Ölü veya malformasyonlu fetusları bulunan gebeliklerin sonlandırılmasında intravaginal misoprostol (pge 1) kullanımı

Amaç

İkinci ve üçüncü trimester doğum indüksiyonunda misoprostolün (PGE,) intavaginal kullanımının etki ve güvenilirliğini araştırmak.

Yöntem

Çalışma intrauterin fetus ölümü ile anomalili fetüs tanısı konan 19 gebe üzerinde yapıldı. Misoprostol intavaginal olarak 50 µgr/3 saat olarak uygulandı.

Bulgular

Olguların gebelik haftası ortalaması 25.87±5.42 hafta, travay süresi ortalaması 12.63±6.31 saat ve verilen toplam misoprostol dozu ortalaması 200±79.05 µgr/3 saat olarak uygulandı. 

Sonuç

 İkinci ve üçüncü trimester ölü veya anomalili gebelik sonlandırmalarında intravaginal olarak misoprostol (PGE,), tek başına etkili ve güvenli olarak kullanılabilir.Sağlıklı gebeliklerin indüksiyonunda ise aynı yöntemin, doz ayarlaması yapılmak suretiyle kullanılması denenebilir.

Anahtar Kelimeler

İntrauterin fetus ölümü, doğum indüksiyonu, misoprostol.

Giriş

Birinci trimester sonrası gebelik sonlandırmalarında prostaglandinler indüksiyon öncesi servikal olgunlaşmayı temin etmek üzere vaginal ve intraservikal olarak kullanılabilen ajanlardır (1). Bu amaçla halen kullanılan ajan prostaglandin E2 (PEG2, dinoprostone)'dir. Bu ajan endoservikal uygulama gerektirir ve oldukça pahalıdır. Aynı zamanda normal oda ısısında kolayca inaktive olması nedeniyle saklanma zorluğu vardır.
Son yıllarda peptik ülser tedavisinde kullanılan prostaglandin E, (PGE1, misoprostol)'in doğum indüksiyonunda kullanılması yönünde çalışmalar yapılmaktadır. Misoprostol peptik ülser tedavisinde kullanılan bir sentetik PGE, analogudur (2). Bu ajanın intravaginal ve oral olarak, gerek anomalili ve intrauterin ölü bebeklerde gerekse miadında sağlıklı gebeliklerde doğum indüksiyonunda kullanılmasıyla ilgili çalışmalar mevcuttur (3).
Bu çalışmada ilk trimester sonrası ölü veya anomalili fetuslarda gebeliğin sonlandırılmasında farklı bir yöntem olarak misoprostolün intravaginal kullanı-mını inceledik. Böylece misoprostolün intravaginal kullanımının etkinliğini ve güvenilirliğini araştırdık.

Yöntem

Çalışma 1995-1996 yıllarında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği'ne başvuran ve intrauterin fetus ölümü ile anomalili fetüs tanısı konan 19 gebe üzerinde yapıldı.
Olgulara intavaginal olarak misoprostol (Cytotec, Searle-Ali Raif İlaç.) 50 pgr /3 saat olarak maksimum toplam 6 doz uygulandı. Sonuç alınamayanlarda 24 saat sonra kür tekrarlandı. Misoprostol'ün 200 pgr'lık tabletler halindeki preparatı, dörde bölünmek suretiyle her 3 saatte bir yapılan tuşe esnasında iki parmak arasında arka fornikse yerleştirildi. Doğum sonrası kavum uteri Bumm küret ile kürete edildi.
Olgularda yaş, gebelik ve doğum sayısı, gebelik haftası, endikasyonlar, travay süresi, verilen misoprostol dozu ve yan etkiler kaydedildi. Sonuçlar NCSS (Number Cruncher Statistical Systems) istatistik prog-ramı kullanılarak değerlendirildi. Değerler ortalama ve standart sapma olarak verildi.

