Prenatal risk faktörlerinin tanılanmasmda ölçme aracı geliştirme

Amaç

Gebe ve fetüsün sağlığının korunabilmesi için riskli durumların erken dönemde tanılanıp uygun girişimlerin planlanması gerekir. Bunun için güvenilir bir ölçme aracına gereksinim vardır. Çalışmamızın amacı, prenatal döneme ilişkin ülkemizin koşullarına uygun geçerliği ve güvenirliği saptanmış standart bir risk tanılama aracı geliştirmektir. 

Yöntem

Araştırıcı tarafından literatür bilgileri doğrultusunda geliştirilen ve 64 itemden oluşan ölçme aracının kapsam geçerliği, mantıksal yöntemle sınanmıştır. Bunun için 7 farklı sağlık kuruluşunda çalışan toplam 43 kadın doğum uzmanının görüşü alınmış ve araç yeniden düzenlenerek her bir itemin risk derecesi belirlenmiştir. Ölçme aracının güvenirliği ise "bağımsız gözlemciler arasındaki uyum" yöntemiyle 30 gebe üzerinde sınanarak saptanmıştır. 

Bulgular

Çalışmanın bu aşaması, SSK Bakırköy Doğumevinde gerçekleştirilmiş ve her bir gebe, aynı anda benzer deneyime sahip 3 ayrı asistan hekim tarafından geliştirilen ölçme aracıyla değerlendirilmiştir. Her bir olguya 3 ayrı gözlemci tarafından verilen risk puanları arasındaki korelasyon katsayısı, Spearman korelasyon yöntemiyle hesaplanmış ve değerlendirme puanları arasında çok ileri derecede anlamlı bir ilişki saptanmıştı

Sonuç

Prenatal risk faktörlerini belirleyen ve 69 itemden oluşan ölçme aracımız, kapsam geçerliği ve güvenirliği açısından uygun bulunmuştur.

Anahtar Kelimeler

Prenatal risk faktörleri, Tanılama aracı.

Giriş

Gebelik, doğal ve fizyolojik bir olay olmasına rağmen anneyi ruhsal ve bedensel yönden etkiler. Bu dönemde oluşan fizyolojik değişiklikler, sağlık ve hastalık arasındaki çizgiyi daraltır. Temel amacı gebeliğin sağlıklı anne ve bebekle sonuçlanması olan prenatal bakım hizmetleri; temelde koruyucu bir hizmettir ve daha çok riskli durumlar üzerine yoğunlaşır. Sağlık profesyonelleri, doğum öncesi bakım hizmeti verirken risklere ilişkin bilgileri değerlendirebilmeli, tanımlayabilmeli ve uygun etkinlikleri planlayabilmelidir (1,2,3,4,5).
Prenatal periyotta gebe ve fetüs için yaşamsal değer taşıyan riskli durumların erken dönemde farkedilebilmesi için öncelikle gebenin kapsamlı bir biçimde tanılanması gerekir. Günümüzde gelişmiş ülkelerde prenatal risk faktörlerini belirlemeye yarayan standardize edilmiş birçok güvenilir tanılama aracı vardır. Tümü-nün ortak özelliği, gebe ve fetüsü sistematik ve bütünsel bir yaklaşımla yani fiziksel olduğu kadar emosyonel bir psiko-sosyal yönleriyle de tanılamış olmasıdır (2,3,4,6,7). Ülkemizin prenatal hizmet sunan birimlerinde bu anlamda kapsamlı bir standart bir tanılama aracının varlığından söz etmek olanaksızdır. Bu varsayımdan hareketle çalışmamız, prenatal döneme ilişkin ülkemizin koşullarına uygun geçerli ve güvenilir bir risk tanılama aracı geliştirmek amacıyla planlanmıştır.

