Gelişen fetusta kardiyak hemodinamik değişikliklerin ekokardiyografik olarak değerlendirilmesi

Amaç

Normal fetusun intrauterin gelişimi sırasında kardiyak hemodinamik değişikliklerin araştırılması amacıyla gestasyonel yaşı 20-41 hafta arasında değişen 27 fetusta toplam 81 kez ekokardiyografik inceleme yapılmıştır.

Yöntem

İki-boyutlu ekokardiyografi rehberliğinde "vurulu Doppler" ekokardiyografi ile mitral kapak pik E velosite (MVE), pik A velosite (MVA) ve E/A velosite oranı (MV E/A); trikuspid kapak pik E velosite (TVE), pik A velosite (TVA), E/A velosite oranı (TV E/A); aort kapağı pik sistolik akım velosite (AAV), aort kapağı maksimal internal çap (AKÇ) ve fetal kalp atım hızı (FKAH) ölçümleri yapılmıştır.

Bulgular

Bulunan sonuçların korelasyon ve regresyon analizi ile değerlendirilmesinde gebelik haftası ile FKAH ve TVA arasında istatistiksel olarak anlamlı olmayan negatif ilişki (p>0.05); AAV, AKÇ, TVE, TVE/A, MVE, MVE/A arasında ise istatistiksel olarak anlamlı pozitif ilişki olduğu saptanmıştır (p<0.001).

Sonuç

Fetusun ekokardiyografik olarak izlenmesi ve fetal kardiyak hemodinamik gelişmenin değerlendirilebileceği gözlenmiştir

Anahtar Kelimeler

Fetus, ekokardiyografi, Doppler ultrasound.

Giriş

Doppler Ultrasounddaki ilerlemeler sonucu erişkin ve çocuklarda intrakardiyak hemodinamik çalışmalar yapılabilmektedir (1-4). Son yıllarda ise fetal kalbin anatomisi, fizyolojisi ve yapısal anormalliklerini inceleyen çalışmalar yapılmıştır (5-8). Fetal kalbin transabdominal ekokardiyografi ile çalışabilmesi fetal hastalıkların tanı ve tedavisinde yeni boyutlar kazandırmıştır. Fetal kalpteki fonksiyonel ve yapısal patolojilerin iyi tanınabilmesi için öncelikle normal gelişmenin yeterince bilinmesi gerekir. Bu çalışmada gestasyon boyunca normal fetuste kalp kapaklarında kan akım hız dalgalarında oluşan değişiklikleri belirlemek amacıyla Vurulu Doppler Ultrasonorafik incelemeler yapılmış ve sonuçlar değerlendirilmiştir.

Yöntem

Gestasyon yaşları 16-41 hafta arasında değişen toplam 27 gebede 81 kez transabdominal fetal eko-kardiyografik inceleme yapılmıştır.
Ölçümler Hawlett-Packard Sonos 1000 eko sistem ve 2.5 MHz transduser kullanarak M-Mode ve iki boyutlu ekokardiyografi rehberliğinde vurulu Doppler ekokardiyografi ile gerçekleştirilmiştir.
Annede fetusun gelişmesini olumsuz etkileyecek maternal hastalık öyküsü olanlar ve ultrasonografik inceleme ile fetal anomali düşünülenler çalışmaya dahil edilmedi. Transvalvüler kan akım velositesini ölçmek için Doppler örneği sol ventrikül aorta ve atrioventriküler kapak akımlarına paralel yerleştirildi. Böylece Doppler örneği ile kan akım velositeleri arasında açı "0°" olarak kabul edildi. Aort kapağından sistolde transaortik pik kan akım velositesi, atrioventriküler kapaklardan ise diastolde E ve A dalgalarını gösteren 2 pik kan akım velositeleri ölçüldü. E/A velosite oranlan hesaplandı. Aortik kısa eksenden pulmoner arter kapak seviyesi ve sol ventrikül uzun eksen 5 boşluk görüntüden aort kökü internal çap ölçümleri yapıldı. Tüm ölçümler tek kişi tarafından uygulandı. Sonuçlar korelasyon ve regresyon analizi ile istatistiksel olarak değerlendirildi. Normal fetusun gelişimi sırasında 3 kez elde edilen aortik akım pik velosite, triküspit ve mitral akım pik E, A akım velositeleri ve E/A velosite oranları ve aort kökü internal çap ölçümlerinin min, max, mean ve SD değerleri Tablo I, II, IlI'de gösterilmiştir. Elde edilen ortalamaların korelasyon ve regresyon analizi Tablo 2'de gösterilmiştir. Gebelik haftası ile FKAH ve TVA arasında negatif ilişki olup istatistiksel olarak anlamlı değildir. Gebelik yaşı ile AAV, AK, TVE, TVE/A, MVE, MVE/A arasındaki ilişki incelendiğinde tüm bu parametrelerle pozitif ilişki olup istatistiksel olarak önemlidir (p<0.001). İlişkilerin kuvvet sıralaması yapıldığında en güçlü ilişkilerin sırasıyla AK, TVE, MVE/A, AAAV, TVE ve MVE arasında olduğu görülmüştür (Tablo IV).

