Sezaryen sırasında elektif appendektomi

Amaç

Sezaryen sırasında ek cerrahi olarak appendektomi uygulamasının yaratacağı morbidite artışının araştırılması amaçlandı.

Yöntem

Sezaryen sırasında appendektomi uygulanan 20 hasta ile appendektomi uygulanmayan 40 kontrol hastası prospektif olarak operasyon süresi, barsak fonksiyonlarının geri dönüşü, operasyonda kan kaybı ve hastanede kalış süresi yö- nünden izlendi.

Bulgular

Appendektomi yapılan hastalarda operasyon süresi 12 dakika daha uzun iken (p=0.0001) normal diyete geçiş süresi ve postoperatif enfeksiyon hızı yönünden fark yoktu (p=0.1 ve p=0.84). Operasyon sırasındaki kanama appendek- tomi yapılanlarda hafifçe artmıştı (p=0.0001). Hastanede yatış süresi de bu grupta uzundu (p=0.032).

Sonuç

Sezaryen sırasında uygulanan elektif appendektomi, operasyon süresini 12 dakika uzatmanın yanında önemli bir morbidite artışına yol açmamıştır. Ancak ek cerrahinin yaratabileceği komplikasyonlar göz önüne alınarak appendektomi, rutinden ziyade hasta isteği ve vaka uygunluğu göz önüne alınarak yapılmalıdır.

Anahtar Kelimeler

Appendektomi, morbidite, sezaryen

Giriş

Elektif appendektomi, appendiksle ilgisi olmayan bir patoloji nedeniyle yapılan operasyon sırasında appendiksin çıkartılmasıdır. Sezaryen ile doğum sırasında uygulanan elektif appendektomi oldukça rağbet görmüş uygulamalardan birisidir ve ilave cerrahi sorunlara yol açmadığı ileri sürülmektedir (1-4). Özellikle appendisit riskinin yüksek olduğu grup olan genç yaş grubundaki kadınlarda, ileride gelişebilecek appendisite ait problemleri önleyebilmek amacıyla profilaktik appendektomi uygulanmasının, uygun her fırsatta yapılması gereği savunulmaktadır (1-6).
Bu çalışma, sezaryenle doğurtulan hastalarda elektif appendektomi uygulamasının yaratacağı morbidite artışım araştırmak üzere planlanmıştır.

Yöntem

Sezaryen ile doğurtulan 60 gebe çalışmaya alındı. Bunlardan appendektomi yapılmasını isteyen 20 hasta çalışma grubunu, appendektomi yapılmış veya ek cerrahi istemeyen 40 gebe kontrol grubunu oluşturdu. Appendektomi yapılan tüm hastalar doğum eyleminde iken hastaneye kabul edilmişti; on dört tanesinin amniotik kesesi yırtılmıştı, altı tanesinde ise kese sağlamdı. Çalışma hastalarının üç tanesi primigravid makat, on tanesi fetal distress, dört tanesi ilerlemeyen eylem, iki tanesi yaşlı primigravid, bir tanesi de parsiyel plasenta previa nedeniyle operasyona alındı. Kontrol hastalarının 15 tanesi eski sezaryen, 25 tanesi ise çeşitli nedenlerle yapılmış primer sezaryen idi. Her iki grup- taki gebelerin hiç birinde preoperatif ateş veya klinik olarak aşikar enfeksiyon yoktu. Tüm hastalara umblikal kordon klemplendikten sonra tek doz birinci kuşak bir sefalosporin ile antibiyotik profilaksisi uygulandı. Ek cerrahi olarak çalışma grubunda üç, kontrol grubunda 17 hastaya tüp ligasyonu yapıldı. Appendektomi tekniği şöyle idi: Mezoappendiks 2- 0 kromik cat-gut ile bağlandı. Appendiks, klemple ezilip 2-0 kromik cat-gut ile iki kez bağlandıktan sonra kesildi. Appendiks güdüğü 3-0 ipek ile gömüldü.
Hastaların taburcu olmalarını takiben veriler kaydedildi. Operasyon süresi, postoperatif febril morbidite, yara enfeksiyonu, hemoglobin konsantrasyonundaki postoperatif değişiklik, normal barsak fonksiyonlarının kazanılması için geçen süre ve hastanede yatış süresi kaydedildi. Ayrıca appendikslerin patolojik incelenmesi sağlandı.
Verilerin değerlendirilmesi için khi kare ve Fisher'in exact khi kare yöntemleri kullanıldı.

Bulgular

Tüm hastalara genel anestezi uygulandı. Hiçbir hastada anestezi ile ilgili bir sorun gözlenmedi.
Çalışma ve kontrol gruplarının karşılaştırmalı sonuçları Tablo l'de verilmiştir. Gruplar arasında yaş yönünden fark yoktu (p=0.15). Appendektomi yapılan grupta operasyon süresi kontrol grubundan 12 dakika uzun bulundu (p=0.001).
Postoperatif dönemde normal barsak hareketlerinin kazanılması normal diyete başlandığı gün olarak değerlendirildi; bu süre yönünden gruplar arasında fark bulunamadı (p=0.1). Preoperatif hemoglobin değeri ile postoperatif ikinci gündeki hemoglobin değeri arasındaki fark operasyon sırasındaki kan kaybının göstergesi olarak değerlendirildi. Bu fark, kontrol grubunda 1.29 gr/dl iken appendektomi grubunda 1.98 gr/dl olarak bulundu (p=0.0001). Enfeksiyon varlığının kabaca bir göstergesi olan beyaz küre yükselmesi yönünden gruplar arasında fark yoktu (p=0.84). Kontrol grubunda iki endometrit, bir yara enfeksiyonu saptanırken appendektomi grubunda hiçbir enfeksiyona rastlanılmadı; ancak olgu sayısının azlığı nedeniyle istatistik değerlendirme yapılamadı.
Hastanede yatış süresi, kontrol grubunda 5.86 gün iken appendektomi grubunda 6.0 gün bulundu; bufark yarım günden daha kısa olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0.032).
Patolojik incelemesi yapılan yirmi appendiksten birtanesinde anormal bulgu tespit edildi. Dış yüzeyinde 2x2 mm boyutlarında polipoid lezyonu olan bu appendikste divertikül olduğu rapor edildi.