Yöntem

1 Şubat - 15 Mayıs tarihlerinde gerçekleştirilen çalışmamız, bir sorunu formüle etmek amacıyla planlandı.
İlk aşamada, araştırıcı tarafından literatür bilgileri doğrultusunda "prenatal risk faktörlerini belirleyen check-list" geliştirildi.
İkinci aşamada, aracın kapsam geçerliği, "mantıksal ya da rasyonel yöntem" ile sınandı. Bunun için araç hakkında, konu ile yakından ilgili ve İstanbul'da 7 farklı sağlık kuruluşunda çalışan toplam 43 kadın-doğum uzmanının görüşü alındı.
Son aşamada, uzman görüşleriyle yeniden düzenlenen aracın güvenirlik düzeyi, "bağımsız gözlemciler arasındaki uyum" yöntemiyle araştırıldı. Güvenirlik çalışması, 1-15 Mayıs tarihlerinde SSK Bakırköy Doğumevi'ne başvuran ve basit rastlantısal örneklem yöntemiyle seçilen 30 gebe üzerinde gerçekleştirildi. Gebelik haftası gözetmeksizin her bir gebe, aynı anda benzer düzeyde deneyime sahip 3 ayrı asistan hekim (her olguda aynı ekip) tarafından geçerliği saptanan aynı ölçme aracı ile değerlendirildi. Daha sonra 3 ayrı gözlemcinin her bir gebe için belirlediği risk faktörleri puanlanarak aralarındaki ilişki, "Spearman Bronw Korelasyon Katsayısı" yöntemiyle hesaplandı ve aracın güvenirlik katsayısı saptandı.

Bulgular

Prenatal risk faktörlerini belirlemek için geliştirilen listelemede, altı ana bölüm ve 64 item bulunmaktadır (Liste 1). Her bölümde uzmanların görüşleri için boş satırlar bırakılmıştır. Faktörlerin risk düzeylerini belirlemek amacıyla her biritem, "risk yok", "hafi riskli", "orta derecede riskli" ve "yüksek riskli" olarak derecelendirilmiştir. Ayrıca her bir item için "risk puanı" sütunu ayrılmıştır. Araştırıcı tarafından 10 puan üzerinden değerlendirilen puanlama kriterleri, risk derecelerine göre, sırasıyla risk yok "0" puan, hafif riskli "1-3" puan, orta derecede riskli "4-7" puan, yüksek riskli "8-10" puan olarak belirlenmiştir.
Aracın kapsam geçerliği için görüşü alınan 43 kadındoğum uzmanının hastanelere göre dağılımı Tablo l'de belirtildi.
Uzmanlardan, her bir item için, uygun gördükleri sadece bir risk grubunu işaretlemeleri ve puanlama kriterleri doğrultusunda risk puanı vermeleri, ayrıca birleştirmeyi ya da eklemeyi düşündükleri yeni risk faktörlerine ilişkin görüşlerini belirtmeleri istendi. Uzmanlardan elde edilen veriler, araştırıcı tarafından değerlendirildi. Her bir itemin hangi risk grubunda yer alacağı, uzmanların her bir item için verdikleri risk puanlarının ortalaması elde edilerek belirlendi. Ortalama risk puan değeri, birden küçük olan "herhangi bir işte çalışma", "I. trimesterde 1 spontan abortus" ve "Non immün Rh uyuşmazlığı" itemleri, risk faktörleri açısından önemsiz sayıldıkları için check-list'ten çıkarıldı. Ortalama risk puanı, 1-3-9 arasında saptanan itemler "hafif riskli", 4-7.9 arasındakiler "orta derecede riskli", 8-10 puan arasındakiler ise "yüksek riskli" olarak belirlendi. Ayrıca check-list uzman görüşü doğrultusunda yeniden düzenlenerek bölüm sayısı 7'ye, toplam item sayısı ise 69'a yükseltildi. Geçerliği saptananaraçta, 22'si hafif, 36'sı orta ve 11'i yüksek risk grubunda yer alan faktörler bulunmaktadır (Liste 2).
Ölçme aracının güvenirliği için, SSK Bakırköy Doğumevi'ne 15 günlük sürede başvuran gebelerden basit rastlantısal örneklerin yöntemiyle seçilen ve farklı gebelik haftalarında bulunan toplam 30 gebe, çalışma kapsamına alındı. Geçerliği kanıtlanan "Liste 2" ölçme aracıyla her bir gebe, aynı anda 3 ayrı asistan hekim tarafından 3 ayrı ölçme aracı doldurularak değerlendirildi.
Bir sonraki aşamada, güvenirlik çalışmasından elde edilen 90 prenatal risk tanılama aracının her biri, araştırıcı tarafından değerlendirilerek skorlandı. Hafif riske 1, orta riske 2 ve yüksek riske 3 puan verilerek araçların toplam risk puanları belirlendi. Gözlemcilerin 30 gebeye verdikleri toplam risk puanlan arasındaki korelasyon katsayısı, "Spearman-Brown Korelasyon Katsayısı" yöntemiyle hesaplandı ve her olgu için 3 gözlemcinin verdiği toplam risk puanları arasında ileri derecede anlamlı bir benzerlik bulunduğu saptandı (Tablo 2).