Bulgular
 

Normal fetusun gelişimi sırasında 3 kez elde edi-len aortik akım pik velosite, triküspit ve mitral akım pik E, A akım velositeleri ve E/A velosite oranları ve aort kökü internal çap ölçümlerinin min, max, mean ve SD değerleri Tablo I, II, IlI'de gösterilmiştir.
Elde edilen ortalamaların korelasyon ve regresyon analizi Tablo 2'de gösterilmiştir.
Gebelik haftası ile FKAH ve TVA arasında negatif ilişki olup istatistiksel olarak anlamlı değildir. Gebelik yaşı ile AAV, AK, TVE, TVE/A, MVE, MVE/A arasın-daki ilişki incelendiğinde tüm bu parametrelerle pozitif ilişki olup istatistiksel olarak önemlidir (p<0.001). İlişkilerin kuvvet sıralaması yapıldığında en güçlü iliş-kilerin sırasıyla AK, TVE, MVE/A, AAAV, TVE ve MVE arasında olduğu görülmüştür (Tablo IV).

Tartışma

Fetal kardiyak anatomi, fetal kardiyak fonksiyon ve konjenital kalp hastalıklarının antenatal tanısı fetal ekokardiyografi ile mümkündür (9-12). M-mode ve iki boyutlu ekokardiyografik inceleme ile ventrikül boyutları, ventrikül duvar kalınlıkları, interventriküler septum kalınlığı, mitral ve triküspit kapak açılımı, pulmoner ve aortik internal çap ölçümlerini kapsayan çalışmalar yapılmıştır (5,13,14). Fetal intrakardiyak kan akımları vurulu ve kontinü Doppler teknikleri kullanılarak değerlendirilmektedir (15-19).
Bu çalışmada, gestasyon yaşının ilerlemesiyle gelişen fetus kalbinde transvalvüler akım velositesinde meydana gelen değişiklikleri vurulu Doppler ultrasound tekniği kullanarak normal fetus üzerinde belirleyip fetal patolojik kardiyak bulguların normallerinden ayırd edilmesinde yardımcı olmayı amaçladık.
Huhta ve ark. Vurulu Doppler ekokardiyografi ile transmitral, transtrikuspit, transaortik ve transpulmoner maksimal akım velositelerini sırasıyla 39-3 cm/sn, 43.0 cm/sn, 68.9 cm/sn ve 6I.I cm/sn olarak bulmuşlardır (19).
Hata ve ark. (1) ise 57 normal fetus üzerinde kontinü Doppler ile yaptıkları bir çalışmada transmitral ve transtrikuspit maximal velositelerinin gebelik yaşının ilerlemesiyle tedrici olarak arttığını ve transaortik, transpulmoner maximal velositelerinin gebelik yaşı ile korelasyon gösterdiğini saptamışlardır.
Bu çalışmada 1. Trimester sonundaki ölçümlerde transaortik akım velositesini 68.67 cm/sn (range: 49.00-103.00 cm/sn), triküspit kapak pik E velositesi 30.37 cm/sn (range: 23.00-38.70 cm/sn), pik A 49.36 cm/sn (range: 36.00-60.40 cm/sn), mitral kapak pik E 28.41 cm/sn (range: 27.50-42.70 cm/sn) ve pik A 43.63 cm/sn (rane: 27.30-71.30 cm/sn) olarak bulunan değerler 3- Trimester sonunda yapılan ölçümlerde sırasıyla 94.97 cm/sn (range: 70.50-107.00 cm/sn), 39-39 cm/sn (range: 32.60-71.60 cm/sn), 47.03 cm/sn (42.10-53.50 cm/sn), 34.45 cm/sn (range: 28.00-38.10 cm/sn), 42.09 cm/sn (range: 34.70-49.60 cm/sn) olarak bulunmuştur. Buna göre triküspit kapak A velositesi dışındaki diğer akım velositeleri gebelik yaşının ilerlemesiyle artış göstermişlerdir (Tablo I, II, III). Triküspit kapak diastolik A velositesindeki farklılık ise istatistiksel olarak anlamlı değildir. Normalde trikuspit kapak pik E velositesi pik A velositesinden daha yüksek ve mitral kapak E velositesinden daha düşüktür.
Normal kişilerde pik E velositesi pik A velositesinden daha yüksek olmakla birlikte bunun önemli istisnaları fötüs ve yenidoğan dönemleridir. Yenidoğan ve fötüsteki daha yüksek pik A velositesi olasılıkla sağ ventrikül hipertrofisinin bir sonucu olarak, sağ ventrikül diastolik doluşu üzerine atrial kontraksiyon fazının daha fazla katkısını göstermektedir (20). Gestasyonun her yaşında trikuspit kapak pik E velositesinin ve pik A velositesinin mitral kapak değerlerinden daha yüksek olduğu gösterilmiş ve bu durum in utero artmış trikuspit kapak akımı ile izah edilmiştir.
Bizim çalışmamızda da gestasyon sürecinde 3 kez tekrarlanan ölçümlerde trikuspit kapak A velositenin E velositesinden daha fazla ve hem A hem de E pik velositelerinin tüm ölçümlerde mitral değerlerinden daha yüksek olduğu saptanmıştır (Tablo IV).
Aynı şekilde mitral kapak diastolik akım örneklerinden pik A yenidoğan ve fetusta pik E velositesinden daha fazladır. Yaptığımız çalışmada mitral pik A velositesinin her 3 ölçümde de pik E velositesinden daha fazla olduğu tespit edilmiştir (Tablo I, II, III). Yenidoğan ve fötüste görülen bu farklı durum bu dönemlerde sol ventrikül myokardının kompliansının daha az olması nedeniyle diastolik doluşa atrial katkının daha fazla olmasıyla açıklanmaktadır. Diğer taraftan fötüste hem trikuspit hem de mitral akım A velositesi E velositesinden fazla olmakla birlikte E/A velosite oranlan gestasyon yaşının ilerlemesiyle 20. haftadan 40. haftaya doğru trikuspit kapakta 0.52'den 0.84'e, mitral kapakta 0.63'ten 0.83'e doğru bir artış göstermektedir (21.). Biz de E/A velosite oranlarının her iki atrioventriküler kapakta gebelik yaşının ilerlemesiyle tedrici bir artış gösterdiğini, ortalama 22 haftalık fötüslerde trikuspit kapakta 0.6l ve mitral kapakta 0.65 olan E/A oranının 39-41. haftalarda her iki kapakta ortalama 0.81'e yükseldiğini belirledik.

