Hellp sendromu ve akut böbrek yetmezliği

Amaç

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı'nda 1993-1994 yıllarında izlenen 2 HELLP Sendromu ve akut böbrek yetmezliği olgusu incelenmiştir. 

Olgular

Bu preeklampsi ve eklampsi ile çok az görülen komplikasyonu gösteren hastaların travay, doğum ve postpartum dönemde yakın takibinin önemi vurgulanmıştır.

Sonuç

Sonuç olarak, HELLP Sendromu ile seyreden akut böbrek yetmezliği, hem anne hem de fetus açısından yakın takip ve tedavisi gereken çok ciddi bir durumdur

Anahtar Kelimeler

Akut böbrek yetmezliği, HELLP Sendromu

Amaç

HELLP Sendromu, hemoliz, karaciğer enzimlerinde artış, düşük trombosit sayısı ile tanımlanan şiddetli preeklampsi ve eklampsilerde görülen bir patolojidir. HELLP sendromunun preek-lampsideki insidansı % 4-14 arasındadır.
Akut renal yetmezlik, preeklampsi ve eklampsi ile seyreden patolojilerde oldukça nadir olarak ortaya çıkan bir komplikasyondur (1,2). Özellikle HELLP Sendromu ile birlikte olan akut renal yetmezlik vakaları daha çok olgu sunumları şeklinde bildirilmiştir.
Akut renal yetmezlik, renal fonksiyonların birden azalması ve azotemi tablosu ile seyreden ciddi bir klinik durumdur. Oligüri oldukça sık görülen bir semptom olduğu halde, tanı için mutlak kriter değildir. Akut renal yetmezlik, böbreklerde akut tubuler nekroz ve bilateral kortikal nekroz ile birlikte olabilir.
HELLP Sendromu ile görülen akut renal yetmezliğin patogenezi tam olarak açıklığa kavuşmuş değildir. Ablatio plasenta ve dissemine intravasküler koagülopati (DİC) gibi komplikasyonlar ile görülen preeklampsi ve eklampsi vakalarında daha sık ortaya çıkan akut böbrek yetmezliğinde, maternal-perinatal morbidite ve mortalite yüksektir (3). Ayrıca, bu hastalarda gebelik sonrasında renal patolojiler de devam etmektedir (4,5). HELLP Sendromu ve ilgili patolojilerin daha sonraki gebeliklerde tekrarlama riski yüksektir (6). HELLP Sendromu ile birlikte gelişen akut böbrek yetmezliği hasta ve hekim açısından, o andaki gebelik, sonraki gebelik ve yaşam kalitesi açısından çok dikkatli incelenmesi gereken bir durumdur.
Bu yazıda, kliniğimizde, 1993-1994 yılları arasında, HELLP Sendromu ile birlikte görülen iki akut renal yetmezlik olgusu gözden geçirilmiş ve bu konu literatür ışığında tartışılmıştır.

Olgular

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD'na, acil olarak getirilen 14 komplikasyonlu, şiddetli preeklampsi-eklampsi olgusu arasından HELLP Sendromu ile birlikte görülen iki akut renal yetmezlik olgusu ele alınmış ve incelenmiştir.
İlk olgu 29 yaşında, 34-36 haftalık gebeliği olan primigravida, kliniğimize tansiyon arteriyel yüksekliği, uykuya eğilim, gözlerde sararma, nefes alamama, idrar çıkaramama şikayetleri ile getirildi. Kliniğe gelişinden hemen sonra tabloya konvülsiyon da eklenen hastaya laboratuvar bulguları da göz önüne alınarak, Eklampsi+HELLP Sendromu+DIC+Akut böbrek yetmezliği tanısı kondu. İdrar çıkışı 20cc/saat'in altında idi. Trombosit 47000/mm3, hemoglobin 5.0 gr/dl, SGOT 52 Ü, SGPT 47 Ü, Kreatinin 5.4 mg/dl, Fibrin yıkım ürünleri 1/20 de (+). Hastada acil olarak abdominal doğuma karar verildi. Operasyon sırasında ve sonrasında toplam 2 ünite kan transfüzyonu yapılan hastadan, 1900 gr ağırlığında, 47 cm boyunda dismatür görünüşlü, 1., 5., 10. dakika Apgarı 1-3 arasında değişen daha sonra exitus olan erkek bir bebek doğurtuldu. Ayrıca, plasenta arkasında orta derecede hematom mevcuttu. Postoperatif dönemde fasya altı hematom gelişmesine rağmen, bu hematom daha sonra spontan olarak drene oldu. Hastanın renal fonksiyonlarının düzelmesi üzerine dializ indikasyonu konulmadı. Hasta postoperatif 15. gün şifa ile taburcu edildi. Daha sonraki kontrollerinde maternal hipertansiyon ve böbrek patolojisine rastlanmadı (Tablo 1). İkinci olgu 29 yaşında (gravida 4), iki sezaryen operasyonu geçirmiş, dietle regüle diabetes mellitus ve süperimpoze preeklampsisi olan 34-35 haftalık gebelikti. Hastanın ağrıları başlaması üzerine, şuuru yarı kapalı acil olarak getirilen hastada fetal kalp aktivitesi mevcut değildi. Geçirilmiş iki sezaryen operasyonu ve makat presentasyonu indikasyonu ile operasyona alınan hastadan 2800 gr ağırlığında, 48 cm boyunda, II. derece masere, kongenital anomalisi bulunmayan, erkek bebek doğurtuldu. Operasyon sırasında ve hemen sonrasında 2 ünite kan transfüzyonu yapılan hastada, postoperatif 12. saatte, HELLp Sendromu ve anüri ile seyreden akut böbrek yetmezliği gelişti. Laboratuvar bulguları: hemotokrit % 37, trombosit 4l000/mm3, SGOT 99Ü, SGPT 93Ü, alkali fosfataz 250 Ü, kreatinin 6.8 mg/dl, üre 97 mg/dl, LDH 1980 Ü. Azotemi, bozulan elektrolit değerleri nedeniyle, nefroloji servisinde hemodializ uygulanan hasta daha sonra şifa ile taburcu edildi (Tablo 1).

