Neonatal asidozun öngörülmesinde nonstres test, amniotik sıvı indeksi ve modifiye biofizik profil

Amaç

Yüksek riskli gebeliklerde nonstres test (NST), amniotik sıvı indeksi (AFİ) ve modifiye biofizik profilin (MBP) neo-natal asidozun öngörülmesindeki etkinliklerinin belirlenmesi.

Yöntem

74 gebede haftada iki kez NST ve bir kez AFİ ölçümü yapıldı. Vakalardan NST'si nonreaktif ve/veya AFl'si <=5 olanlarda BMP (+) olarak kabul edildi. Doğumda ölçülen kordon kanı pH değerinin <=7.20 olması durumunda fetal asidoz tanısı konuldu. NST, AFİ ve BMP sonuçlarına göre gruplandırılan gebelerde neonatal asidoz insidansları hesaplanarak, bildirilen testlerin fetal asidozu öngörmedeki sensitivite ve spesifisiteleri ile pozitif ve negatif belirleyici değerleri saptandı.

Bulgular

Nonreaktif NST <=5 AFİ skoru veya (+) MBP varlığında fetal asidoz sıklığının istatistiksel anlamlı olarak yüksek olduğu belirlendi (p<0.001). Fetal asidozun saptanmasında en yüksek sensitivite (%71) ve negatif belirleyici değere (%91) sahip olan yöntem MBP iken, AFl'nin en yüksek spesifisite (%98) ve pozitif belirleyici değere (%90) sahip olduğu görüldü.

Sonuç

Yüksek pozitif belirleyiciliği ile oligohidramniosun aktif girişimi gerektirdiği, AFl'nin normal olduğu hallerde ise testin sensitivitesinin NST ile kombinasyon yoluyla arttırılması gerektiği sonucuna varıldı. NST'nin yüksek riskli gebeliklerin klinik yönlendirilmesinde tek başına kullanımı yeterli bulunmadı.

Anahtar Kelimeler

Amniotik Sıvı İndeksi, Modifiye Biofizik Profil, Neonatal Asidoz, Nonstres Test

Giriş

Antenatal takip ve değerlendirmeleri yapılmayan gebeliklerde saptanan fetal ölümlerin % 50-60'ından fetal asfiksi sorumludur (1). Sürekli fetal asfiksi asidemi ile sonuçlanacağından, fetal asfiksi tanısında ideal yöntem fetal kan gazı analizleridir (2). Noninvazif teşhis yöntemleri arasında ise çeşitli fetal biofizik değişkenlerin değerlendirilmesi ön plana çıkmış ve uygun takip ile perinatal ölümlerde % 60 oranında azalma sağlanmıştır (3).
Asfiksiden ilk etkilenen biofizik değişken olan fetal kalp hızı reaktivitesini ölçmeye yönelik nonstres test (NST) Lee ve ark. tarafından kullanıma sokulduğu 1975'den beri antenatal takiplerde en sık başvurulan yöntemdir (3,4). Fetal solunum, hareket ve tonus artan hipoksiden tedricen etkilenirken (5), kronik asfiksi sonucunda amniotik sıvı miktarının azalabileceği bilinmektedir (6). Ultrasonografik olarak değerlendirilebilen bu değişkenleri NST ile kombine eden Manning ve ark. tarafından tarif edilen biofizik profil (7) ile akut hipoksinin bir göstergesi kabul edilen NST'yi kronik hipoksinin belirleyicisi olan amniotik sıvı ölçümleri ile kombine eden modifiye biofizik profil (MBP) (8,9) klinikte sık başvurulan diğer yöntemlerdir.
Bu çalışma NST, amniotik sıvı indeksi (AFİ) ve bu iki parametrenin kombinasyonundan oluşan MBP'in yüksek riskli gebeliklerde neonatal asidozun öngörülmesindeki etkinliklerini belirlemek amacıyla planlanmıştır.