Sonuç

Sonuç olarak gestasyonel yaşın ilerlemesiyle normal fötüslerde semilunar ve atrioventriküler kapak pik akım velositeleri tedrici bir artış göstermektedir. Mitral ve trikuspit kapak fetusun her döneminde pik A velositesi pik E velositesinden daha yüksek değerlerdedir. Ancak E/A oranı fö-tüsün yaşının ilerlemesiyle giderek artmaktadır. Bu bulgular ışığında fetal kardiyak bir malformasyondan şüphelenildiğin- de kalp kapaklarından akım velositeleri ölçüm izlemleri yapılarak trikuspit kapakta E/A velosite oranında normal gelişim bulgularının olmaması durumunda trikuspit stenozu, sağ ventrikül hipertrofisi, sağ ventrikül kompliansını azaltan patolojiler, mitral kapakta ise aynı durumda sol ventrikül hipertrofisi yapan veya kompliansını regresyonetkileyen patolojilerde ayırıcı tanıda atrioventriküler diastolik akım örneklerinin kullanılabileceği düşünülmektedir. Transaortik akım velositesinde normalden sapmalar olması durumunda ise sol ventrikül akım yolunda anatomik ya da fonksiyonel patolojiler yönünden değerlendirmesinin yapılması gerektiği sonucuna varılmıştır.
 

