Gebelik aralığı, doğum aralığı ve sağlıklı gebelik

 

Gebelik aralığı ve doğum aralığı önemli olmakla birlikte üzerinde az tartışılmış bir konudur. Özellikle doğurganlığın fazla, kontrasepsiyon kullanımının yetersiz olduğu bölgelerde, konunun önemine inanarak, literatür ışığı altında konu tartışılmıştır.

Anahtar Kelimeler

Giriş

Gebelik aralığı, bir gebeliğin sonlanması ile takip eden gebeliğin başlangıcı arasındaki süreyi tanımlar. "Doğum aralığı" ise son doğum ile bunu izleyen doğum arasındaki süreyi kapsar. Özellikle kendi toplumumuz için önemli olmakla birlikte üzerinde az durulmuş bir konu olup literatür ışığı altında araştırılarak, sağlıklı bir gebelikte, gebelikler arası ve doğumlar arasındaki sürenin önemi tartışılmıştır.


GEBELİK ARALIĞININ FETAL VE NEONATAL SAĞLIK ÜZERİNE ETKİSİ

Kısa gebelik aralığı olanlarda, perinatal ve infant mortalitesinin yüksek olduğu gösterilmiştir (1-8). Meer ve ark. (8), gebelikler arasındaki süre 12 aydan kısa olanlarda perinatal mortalitenin 3-4 misli, infant mortalitesinin ise 2 misli arttığını bildirdiler. Adaklı ve TunçbilekÖ), doğum aralığının 2 yıldan az olmasını kısa doğum aralığı olarak kabul ettiklerinde, doğumların % 30.7'sinin kısa doğum aralığını takiben gerçekleştiğini bildirdiler ve ülkemizde tüm doğumların uygun aralık ile yapılması halinde, bebek ölümlerinin % 27.8'inin önlenebileceğini tahmin ettiler. Aynı araştırmacılar uzun gebelik aralığından sonra doğanlarda bebek ölüm hızının binde 65.6 iken, kısa aralıktan sonra doğanlarda bu hızın binde 111.4 olduğunu bildiler (3)
Gebelik aralığı 12 ayın altında olanlarda, ani infant ölümü sendromu (SİDS) riskinin anlamlı olarak yüksek olduğu gösterilmiştir (6). Greenwood ve ark. (9) ise gebelik aralığının perinatal ölüm riski üzerine etkisinin olmadığını bildirmişlerdir.
Yapılan çalışmalarda kısa gebelik aralığının düşük doğum ağırlığı (LBW) ve gebelik haftasına göre düşük ağırlıklı (SGA) infant doğurma riskini arttırdığı gösterilmiştir (10-16). Lieberman ve ark. (12), SGA infant doğumu ile sonuçlanan gebeliklerde kısa gebelik aralığının en önemli risk faktörü olduğunu bildirdiler. Bu çalışmada gebelikler arası süre 18 aydan kısa olanlarda SGA infant doğurma riski 24-36 ay ile karşılaştırıldığında 2 misli yüksek olup SGA riski gebelik aralığı, 3 ay ve daha kısa olanlarda %11 ile en yüksek bulundu.
Doğum aralığını kriter olarak 420 olguda gerçekleştirdiğimiz kendi çalışmamızda da SGA için en önemli risk faktörünün kısa doğum aralığı olduğunu saptadık (14). Çalışmamızda SGA infant doğuran gebelerde önceki doğum ile bu doğum arasındaki süre 12 ayın altında olanların oranı % 18.7 iken bu oran gebelik haftasına göre uygun ağırlıklı (AGA) infant doğuranlarda % 1.6 oldu. Önceki doğum ile bu doğum arasındaki süre 25-48 ay arası olanlar ile karşı-laştırıldığında 12 ayın altında olanlarda SGA riskinin 16.8 misli arttığını bulduk. 12 ayın üstü referans alındığında ise SGA infant doğurma riskinin 12 ayın altı için 13.7 misli arttığını ve gebelik aralığının 12 ayın üstüne çıkartılması ile SGA infant doğumlarının % 43'ünün önlenebileceğini saptadık (14). Bu çalışmaların yanısıra gebelik aralığı ile doğum ağırlığı arasında ilişki saptayamayan çalışmalar da vardır (17,18). Prematür doğumun risk faktörlerinden birisi olarak kısa gebelik aralığı bildirilmiştir (15,16,19,20). Ancak gebelik aralığı ile takip eden gebeliğin haftası arasında anlamlı bir ilişki olmadığını bildiren çalışmalar da vardır (10,13,21,22). Bu çalışmalardan anlaşıldığı gibi kısa gebelik aralığının prematür doğum riski üzerine etkisi tartışmalı olmakla birlikte perinatal mortalite, in-fant mortalitesi ve SGA infant doğumu için önemli bir risk oluşturmaktadır. Ülkemiz için halen bir sağlık sorunu teşkil eden bebek ölümlerinin azaltılmasında kısa gebelik aralıklarının önlenmesi önem taşımaktadır.