Tartışma

Bu yazıda, şiddetli preeklampsi ve eklampsinin oldukça az rastlanan tablolarından biri olan HELLP Sendromu ve akut böbrek yetmezliğini birlikte gösteren iki vaka tartışıldı. Bu tablo, birinci olguda (gerçek preeklampsi) antepartum dönemde, ikinci olguda (süperimpoze) postpartum dönemde gelişmiştir. Akut renal yetmezlik, preeklampsi ve eklampsinin çok nadir komplikasyonlarından biridir. Özellikle HELLP Sendromu ile seyreden akut böbrek yetmezliği daha çok olgu sunumları şeklinde bildirilmiştir. Sibai'nin (1) 32 olguyu içeren akut renal yetmezlik ile seyreden HELLP Sendromu serisi ve sonuçları en dikkat çekenlerden biridir. Bu seride, bildirilen olguların 26'sı gerçek preeklampsi zemininde gelişirken, 6 olgu kronik hipertansiyon üzerinde gelişmiştir. Ayrıca, HELLP Sendromunda akut böbrek yetmezliği insidansı % 7.3 olarak bildirilmiştir. Bu hastaların % 53'e abdominal yolla doğurtulmuştur. Normal doğum ile doğurtulan hastalardan 5'i karaciğer rüptürü, ciddi intraabdominal kanama, ligamentum latum yaprakları arasında hematom nedeniyle laporatomi gerektirmiştir. Maternal ölüm % 13 olguda bildirilmiş, % 31 olguya ciddi renal yetmezlik nedeniyle dializ yapılmıştır. Perinatal ölüm ise % 34 olarak bildirilmiştir.
Sunduğumuz her iki olguda da, abdominal yolla doğum gerçekleştirilirken, maternal ölüm görülmemiştir. Bir olgu inutero mort fetalis ile gelirken, diğer olgunun bebeği, ilk 24 saatte kaybedilmiştir. Birinci hasta, doğum sonrasında hızla iyileşirken, ikinci hasta persistan anüri ile seyreden bilateral kortikal nekroz nedeniyle dializ gerektirmiştir.
HELLP Sendromu ve akut böbrek yetmezliğinin görüldüğü durumlarda kardiovasküler, pulmoner, merkezi sinir sistemi gibi birçok sistemi içeren organ hasarı da söz konusudur. Ayrıca, bu gebelikler ablatio plasenta, fetüs ölümü, dissemine intravasküler koagülasyon, postpartum hemoraji ve sepsis gibi komplikasyonlar ile karşı karşıyadır. Sunduğumuz her iki olguda da DIC ve fetüs ölümü görülürken, bir olguda postpartum hemoraji ve ablatio plasenta mevcuttu.
HELLP Sendromu ile birlikte görülen akut renal yetmezlik konusunda 1993-1994 yıllarına ait, literatür gözden geçirildi. İspanya'dan bildirilen bir olgu sunumunda, HELLP Sendromunun erken tanısında, haptoglobin seviyesinin orta derecedeki hemolizin erken tanınmasında ve ilgili patolojilerin önlenmesinde yararlı olabileceği vurgulanmıştır (7).
Çin'den bildirilen 19 hastayı içeren şiddetli preeklampsi ve akut böbrek yetmezliği olgularının yalnızca 3'ünde HELLP Sendromu ile birlikte akut böbrek yetmezliği görülmüştür (8). Preeklampsi sonrası gelişen akut böbrek yetmezliği insidensi % 0.91 ve eklampsi insidensi % 11.3 olarak bildirilmiştir. Fakat bu yazıda, HELLP Sendromu ile birlikte görülen akut böbrek yetmezliği insidansı bildirilmemiştir. Bir yıl içersinde gördüğümüz 14 komplike şiddetli preeklampsi olgusu arasından 2'si HELLP Sendromu ile birlikte akut renal yetmezlik olguları olduğu düşünülürse, bu durumun insidansının daha yüksek olduğu kanısına varılabilir. Ancak, bu vakalar çevre sağlık kuaımlarından, hastanemize acil olarak sevk edilen medikal veya obstetrik açıdan komplikasyon içeren şiddetli preeklampsi veya eklampsi olgularıdır.
HELLP Sendromu ve akut renal yetmezlik patogenezinde endotel hasarı, vasospazm, trombosit aktivasyonu, EDRF (endothelium-derived relaxing factor) salınımının azalması sayılabilir (9). Tedavide, hipovolemi ve dissemine intravasküler koagülapatinin düzeltilmesi için gerekli kolloid ve kristalloid infüzyonlarının verilmesi büyük önem taşır. Bu amaçla kan transfüzyonları kullanılabilir. Bu sendromu ile ilgili komplikasyonların önlenmesinde ve tedavisinde heparin, düşük dos aspirin, tromboksan sentetaz inhibitörleri, prostasiklin infüzyonları denenmiştir (10-13). Özellikle, HELLP Sendromu doğumdan 72 saat geçmesine rağmen düzelmemişse, taze dondurulmuş plazma ile plazma değişimleri önerilebilir (14). Hastalarımızın tedavisinde, elektrolit ve sıvı dengeleri düzenlenerek gebeliklerin sonlandırılması ön planda yer aldı. Genellikle, gebeliğin sonlandırılmasından sonra, klinik tabloda önemli bir iyileşme sağlanmaktadır. Hiperkalemi, hipermagnezemi, aşın volum yüklenmesi, serum kreatinin düzeyinin artması durumlarında dializ uygulanır.

