Gebelikte ESWL (extra-corporeal shock wave lithotripsy)

Amaç

Gebelikte üriner sistemde taş ve bunlara yüksek enerjili şok dalgası uygulamalarına oldukça ender olarak rastlanır, ilginç bulunması, gebelik ve gebelik sonrası takiplerinin de yapılmış olması nedeni ile bu olguyu sunmayı amaçladık.

Olgular

S.E. 21 yaşında, bir yıllık evli, menstruel düzen 28 gün/7 gün/2 ped, son adetinin 42. gününde ESWL uygulanması nedeni ile hastanemiz yüksek riskli ge-belik polikliniğine başvurdu.

Sonuç

​ESWL uygulamasındaki potansiyel etkiler üç grup altında incelenebilir; akut ve kronik renal etkilerle ekstra renal etkiler. 
 

Anahtar Kelimeler

Gebelik ve üriner sistemde taş, ESWL

Giriş

Gebelik ve üriner sistemde taş genelde az karşılaşılan bir durumdur. Ortalama insidans 1500 gebelikte bir olarak belirtilmektedir (1). Konservatif sağıltım çoğu zaman yeterli olmasına karşın bazen cerrahi girişim de gerekmektedir.
Üriner sistem taş hastalıklarının tedavisi için son zamanlarda kullanımı giderek yaygınlaşmakta olan yüksek enerjili şok dalgalarının gebelikteki uygulamalarına dair geniş bir literatür bilgisine rastlamadık. Olguyu 6. gebelik haftasında üriner sistem taşı nedeni ile ESWL uygulanan ender olgu olması nedeni ile sunmayı amaçladık. Olgu, monitorizasyonunda x-ray kullanılması nedeni ile de ayrıca özellik göstermektedir.

Olgular

S.E. 21 yaşında, bir yıllık evli, menstruel düzen 28 gün/7 gün/2 ped, son adetinin 42. gününde ESWL uygulanması nedeni ile hastanemiz yüksek riskli gebelik polikliniğine başvurdu. Sistemik bakısı; normal, jinekolojik bakısı; Perine, vulva, vagen: normal, uterus: 16 gebelik haftası büyüklükte, yumuşak, adneksler: bilateral patolojik oluşum saptanmadı. Fetal kalp sesleri: pozitif olarak bulundu. Olguya son adetinin 42. gününde x-ray monitorizasyonunda yüksek enerjili şok dalgaları uygulanmıştı. Fetal anomali aranması amacı ile 2. level obstetrik ultrasonu uygulandı, gestasyonel yaşla uyumlu bulunan olguda majör fetal anomaliye rastlanmadı. Hasta ileri incelemeleri ve tahliye küretajı istemedi.
Prenatal dönemi sorunsuz geçen olgu 36. gebelik haftasında sancı nedeni ile tekrar başvurdu. Nonstres testte, FHR; reaktif, uterin kontraksiyonlar; 30 mmHg şiddetinde idi. Collum 2 cm dilate ve effesman % 20 olarak saptanarak erken doğum eylemi olarak değer-lendirilerek yatırıldı. Tam idrar incelemesinde; eritrosit (+++), lökosit (++) olarak tespit edildi. Üst batın incelemesinde; sağ böbrek hidronefrotik, üst polde iki adet taş görüntüsü, sol böbrek üst polde bir adet taş görüntüsü izlendi. Hidrasyon, sedasyon uygulanan olguda doğum eylemi ilerledi ve vaginal yolla 2400 gr. canlı bir kız doğurtuldu. 1. dk. apgar skoru 8 idi. Plasentada patolojik oluşum saptanmadı. Postpartum devresi olağan seyreden olgu postpartum 1. günde şifa ile taburcu edildi. Bebek 6. ayında çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı tarafından konsülte edildi ve fizik ve mental gelişimi normal olarak değerlendirildi.

