Bir interstisiyel gebelik olgusu

Amaç

İnterstisiyel gebelik nadir görülen bir ektopik gebelik şeklidir.

Olgular

Başvuruda bulunan tüm gebeliklerdeki ektopik gebelik oranımız yüzde 0.40 ve toplam 87 ektopik gebelik içinde bir olgu (%.1.15) interstisiyel olarak saptandı. İntrauterin gebelikten ayırıcı tanısı güçtür. Ultrasonografi önemli tanı yöntemidir.

Sonuç

Küçük gebelik haftalarında kornual rezeksiyon ile konservatif yaklaşım yeterli olmakta ise de ileri haftalarda histerektomi en uygun yaklaşımdır. Histerektomi uyguladığımız ve ölü fötüs içeren 17-18 haftalık bir interstisiyel gebelik olgumuzu yayınlamayı amaçladık.

Anahtar Kelimeler

Dış gebelik, interstisiyel gebelik

Giriş

Fertilize ovum, tubanin uterus duvarını penetre eden segmenti içinde implante olduğunda intrestisiyel gebelikten söz edilir. Tubal gebeliklerin %2.5'i interstisiyel gebeliktir (1). interstisiyel gebelik rüptürüne miyometriyumun esneyebilir olmasından dolayı ikinci ayın sonu ile dördüncü ay arasında rastlanır. Bu tip ektopik gebelik öldürücü kanama nedeni olabilir. Haftası ileri olan interstisiyel gebelikler histerektomi ile sonlandırılır (1,2).

Olgular

Olgumuz G.Y. 40 yaşında, gravida 8, para 3 idi. 20.11.1995 tarihinde kliniğimize bebek hareketlerini hissetmediğini belirterek başvurdu. Son adet tarihini 22.7.1995 olarak ifade eden hastanın özgeçmişinde 2 revüzyon ve 2 kez terapötik küretaj vardı. Jinekolojik muayenede kollum forme ve kapalı, eksutero kanama yok idi. Uterus yaklaşık olarak 16 haftalık cesamette idi ve adneksiyel patoloji saptanamadı. Batın muayenesi rahat, TA 110/70mmHg., nabız 82/dk., vücut ısısı 36.7° bulundu. Ultrasonografide (U/S) CRL 7.2 (13 hafta), BPD 2.4 cm (13 hafta) ölçülürken fötal kalp atımı saptanamadı. Son adet tarihine göre 17-18 haftalık ölü fötüs olarak değerlendirildi ve kliniğe yatırıldı (Protokol no:9664). Hb 12.2 g, Hct %37.3, trombosit 244000/cm3, fibrinojen 365mg/dl olarak bulundu.
Hastaya öncelikle servikal olgunluğu sağlamak için prostaglandin E2 jel uygulandı, dokuz saat sonra cevap alınamadığından dilatasyon küretaj kararı verildi. Bu aşamada genel anestezi altında yapılan muayenede sol kornun asimetrik ve büyük olduğu fark edildi. Bunun üzerine tekrar U/S yapıldı. U/S'de ölü fötüs izlejadi, ancak fötüs ile barsak ansları arasında miyometriyum izlenememesi üzerine ektopik gebelikten veya rüptürden şüphelenildi. Genel anestezi altında Hegar bujileri ile kollum dilate edildi. Kavum kontrolünde kavumun boş olduğu gözlendi. Laparotomiye karar verildi.
Eksploratris laparotomide sol uterin kornda 15 cm çapında nekroze, yumuşak ve uterus ile bağlantılı olan bir kitle saptandı. Omentumun uterus fundusu ve nekroze kitleye yapışık olduğu gözlendi. Bu kitleye insizyon yapıldı. İçinden fötüs çıktı (Resim 1,2,3). Hastanın fertilite sorununun olmaması ve kitlenin büyüklüğü nedeniyle kornual rezeksiyon yapılamadığından histe rektomiye karar verildi. Total abdominal histerektomi uygulandı. Piyes patolojik usule uygun açıldığında kavumun intakt olduğu ve gebeliğin sol kornda geliştiği saptandı (Resim 4). Mikroskopik görüntüler ile de makroskopik bulgular doğrulandı. Resim 5'te boş kavum uterinin, Resim 6 ve 7'de myometrium içinde yerleşmiş villus yapılarının mikroskopisi görülmektedir. Postoperatif komplikasyon gelişmeyen hasta 6. gün cerrahi iyileşme ile taburcu edildi.

