Komplikasyonsuz gebeliklerde umblikal kord kan gazı değerleri ve apgar skorlarının yenidoğan morbiditesinin belirlenmesindeki tanısal değeri*

Amaç

Obstetrik populasyonumuzun doğum sırasındaki umblikal kord arteriel ve venöz kan gazları ortalama değerlerini saptamak. Apgar skoru ve umblikal kord kan gazları ölçümünün postpartum yenidoğan morbiditesinin belirlenmesindeki tanısal değerlerini araştırmak.

Yöntem

1995-1996 yılları arasında, gebelik takibi komplikasyonsuz seyreden, doğum eylemi spontan başlayan ve normal vaginal yolla doğum yapan 188 gebeden doğum anında umblikal kord kan örneklemesi yapılarak kan gazı parametreleri ölçüldü. Yenidoğanların birinci ve beşinci dakika Apgar skorları değerlendirildi. Sonuçlar yenidoğanın iyilik hali ile karşılaştırıldı.

Bulgular

Olgulardaki ortalama umblikal kord arter ve ven pH değerleri sırasıyla 7.26±0.083 ve 7.30±0.054 (ortalama±SD) olarak saptandı. Apgar skorlamalarına göre yenidoğanda distress hızı (1. veya 5. dakika Apgar skorları <7) % 10.1 idi. Bu grupta normal sınırlardaki (ortalama±2SD) umblikal kord arter pH oranı % 84.2, asidemik düzeylerdeki pH oranı % 15.8 bulundu. Aktivitesi iyi olan (Apgar skoru>7) yenidoğanlarda umblikal kord arter kanı asidemi oranı % 2.3 idi. Regresyon analizlerine göre tüm arter ve ven parametreleri değerlendirildiğinde, umblikal kord arter pH'sınınApgar skoruyla en iyi uyum gösteren parametre olduğu saptandı. Erken yenidoğan dönemindeki spesifik morbiditenin tesbitinde umblikal kord arter kanı asidemisinin önceden belirleyicilik değerinin Apgar skorlamasından daha yüksek olduğu görüldü.

Sonuç

Umblikal kord kan gazları ölçümü yenidoğan iyilik halinin değerlendirilmesinde Apgar skoruna göre daha objektif bilgiler sağlar. Özellikle umblikal arter pH değeri yenidoğanın durumunu diğer parametrelere göre daha iyi yansıtır. Bu nedenle doğum sırasında umblikal kord kan gazlarının rutin olarak çalışılması faydalıdır.

Anahtar Kelimeler

Apgar skoru, fetal asidoz, fetal distress, umblikal kord.

Giriş

İntrapartum Obstetrik takibin ve gebelik sırasında uygulanan girişimlerin etkinliğinin değerlendirilmesi ve fetal-plasental fonksiyonun ortaya konulması için objektif bir değerlendirme yöntemi gereklidir. Virginia Apgar tarafından 1953 yılında, doğumdan hemen sonraki 1 ve 5. dakikalarda, yenidoğanın sübjektif ve objektif parametrelerle değerlendirilmes-ni içeren bir yöntem geliştirildi (1). Aslında resüsitasyon ihtiyacı olan yenidoğanların hızlıca belirlenmesi için geliştirilen Apgar skorlaması, günümüzde halen perinatal asfiksinin belirteci olarak da yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak son zamanlarda yapılan epidemiyolojik çalışmalar Apgar skorlarının peripartum dönemdeki asfiksinin tanısında yeterli olmadığını ortaya koymuştur (2).
Doğum anında saptanan asfiksi nörolojik morbiditede en çok suçlanan faktördür. Günümüzde umblikal kord kan gazı asidemisinin doğum anındaki asfiksinin en duyarlı göstergesi olduğu kabul edilmektedir. Doğum anında alınan umblikal kord kan gazının, deprese (Apgar skorları düşük) infantların % 80' inde asfiksiyi devre dışı bıraktığı gösterilmiştir (3).
Çalışmamızda komplikasyonsuz gebe populasyonumuzda umblikal kord kan gazı normlarını belirledikten sonra, Apgar skorlarıyla, umblikal kord kan gazlarını karşılaştırarak, postpartum yenidoğan morbiditesinin belirlenmesindeki tanısal değerlerini araştırdık. 1995 Şubat-1996 Şubat tarihleri arasında, rastgele seçilen, takipleri komplikasyonsuz olan, normal vaginal yolla termde doğum yapan 188 gebeyi çalışma grubuna aldık. Tüm hastalarda doğum eyleminde aktif takip uygulandı.

