Puerperiumda hepatik venöz pulsatilite ile portal akımın ve hepatik ven çaplarının değerlendirilmesi

Amaç

Hamilelik döneminde değiştiği bilinen, hepatik venöz pulsatilite ile portal venöz akımın ve hepatik ven çaplarının puerperal dönemdeki bulgularının belirlenmesidir.

Yöntem

Toplam 60 olguda doğumdan sonra 2., 7. günler ile 6-8 haftalarda doppler sonografi ile hepatik ven pulsatilitesi. çapları ve portal akım hızları ölçülmüştür.

Bulgular

Doğum sonrası ikinci günde venöz pulsatilite %26 olguda normal, %37'sinde basılmış tipte, %37'sinde düzleş- mış olarak izlenmiştir. Altı hafta sonunda %30 olguda normal, %54 olguda basılmış, %16 olguda düz formda saptanmıştır. Puerperal dönem hepatik ven çapları hamilelik dönem ortalamasından daha geniştir. Vena porta hızı ortalama 25.2cm/sn olup, hamilelik dönemine yakın durumdadır.

Sonuç

Puerpehum dönemi sonunda dahi, hepatik venöz pulsatilite ve portal ven akımında hamilelikte oluşan değişiklik- ler, devam etmekte olup, bu değişiklikler, tanısal amaçlı kullanımda göz önünde bulundurulmalıdır.

Anahtar Kelimeler

Doppler ultrasonografi, hepatik ven, puerperium.

Giriş

Gebelik döneminde hepatik ven pulsatilitesinde ve portal akım hızında bazı fizyolojik değişiklikler oluştuğu bilinmektedir (1). Hepatik ven akımında doppler sonografi ile saptanan değişikliklerin, çeşitli karaciğer hastalıkları ile bazı vaskülerkardiak patolo- jilerde, tanıya yardımcı olduğu da bildirilmektedir (2,3)- Ancak hamilelikte oluşan hepatik venöz değişik- liklerin, puerperal dönemde ne zaman düzeldiğine ilişkin, literatürde veri bulunmamaktadır. Bu amaçla, bu prospektif çalışmada, puerperal dönemdeki 60 olguda, hepatik ven çapları ile pulsatilitesi ve vena por- ta akım formları değerlendirilmiştir.

Yöntem

Puerperal dönemdeki terminde doğum yapmış 60 olgu, çalışmaya dahil edilmiştir. Normal spontan vajinal doğum yapan 19 olguda 2. gün, sezaryen uygulanan 28 olguda 7. gün, ve her iki gruptan 13 olguda 6- 8. haftada olmak üzere, doppler ultrasonografi ile orta hepatik ven pulsatilitesi ile ana vena portada maksimum akım hızı ölçülmüştür. Orta hepatik ven akımı, tüm olgularda, vena cava inferiordan 4 cm proksimalden elde olunmuştur. Doppler açısı genellikle 15-30 derece arasında olup, 8 mm örnekleme aralığı kullanılmıştır. Tüm olgularda ayrıca sağ, orta ve sol hepatik venlerin, vena cava inferiora 4 cm proksimal seviyesinde genişlikleri de ölçülmüş ve her üçünün toplamı kaydedilmiştir (Resim 1). Tetkikler Hitachi (Toko Japonya) siyah beyaz dopplerli ultrason cihazında ger- çekleştirilmiştir. Hepatik ven dalga formları, kardiak siklus sırasında geri dönmüş akım var (trifazik) ise normal, geri dönen akım yok ise basılmış (damped),eğer pik hız ile minimum hız arasındaki fark %50'nin üzerinde ise, düz akım tipi olarak sınıflandırılmışlardır (Resim 2,3,4).

Bulgular

Yaşları 15-38 arasında (ortalama 27 yaş olan) 60 olgu tetkik edilmiştir. Hepatik ven pulsatilitesi ve çapla- rı ile vena porta akım hızına ait değerler tablo l'de su-nulmuştur. Tüm puerperal dönem vena hepatika çap ortalaması 155.39 mm'dir. Hepatik çap ile dalga formu ilişkisi tablo 2'de izlenmektedir.