Kaynaklar

1. Hata T, Aoki S, Hata K, Kıtao M. Intracardiac blood flow velocity wave forms in normal fetuses in utero. Am J Cardiol 59: 464-8, 1987.
2. Hatle L, Brubakk A, Tromsdal A, Angelsen B. Noninvasive assess ment of pressure drop in mitral stenosis by Dopplcr ultrasound. Br Heart J 40: 131-40,1978.
3. Giroud J, Pickoff AS, Ferrer PL. Vurulu Doppler cchocardiog- rapOhic quantification of left to right shunts in children with isola ted ventricular septal defect. In Spencer MP (ed): Cardiac Doppler Diagnosis. Boston: Martinus Nijhoff, 227-234, 1983.
4. Walther FJ, Siassi B, Wu PYK. Echocardiography measurement of left ventricular stroke volume in newborn infants: a correlative study with vurulu Doppler and M-modc echocardiography J Clin Ultraso und 14:37-41,1986.
5. Bakiler AR. Fetal Ekokardiyografı, Uzmanlık Tezi, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD, İzmir, 1994.
6. Fyfc DA, Kline CH. Fetal Echocardiography Diagnosis of Congeni tal Heart Disease. Pediatric Clin North Am, Philadelphia, W.B. Sa unders Co., 37 (1): 45-7, 1990.
7. Tan J, Silverman NH, Hoffman J, Villegas M, Schmidt KC. Cardiac Dimensions Determined by Cross-Sectional Echocardiography in the Normal Fetus from 18 Weeks to Term. Am J Cardiol 70: 1459- 67, 1992.
8. Allan LD. Congenital Heart Disease. In Brock D, Rodcch CH, Fer guson MA (eds): Prenatal Diagnosis and Screening. New York and Tokyo, Longman Group UK Limited, 271-85, 1992.
9. Allan LD, Tynan MJ, Camplıcll S, Wilkinson J1, Anderson RH. Ec- lıocardiographic and Anatomical Correlates in the Fetus. Br Heart J 44:444-51, 1980.
10. Sahn DJ, Lange LW, Allen HD, Goldberg SJ, Anderson C, Giles H, Haber K. Qualitative Real Time Cross-Sectional Echocardiography in the Developing Normal Human Fetus and Newborn. Circulation 62: 588-92, 1980.
11. Klcinman CJ, Hobbins CJ, Jaffe CC, Lynch DC, Talner NJ. Echo- cardiographic Studies of the Human Fetus: Prenatal Diagnosis of Congenital Heart Disease and Cardiac Dysrhytmias. Pediatrics 65: 1059-67, 1980.
12. Hata T, Yamamoto K, Muros F, Kitao M. Echocardiography of the Human Fetal Heart: Estimation of Growth and Function in utero. J Obstct Gynecol 3: 207-11, 1983.
13. Carrier Ms, Davidoff A, Warnekc LA, et al. The Normal Diameter Fetal Aorta and Pulmonary Artery: Echocardiographic Evaluation in utcro. A J R 149 (5): 1003-7, 1987.
14. Deng J, Cheng P, Gao S, Wen L. Fchocardiographic Evalutaion of the Valves and Roots of the Pulmonary Artery and Aorta in the De veloping Fetus. J Clin Ultrasound 20: 3-9, 1992.
15. Hata T, Hata K, Kitao M. Fetal Intracardiac Blood-Flow Patterns Assessed by Vurulu Doppler and B-mode Ultrasound. J Cardiovasc Ultrasong 3: 101-6, 1984.
16. Maulik D, Nanda NC, Saini VD. Fetal Doppler Echocardiography Methods and Characterization of Normal and Abnormal Hemody- nemics. Am J Cardiol 53: 572,78, 1984.
17. Shimada H, Takahashi M, Katagiri S, Kobayashi H, Saito K. Clinical Applications of Fetal Echocardiography Arch Acoustics 9: 285-95, 1984.
18. Maulik D, Nanda NG, Moodlcy S, Saini VD, Thiode HA. Applicati on of Doppler Echocardiography in the Assessment of Fetal Cardiac Disease. Am J Obstet Gynecol 151: 951-7, 1985.
19. Huhta JC, Strasburger JF, Carpenter RJ, Rcitcr A, Abinoder E. Vu rulu Doppler Fetal Echocardiography. J Clin Ultrasound 19: 247- 54,1985.
20. Snider AR, Serwer GA, Gersony RA. Echocardiography in Pediatric Heart Disease. Mosby Year Book. Com 1st cd. St. Louis Mo 64-72, 1990.
21. Kenny JF, Plappert T, Doubilet P, et al. Changes in Intracardiac Blood Flow Velocities and Right and Left Ventricular Stroke Volu mes with Gestational Age in the Normal Human Fetus: A Prospecti ve Doppler Echocardiographic Study. Circulation 74: 1208-16, 1986.

	Dosya / Açıklama
	Grafik 1 Fetal ekokardiyografik değişkenlerin regresyon doğruları.
	Tablo 1 20-29 Haftalar Arası Ortalama Değerler
	Tablo 2 30-36 Haftalar Arası Ortalama Değerler
	Tablo 3 37-41 Haftalar Arası Ortalama Değerler
	Tablo 4 Gebelik Haftası ile Arteriyel Parametreleri Karşılaştıran Korelasyon Katsayıları ve Lineer Regresyon Analizleri