Yöntem

1995 Şubat - 1996 Şubat tarihleri arasında, rastgele seçilen, takipleri komplikasyonsuz olan, normal vagi-nal yolla termde doğum yapan 188 gebeyi çalışma grubuna aldık. Tüm hastalarda doğum eyleminde aktif takip uygulandı. Doğum eylemi tanımlaması 10 dk'da 3 ve üzerinde gelen düzenli kontraksiyonlar eşliğinde ilerleyici servikal efasman ve dilatasyonun varlığıyla konuldu. Servikal açıklığı 4 cm'yi geçen gebelerde amniotomi uygulandı. Gerektiğinde % l'lik oksitosin ile eylem yardımı yapıldı. Tüm hastalara sürekli elektronik fetal monitorizasyon uygulandı.
Bebek doğar doğmaz, umblikal kord klemplenip önce umblikal arter, daha sonra umblikal venden ayrı ayrı işaretlenmiş heparinli enjektörlere 1-2 mi kan örneği alındı. Alınan kan enjektörlerde hava kalmayacak şekilde iğneye geri verilip, iğnenin plastik kapağı kapatıldıktan sonra laboratuvara gönderildi. Kan örnekleri 15-30 dk içinde laboratuvarda çalıştırıldı. Kan gazı ölçümleri için Eschweiler System 2000 (L. Eschweiler & Co Holz Koppelway 35 * D-2300 Kel -Germany) markalı analizör kullanıldı.
İstatiksel analizler Systat 3.0 paket programda değerlendirildi ve regresyon analizi uygulandı. Umblikal kord kan gazları (pH, pO2, pCO2, baz açığı, bikarbonat değerleri) ortalamaları hesaplandı. Çan eğrisi dağılımına göre saptanan değerlerden ortalama ± SD formülüyle arter ve ven için sınır pH değerleri saptandı. Apgar skorlarıyla umblikal kord kan gazları ve pH değerleri karşılaştırıldı. Apgar skorları ve umblikal kord kan gazlarının yeni doğan dönemindeki asfiksiyi ve yeni doğan ünitesinde bakıma ihtiyaç duyan bebekleri saptamadaki değerleri araştırıldı.

Bulgular

Termde spontan vaginal yolla doğum yapan, gebelikleri komplikasyonsuz seyreden 188 hastadan doğum anında alınan umblikal kord kan arter ve ven kan gazı ölçümü ortalamaları Tablo l'de verilmiştir.
Normal umblikal arter ve ven kanı pH değerleri ortalama ± 2 SD olarak hesaplandı. Bulunan rakamlar en yakın değere yuvarlanarak arter için asidemi sınırı 7.10, ven için 7.20 olarak kabul edildi. Doğum anında kaydedilen Apgar skorları 7'nin altında olan bebekler deprese, 7 ve üzerinde olanlar ise normal olarak kabul edildiler.
Birinci veya 5. dakika Apgar skorları 7'nin altında olan yenidoğan sayısı 19 (%10,l) idi.
Birinci veya 5.dk Apgar skorları düşük olan yenidoğanlarda normal umblikal kord arter pH değeri saptananların oranı % 84.2 (16/19) bulundu (Tablo 2). Olguların % 5.8'inde umblikal kord pH'ı asidotik idi.
Normal Apgar skorları olan fetuslarda umblikal kord asidemi oranları araştırıldı. Kord arter pH siniri.10, ven pH sınırı 7.20 alındığında, normal Apgar'lı grupta kord arter kanı asidemi hızı % 2,36 iken ven kanı asidemi hızı % 1,77 olarak bulundu. Her iki değerin birden patolojik olması olguların % 1.18'inde söz konusu idi (Tablo 3).
Apgar skorlarıyla umblikal kord arter ve ven parametreleri iki farklı değişken kabul edilerek, iki değişken arasındaki regresyon önemliliği varyans analizi ile test edildi. Birinci dakika Apgar skoru bağımlı değişken, kord kan gazı parametreleri bağımsız değişkenler olarak incelendiğinde, ilişkilerin zayıf olduğu, ancak kord arter pH'sının Apgar skoruyla en iyi korelasyonu gösteren parametre olduğu saptandı (Tablo IV). Bebekler postpartum dönemde yenidoğan bakım ünitesi (YDBÜ)'nde bakıma ihtiyaç duyma yönünden incelendi. Anormal Apgarlı 19 yenidoğandan YDBÜ'nde bakım görenlerin oranı % 15.78 (3/19) iken, kord kanı asidemisi olan 7 yenidoğandan 6'sı (%85.70) YDBÜ'nde bakım gördü. Ayrıca, Apgar skorları ve kord kan gazları normal sınırlarda olan 2 bebekte de YDBÜ'nde bakıma ihtiyaç duyuldu. Tüm grupta ilk haftada ölüm olmadı. Ancak bir bebek 12. gün nekrotizon enterekolit nedenli kaybedildi.
Apgar skoru ve kord arteriel kan pH'sının YDBÜ'nde bakım ihtiyacını belirlemedeki değerleri karşılaştırıldı (Tablo V, VI). Erken yenidoğan dönemindeki spesifik morbiditenin tespitinde umblikal kord kanı asidemisinin önceden belirleyicilik değerinin Apgar skorlamasından daha yüksek olduğu görüldü.