Tartışma

ESWL ilk kez insanda, böbrek taşı sağıltımı amacı ile 20 Şubat 1980'de Münih'te kullanıldı. Ultrasondan farklı olarak negatif ve pozitif defleksiyonlu, yüksek frekanslı ve yüksek voltajlı sinusoidal dalgalarla çalışmaktadır. 1980'lerin başlangıcından itibaren giderek yaygın olarak kullanılmakta olan ESWL ve endosko-pik litotripsinin cerrahi girişim gereksinimini % 1-5'ler seviyesine kadar düşürdüğü tahmi edilmektedir (2). Uygulama alanındaki kontraendikasyonları için 1984 yılında FDA, gebelik ve kanama bozukluklarını mutlak alanlar olarak göstermiştir (1).
Başlangıçta hücre doku, organ ve deney hayvan modellerinde bioetkileri incelenmiş ve in vitro çalışmalardaki hücre ve doku kültürlerinde uygulanan dozla orantılı olarak antiproliferatif etkilerin gözlendiği bildirilmiştir (3,4,5). Randazzo ve ark.'ları yaptıkları hayvan deneyi çalışmalarında yüksek şok dalgalarının renal celi karsinom hücrelerini inhibe ettiğini bildirmişlerdir (5).
Bugün, ESWL'nin gebelikte kullanımı konusundaki bilgiler hayvan deneyleri ile sınırlıdır. Bu tür çalışmalarda da, doz, süre ve fetal gelişimle ilgili olarak; intrauterin ölüm, çeşitli organ zararları (pulmoner ve santral sinir sistemi hemorajileri gibi) ve intrauterin gelişme geriliği gibi etkiler ortaya çıktığı gösterilmiştir (6,7). Ohmari ve ark.'ları fareler üzerinde yaptıkları çalışmalarında şok dalgalarının % 100 fetal mortalite-ye neden olduğunu bildirmişlerdir (6).

Sonuç

ESWL uygulamasındaki potansiyel etkiler üç grup altında incelenebilir; akut ve kronik renal etkilerle ekstra renal etkiler. Akut renal etkiler; hematüri, intrarenal, subkapsüler ve perirenal hematom, üretral obstrüksiyon ile birlikte N,acetyl-beta-glucosamidase, beta-glactosidase gibi enzimlerde artış. Kronik renal etkiler; renal fonksiyon kaybı, hipertansiyon, perirenal, fibrozis. Ekstra renal etkiler; gastrik ve duodenal erezyon pankreatit, karaciğer ve enzimlerinde artış,aritmi, akciğer ve kolon yaralanmasıdır (8). Vieweng ve ark.'ları ise ESWL'nin, insanlarda fertilite ve sonraki gebelikleri üzerinde olumsuz bir etki yaratmadığını bildirmişlerdir (9). Sunulan olguda 1. kuşak litotriptör (Dairex Tripter X-I, 1990) kullanıldı. Lokalizasyon için hasta 20 dk. süre ile x-ray ve 2000 şok dalgası aldı.

Kaynaklar

1. Meria P, Anidjor M, Hermieu J F, Baccon-Gibod L: Urinary lithia- sis and pregnancy. Prog Urol 3: 6; 937-43, 1993.
2. Chambell's Urology. 6th cdd. V: 3, 1992. 3. McCormak D, Jones B, McHale L, McHale AP. The tumoricidal potential of extracorporeal shock wave therapy. Eur J Surg Oncol. 19: 3; 232-4,1993.
4. Brauner T, Brummcr F, Hulscr D F: Histopathology of shock wave trcated tumor celi suspensions and mltcell tumor spheroids. Ultraso- und Med Biol 15: 5; 451-60, 1989.
5. Randazzo R F, Chausy C G, Bhuta S M, Lovrekovich H. deKernion JB: The in vitro cytotoxic effect of extracorporeal shock waves on malignant cclls. Urol Res 16: 6; 419-26, 1988.
6. Ohmari K, Matsud T, Horri Y, Yoshida O: Effect of shock waves on the mause fetus. J Urol 151: Jan; 225-8,1994.
7. Kcvun R, Laughlun MD, Hermieu JF, Baccon-Gibod L: Urinary lit- hiasis and pregnancy. Prof Urol 3: 6; 937-43, 1993.
8. Bregg K. and Vaughan D.: Acute and chronic celluler, Tissue, and systcmic effect of ESWL. Lesson 4, Vol X, American urological asso- ciation, Inc. Office of Education. Houston-Texas, 1991.
9. Vieweg J, Weber H M, Miller K, Hautman R: Female fertiliry follo- wing extracorporeal shock vvave lithotripsy of distal ureteral culculi. J Urol 148: 3; 1007-10, 1992.