Çoğul gebeliklerde korıonisite ve amnionisite tanısında ultrasonografinin yeri

Monokorionik (MC) gebeliklerde erken doğum, gelişme geriliği ve konjenital anomalilerin sık görülmesi nedeniyle perinatal mortalite ve morbidite dikorionik (DC) gebeliklere oranla yüksektir. MC-plazenta teleolojik ola­ rak sadece bir fetus için programlanmış bir yapıdadır. Hemen her MC-Plazentada anastomozlar mevcuttur.
MC-Plazentadaki anastomozlar fetusların dolaşım sistemleri arasında kan alışverişine neden olur. Bu alışverişteki dengenin bir fetus lehine bozulması durumunda feto-fetal transfusion sendromu (FFTS) oluşur. Tablonun ağır­ lığı bir fetusun lehine olan net transfusionun miktarına bağlıdır. Ağır vakalarda prognoz fataldir. MC gebelikler­ de bir fetusun intrauterin ölümünden sonra diğer fetusta tromboemboliye bağlı nörolojik hasarların oranı %25'tir. Yine MC-ikizlerde görülen twin reversed arterial perfusion (akardius-asefalus) iki kordon arasındaki damar anastomozlarına bağlıdır. Monokorial-monoamnial (MC-MA) gebeliklerde perinatal mortalite %50 civarındadır. Buna neden genellikle kordonlar arasındaki dolanmalardır.
İkiz gebeliklerin %20-30'unu oluşturan MC-gebeliklerin erken dönemdeki tanısı riskli çoğul gebeliklerin selek-siyonuna, yakın takibe alınmasına ve gereğinde zamanında tedaviye başlanmasına olanak sağlar. Ayrıca DC-gebeliklerde FFTS'i taklit eden durumlarda yanlış yaklaşımların önlenmesini sağlar. Bir başka önemli konu bu alan­ da prospektif olarak yapılacak çalışmalarla konunun henüz karanlık kalmış kısımlarına ışık tutulacaktır.
Tanı:
1. Gebeliğin hemen 14-16. haftasına kadar real-time B-bild sonografi ile %100 korionisite ve amnionisite tanısı konur.
• 1-sign, embryolar arasında kalın membran (amnion+chorion) => DC
• T-sign, ince membran (amnion => MC
• Embryolar arasında membran görülmemesi => MC-MA

2. 16. Gebelik haftasından sonra giderek korion tanısı zorlaşır. Yukarıdaki belirtilen kriterler çarpıcı karakterle­ rini kaybederler. Fakat aşağıda belirtilen kriterler sıra ile aranacak olursa tanıda hemen %100'e yakın başarıya ulaşılır.
• Fetusların farklı cinsiyette olması (DC gebeliklerin 1/3'ü) => DC
• İki ayrı plazentanın saptanması (DC gebeliklerin 1/3'ü) => DC
• Fetuslar arasındaki membran kalınlığı ³ 1,5 mm => DC
• Fetuslar arasındaki membran kalınlığı < 1,5 mm => MC
• Plazentanın fetal yüzeyindeki arterio-venöz anastomozların renkli Doppler ve spektral Doppler ile gösterilmesi => MC
• Fetuslar arasında membran görülmemesi => MC-MA

3. Fetal ekokardiografl'de siyah beyaz görüntülemede (B-Bild) optimal şartlar: 
• Yüksek frekanslı transducer (5MHz)
• Görüntü sert ayarlanır (küçük dynamic range (30-40dB), sert kontrast, sıfır smooting)
• Zoom fonksiyonu ile kalp öyle büyütülmeli ki görüntünün en az 1/3'ünü doldurmalıdır.
• Sadece bir focus zonu
• Mümkün olduğu kadar "dar sektör" ve yüksek "frame rate".

4-Odacık görünümünde dikkat edilmesi gereken hususlar: 
• Kalbin toraks içindeki pozisyonu
• Kalbin büyüklüğü
• Ritmi • Kontraksiyonlarının kalitesi
• Sağ ve sol atriumların büyüklüklerinin kıyaslanması
• Sağ ve sol ventriküllerin büyüklüklerinin kıyaslanması
• Triküspidal ve mitral kapakların pozisyon ve fonksiyonları
• İnterventriküler septumun bütünlüğü
• interatrial septum ve foramen ovale valvi'nin pozisyonu, formu
• Pulmonal venlerin sol atriuma bağlantıları

Anahtar Kelimeler

Kaynaklar
1. Rıza Madazlı, Konjenital Kalp Hastalıklarının Prenatal Tanısı, Obstetrik ve Jinekoloji Sürekli Eğitim Dergisi Cilt 1, Sayı 1-2, 1997.
2. Color Atlas of Fetal Cardiology, Lindsey Allan et al, Mosby-Wolfe Publishing 1994.
3. Chaui R, Gembruch U. Zur Epidemiologie der kongenitalen Herzfehler beim Feten und Neugeborenen, Der Gynakologe 3:165-1997.
4. Chaui R. sonographic Anatomy of the Fetal heart, First baltic Sea Conerence on Fetal Haemodymics, page 29-32, Congress-Book, 8-10 Juna 1995 Lubeck-Germany.