Nonstress testinin hemşireler tarafından yorumlanması(*)

Amaç

Araştırmamızın amacı; doğumhane ve riskli gebelik ünitelerinde çalışan hemşire ve ebelerin belli bir eğitim programı ile nonstress testi sonuçlarını yorumlama durumunu saptamaktadır. 

Yöntem

Sağlık Bakanlığı Şişli Etfal, Beyoğlu ve Taksim Devlet Hastanesi doğumhane ve riskli gebelik ünite-lerinde çalışan, araştırmaya katılmaya gönüllü 33 hemşire/ebe çalışma grubumuzu oluşturmuştur

Bulgular

Çalışmamıza katılan 33 hemşirenin % 39.4'ünün daha önce nonstress testi uyguladığı, % 72.7'sinin hemşirenin nonstress testi sonucunu değerlendirmede sorumluluğu olmadığına inandığı, 8 saatlik eğitim programından sonra % 97'sinin örnek traseleri doğru yorumladıkları saptanmıştır.

Sonuç

Sonuç olarak araştırmamıza katılan hemşirelerin eğitimlerinde bu konuya hemen hemen hiç yer veril-mediği, buna paralel olarak çoğunluğunun hemşirele-rin NST sonucunu değerlendirme sorumluluğu olmadığına inandığı, NST ile belirlenen bulguları yanlış bildikleri saptanmıştır.

Anahtar Kelimeler

Ebe, Fetal sıkıntı, Non stress test

Giriş

Gebelikte ve travayda fetal iyiliğin noninvazif olarak değerlendirilmesine olanak sağlayan nons-tress testinin, NST, geliştirilmesinde 1968 yılında ilk kez Hammacher ve arkadaşları, 1969'da Kubli ve arkadaşlarının gözlemleri temel oluşturmuştur (1).
Yetişkinde olduğu gibi, sağlıklı bir fetüsün hareket etmesiyle kalp hızının da artması doğal bir sonuçtur. Kontraksiyon sırasında da plasental kanakımınınazalmasına bağlı olarak ortaya çıkan fetal hipotansiyon, fetal kalp hızının yükselmesiyle kompanse edilmektedir.Antenatal dönemde fetal sinir sistemi en erken, gebeliğin 26. haftasında hareketlerle kalp hızında değişikliğe neden olmaktadır. Bu yüzden, kliniklerde nonstress testi bu haftadan sonra yapılmaktadır (2,3,4,5,6).
Çeşitli faktörler sonucu oluşabilecek fetal distresin erken dönemde tanılanması için kullanılan NST'nin uygulanmasında hemşirelerin hastayı teste hazırlamak, aletleri düzenlemek, testi uygulamak, sonuçları yorumlamak, şüpheli bulgular için gerekli girişimleri başlatmak sorumluluğu vardır (7)
Çalışmamızın amacı, doğumhane ve riskli gebelik ünitelerinde çalışan hemşirelerin NST hakkındaki bilgilerini ve uygulanan eğitim sonrası test sonuçlarını yorumlama durumunu saptamaktır.

Yöntem

Sağlık Bakanlığı Şişli Etfal, Beyoğlu ve Taksim Devlet Hastanesi doğumhane ve riskli gebelik ünitelerinde çalışan, araştırmaya katılmaya gönüllü 33 hemşire/ebe çalışma grubumuzu oluşturmuştur. Araştırma kapsamına alınan hemşire/ebelerden NST hak-kındaki bilgileri ve uygulamaları anket formu ile elde ettikten sonra araştırmacılar tarafından hazırlanan reaktif, nonreaktif, erken ve geç deselerasyon olarak tanımlanan 5 adet traseyi yorumlamaları istenmiştir. ARaştırmacılar tarafından 4 saati kuramsal, 4 saati de bireysel uygulamalı olarak gerçekleştirilen toplam 8 saatlik bir eğitim programından sonra her hemşire ve ebeden çekilen traseleri yorumlamaları istenmiş, sonuçlar uzman hekimin yorumu ile karşılaştırılmıştır.

Bulgular

Tablo l'de hemşirelerin özellikleri incelendiğinde, % 15.1'inin lisans mezunu olduğu, % 45.5'inin 1-5 yıldan beri çalıştığı, % 48.5'inin çalıştığı ünitelerde günde 0-10 adet NST çekildiği ve % 93.9'unun hemşirelik eğitimi sırasında NST ile ilgili bilgi almadığı görülmektedir.
Doğum kliniklerinde, yoğun olarak uygulanan fetal monitarizasyon konusuna özellikle son yıllarda önlisans ve lisans programlarında yer verilmesine rağmen klinik uygulama olanağının yeterince olmaması kanımızca hemşirelerin yeterli bilgi ve beceri kazanmalarını engellemektedir.
Çalışmamıza katılan hemşirelerin % 81.8'i NST'yi doktorun çekmesi gerektiğini düşünürken, % 27.3'ü NST sonucunu değerlendirmenin hemşirenin sorumlu-lukları arasında yer aldığını ifade etmektedir (Tablo 2). Gelişmiş ülkelerde, ilgili ünitelerde çalışan profesyonel hemşirelerin antenatal izlemlerde NSTuygulamasına karar verdiği, uyguladığı ve sonuçlan değerlendirerek gerekiyorsa acil girişimleri başlattığı bilinmektedir (7). Ülkemizde ise hemşirelerin bu konuda karar verici değil sadece uygulayıcı olmaları, görev ve yetkilerinin belirlenmemesi, onları testi uygulama ve değerlendirme sorumluluğundan uzaklaştırmakta-dır. Nitekim Chez ve arkadaşlarının çalışma bulgularına göre, araştırma kapsamına aldıkları 420 kadın doğum hemşiresinin % 75'inin NST yorumu konusunda kurs gördüğü ve % 50'sinin NSt yorumlama konusunda sorumlu olduğu belirtilmiştir (7).
Hemşirelerin, % 48.5'i NST çekmeye ilgi duyduğunu belirtirken, % 60.6'sının daha önce NST çekmediği saptanmıştır.

