Bir olgu nedeni ile kistik fibrozis` e bağlı mekonyum ileusu` nun prenatal sonografik tanısı ve kistik fibrozis` in neonatal dönemde taraması

Amaç

Kistik fibrozis otozomal resesif geçiş gösteren, ekzokrin glandlardan koyu, yapışkan müküs sekresyonu ile karakterize fetal bir hastalıktır. Mekonyum ileusu ise, kistik fibrozisli yenidoğanların yaklaşık % 10-20'sinde görülen erken bir klinik belirtidir.

Olgular

 Prenatal dönemde erken sonografik bulguları; karın çevresi ölçümlerinin haftasına göre önde olması, distandü içi mekonyum dolu bağırsak ansları, akojenite artışı ve polihidramnios'dur. 

Sonuç

Bu sonografik bulgular öncelikle mekonyum ileusu'nu ve bunun en sık sebebi olarak da kistik fibrozisi düşündürmelidir. Bir olgu nedeni ile mekonyum ileusu ve kistik fibrozis'in sonografik bulguları ve yenidoğanın kistik fibrozis taraması irdelendi.

Anahtar Kelimeler

Mekonyum ileusu, kistfk fibrozis, sonografi.

Amaç

istik Fibrozis, otozomal resesif geçiş gösteren hastalıklar içerisinde en sık görülen, ekzokrin glandlardan koyu yapışkan mukus sekresyonu ile karakterize, akciğer enfeksiyonu, pankreas yetmezliği ve terde yüksek elektrolit miktarı ile seyreden fatal bir hastalıktır (11). Neonatal insidansı 1/2500-3000'dir (2). Kistik Fibrozisg eni 7. kromozom üzerinde olup, epitelyal hücre membranlarında CI iyon transportunu regüle eden proteini (Kistik Fibrozis Transmembran Regülatör-CFTR) kodlar (3). Klor transportunda defekte yolaçan 100'e yakın mutasyon tarif edilmiştir (3). Pankreas yetmezliğine bağlı intestinal absorbsiyonda bozukluk, buna bağlı neonatal mekonyum ileus, distal intestinal obstrüksiyon sendromu (DIOS), rektal prolapsus, konstipasyon ve sonradan kazanılmış megakolon oluşumuna yol açar (4).
Mekonyum ileusu kistik fibrozisli yenidoğanların yaklaşık % 10-20'sinde görülen erken bir klinik belirtidir (5). Antepartum dönemde yapılan sonografik kontrollerde ileri derecede distandü bağırsak ansları, ekojenita artışı ve karın çevresi ölçümlerinde haftasına göre artış izlenir. Her ne kadar bu görünüm kistik fibrozis'in etken olmadığı mekonyum ileus vakalarında da izlenebilirse de, kistik fibrozis'in neonatal dönemde araştırılması için uyarıcı olmalıdır. Bahsedilen sonografik bulguları ve kistik fibrozis lehine aile anamnezi olan bütün yenidoğanlarda mutlaka kistik fibrozis taraması olan, tripsinojen serum düzeyleri ve en sık görülen AF508 ve AI506 mutasyonları araştırılmalıdır (2).
Antenatal dönemdeki sonografik bulguları ile kistik fibrozis ve mekonyum ileusu şüphesi uyandıran ve postpartum dönemde de tanısını onayladığımız bu olgu ile kistik fibrozis de mekonyum ileusu'nun prenatal sonografik tanısını ve doğumdan sonraki dö-nemde kistik fibrozis taranmasını irdelemek istiyoruz.

Olgular

Bayan B.T., 28 yaşında ikinci çocuğuna 33 haftalık gebe iken polikliniğimize başvurdu. Anamnezinde, başka bir merkezde yapılan önceki kontrollarında ve ilk gebeliği vedoğumu ile ilgili bir patoloji olmadığı saptandı. Yapılan muayenesinde ve laboratuvar incelemelerinde, sonografi dışında bütün parametreler normal idi. Sonografik muayenesinde ise; fetal biyometrisi karın çevresi dışında haftası ile uyumlu, verteks prezentasyonunda tek, vital fetus saptandı. Fetal abdomen mekonyum ile ileri derecede genişlemiş ve ekojenitesi artmış bağırsak ansları ile karakterize olmak üzere distandü idi ve karın çevresi ölçümleri haftasına göre 4 hafta önde idi (Resim 1). Amniyos sıvısı da normalden oldukça fazla, polihidramnios karakterindeydi (Resim 2). Polihidramniyosun eşlik ettiği bu aşırı distandü bağırsak ansları intestinal obstrüksiyon, dolayısıyla mekonyum ileusu olarak değerlendirildi. En sık mekonyum ileusu etkeni olarak da kistik fibrozis düşünüldü.Bu haftalarda prognoza faydalı yapılabilecek fazla bir şey olmadığından, vajinal doğum yaptığı 38. haftaya kadar spontan takip edildi. Bugüne kadarki sonografik kontrollarında aynı patolojik görünüm devam etti. 38. gebelik haftasında abdomeni aşırı derecede distandü 4100 gr. ağırlığında normal, canlı bir kız bebek vajinal yoldan doğurtuldu (Resim 3).
Batın radyografik kontrolunda; bağırsaklarda gaz veya mekonyuma ait bulgu izlenemezken, sadece midede gaz saptandı (Resim 4). Yenidoğanın yapılan laboratuvar incelemelerinde patolojik değerler saptanmadı.Yukardaki bulgular ile birlikte neonatal ilk 24 saatte defekasyon da izlenmeyince mekonyum ileusu tanısı ile exploratris laparotomi yapıldı. Bu arada tripsinojen ve genetik mutasyon çalışmaları ile kistik fibrozis araştırması için spot kan örneklemesi yapıldı.
Operasyonda geniş bir ileal ansda nekroz ve dilatas-yon mevcut idi, ileal rezeksiyon ve anastomoz yapıldı. Patolojik incelemede kistik fibrozis doğrulandı ve gaitada α-kemotripsin aktivitesi anormal patolojik olarak raporlandı. Spot kan örneklerinde immünoreaktif tripsinojen düzeyleri yüksek, yapılan genetik analizinde ise homozigot AF508 mutasyonu saptanarak mekonyumi leusu'nun kistik fibrozis sonucu geliştiği anlaşıldı. Fetus postoperatif 6. günde sepsis nedeni ile ex oldu. Yapılan otopsi sonucunda ise; akciğer, pankreas ve ileum da müköz, kistik odaklar saptandı. Mikroskopide ise, yüksek kolumnar epitel Ue döşeli kistik boşluklar ve papiller yapılar tipik idi.