Tartışma

Prenatal izlemlerde gebenin bakım gereksinimlerini belirlerken riskli durumları tanılamak ve gerekli girişimleri vakit kaybetmeden planlamak önem taşır. Bu sayede prenatal morbidite ve mortalite oranlarını azaltmak mümkün olur. Gelişmiş ülkelerde prenatal kontrollere verilen önem sayesinde gebelikte oluşan sağlık sorunları erken dönemde kontrol altına alınabilmekte ve böylece maternal-neonatal sağlık düzeyi yükseltilebilmektedir (3,5,6,7).
Prenatal risk faktörlerinin belirlenmesi, gebenin konsepsiyondan doğuma kadar kapsamlı bir "risk tanılama aracı" doğrultusunda izlenmesi ile olasıdır. Ülkemizde çok çeşitli ve farklı düzeyde prenatal bakım hizmeti veren sağlık kuruluşlarımız vardır. Ancak birçoğunda sunulan hizmetin niteliği yeterli düzeyde değildir. Buna ilaveten bir de gebelerimizin % 46'sının hiç antenatal kontrole gitmediğini düşündüğümüzde sorunun boyutu artmaktadır. Koruyucu sağlık hizmetlerinde çalışan pratisyen hekim ve özellikle ev ziyaretleriyle topluma sağlık hizmeti götüren ebe ve hemşireleri işit tutmak amacıyla hazırlanan "prenatal risk tanılama" aracımızda, gebenin kişisel, ailevi, yaşam biçimi, önceki ve şimdiki obstetrik öyküsü ile ilgili risk faktörleri sıralanmıştır. Listede yer alan ve gebenin fiziksel olduğu kadar psiko-sosyal risk durumlarını da belirlemeye çalışan kriterlerimiz literatürle de paralellik göstermektedir (1,2,3,4). Work, gebelerin özbakım konusunda biliçlendirilmesi gerektiğini vurgulayan çalışmasında, risk faktörlerinden madde bağımlılığı ve yetersiz beslenme durumlarını da dikkate almıştır (5). Ülkemizde doğur-gan çağı kadınlarımız açısından madde ve ilaç ba-ğımlılığının henüz önemli bir sorun oluşturmaması ve beslenme düzeyinin belirlenmesinde güçlükler nedeniyle bu parametreler, risk faktörlerimizin dışın-da tutulmuştur.
Know ve Hobel çalışmalarında kullandıkları checklist'lerinde, ağırlıklı olarak fiziksel risk faktörlerine yer vermişlerdir. Özellikle gebelikte sistem ve metabolik hastalıklarınayrıntılı olarak tanılanmasına özen gösteren araştırıcıların, kardiyak hastalıkları, I'den IV'e kadar sınıflandırdıkları; diyabeti, gestasyonel ve açık diyabet olarak iki kategoride ve proteinüri değerini 0.5-1 gr/... ile > 1 gr/.... olmak üzere iki düzeyde ele aldıkları görülmektedir (6,7). Buna karşın gebenin emosyonel ve psiko-sosyal sorunları-na hiç yer vermemeleri önemli bir eksiklik olarak nitelendirilebilir. Check-list'imizde tıbbi öykü ile ilgili risk faktörleri olarak sadece hastalık başlıklarına yer verilmesinin nedeni, birinci basamak sağlık hizmetlerimizde ileri tetkik olanaklarının mevcut olmayışıdır. Ayrıca zevk zincirini başlatmada, herhangi bir hastalık durumunun farkedilmesi yeterli olacaktır.
Aracın kapsam geçerliğini sınamak üzere başvurulan 43 kadındoğum uzmanı görüşleri arasında birçok farklılıklar olduğu belirlendi. Ancak her bir itemin risk düzeyini belirlemek için hesaplanan risk puan ortalamaları, farklı görüşlerin ortak bir çizgi üzerinde birleşmelerini sağladı. İlk listede yer alan 16 ve 18 yaş altındaki anne parametreleri birleştirilerek 18 yaş ve altı olarak değiştirildi. Ayrıca baba yaşı 55 ve üstüne yükseltildi. Hobel ve ark. 725 gebe üzerinde gerçekleştirdikleri longitudinal çalışmalarında olgusal geçerlik yöntemini kullanarak prenatal risk belirleme aracının dışuygunluğunu araştırmışlardır (7). Knox ve ark. da 1993 yılında 3120 olguyu kapsayan çalışmalarında benzer bir yöntem izlemişlerdir (6). Her iki araştırıcı grubu olgularını, perinatal periyot süresince izlemiş ve risk araçlarının geçerliğini, perinatal.... Güvenirlik çalışmamız için her bir olgu, 3 ayrı gözlemci tarafından aynı anda geçerliği saptanan aracımızla (her gözlemci ayrı biraraç doldurarak) değerlendirilmiştir. Literatürde herhangi bir aracın güvenirliği, farklı durumlarda tutarlı sonuç verme yeteneği olarak tanımlanmaktadır (8). Çalışmamızda da üç ayrı gözlemcinin aynı olguyu izlerken riskli durumlar arasında ileri derecede anlamlı bir tutarlık saptanmıştır.