Tartışma

İlk dönemlerde resüsitasyon ihtiyacı olan yenidoğanların belirlenmesi için geliştirilen Apgar skorlaması halen doğumdaki asfiksinin belirtilmesinde en yaygın olarak kullanılan parametredir. Ancak kısmen sübjektif parametrelere dayanması ve kişiler arasında değerlendirme farklılıklarının bulunabilmesi nedeniyle artık asfiksinin değerlendirilmesinde tek başına anlamlı olmadığı kabul edilmektedir (4). Deprese (1. veya 5. dakika Apgar skorları <7) yenidoğanların umblikal kord kan gazları çalışıldığında % 60-80 olguda kan gazı değerlerinin normal sınırlarda olduğu saptanmıştır. Bu nedenle, kord kan gazları doğum asfiksinin en duyarlı belirteci olarak kabul edilmektedir (3).
Kord kan gazları fetal asfiksinin var veya yok olduğu konusunda bilgi verirken, Apgar skorlarının asfiksi dışında başka nedenleri de olabileceği bilinmektedir. Düşük Apgar skoru, asfiksi dışında prematürite, anestezikler, narkotik analjezikler, sepsis, travma, anomali, santral sinir sistemi hastalıkları gibi birçok nedene bağlı olabilen fetal hipotonisite yada depresyonla birlikte olabilir (2,4).
Çalışmamızda 1. veya 5. dakika Apgar skoru 7'nin altında olan infantların kord kan gazlarını incelediğimizde, bunların % 84'ünün normal sınırlarda olduğunu saptadık (Tablo 2). Buna karşın, normal Apgar skorlu (>7) grupta umblikal arter kan gazı asidemi oranı % 2,3 bulundu. Çalışma grubumuzun kan gazı normlarını belirledikten sonra (Tablo 1), çan eğrisinden arter ve ven pH sınırları hesaplandı. Asidemi için arter ve ven pH alt sınırları yaklaşık olarak sırasıyla 7.10 ve 7.20 olarak bulundu. Kan gazları normlarımız küçük farklılıklar göstermekle birlikte genelde literatürde verilen değerlerle uyum göstermektedir (3,5). Asidemiyi umblikal kord arter pH'ının 7.20'nin altında olması şeklinde kabul eden yayınlar olmakla beraber, son yayınlarda bu değerin çok yüksek olduğu, arter pH değerinin 7'ye kadar normal kabul edilebileceğini bildirmektedir (6). Fetal asideminin hangi seviyelerin de beyin hasarı gelişebileceğinin bilinmesi önemlidir. Goldaber ve Gilstrap (6), yaptıkları çalışmada termde doğan bebeklerde konvülsiyon sıklığının umblikal kord arter kan pH'ı 7'nin altında olduğu takdirde arttığını bildirmiştir. Yenidoğanda konvülsiyon olması cerebral palsy için ciddi bir risk faktörü olduğundan, bu çalışmaların sonucuna göre termdeki fetuslarda umblikal arter pH'ı için <7 değerlerin önemli olduğu düşünülebilir. Ancak biz çalışmamızda bu sınırı biraz daha yüksek tutarak 7.10 ve altını asidemi sınırı olarak kabul ettik.
Kalıcı nörolojik defisiti olan bebeklerin birçoğunda, doğumdaki asfiksinin göstergeleri olan anormal fetal kalp hızı ölçümleri, düşük Apgar skorları ve mekonyumla boyanmış amniotik sıvı gibi faktörler normal sınırlarda bulunmuş olabilir. Bu gibi durumlarda, bebeğin doğum asfiksisinde olup olmadığını ya da asfikside ise bunun derecesini göstermek için, doğum asfiksini en doğru biçimde ortaya koyan umblikal kord kan gazları gibi bir belirtece ihtiyaç vardır (7). Literatürde Apgar skorlarıyla fetal asidbaz dengesi arasındaki korelasyonu iyi yansıtan kan gazı parametrelerinin umblikal arter pH ve baz açığı olduğu bildirilmiştir (3). Çalışmamızda 1. dakika Apgar skorlarıyla fetal arter ve ven kan gaz ıparametrelerini karşılaştırdığımızda, en iyi korelasyonu arter pH'ının, ikinci sırada ven pH'ının verdiği saptandı (Tablo IV). Erken yenidoğan döneminde yenidoğan bakım ünitesinde bakıma alınma gereksinimi belirleme yö nünden, kan gazlan ile Apgar skorlarını karşılaytırdığımızda kan gazı asidemisinin erken yenidoğan dönemindeki spesifik morbiditesinin tespitinde önceden belirleyicilik değerinin Apgar skorlamasından daha yüksek olduğu görüldü. Pozitif tahmin edici değerleri sırasıyla % 86'ya karşı % 16 olarak hesaplandı. Bu değerler göz önüne alındığında, umblikal kord kan gazı asidemisinin, yenidoğanın asfiksisi hakkında daha objektif bilgiler verdiği ortaya çıkmıştır.
Umblikal kord asid-baz çalışmaları doğum gerçekleştikten sonra yapıldığı için intrapartum asfiksi hakkında retrospektif bilgi sağlar. Bu bakımdan obstetrik bakımı etkilememekteyse de doğum sonunda, eylem anındaki fetal kalp hızı traselerinin değerlendirilmesinde yardımcı olan bir destek mekanizması oluşturur. Ayrıca doğum eyleminde kullanılan aktif girişim protokollerinin güvenilirliğinin değerlendirilmesinde önemli bir parametre olarak da kullanılabilir [8]. Neonatal dönemde gelişen bazı olaylar, gerçekte başka nedenleri olsa bile doğum asfiksisine bağlanma eğilimindedir. Bu gibi durumlarda doğum anındaki normala asid-baz değerleri, doğum eylemi ve doğum anında bebeğin asfiktik olmadığını göstererek, doğum asfiksisi suçlamasının yapılmasını da engelleyebilir (9,10)