Bulgular

Toplam 19 olgunun yaş ortalaması 25.87+5.42 (16-34), gebelik sayısı ortalaması 2.10+1.76 (1-7), partus ortalaması 0.57±0.96 (:,3) olarak bulundu. Gebelik haftası ortalaması 24.23±5.44 (18-33) olan olgularda travay süresi ortalaması 12.63±6.31 (2.5-26) saat, verilen toplam misoprostol dozu ortalaması 200±7905 (150-450) pgr olarak bulundu (Tablo 1). Tabloda görüldüğü gibi olguların tümü en erken 2.5 saat, en geç 26 saat içinde spontan doğum yaptı. Bir tek olguda 6 doz sonunda doğum gerçekleşmedi. Bu olguda 24 saat sonra yapılan ikinci uygulama ile doğum vaginal yolla gerçekleştirildi.
Olguların doğum indüksiyon endikasyonları 15 in utero fetus ölümü, 1 anensefali, 3 multipl anomali idi. Başlangıç Bishop's skoru <î olan 11 (%57.89) olgu, >3 olan 8 (%42.11) olgu bulunuyordu (Tablo 2,3).

Tartışma

Birinci trimester sonrası gebelik sonlandırmalan henüz belirli bir protokole ulaşamamıştır. Halen uygulanan değişik yöntemlerin ise belirli yan etkileri vardır. Oksitosin indüksiyonu ile gebelik sonlandırılması ise miadında olmayan ve servikal olgunlaşması olmayan olgularda sıklıkla başarısızlıkla sonlanmaktadır. Prostaglandinler, servikste proteoglycan'larda değişikliklere yol açmak suretiyle servikal olgunlaşmayı sağlarlar (4). Servikste proteoglycan artışı spontan doğumdan sonra serviksten alınan biopsilerle de gösterilmiştir (5). Servikal olgunlaşmayı temin etmek üzere halen kullanılan PGE2 ise oldukça pahalı, saklanması güç ve birkaç kez uygulamayı gerektirmektedir. İntraamniotik veya ekstraamniotik şalin uygulamalarda ise belirli komplikasyonlar oluşabilmektedir.
Bu nedenle son yıllarda uygulanan Misoprostol (PGE]) oldukça olumlu sonuçlan ile dikkat çekmektedir. PGEj'in ikinci ve üçüncü trimesterde intravaginal veya oral uygulamalarıyla ilgili çalışmalar mevcuttur. Bu durumdaki uygulamalarda halen mevcut sorun PGE1 için belirli bir uygulama yolu ve dozunun henüz oluşamamış olmasıdır.
Literatür taramasında, üçüncü trimesterde misoprostol ile yapılmış uluslararası yedi çalışma bulundu. Bunlar Marguiles, Campos, Sanchez-Ramos, Fletcher, FRank ile Wing ve arkadaşlarına aittir (3). Deborah A. Wing ve arkadaşlarının yaptığı çalışmalarda misoprostol (PGE,) ve dinoprostol (PGE2) değişik dozlarda miadındaki gebelerde uygulanmak suretiyle incelenmiştir. 50 pgr dozlarda vaginal PGE, ile 0.5 mg intraservikal PGE2 arasıda yapılan bu çalışmada travay süresi, oksitosin indüksiyonu ve sezaryen oranlan bakımından PGE, anlamlı olarak olumlu neticeler vermiştir (2). Bu çalışmada taşisistol (birbirini takip eden 10 dakikalık dönemde, 10 dakikada en az 6 kontraksiyon) prevalansı misoprostol grubunda (%36.7), PGE2'ye göre (%11.9) daha fazla bulundu. Hipertonus ise (2 dakikadan uzun süren tek bir kontraksiyon) misoprostol grubunda hiç görülmez iken PGE2'de % 3.6 oranında görüldü (2). Bu çalışmanın devamında ise aynı uygulama 25 pgr misoprostol dozu ile tekrarlandı. Burada da taşistol oranları sırasıyla % 17.4 ve % 10.2, hipertonus % 1.4 ve % 3.0 olarak bulundu (6). Ancak her iki çalışmada da hipersitumulasyon sendromu (taşisistol veya hipersitümülasyon ile beraber anormal fetal kalp hızı trasesi) sıklığı istatistiki olarak anlamsız olarak bulundu.