Yöntem

Yüksek riskli gebelik nedeniyle 1 Mayıs-31 Ekim 1995 tarihleri arasında Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı'nda takipleri yapılan ve doğumları gerçekleştirilen 74 gebe prospektif olarak değerlendirildi. Gebelerin ortalama yaşı 27.9 + 5.7 (dağılım: 18-40), ortalama paritesi ise 1.8 + 1.5 (dağılım: 1-12) idi. Hastaların risk nedenlerine göre dağılımları Tablo l'de özetlenmiştir. Araştırma kapsamına alınan tüm gebelerde haftada iki kez NST ve bir kez AFİ ölçümü yapıldı. Son NST'den itibaren 4 ve son AFİ ölçümünden itibaren 7 gün içerisinde doğum yapmayanlar değerlendirme dışı bırakıldı.
NST hasta sol yan pozisyonda yatar iken uygulandı ve 20 dakikalık test süresinde en az 2 fetal hareketle birlikte kalp hızında en az 15 saniye süreli ve en az 15 atım/dak'lık artış varlığında NST reaktif olarak değerlendirildi. Belirlenen süre içinde reaktivite saptanmayanlarda test süresi 40 dak'ya uzatıldı (10).
AFİ ölçümü Phelan ve ark.'nın tarif ettikleri şekilde (11) hasta supin pozisyonda yatarken, Toshiba Sonolayer SSH-140 A ultrasonografi cihazı ile ve 3.7 Mhz konveks prob kullanılarak uygulandı. Göbekten geçen hayali dikey ve yatay çizgilerle 4 kadrana bö-lünen uterusun longitudinal aksı boyunca dik olarak yerleştirilen ultrason probu ile belirtilen 4 kadranda en geniş vertikal amnion cebi ölçümleri yapılarak cm. cinsinden toplamaları hesaplandı. Oligohidramnios için eşik değer <=5 olarak kabul edildi (8,12).
NST'nin reaktif ve AFI'nin <5 olması durumunda MBP (-) kabul edildi. Modifiye biofizik profilin (+) olduğu hallerde Manning ve ark. tarafından tarif edildiği şekilde biofizik profil skorlaması uygulandı ve klinik yönlendirme bu skora göre gerçekleştirildi.
Ortalama olarak 36.5 + 2.8 (dağılım: 29-43) gebelik haftasında gerçekleşen doğumda, çift klemp ile izole edilen 20 cm'lik bir umblikal kord segmentinden önceden heparinize edilmiş bir plastik enjektöre alınan venöz kanda, Stat Profile 5 kan gazı analizatörü (Nova Biomedicalc Waltham, Massachusetts, A.B.D.) kullanılarak, kan gazı ölçümleri yapıldı. Umblikal venöz kan pH değerinin <=7.20 olması durumunda fetal asidoz tanısı onuldu (13).
MST, AFİ ve MBP sonuçlarına göre gruplandırılan gebelerde neonatal asidoz insidansları ki-kare testi ile karşılaştırıldı, p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Belirtilen testlerin fetal asidozu öngörmedeki rolleri sensitivite, spesifisite ve pozitif ve negatif belir-leyici değerleri saptanarak karşılaştırıldı.

Bulgular

Araştırma kapsamına alınan 74 vakada NST ve AFİ ölçümü sonuçları Tablo Il'de bildirilmiştir. Onbir vakada (%14.9) NST nonreaktif bulunmuş; 10 vakada (%13.5) ise oligohidramnios saptanmıştır. MPB toplamda 17 vakada (%23.0) (+) olarak değerlendirilmiştir (Tablo II ve III). NST, AFİ skoru ve MBP sonuçlarına göre neonatal asidoz sıklıkları Tablo IH'de gösterilmiştir. MBP'in (-) olduğu vakalarda % 8.8 olan neonatal asidoz sıklığının, NST'nin nonreaktif olduğu vakalarda % 63.6'ya, oligohidramnioslu vakalarda ise % 90.0'a vardığı saptanmıştır (p<0.0001). NST, AFİ ve MBP'in neonatal asidozu belirlemedeki sensitivite ve spesifisiteleri ile pozitif ve negatif belirleyici değerleri Tablo IV'de bildirilmiştir. AFİ ölçümünün spesifisite (%98) ve pozitif belirleyici değeri (%90), NST (%93; %64) ve MBP'den (%91; %71) yüksekken, sensitivite ve negatif belirleyicilik açılarından MBP (%71; 0/091), MST (%4l; %84) ve AFİ ölçümünden (%53; %88) daha değerli bulunmuştur.