Tartışma

Fetal oksijenlenmenin azalması sonucunda gelişen fetal distress, gebelikte ya da travayda çeşitli nedenlerle oluşabilen akut ya da kronik bir durumdur (1,3,5,6,8,9). Tablo 3'de hemşirelerin % 45.4'ü fetal distress'in tanımını tam olarak yaparken, % 48.5'i fetal distressi sadece fetal kalp hızının 120 atımın altında ya da diğer belirtmeden fetüsün sıkıntıda olması şeklinde tanımladıkları saptanmıştır. Oysa, hemşirenin normalde fetal kalp hızının dakikadaki atım sayısının alt ve üst sınırını bilmesi, normalden sapmayı erken dönemde tanılaması, pozisyon değiştirme, gebenin hayati bulgularını yakından izleme, hekim istemi doğrultusunda O2 tedavisi, I.V. sıvı alımını arttırma gibi girişimlerde bulunması gerekir (5,9).
Günümüzde fetal distress tanısı klinik bulgu ve gözlemlerin yanısıra, intrauterin fetüs gelişmesi, plasenta-fetüs ünitesinin fonksiyon durumu, O2 yetersizliginde fetüsün kardiovasküler sistemindeki değişiklikler ve amniyos sıvısında mekonyum bulunması gibi sıvının içeriğindeki değişiklikler, geliştirilen biyofizik, biyoşimik ve optik yöntemlerle değerlendirilmektedir (2,6,8). Fetal moniterizasyon, doppier, USG, biyofizik profil (BP), amniosentez, mikro kan analizleri gibi çeşitli yöntemler kliniklerde fetal distresin tanısında kullanılmaktadır. Uncu ve arkadaşları çalışmalarında biyofizik profilin akut fetal distresi erken dönemde saptamada duyarlı bir yöntem olduğunu saptamıştır (10).
Çalışmamıza katılan hemşirelerin % 93.9'u NST, % 69.6'sı CST ve % 21.2'si USG'yi fetal distress tanısında kullanılan yöntemler olarak ifade etmişlerdir.
NST ile 20 dakikada 4'ten az olmamak kaydıyla fetal hareketler ve buna bağlı olarak fetal kalp hızında en az 15 atımlık artışın olup olmadığı saptanır. Araştırmamızda hemşirelerin % 18.2'si NST ile saptanan bulguları tanı olarak belirtmelerine rağmen çoğunluğu NST ile uterus kontraksiyonlarının ve buna bağlı olarak ÇKS değişikliklerinin izlendiğini sanmaktadır.
NST sonucu reaktif ise fetüsün gebeliği etkileyecek başka bir durum olmadığı sürece intrauterin 5 gün süreyle canlı kalabileceği, nonreaktif ise en düşük atım île en yüksek atım arasında 5 atımdan fazla fark olmadığı ve bu durumun sorun yaratabileceği düşünülür. Literatürde de belirtildiği gibi, hemşirelerin tamamı NST reaktif ise fetüsün sağlığını iyi olarak nitelendirirken % 18.2'sinin nonreaktif NST sonucunu yorumlayamadıkları saptanmıştır. Genellikle fetüs uyuduğunda, anneye verilen bazı ilaçlarda, annenin uzun süre açlık hallerinde fetüsün santral sinir sisteminin fonksiyonunun azaldığı saptanır. Böyle bir durumda klinik uygulamalarda bebek dışarıdan uyarılar, anneye şekerini hızla yükseltecek gıdalar verilir ve NST tekrarlanır.
Mc Carthy ve Narrigan, NST ile doğal ya da yapay glukoz uygulaması arasındaki bağlantıyı araştıran 7 çalışma olduğunu, NST sonuçlarını düzenlemede kitaplarda belirtildiği gibi ve pratikte yaygın olarak kullanıldığı gibi meyve suyu ya da yapay glukoz kullanımının bilimsel bir dayanağının olmadığını saptamıştır (11).
Tekrarlanan NST'de akselarasyonlar gözlenmezse kontraksiyon stress testi uygulanır (1,3,10,12).
Araştırmamıza katılan hemşirelerin % 75.7'si non-reaktif bir NST sonrasında öncelikle kontraksiyon stress test yapılması gerektiğini belirtmişlerdir. Petroviç ve arkadaşları çalışmalarında NST sonucu nonreaktif olan 120 yüksek riskli gebelik olgusuna vibroakustik stümülasyon uygulandıktan sonra NST sonuçlarının yüksek oranda reaktif hale geldiğini saptamıştır (13).
Auyeung ve Goldkand'da araştırmalarında NSt sırasında vibroakustik stümülasyonun hemşirenin girişimleri için daha az zaman harcamasına neden olduğunu belirtmiştir (12). Buna karşın literatürde vibroakustik stümülasyonun fetal işitme kaybına sebep olduğu ifadelerine de rastlanmaktadır (14).
Hemşirelerin % 81.8'i riskli gebeliklerde NST uygulanması gerektiğini belirtmiştir. Araştırmamıza katılan hemşirelerin eğitim programı uygulamanmadan önce en çok deselerasyon ve nonreaktif sonucu yorumlamakta zorluk çektikleri, bireysel uygulamalı eğitimden sonra % 97'sinin traseleri doğru yorumladıkları saptanmıştır.