Frank J.Chuck ve B.Joyce Huffaker'in yaptığı çalışmada da 50 pgr misoprostol her 4 saatte maksimum beş dozda intravaginal olarak uygulandı ve intaservikal 0.5 mg PGE2 ile karşılaştırıldı (3). Ortalama doğum süresi misoprostolde anlamlı derecede düşüktü (11.4 saat 18.9 saat, p<0.001). Her iki grupta sezaryen oranı (%20) ve hipersitümülasyon sendromu aynı oranda gözlendi. Fletcher H. ve arkadaşları doğum indüksiyonuna hazırlanan hastaların bir grubuna tek doz 100 pgr misoprostolü'intravaginal olarak uygulamakla, plasebo arasında oksitosin gereksinimi ve doğum süresi arasında anlamlı farklılık tespit ettiler (7). Yine Fletcher H ve arkadaşları 100 pgr misoprostol ile 3 mg dinoprostonu intravaginal olarak kullanıdlar ve her ikisinin başarısında anlamlı bir farklılık saptamadılar (8).
Sanchez Ramos ve arkadaşlarının PGE1 ve PGE2 arasında yaptığı çalışmada uterin taşisistol, misoprostol grubunda istatistiki olarak anlamlı olmayan bir şekilde daha fazla gözlenmiştir (9).
Taşisistol, hipertonus ve hipersitüm sendromu canlı ve sağlıklı fetusun mevcudiyetinde oldukça önemli iken in utero fetus ölümü durumlarında klinik bir sorun çıkarmayabilir. Biz çalışmamızda yalnız in utero fetus ölümleri ve fetal anomali nedeniyle gebeliği sonlandırılacak olgulara 50 pgr/3 saat dozda PGE1 uyguladık. Diğer çalışmalara göre daha sık ara uygulamamız bizim hiperstimülasyon sendromu kaygımızın olmamasından kaynaklandı. Olgularımızda travay süresi 12.63±6.31 saat, vaginal doğum oranı % 100 (19/19), uygulanan ortalama misoprostol dozu 200±79.05 µgr oldu. Bu yaklaşık 200 µgr'lık bir tek tablete eşdeğerdir. Bu uygulamada ilave olarak oksi-tosin indüksiyonuna da gerek kalmamıştır. Birkaç hastada ortaya çıkan hafif bulantı dışında önemli bir yan etki de gözlenmemiştir. Ayrıca uygulama kolaylığı ve maliyeti çok az olan bir yöntem olarak dikkate alınmalıdır.
Bizim çalışmamız sağlıklı gebeliği olmayanlarda yapılması nedeniyle taşisistol ve hiperstimülasyon sendromu değerlendirilmemiştir. Bizce de diğer çalışmalarda gösterildiği gibi misoprostolün sağlıklı gebeliklerin indüksiyonunda da kullanılabilmesi mümkün olabilir. Ancak taşisitol ve hiperstimülasyon sendromu yaratmaksızın başarı ile kullanımı için uygulama yolunun ve dozunun ayarlanması gerekmektedir.
Ülkemizde de son yıllarda misoprostol ile yapılmış çalışmalar gözlenmektedir. Bunlardan birinde misoprostol, birinci ve ikinci trimester gebelik sonlandırılmalarında 100 ve 200 µgr/2 saat dozlarda oral olarak kullanıldığı ve % 73-89 oranında başarı sağlandığı bildirilmiştir (10). Bu makalede özellikle ülkemizde kolaylıkla temin edilebilecek bu ilacın hekim denetimi dışında oral kullanımıyla istenmeyen gebeliklerin sonlandırılmasında bir yöntem olarak kullanılması tehlikesine dikkat çekilmektedir. Bu değerlendirmeye biz de katılıyor ve bu ilacın hekim denetimi dışında kullanılamaması için gerekli önlemlerin alınması gerektiğine inanıyoruz.