Tartışma

Riskli gebeliklerin antenatal takibinde sıklıkla başvurulan NST'nin fetal ölüm ile sonuçlanan yalancı negatiflik oranı % 1-4 olarak bildirilmektedir (14,15). Postterm gebelerde yürüttükleri çalışmalarında, Müngen ve ark.
NST'nin, intrapartum fetal distres ve/veya 5. dakika Apgar skorunun 7'nin altında olması olarak tarif ettikleri perinatal morbiditeyi öngörmekteki yalancı negatiftik oranını 9 29 olarak saptamışlardır (16). Çalışmamızda ise NST'nin neonatal asidozu belirlemedeki yalancı negatifliği % 16'ya varmaktadır. Testin sensitivitesini azaltan bu özelliğin yanısıra, NST'nin pozitif prediktif değerinin kısıtlılığı da çeşitli araştırmacılar tarafından vurgulanmıştır. Rh uygunsuzluğu olan 148 vakada yürüttükleri araştırmalarında Ermiş ve ark., nonreaktif NST'nin düşük Apar skorlu fetusları belirleyici değerini % 43 olarak bildirirlerken (17), Müngen ve ark.'nın yukarıda bahsedilen çalışmasında aynı değer % 50 olarak saptanmıştır. NST'nin, çalışmamızda % 41 olarak belirlediğimiz düşük sensitivitesi ile tek başına kullanıldığında, asfiktik fetusların yarısından fazlasını gözden kaçıracağı, saptadığımız % 64'lük pozitif belirleyici değeri ile de nonreaktif NST'li her üç gebeden birisinde amacı aşan agresif girişimlere zemin hazırlayabileceği açıktır. Kronik fetal hipoksemi durumunda azalan fetal renal perfüzyonun oligohidramniosa yol açtığı Peeters ve ark. tarafından gösterilmiştir (18). Manning ve ark. ve Chamberlain ve ark., kord kompresyonuna bağlı perinatal morbidite riskini de dikkate alarak, oligohidramnioslu gebelerin, değerlendirilen tüm diğer biofizik değişkenleri normal olsa dahi, hemen doğurtulmalarını önermişlerdir (3,19). Çalışmamızda AFİ ölçümü için saptadığımız % 90'lık pozitif belirleyici değer bu tezi destekler niteliktedir. AFİ ölçümünün, Tong-song ve ark.'nın (20) postterm gebelerde yürüttükleri araştırmalarında % 2'yi aşmayan, yalancı negatiflik oranı bizim çalışmamızda % 12'ye varsa da, bu oran NST için bildirilen orandan belirgin farklılık göstermemektedir. Kimya ve ark.'nın (12) % 57, bizim ise % 53 olarak belirlediğimiz sensitivitesi ile AFİ, tek başına kullanıldığında asfiktik fetusların yarısını gözden kaçırmakta iken, NST ile kombine edildiğinde testin yalancı negatifliği 9'a gerilemekte ve sensitivitesi % 71'e yükselmektedir. Benzer şekilde, Müngen ve ark.'nın çalışmasında NST için belirlenen yalancı negatiflik oranının, amniotik sıvı volümü de değerlendirmeye alındığında % 29'dan % 6'ya gerilediği, testin sensitivıtesinin ise 9 17'den % 80'e ulaştığı görülmüştür. Ocak ve ark. da NST ve amniotik sıvı volümü ölçümünü birarada kullandıkları hasta grubunda, testin yalancı negatiflik oranını % 5 ve sensitivitesini % 57 olarak bildirmişlerdir (21).
Çalışmamızda belirlenen yalancı negatiflik oranlarındaki yükseklik ve sensitivitelerdeki düşüklük, kısmen hasta gubunun darlığından kaynaklanıyor olabilir ise de, testlerin negatifliğinin hiçbir zaman tehlikeli bir güven duygusuna yol açmaması gerektiğini vurgulaması açısından anlamlıdır.

Sonuç

Yüksek pozitif belirleyiciliği ile oligohidramniosun aktif girişimi gerektirdiği, AFI'nin normal olduğu hallerde ise testin sensitivıtesinin NST ile kombinasyon yoluyla arttırılması gerektiği sonucuna varılmıştır. Diğer taraftan, düşük sensitivitesi ve pozitif belirleyici değeri ile NST, yüksek riskli gebeliklerin klinik yönlendirilmesinde tek başına yeterli görünmemektedir.