GEBELİK ARALIĞININ ANNE SAĞLIĞI ÜZERİNE ETKİSİ

Gebelik aralığı annede hemoglobin düzeyini etkilemektedir. Sık aralıklarla doğum yapanlarda anemi daha fazla görülürken, gebelik aralığı 12 aydan daha uzun olan multipar kadınlarda hemotokrit düzeyi nullipar kadınlardan anlamlı olarak yüksek saptanmıştır (23).
Gebelik aralığı 10 yıl ve üzerinde olanlar olgularda gerçekleştirilen bir çalışmada doğum eylemi açısından gruplar arasında bir farklılık bulunamamış ve gebelik aralığı 10 yıldan daha uzun olanlar için kullanılan "fizyolojik primigravida" teriminin kullanılmaması önerilmiştir (24).
Düşüğü takip eden gebelikte düşük riskini azaltmak için düşükten 3-4 ay geçtikten sonra gebeliğin oluşmasını önerenler vardır (25,26). Hebert ve ark. (27) ise sadece gebeliğin oluşması 1 yıldan daha uzun sürede gerçekleşen subfertil kadınlarda, gebelik aralığı ile spontan abortus arasında anlamlı ilişki saptamışlardır. Abortus veya ölü, malforme doğum sonrası, bunların tekrarlamasını önleme açısından uzun gebelik aralığının koruyucu bir etkisinin olmadığını bildiren çalışmalar da vardır (28,29).
Çalışmalardan görüldüğü gibi kısa gebelik aralığının abortus riskini arttırdığı net olarak ortaya konulamamış olup, gebelik aralığının uzaması ile riskte bir azalma olacağı tartışmalıdır. Bu nedenle düşükten sonra gebe kalmayı planlayan çiftlere önerilerde bulunurken esnek olunmalı, gebeliği olumsuz etkileyecek başka bir risk kfaktörü mevcut değil ise gebe kalma süresini kesin sınırlar ile kısıtlamaktan kaçınılmalıdır.
İki veya daha fazla çocuğu olup, 45 aydan kısa gebelik aralığı olan kadınlarda aynı parkedeki diğer kadınlara nazaran tiroid kanser riski daha yüksek bulunmuştur (30). Gebelik aralığının anne sağlığı üzerine etkisi ile ilgili yapılmış yeterli çalışma bulunmayıp, özellikle doğurganlığın yüksek olduğu bölgelerde bu konuda yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır.

GEBELİK ARALIĞINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER

Majinge ve Lema (3D, gebelikler arasındaki süreyi etkileyen faktörleri anne yaşı, emzirme süresi, postpartum amenore, postpartum koital abstinens, kontrasepsiyon ve gebeliğin sonucu olarak bildirdiler. Emzirme süresi uzadıkça gebelik aralığının da uzadığı gösterilmiştir (31-34). Bu sonuçtan laktasyon olmaması nedeniyle ovulatuar siklusların daha erken başlaması sorumlu olabilir. Gelişmekte olan ülkelerde giderek kısalan laktasyon süresinin gebelik aralığında kısalmaya neden olabileceği ileri sürülmüştür (33). Vanzo ve Starbird çalışmalarında gebenin eğitim düzeyinin artmasının emzirme süresi ile negatif, kontrasepsiyon kullanımı ile pozitif ilişkili olmakla birlikte gebelik aralığının 15 ayın altında olması üzerine anlamlı bir etkisinin olmadığını bildirdiler (35). Genç kadınlarda gebelik aralığı daha kısa iken, yaşlı kadınlarda daha uzun olmaktadır (31,36).
Genç kadınların cinsel açıdan daha aktif olmaları, kontraseptif kullanımının genç kadınlarda daha az olması, yaşlı kadınların yeterli çocuğa sahip olmaları nedeniyle çocuk istememeleri ve yaşlı kadınlarda giderek fertilite yeteneklerinde azalma olması bu sonuçtan sorumlu tutulmuştur (31). Klebanoff (37), kısa gebelik aralığı olan kadınların daha genç ve zayıf olduğunu, ayrıca eğitim ve sosyoekonomik düzeylerinin daha düşük olduğunu saptamıştır.
Gebelik aralığına etkili önemli faktörlerden birisi de önceki gebeliğin sonucudur. Önceki gebelik sağlıklı bebek ile sonlandığında gebelik aralığı uzamakta, abortus, ölü doğum, erken neonatal ölüm gibi kötü sonuçlandığında ise gebelik aralığı kısalmaktadır (31-38).
İstemeden oluşan gebeliklerde kadının gerçekte arzuladığı gebelik aralığının gerçekleşen gebelik aralığından anlamlı olarak uzun olduğu bildirilmiştir (39-40).