Tartışma

Kistik fibrozis otozomal resesif geçiş gösteren, fetal ve günümüzde takip ve tedavi imkanları oldukça artmış bir hastalık olduğundan, prenatal tanısı, neonatal ve sonraki dönemlerde takibi ve tedavisi açısından önemlidir (1). Kistik fibrozis aile hikayesi olmayan hastalarda, serum alfafetoprotein'in 16-19'uncu haftalarda yüksek olması, sonografide fetal abdomen değişik bölümlerde ekojenite artışı, 24-25"inci haftalarda hafif fetal asit varlığı, amnios mayide azalmış gamaglutamiltranspeptidaz aktivitesi ve alfafetoprotein değerleri prenatal tanıda şüphe uyandırmalıdır (6). Olgumuzda ise bunların büyük bölümü ileri gebelik haftasında bize başvurduğu için yapılamadı.
Son trimesterde kistik fibrozis'e bağlı mekonyum ileusu'nun tanısında sonografinin yeri büyüktür. Obstrüksiyona bağlı genişlemiş bağırsak ansları, fetal abdomende ekojenite artışı ve polihidramnios başlıca sonografik bulgulardır (4). Olgumuzda da, aşırı derecede genişlemiş bağırsak ansları, artmış karın çevresi ölçümleri, yer yer ekojenita artışı ve polihidramnios başlıca sonografik bulgularımız idi. Bağırsak ansları ileri derecede genişlemiş olduğundan, hangi segmente ait olduğ ayırt edilemedi fakat direkt abdominal radyogramda mide havası dışında bağırsak ile ilgili imaj görülemediğinden bunun yukarı seviyelerde bir obstrüksiyon olduğu düşünüldü.
Kistik fibrozis genetik geçiş gösteren, fetal aynı zamanda da takip ve tedavi imkanları oldukça artmış bir hastalık olduğundan, neonatal dönemde risk grubundaki yenidoğanların taranması önem kazanmaktadır. Bunun için öncelikle immünoreaktif tripsinojen düzeylerine bakılmakta, 95'inci persentil ve üzerindekilerde genetik mutasyon taraması yapılmaktadır (2). Mutasyon saptananlarda ise ter testi ile terde Na ve CI miktarlarının yüksek düzeylerde tesbit edilmesi ile tanı konmaktadır. Böylelikle ihmal edildiğinde fetal sonuçlar doğurabilen kistik fibrozis'in erken dönemde tanısı konarak survi çok artırılmakta ve yaşam kalitesi yükseltilmektedir

Sonuç

Prenatal dönemde, yukarda bahsedilen sonografik bulgular ile karşılaşıldığında, mekonyum ileusu'nun kistik fibrozise bağlı olabileceğinin düşünülmesi, bu grup yenidoğanlar lehine bir karar olacaktır.

Kaynaklar

1. Mullıerin D, Fitzgerald M: Cystic fibrosis in adolescents and adults. The coming of age of cystic fibrosis. Dig Dis, 10 (1): 29-37, 1992.
2. Ranieri E, Lewis BD, Gryall GR, Morris CP, Nelson PV, Carey WF, Robertsen EF: Neonatal screening for cystic fibrosis using im- munoreactive trypsinogen and direct gene analysis: four years expe rience. BMJ, 108: 1469-72, 1994.
3. Eggermont E.: The small intestinesin patients with mucoviscidosis. Verh K Acad Geneeskd Belg, 55 (2): 151-61, 1993.
4. Littlewood JW.: Gastrointestinal complications. British Medical Bulletin, 48 (4): 847-59, 1992.
5. Kerem E, Corey M, Kerem B, et al.: Clinical and genetic compari sons of patients with cystic fibrosis, with or without meconium ile us. J Pediatr, 114: 767-73,1989.
6. Macek Mjr, Macek M, Stuhrmann M, Kulovany E, Dolanska M, Koulik F, Boehm I, Hronkova J, Zezkova Z, Paulova M, et al. The direct early diagnosis of cystic fibrosis by the detection of the delta F5O8 CFTR gene mutation in a prematurely delivered boy. Clin Genet 39 (3): 219-22,1991.

	Dosya / Açıklama
	Resim 1 Ultra.sonogra.fide mekonyum ile ileri derecede genişlemiş bağırsak ansları ve karın f evresi ölçümünün haftasına göre önde olduğu görülmektedir.
	Resim 2 Ultrongrafide artmış amnios sıvısı izlenmektedir.
	Resim 3 Kistik fibrozise bağlı mekonyum ilcusu nedeniyle distandü olmuş abdomen görüntüsüyle 4100gr ağırlığında kız yenidoğan
	Resim 4 Tenidoğanda yapılan direkt batın radyogramında, mi-de havası dışında bağırsaklarda gaz ve sıvı ekojentesi izlenmemektedir.