 

Kaynaklar

1. Morrison I: Perinatal mortality. Semin Perinatol 9: 144-53,1985.
2. Gilstrap LC, Leveno KJ, Burris J, Williams ML, Little BB: Diagno sis of birth asphyxia on the basis of fetal pH, Apgar score and new born cerebral dysfunction. Am J Obstet Gynecol 161: 825-30, 1989.
3. Manning FA, Morrison I, Langec İR, Harman CR, Chamberlain PF: Fetal assessment based on fetal biophysical profile scoring: Ex perience in 12620 referred high-risk pregnancies. Am J Obstet Gynecol 151: 343-50, 1985.
4. Lee CY, Dilotero Pc, O'lane JM: A study of fetal heart rate accelera tion patterns. Obstet Gynecol 45: 142-6, 1975.
5. Vintzileos AM, Fleming AD, Scorza WE, Wolf EJ: Relationship bet ween fetal biophysical activities and umblical cord blood gas values. Am J Obstet Gynecol 165: 707-13, 1991.
6. Gilbert WM: Disorders of Amniotic Fluid. In Creasy RK, Rcsnik R (eds): Disorders of Amniotic Fluid. In Creasy RK, Rcsnik R (eds): Maternal Fetal Medicine. Principles and Practice. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 620-4, 1984.
7. Manning FA, Piatt LD, Sipos L: Antepartum fetal evaluation: Deve lopment of a fetal biophysical profile. Am J Obstet Gynecol 136: 787-95, 1980.
8. Rutherford SE, Phelan JP, Smith CV, Jacobs N: The four quadrant assessment of amniotic fluid volume: an adjunct to antepartum fetal heart rate testing. Obstet Gynecol 70: 53-6, 1987.
9. Nageotte MP, Towers CV, Asrat T, Freeman RK: Perinatal outco me with the modified biophysical profile. Am J Obstet Gynecol 170: 1672-6, 1994.
10. Brown R, Patrick J: The nonstress test: How long is enough? Am J Obstet Gynecol 141: 646-51, 1981.
11. Phelan JP, Smith VC, Broussard P, Small M: Amniotic fluid volume assessment with the four quadrant technique at 36-42 weeks gestati on. J Reprod Med 32: 540-2, 1987.
12. Kimya Y, Macit A, Cengiz C: intrapartum amniotik sıvı indeksinin perinatal morbiditcnin öngörülmesindeki yeri. Perinatoloji Dergisi 3: 48-50, 1995.
13. Page OF, Martin JN, Palmer SM, Martin PW, Lucas JA, Mccks GR: Correlation of neonatal acid-base status with Apgar scores and fetal heart rate tracings. Am J Obstet Gynecol 154: 1306-11, 1986.
14. Boehm FM, Salyer S, Shah DM, Vaughn WK: Improved outcome of twice weekly nonstress testing. Obstet Gynecol 67: 566-8, 1986.
15. Freeman RK, Anderson G, Dorchester W: A prospective multi- institutional study of antepartum fetal heart rate monitoring. Am J Obstet Gynecol 143: 771-7,1982.
16. Müngen E, Ertekin AA, Yergök YZ, Çandar A: Term ve günaşımı gebelerin izlenmesinde nonstress test ve amniotik sıvı volümünün değerlendirilmesi. Perinatoloji Dergisi 2:207-11- 1994.
17. Ermiş H, Saygılı H, Babalıoğlu R, Yıldırım A, Berkman S, Turfând A: Rh uygunsuzluğu olan gebelerin takibinde nonstress test, oksito- sin yükleme testi ve biofizik profilin önemi. Jinekoloji ve Obstetrik Dergisi 4: 156-61, 1990.
18. Peeters LLH, Sheldon RE, Jones MD, Makowski EL, Meschia G: Blood flow to fetal organs as a function of arterial oxygen content. Am J Obstet Gynecol 135: 637-41, 1979.
19. Chamberlain PF, Manning FA, Morrison I, Harman CR, Lange IR: Ultrasound evaluation of amniotic fluid. I. The relationship of mar-ginal and decreased amniotic fluid volumes to perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 150: 245-9, 1984.
20. Tongsong T, Srisomboon J: Amniotic fluid volume as a predictor of fetal distress in postterm pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 40: 213- 7,1993.
21. Ocak V, Şen C, Madazlı R: Is fetal biophysical profile with

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1 Gebelerin Risk Nedenlerine Göre Dağılımları
	Tablo 2 MBP Uygulanan Vakaların NST ve AFİ Skorlamaları Sonuçları
	Tablo 3 NST, AFİ Skoru ve Modifiye Biofizik Profil Sonuçlarına Göre Neonatal Asidoz Sıklıkları
	Tablo 4 Nonreaktif NST,<5 AFI Skoru ve(+) Modifiye Biofizik Profilin Neonatal Asidozu Belirlemedeki Etkinlikleri