Tartışma

Normalde hepatik verilerde, trifazik özellikte, hem ileri hemde atrium kontraksiyonu sırasında bir miktar geri akım tipi izlenmektedir (3,4). Bir çok kardiak has- talıkta hepatik venöz değişiklikler bildirilmiştir (5,6,7). Ayrıca karaciğer parankim hastalıklarının değerlendirilmesinde de hepatik venöz pulsatilitede azalma izlenebilmektedir (2,8). Hamilelikte gebelik haftasının artımı ile hepatik ven dalga formu normalden, basılmış ya da düz hale gelmektedir (1,9). Ancak bu değişikliklerin puerperal dönemde ne zaman normal hale geldiğine ilişkin bilgi bulunmamaktadır.
Çalışmamızda, ortalama hepatik ven çaplarının pu- erperal dönemde 2. günden, 7. güne arttığı izlenmek- le birlikte 6. hafta azalma görülmüştür. Bu bulgu, 6. haftaya ait sınırlı olgu bulunması nedeniyle, yalıntıcı olabilir. Hamilelik dönemine ilişkin çalışmamızda (9), ortalama hepatik ven çapı 149 mi olup, olgularımızdaki puerperal dönem ortalamasından (155 mm) daha az olması nedeniyle, puerperal dönemde, gebelikteki bası altındaki çaplan azalmış hepatik venlerin, doğum nedeniyle oluşmuş etkenlerin ortadan (bası gibi) kalkması sonucu muhtemelen eski boyutlarına genişledikleri düşünülmektedir. Ancak, olgu grubumuzun doğum öncesi hepatik ven çapları bilinmediği için, bu yaklaşım spekülatif sayılabileceğinden, daha net bir yargıya varmak için aynı olgu grubunu içeren karşılaştırmalı çalışmalara gereksinim vardır. Olgularımızdaki bulgulara göre 7. günde hepatik ven pulsatiletisindeki değişiklikler, 2. güne göre düzel- mekte, ancak tamamen normal hale gelmemektedir. Hatta 6. hafta sonunda dahi olgularımızın %70'inde hepatik ven pulsatilitesi düzelmemiştir. Hepatik ven çaplan ile dalga formu arasında bir ilişki bulunamamıştır.
Olgularımızda vena porta ortalama hızları da, 24-27 cm/sn olup, normal dönem için bilinen (ortala- ma 16 cm/sn) düzeyine inmemiştir. Dolayısıyla, bu bulgular puerperal 6-8 haftalık dönemde, hamilelikteki özellikle de hepatik venöz ve portal sistemdeki de- ğişikliklerinin, tamamen normal hale gelmediğini gös- termektedir. Hamilelikte oluşan hemodinamik değişik- liklerin normale dönüş oranlarında farklılıklar olabile- ceği ve bu konunun tamamen açık olmadığı kabul edilmektedir (10). Bizim bulgularımızda bu farklılıkla- rı desteklemektedir. Doğumdan sonraki 48 saatte kar- diak output (atım) artışının devam ettiği, bununda ve- nöz dönüş artımına bağlı olduğu bildirilmiştir (10). Postpartum 2. haftada kardiak atım, kan volümü azal- masına bağlı %30 azalmaktadır (11). Son çalışmalarda, kardiak atım, atım volümü, diastol sonu volum ve sis- temik vasküler direncin postpartum 12. haftaya dek yüksek devam edebildiği bildirilmiştir (12). Sonuçta kardiyovasküler parametrelerin normale gelme şekli oldukça değişken olup birkaç gün ile 12 haftaya dek sürdüğü kabul edilmektedir (10,12).

Sonuç

Çalışmamız, hamilelikte oluşan hepatik venöz pul- satilitedeki değişikliklerin, bir kısım olguda, kardiyo- vasküler sistem değişikliklerinin devam etmesi nede- niyle, puerperal dönem sonunda da devam ettiğini göstermektedir. Puerperal dönemde, hepatik ven pul- satilite değişikliklerinin, tanısal kullanımında bu fizyolojik değişiklikler göz önünde bulundurulmalıdır.

 

Kaynaklar

1. Roobottom CA, Hunter CD, Weston MJ, Dubbins PA: Hepatic venous doppler wave forms: Changes in pregnancy. JCU, 23: 477-482, 1995.
2. Bolondi L, Bassi SL, Giani S et al: Liver cirrhosis: Changes in doppler wave form of the hepatic veins. Radiology, 178: 513- 516, 1991.
3. Becker CD, Cooperberg PL: Sonography of the hepatic vascular system. AJR, 150: 999-1005, 1988.
4. Coulden RA, Lomas DJ, Farman P et al: Doppler ultrasound of hepatic veins: normal appearances. Clin Radiol, 45: 223-227, 1992.
5. Von Birbra H, Schober K, Jenni R et al: Diagnosis of constricti- ve pericarditis by pulsed doppler echocardiography of the hepatic vein. Am J Cardiol, 63: 483-488, 1989.
6. Abu-yousef MM: dupplex doppler sonography of the hepatic vein in tricuspid regurtitation. AJR, 20: 193-208, 1991.
7.Zhang AN, Himura Y, Kamada T et al: The caharcteristics of hepatic venous velocity patern in patients with pulmonary hypertension by pulsed doppler echocar- diography. Jpn Circ J, 56: 317-324, 1992.
8. Rees JIS, Whyte A, Cochlin DL: Doppler ultrasound in the investigation of hepatic parenchymal disease. In: Proceedings of the 21st Meeting of British Medical Ult- rasound Society. Br J Radiol, 63: 384, 1990.
9. Pekindil G, Yüce MA, Varol F, Yardım T: Hamilelikte hepatik ven pulsatilitesinin doppler ultrason ile değerlendirilmesi. Ulusal Radyoloji Kongresi, 6-10 Ekim 1996, Nevşehir'de sözlü bildiri olarak sunulmuştur.
10. Resnik R: Puerperium. In Creasy RK, Resnik R. (eds): Maternal, Fetal medicine; Principles and practise. Philadelphia: WB Saun- ders Co, 142-143, 1994.
11. Robson SC, Dunlop W, Hunter S: Haemodynamic changes during the early puerperium. Br Med J, 294: 106, 1987.
12. Capeless EL, Clapp JF: When do cardiovascular parameters return to their preconception values? Am J Obstet Gynecol, 165: 883, 1991.

	Dosya / Açıklama
	Resim 1 Çalışmamızda sağ, orta ve sol hepatik venlerde genişlik ölçüm şekli
	Resim 2 Bir olguda orta hepatik vende normal trifazik akım tipi
	Resim 3 Bir olguda orta hepatik vende basılmış (damped) tip akım izlenmektedir.
	Resim 4 Orta hepatik vende düzleşmiş akım tipi görülmektedir.
	Tablo 1 Olgularımızda Heparik Ven ile Vena Portada Puerperal Dönem Bulguları
	Tablo 2 Olgularımızda Puerperal Dönem Heparik Ven Çapı ve Dalga Formu İlişkisi