Tartışma

Ektopik gebelikler arasında interstisiyel gebelik oranı literatürde %1.3 olarak bildirilmektedir. Tüm tubal gebeliklerin %2.5'u ve tüm gebeliklerin yüzbinde 13'ü interstisiyel gebeliktir (3). Kliniğimizde interstisiyel gebelik görülme oranları ise ektopik gebeliklerde %1.15, Tubal gebelikler içinde %1.25, tüm gebelikler içinde yüzbinde 4.6 oranında bulundu. Oranlarımız literatür ile uyumludur.
Rüptüre olmamış ektopik gebeliklerde klasik semptom ve bulgular saptanamayabilir. Bu durumda tanı zorlaşır. Tanıda immünolojik ve biyolojik gebelik testleri, kuldosentez, kolpotomi, kuldoskopi, laparoskopi ve U/S kullanılabilir. Uterusun yakınında daha hassas ve yumuşak bir kitle palpe edilmesi (Baart de la Faille's sign) ve cerrahide batın eksplorasyonunda gebeliğin yerleştiği komün yükselmesi ve bu bölgede uterusun hafif rotasyonu (Ruge-Simon Sendromu) interstisiyel gebelik için belirleyici bulgulardır (1). Olgumuzda ölü fötüs olması nedeni ile muayenede hassasiyet saptanamadı. Laparotomide Ruge-Simon belirtisi vardı, interstisiyel gebelikte laparoskopi %2-5 arasında yanlış negatif veya pozitif sonuç verebilir. U/S'de kolaylıkla gözden kaçabilir (4). U/S ile, literatürde bildirilen 12 interstisiyel gebeliğin 11'i saptanabilmiştir. U/S ile interstisiyel gebelik tanısında interstisiyel çizgi, eksantrik gebelik kesesi ve miyometriumda incelme bulguları karşılaştırılmış; interstisiyel çizginin spesifite ve sensitivitesinin en yüksek olduğu (sırası ile %98, %80) belirlenmiştir (5). İnterstisiyel gebeliğin rüptüre olmadan önce özellikle U/S ile tanınması çok önemlidir, rüptüre olduktan sonra hızlı ve öldürücü kanamalar görülebilir.

Sonuç

İnterstisiyel gebelik tedavisinde rüptüre olmamış olgularda methotrexate tedavisi, lapar on, oskopik eksizykornual rezeksiyon yapılabilir (4,6). Rüptüre olmuş olgularda laparoskopik rezeksiyon kontrendikedir (4). Rüptüre interstisiyel gebeliklerde ve rüptüre olmamış büyük uterin defekte neden olan gebeliklerde histerektomi gereklidir (3). Onyedi haftalık ölü fötüs içeren 40 yaşındaki hastamıza total abdominal histerektomi uygulandı. Hastada postoperatif bir komplikasyon gelişmedi ve 6. günde iyileşme ile taburcu edildi.
İnterstisiyel gebelikler nadir görülmekte ise de, öldürücü sonuçlar doğurabilir. Bu nedenle, gebeliklerin tanı ve izlenmesinde interstisiyel gebelikler hatırlanarak kornual bölgeler dikktli muayene edilmelidir.

 

Kaynaklar

1. Pernoll ML., Garmel S.H.: Early Pregnancy Risks, extrauterine pregnancy. In DeCherney A.H., Pernoll ML. (Eds.) Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, Edition 8.,Middle East Edition, Appleton and lange, Connecticut, 1994, 14, 314-325.
2. Pritchard J.A., Mac Donald P.C., Gant N.F.: Ektopik gebelik. In Williams Obstetrics, 17. Edition, Appleton-Century-Crafts, Connecticut, l^89, 22, 531-552.
3. Gerbie A.B.: Ectopic Pregnancy. In Sciarra J. (Ed.) Gynecology and Obstetrics volume 2, Revised Edition, Harper and Row Pub lishers, Pennsylvania, 1984, 73, 1-10.
4. Pasic R., Wolfe W.M.: Laparoscopic diagnosis and treatment of interstitial ectopic pregnancy: A case report. Am J Obstet Gyne col. 163, 587-588, 1990.
5. Ackerman T.E., Levi C.S., Dashefsky S.M.Holt S.C, Lindsay D.J.: interstitial line: Sonographic finding in interstitial (cornual) ec topic pregnancy. Radiology (United States) 189, 83-87, 1993.
6. Benifla J.L., Sebbon E., Pennehovat G., Proust A., Noouri M., et al.: Treatment with methotrexate of 4 interstitial, unruptured pregnancies. Contracept Fertil Sex (France), 21,845-847, 1993.

	Dosya / Açıklama
	Resim 1 Histerektomi piyesinde sol kornun makroskopik görünümü
	Resim 2 Sol kornun içinden çıkan fötüsün insizyon sonrası görünümü
	Resim 3 Fötüs, kordon ve plesantanın yapışma yerinin yakından görünümü
	Resim 4 Disseke edilmiş histerektomi piyesinde boş kavum uteri ve gebeliğin yerleştiği korndaki makroskopik görüntü
	Resim 5 Histerektomi materyalinde sekretuar özellik gösteren endometrial doku (HEx125)
	Resim 6 Kornual bölgede miyometriyuma komşu desidual dokular (HEx32)
	Resim 7 Kornual bölgedeki desidual doku alanları (HEx125)