Sonuç

Sonuç olarak, umblikal kord kan gazları ve pH ölçümü, yenidoğan iyilik halinin değerlendirilmesinde Apgar skorlarına göre daha objektif bilgiler sağlar. Bu nedenle doğum sırasında umblikal kord kan gazlan rutin olarak çalışılması uygundur. Her ünitenin sahip olduğu laboratuvar şartlarını da gözönüne alarak, kendi populasyonunun umblikal kord kan gazı normlarını tesbit etmesi ve kullanması tercih edilmelidir.

 

Kaynaklar

1. Apgar V: A proposal for new method of evaluation of the newborn infant. Anesth Analg, 32:260,1953.
2.ACOG committee statement. Use and misuse of Apgar score. Was hington dC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 1986.
3. Thorp LA, Sampson LE: Routine umblical cord blood gas determi nations. Am J Obstet Gynecol, 161: 600, 1989.
4. Marrin M, Paes BA: Birth asphyxia: dose the Apgar score have diag nostic value» Obstet Gynecol, 72: 120, 1988.
5. Eskes TK, Jongsma HW: Percentiles for gas values in human umbli cal cord blood. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 14: 341, 1983.
6. Goldaber KG, Gilstrap Lc: Pathologic fetal acidmia. Obstet Gyne col, 78:1103,1991.
7. Nelson KB, Ellenberg JH: Antecendants of cerebral palsy. N Engl J Med, 315:124,1986.
8. Loper ZJ, Peaceman AM: A controlled trial of a program for the ac tive management of labor. N Engl J Med, 326:450, 1992.
9. Johnson JWC, Richards DS: The case for routine umblical cord acid base studies at delivery. Am J Obstet Gynecol, 162:621, 1990.
10. Blechner JN: Maternal-fetal acid-base physiology. Clin Obstet and Gynecol, 36:3,1993.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1 Umblikal Kord Kan Gazı Sonuçları (188 Olgu)
	Tablo 2 Düşük Apgar Skorları olan Yenidoğanlarda Normal Sınırlarındaki Umblikal Kord pH Değerlerinin Saptanma Hızı
	Tablo 3 Normal Apgar Skorlarıyla Doğan Bebeklerde Umblikal Kord Asidemik pH Hızları
	Tablo 4 Birinci Dakika Apgar Skoruyla Umblikal Kord Kan Gazı Ölçümlerinin Korelasyonu
	Tablo 5 Apgar Skorlaması ile Yeni Doğan Bakım Ünitesi (YDBÜ)'ne Alınma Gereksinimi Arasındaki İlişki
	Tablo 6 Umblikal Kord. Kan Gazı Değerleri ile Yeni Doğan Bakım Ünitesi (YDBÜ)'ne Alınma Arasındaki İlişki