Sonuç

Sonuç olarak, HELLP Sendromu ile seyreden akut böbrek yetmezliği, hem anne hem de fetus açısından yakın takip ve tedavisi gereken çok ciddi bir durumdur.

 

Kaynaklar

1. Sibai BM, Ramadan KM: Acute renal failure in pregnancies comp licated by hemolysis, elevated liver enzymes, ad low platelets. Am J Obstct Gynecol 168: 1682-90, 1993.
2. Sibai BM, Villar MA, Mabie BC: Acute renal failure in hypertensi ve disorders of pregnancy. Pregnancy outcome and remote progno sis in thirty-one consecutive cases. Am J Obstet Gynecol 162: 7777- 83, 1990.
3. Sibai BM, Taslimi MM, El Nazer A, Anion E, Mabie BC, Ryan GM: Maternal-perinatal outcome associated with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low plateletsin severe preec- lampsia-cclampsia. Am J Obstct Gynecol 155: 501-9, 1986.
4. Briggs JD, Kennedy AC, Young LN: Renal function after acute tubular necrosis. Br Med J 3: 513-516, 1967.
5. Riff DP, Wilson DM, Dunca G: Renocortical necrosis: partial re covery after 49 days of oliguria. Arch Intern Med 119: 618-621, 1967.
6. Sullivan C A, Magann EF, Perry KG, Roberts WE, Blake PG, Martin JN: The recurrence risk of the syndrome of hemolysis, ele vated liver enzymes, and low platelets (HELLP) in subsequent ges tations. Am J Obstet Gynecol 171: 940-3, 1994.
7. Delgado-Mejia D, Villa VF, Panduro JG, Guzman-Sanchez A, Velasco-Briseno A: Acute kidney failure associated with the HELLP Syndrome. A case report. Ginecol Obstet Mex 62: 292-5, 1994.
8. Chung Hua Fu. Acute renal failure in severe pregnancy induced hypertension: a report of 19 cases. 28 (5): 281-3,1993.
9. Sibai BM, Villar MA, Mabie BC: Acute renal failure in hypertensi ve disorders: Pregnancy outcome and remote prognosis in thirty- one consecutive cases. Am J Obstct Gynecol 162 (3): 777-83, 1990.
10. Stratta P, Canvase C, Dogliani M: Acute renal failure in precc- lampsia-eclampsia. Gynecol Obstct Invest 24: 225-31, 1987.
11. Brain MC, Kuah KB, Dixon HG. Heparin treatment of hemolysis and trombocytopenia in preeclampsia: report of a case and a review of the literature. J Obstet Gynecol Br Commonw 74: 702-11, 1967.
12. Van Asche FA, Spitz B. Tromboxane synthetase inhibition in pregnancy-induced hypertension. Am J Obstet Gynecol 159: 1015- 8, 1988.
13. Fox JJ, Sutdiffe NP, Walker JJ, Allison MEM. Postpartum ec lampsia and acute renal failure: treatment with prostacyclin. Br J Obstet Gynecol 98: 400-2, 1991.
14. Martin JN Jr, Files JC, Blake PG, Norman PH, Martin RW, Hess W, Morrison JC, Wiser WL: Plasma exchange for preec lampsia. 1. Postpartum use for persistently severe preeclampsia- eclampsia with HELLP Syndrome. Am J Obstet Gynecol 162: 126- 37,1990.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1 Akut Böbrek Yetmezliği Gelişen 2 HELLP Olgusunun Klinik, Maternak ve Perinatal Sonuçları