Tartışma

Sezaryen sırasında elektif appendektomi, yıllar boyunca tavsiye edilmeyen bir müdahale olmuştur. İlkkez Larsson'un (1) bu operasyonun düşük morbiditeile yapılabileceğini ileri sürmesinin takiben Israel ve Roitman'ın (2) bu görüşü kendi serileri ile desteklemeleri konuya yeni bir yön kazandırmıştır. Çeşitli çalışmalarda, bizim serimizde olduğu gibi operasyon süresinde ortalama 15 dakikalık bir uzama dışında operatif riski arttıracak veya postoperatif morbiditeyi çoğaltacak hiçbir sorun gözlenmemiştir (3,4,7).
Pelvik bir operasyon sırasında elektif appendektomi başlıca üç nedenle yapılmaktadır: 1. İleride gelişebilecek appendisite bağlı morbidite ve mortaliteyi,özellikle perfore appendisite bağlı infertilite riskiniazaltmak; 2. Appendikste fark edilmemiş patolojiyi çıkarmak; 3. Erken postoperatif dönem veya gelecekteortaya çıkabilecek pelvis ve karın problemlerinde appendisit olasılığını ön tanılar arasından çıkarmak. Özellikle doğum hekimliği açısından gebelikte appendisitin oluşturacağı tanı koyma güçlüğü ve fetal kaybayol açma riski büyük önem taşımaktadır. Her hangi bir nedenle yapılmış laparotomi sırasında appendektomi uygulamasının emniyeti uzun yıllartartışılmıştır. Bu çalışmada da olduğu gibi uygulananek operasyon ek sorunları beraberinde getirmemektedir (1-4,7). Ancak son yıllarda bu ek operasyonun maliyet yarar yönü tartışma konusu olmaktadır (8). Gençyaş grubundaki kadınlar dışındaki hastalarda elektif appendektomi uygulamanın preventif değerinin oldukça düşük olduğu gösterilmiştir (9). İşlemi maliyetaçısından inceleyen çalışmalarda ise ileride gelişebilecekleri önleme ile elde edilecek maliyet kazançları,elektif appendektomi maliyetlerinin çok altında bulunmuştur (10). Bu çalışmalardan elde edilen acil appendektomileri önleme ve pelvik ağrı durumlarında ayırıcı tanıyı kolaylaştırma gibi yararlar gözönüne alındığında çeşitli riskler ve maliyet kaygılarının taşınmaması gerektiğiileri sürülmektedir (8).

Sonuç

Her operasyonda olduğu gibi appendektomide de komplikasyon riskivardır; kanama, hematom, adezyon veintestinal obstrüksiyon, apse, fekal fistül gibi sorunlarla karşılaşılabilir. Bunedenle elektif işlemler, hastanın onayının alınmasının yanı sıra operatif şartların en uygun olduğu durumlarda yapılmalıdır. Örneğin, vertikal uterus insizyonu gibi postoperatif ileusa yol açabilecek durumlarda; gastrointestinal patoloji olan durumlarda; uzamış eylem, erken membran rüptürü veya korioamnionit gibi enfeksiyona zemin hazırlayıcı durumlarda; fazla kanama olan veya operasyonun çok uzun sürdüğü durumlarda elektif appendektomi düşünülmemelidir (4,7). Profilaktik appendektomi yapmaya karar verirken hasta onayının yanı sıra cerrahi riskini arttırabilecek koşullar göz önüne alınmalıdır.

 

Kaynaklar

1. Larsson E: Elective appendectomy at the time of cesarean sec- tion. JAMA, 154: 549-52-1954
2. Israel SL, Roitman HB: Cesarean section and prophylactic ap- pendectomy: The passing of a prejudice. Obstet Gynecol, 10:102-4, 1957.
3. Sweeney WJ III: Incidental appendectomy at cesarean section. Obstet Gynecol, 14:588-92, 1959.
4. Parsons AK, Sauer MV, Parsons MT, Tunca J, Spellacy WN: Ap- pendectomy at cesarean section: A prospective study. Obstet Gynecol, 68:479-82, 1986.
5. Waters EG: Elective appendectomy with abdominal and pelvic surgery. Obstet Gynecol, 50:511-17, 1977.
6. Voitk AJ, Lowry JB: Is incidental appendectomy a safe practice? Can J Surg, 31:448-51, 1988.
7. Gilstrap LC III: Elective appendectomy during abdominal sur- gery. JAMA, 265: 1736-37, 1991.
8. The American College of Obstetricians and Gynecologists: In- cidental appendectomy. Committee Opinion, 164, December 1995.
9. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV: The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol, 132: 910-25, 1990.
10. Sugimoto T, Edwards D: Incidence and costs of incidental ap- pendectomy as a preventive measure. Am J Public Health, 77:471-75, 1987.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1 Appendektomi yapılan ve kontrol gruplarının sonuçları