Sonuç

Sonuç olarak hem anne hem fetal ve neonatal sağlık açısından gebelikler arasındaki süre önem arzetmektedir. Bu konuda danışmanlık yaparken rutin 2-3 yıl gibi süre söylemektense çok sayıda parametre dik-kate alınarak, bireysel olarak tavsiyede bulunulmalıdır. Gebelik aralığı ile ilgili tavsiyede bulunurken dikkate alınması gereken parametreler annenin yaşı, eğitimi, genel sağlık durumu, ailenin ekonomik gücü, önceki gebeliğin sonucu ve üzerinde çok az durulan kadının en son olarak ne kadar süre ile emzirdiği olmalıdır. Ülkemiz için gebelik aralığının ideal aralığa uzaması anne ve bebek sağlığı üzerindeki önemli katkılarının yanısıra etkili aile planlaması ile genel ülke ekonomisi üzerine de önemli faydalar sağlayacaktır.


 

Kaynaklar

1. Delgado HL, Martorell R, Klein RE: Nutrition, Lactation and in terval component in rural Guatemala, Am J Clin Nutr 35: 1465- 1476, 1982.
2. Bodur S, Eröktem E, Demireli O: Konya bölgcsindeannenin gcstasyonel özellikleriyle bebek ve çocuk ölümleri arasındakti ilişkinin araştırılması. S. Ü. Tıp Fak Dergisi 8: 187-192, 1992.
3. Akadlı B, Tunçbilek E: An evalution on the relation between birth spacing and infant mortality in turkey, Niifusbilim Dergisi 9: 27-38, 1987.
4. Ulusoy M: Türkiye'de çocuk ölümlerini etkileyen faktörlerin regres- yon analizi ile irdelenmesi, Nüfusbilim Dergisi 10: 5-20, 1988.
5. Bilir Ş, Mağden D, Güneysu S, San NP, Artan İ: Bursa il merke zinde taranan bebek ve çocuk ölümlerinin anneye ilişkin özellikler açısından incelenmesi, Sağlık Dergisi 60: 69-78, 1990.
6. Spiers P, Wang L: Short pregnancy interval, lowbirtweight, and sdden infant death syndrome, Am J Epidemiol 104: 15-19, 1981.
7. Fedrick J, Adelstein P: Influence of pregnancy spacing on outco me of pregnancy, Br Med J 4: 753-756, 1973.
8. De Meer K, Bergman R, Kusner JS: Socio-cultural determinants of child mortality in Southern Peru: including some methodological considerations, Soc Sci Med 36: 371-331, 1993.
9. Greenwood R, Samms-Vaughan M, Golding J, Ashley D: Past obstetric history and risk of perinatal death in Jamaica, Pacdiatr Pe- rinat Epidemiol 8: 40-53, 1994.
10. Kalian JE: Effects of interpregnancy intervals on preterm birth, int rauterine growth retardation and fetal loss: Soc Biol 39: 231-245, 1992.
11. Eisner V, Braize JV, Partt MW, Hexter AC: The risk of low birt- hweight: Am J Public Health 69: 887-893, 1979.
12. Liberman E, Lang JM, Ryan KJ, Manşon RR, Schoen bauni SC: The association of inter-pregnancy interval with smal lfor ges tational age births, Obstct Gynecol 74: 1-5, 1989.
13. Brody DJ, Bracken MB: Short interpregnancy interval: a risk fac tor for low birthweight, Am J Perinatol 4: 50-54,1987.
14. Atar Gürel S. Gebelik yaşına göre düşük ağırlıklı infantların teşhisi için standart eğrilerin çıkartılması, risk faktörlerinin belirlenmesi ve teşhiste klinik yöntemler ile ultrasonografinin tanısal değerinin karşı laştırılması, Uzmanlık Tezi, Eskişehir, 1991.
15. Mavalankar DV, Gray RH, Trivedi CR: Risk factors for preterm and term low birthweight in AHmedabad, India, Int J Epidemiol 21:263-272,1992.
16. Rawlings JS, Rawlings VB, Read JA: Prevalence of low birth we ight and preterm delivery in relation to the interval between preg nancies among white and black women. N Engl J Med 332: 69-73, 1995.
17. San telli JS, Jacobson MS: Birth weight outcomes for repeat teena ge pregnancy, J Adolesc Health Care 11: 240-247,1990.