Sonuç

Sonuç olarak, prenatal risk faktörlerini belirlemek üzere geliştirilen ve 69 itemden oluşan ölçme aracımız, kapsam geçerliği ve güvenirliği açısından uygun bulunmuştur.
Dileğimiz, çalışma sonuçlarımız temel alınarak, ülkemizde de sadece prenatal periyod için değil innatal ve neonatal dönemleri de kapsayan longitudinal çalışmaların planlanmasıdır. Ayrıca geliştirilen kapsamlı ve standart risk tanılama araçlarının tüm sağlık kuruluşlarında kullanılması konusunda girişimler başlatılmalıdır.

 

Kaynaklar

1. Taşkın L: Anne Sağlığı Hemşireliği. Ankara: Hürbilek Matb., 89- 120, 1992.
2. Quimette J: Perinatal Nursing Care of the High Risk Mother and Infant. Boston: Jones and Barlett Publisher, 1-39, 1986.
3. Bobak IM, Jensen MD: Essentials of Maternity Nursing. Third Edi tion, London: Mosby Year Book Company, 617-22, 1991.
4. Boddy K, Parboosingh J, Shepherd C: A Shematic Approach to Pre- natal Care. Edinburg University Department of Obstetric and Gyne- cologic, Edinburg, 1-20,1994.
5. Work BA: Screening General Obstetric Populations for Risk Assess- ment - Who will Need Testing? J Clin-Perinatol, 21:4, 699-705, Dec,1994.
6. Know AJ, Sadler L, Pattison NS, et al.: An Obstetric Scoring System: Its development and Application in Obstetric Management. J Obstet Gynecol, 81:2,195-99,1993.
7. Hobel CJ, Hyvarinen MA, Okada DM, Oh W: Prenatal and Intra- partum High Risk Screening. Am J Obstet Gynecol, 117: 1, Sept., 1973.
8. Tekin H: Eğitimde Ölçme ve Değerlendirme. 6. Baskı, Ankara: Yar- gı Yayınevi, 41-79, 1991.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Kadın-Doğum Uzmanlarının Hastanelere Göre Dağılımı
	Tablo 2 Gebelerin Üç Ayrı Gözlemci Tarafından Saptanan Prenatal Risk Puanları Arasındaki İlişki
	Şekil 1. PRENATAL RİSK FAKTÖRLERİNİ BELİRLEYEN IİSTE-1
	Şekil 2 PRENATAL RİSK FAKTÖRLERİNİ BELİRLEYEN LİSTE-1
	Şekil 3 Prenatal Risk Faktörleri Liste -2