Sonuç

Halen mide hastalıklarının tedavisinde kullanılan misoprostol (PGE1), intravaginal yolla ikinci ve üçüncü trimester gebelik sonlandırmalarında etkili olmaktadır. 50 pgr misoprostol'ün intravaginal yolla ve 3 saat ara ile (ortalama 200 µgr) kullanımının tüm olgularımızda başarı ile vaginal doğum gerçekleştirdiğini gördük
Belirli bir yan etki gözlenmeyen bu yöntem, uygulama kolaylığı, başarısı ve ucuzluğu ile ikinci trimester anomalili ve ölü gebeliklerin sonlandırılmasında etkili bir yöntem olarak kabul edilebilir. Bu konudaki çalışmamız halen devam etmektedir.

 

Kaynaklar

1. Keirse-MJ. Prostaglandins in preinduction cervical ripening. Meta- analaysis of worldwide clinical experience. J-Reprod-Med. 38 (1 Suppl): 89-100,1993.
2. Wing-DA; Jones-MM; Rahall-A; Goodwin-TM; Paul-RH. A com parison of misoprostol and prostaglandin E2 gel for preinduction cervical ripening and labor induction. Am-J-Obstet-Gynecol. 72 (6): 1804-10,1995.
3. Frank J. Chuck, MD, and B.Joyce Huffakcr, MD. Labor induction with intravaginal misoprostol versus intracervical prostaglandin E2 gel (Prepidil gel): Randomized comparison. Am J Obstet Gynecol. 73(4): 1138-42, 1995.
4. Nroman-M; Ekman-G; Malmstrom-A. Prostaglandin E2-induced ri pening of the human cervix involves changes in proteoglycan meta bolism. Obstet GYnecol. 82 (6): 1013-20, 1993.
5. Norman-M; Ekman-G; Malmstrom-A. Changed proteoglycan meta bolism in human cervix immediately after spontaneous vaginal deli very. Obstet-Gynccol. 81 (2): 217-23,1993.
6. Wing-DA; Rahall-A; Jones-MM; Goodwin-TM; Paul-RH. Misop rostol: an effective agent for cervical ripening and labor induction. Am-J-Obstet-Gynecol. 172 (6): 1811-6, 1995.
7. Fletcher-HM; Mitchell-S; Simeon-D; Frederick-J; Brown-D. Intra vaginal misoprostol as a cervical ripening agent. Br-J-Obstet- Gynaecol. 100 (7): 641-4,1993.
8. Flctcher-H; Mitchell-S; Frederick-J; Simeon-D; Brown-D. Intrava ginal misoprostol versus dinoprostone as cervical ripening and la bor-inducing agents. Obstet-Gynecol. 83 (2): 244-7, 1994.
9. Sanchez-Ramos-L; Kaunitz-AM; Dcl-Valle-GO; Delke-I; Schroe- der-PA;Briones-DK. Labor induction with the prostaglandin El methyl analogue misoprostol versus oxytocin: a randomized trial. Obstet-Gynecol. 81 (3): 332-6, 1993.
10. Erdal A. Arıgüloğlu, Ayhan Ayanoğlu, Remzi Gökdeniz, Yeşim Uras, Remzi Uncu, Serçin Akçay. Birinci ve ikinci trimestere gebe liklerin sonlandırılmasında oral misoprostol uygulaması. Jinekoloji ve Obstetrik Dergisi. 10 (2): 88-93 1996.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Olguların Demografik Özellikleri, Tranvay Süresi ve Misoprostol Dozu
	Tablo 2 Doğum İndüksiyonu Endikasyonları
	Tablo 3 Olguların Başlangıç Bishop's Skoru