18. Raine T, Powell S, Krohn MA: The risk of repeating low birth weight and the role of prenatal care, Obstet Gynecol 84: 485-489, 1994.
19. Al'Eissa YA, Ba'Ageel HS: Risk factors for spontancus preterm birth in a Saudi population. Eur J Epidemiol 132: 304-309,1990.
20. Lang JM, Lieberman E, Ryan KJ, Monson RR: Interpregnancy interval and risk of preterm labor, Am J Epidemiol 132: 304-309, 1990.
21. Ferraz EM, Gray RH, Fleming PL, Maia TM: Interpregnancy in terval and low birth weight: findings from a case-control study, Am J Epidemiol 128: 1111-1116, 1988.
22. Palo P, erkkola R: Risk factors and deliveries associated with pre term, severely small for gestational age fetuses. Am J Perinatol 10: 88-91,1993.
23. Mashburn J, Graves BW, Gillmar-Kahn M: Hematocrit values during pregnancy in a nurse-midwifery caseload, J Nurse Midwifery 37: 404-410, 1992.
24. Brooks GG, Lewis DF, Gallsapy JW, Thompson H, Dunnihoo DR: Labor in the gravida with 10 or more years between pregnanci-es, J Rcprod Med 37: 336-338, 1992.
25. Wyss P, Biedermann K, HuchA: Relevance of the miscarrage new pregnancy interval, J Perinat Med 22: 235-240 ,1994.
26. Gardiner AG, Clarke C, Cowen J, Finn R, Machendirck OM: Spontaneous abortion and fetal abnormality in subsequent preg nancy, Br Med J 1: 1016-1018, 1978.
27. Hebert CC, Bouyer J, Collin D, Mengerl I: Spontaneous aborti on and interpregnancy interval, Eur J Obstct Gynecol Reprod Biol 22: 125-132, 1986.
28. Wlaanderen W, Fabriek LM, van Tayll van Serooskerken C: Abortion risk and pregnancy interval, Acta Obstet Gynecol Scand 67: 139-140, 1988.
29. Hathout H, Kasrawi R, Moussa MA, Saleh AK: Influence of pregnancy outcome on subsequent pregnancy, Int J GynaecolObs- tet 20: 145-147, 1982.
30. Kravdal O, Glattre E, Haldorsen T: Positive correlation between parity and incidence of thyroid cancer: new evidence bassed on complete Norwegian birth cohorts, Int J Cancer 49: 831-836, 1991.
31. Majinge CR, Lema VM: Pregnancy intervals: their determinants and foetal autcome at the KCMC, Moshi Tanzaiiia,East Afr Med J 70: 544-549,1993.
32. Peret AL, Vela P, Masnick GS, Patter RG: irst ovulation after child birth. The effect of breastfeeding. Am J Obstet Gynecol 114: 1041-1047, 1972.
33. Prema K, Naidu AN, Kumar SN: Lactation and fertilifjy, Am J Clin Nutr 32: 1298-1303, 1979.
34. Lankaran VH, Minikoff B: Contraceptive use, amenorrhoea and breastfeeding in postpartum women, Stud Fam Plann 16: 293-301, 1985.
35. Da Vanzo J, Starbird EH: Correlates of short interbirth intervals in Peninsular Malaysia: their pathyways for influence through breast feeding and contraceptive use, Stud Earn Plann 22: 241-254, 1991.
36. Day RL: Factors influencing offspring: Number of children, interval between pregnancies, age of parents, Am J Dis Child 113: 179-183, 1976
37. Klebanoff MA: Short interpregnancy intcrvaland the risk of low birtweight, Am J Public Health 78: 677-670, 1988.
38. Juntunen K, Kirkinen P, Kauppila A: Natural interpregnancy in tervals of fertile couples: a longitudinal survey of grand grand multi- parous women, Ferdi Steril 62: 722-725, 1994.
39. Haile A: Unintender conception and unwanted fertility in Gondar, Ethiopia, East Afr Med J 69: 355-359, 1992.
40. Denton AB, Chase WM, Scott K: Unintended and unwanted pregnancy in St. Lucia, West Indian Med J 43: 93-97, 1994.