Sonuç

Sonuç olarak araştırmamıza katılan hemşirelerin eğitimlerinde bu konuya hemen hemen hiç yer verilmediği, buna paralel olarak çoğunluğunun hemşirelerin NST sonucunu değerlendirme sorumluluğu olmadığına inandığı, NST ile belirlenen bulguları yanlış bildikleri saptanmıştır.
Bulgularımız doğrultusunda önerilerimizi şöyle sıralayabiliriz:
• Bu ünitelerde çalışan hemşirelerin gelişen tek noloji doğrultusunda yeni görev ve sorumluluklar yüklenmeye açık olmaları.
• Mezuniyet öncesi ve sonrası kurs, seminer ve eğitim programları ile yeni teknik gelişmeleri uygulama ve yorumlamada bilgi, beceri kazandırılması uygun olacaktır.

 

Kaynaklar

1. Pritchard JA, Mac Donald PC, Gant NF: Williams Doğum Bilgisi, Çcv. Ed.: İ. Yılmaz, S. Aydemir, ANkara: Güneş Kitapevi, 353-66, 1989.
2. Bobak İM, Jensen MD: Essentials of Maternity Nursing. St. Louis: Mosby Year Book, 632-37,1991.
3. Donner C, Vermcylen D, Kirkpatrick C, De Maertejaer V, Rodesch F: Management of the Growth-Restricted Fetus. The Role of No ninvasive Tests and Fetal Blood Sampling. Obstct-Gynecol, 85 (6): 965-70, 1995.
4. Görgen HI, Kuyumcuoğlu U, Karakete A, Uludoğan M, Delikara MN: Postterm Gebelerin İzlcminde Nonstress Test ve Amniyotik Sı vı İndeksinin Önemi, Perinatoloji Dergisi, 1: 61, 1994.
5. Kostenbauder MD: Maternal-Newborn Nursing. Pennsylvania: Springhouse Corporation, 373-81, 1989. 6. Ansan K: Doğum Bilgisi. Istanbul: Çcltüt Matbaacılık, 730-99, 1983.
7. Chez BF, Skumick Jh, Chez RA, Verklan MT, Biggs S et al: Interp retations of Nonstress Test by Obstetric Nurses, JOGNN, 3: 227- 32, 1989.
8. Depp R: Fetal Durumun Klinik Değerlendirmesi, Danforth Obstet- rik ve Jinekoloji, Çev. Ed. S. Erez, Istanbul: Alemdar Ofset, 471-87, 1992.
9. Ekizler H, Eryılmaz H: Intrapartum Fetal Moniterizasyon ve Hem şirelik Girişimleri, Hemşirelik Bülteni, (baskıda).
10. Uncu G, Ozan HI, Apaydın N, Cengiz C: Biyofizik Profil ve NST Skorlama Sistemlerinin Karşılaştırılması, Perinatoloji Dergisi, 1: 42, 1994.
11. Mc Carthy KE, Narrigan D: Is Thre Scientific Support For The Use of Juice to Facilitate the Nonstress Test, J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, 4: 303=-6, 1995.
12. Auyeung RM, Goldkrand JW: Vibroacustic Stimulation and Nur sing Intervention in the Nonstrcsstcst, JOGNN, 3: 232-38,1991.
13. Petroviç O, Frkoviç A, Matejcic N: Fetal Biophysical Profile and Vibratory Acoustic Stimulation in High-Risk Pregnancies. Int J Gynaecol Obstet, 1:11-5,1995.
14. Gome TM, Mc Kinney Es, Murray SS: Maternal Newborn Nursing, Philadelphia: W.B Saunders Company, 763-65, 1994.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1 Hemşirelerin Özelliklerine Göre Dağılımı
	Tablo 2 Hemşirelerin NST'ye İlişken Görüşlerine Göre Dağılımı
	Tablo 3 Eğirim Programı Uygulamadan Önce Hemşirelerin NST'ye İlişkin Yaklaşımları