Gebelik ve hipertansiyonda maternal ve perinatal mortalite ve morbidite

Amaç

Gebelikte en sık görülen medikal komplikasyon olan hipertansiyon maternal ve perinatal mortalite ve morbiditenin en önemli nedenidir. 

Yöntem

Yurt dışında ante­ natal takip, erken tanı ve uygun tedavi sonucu önem­ li ilerlemeler kaydedilmişse de, ülkemizde bu durum hala önemli bir sorun olarak karşımızdadır. 

Bulgular

Biz kendi çalışma grubumuzdaki hastalardan özellikle ağır preeklamptik ve eklamptik gebelerin büyük kısmının hiç antenatal takibi olmadığını gözledik.

Sonuç

Sonuç olarak obstetrik teknolojideki tüm gelişmelere rağmen gebe­ liğin hipertansif hastalığı özellikle gelişmekte olan ül­ kelerde daha uzun yıllar maternal ve perinatal morta­lite ve morbiditede önemli rol oynayacağa benzemek­ tedir. Ancak eğer elimizdeki olanakları iyi şekilde kul­ lanırsak ve antenatal takibin önemini insanlarımıza anlatabilirsek bu konuda önemli gelişmeler sağlaya­ cağımıza inanıyoruz.

Anahtar Kelimeler

Gebelik, hipertansiyon, perinatal mortalite.

Giriş

Hipertansiyon, gebelikte en çok görülen medikal komplikasyon olup tüm gebeliklerin % 5-15'inde görülür ve maternal ve perinatal mor­ talite ve morbiditeyi anlamlı oranda artırır.Hi­pertansiyonla komplike olmuş gebelikler çokça çalı­ şılmış ve bu olgularda intrauterin gelişme geriliği (IUGG), fetal distres, perinatal mortalitenin arttığı gösterilmiştir. Gebelik ve hipertansiyonda perinatal mortaliteye en sık yol açan nedenler IUGG prematürite, intrauterin asfiksi, intrkranial kana­ma gibi nedenlerdir. Gelişmiş ülkelerde ante­natal takip, tanı ve rasyonel tedavi yöntemlerinin iler­ lemesi ile prognoz düzelirken ülkemizde bu konu hala güncelliğini korumaktadır [3]. Bu çalışmamızda kliniğimizde gebelik ve hipertansiyon nedeniyle izlenen hastalarda perinatal mortalite ve morbiditemizi belirlemek, bulgularımızı literatürdeki verilerle karşılaştıra­rak sonuçları irdelemeyi amaçladık.

Yöntem

Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde 1992-1993 yıllarında doğumu gerçekleştirilen 6100 olgudan gebelik ve hipertansiyon saptanan 94 olgu, maternal ve perinatal mortalite ve morbidite yönünden ince­lendi. Olgular hafif preeklampsi, ağır preeklampsi, eklampsi, kronik hipertansiyon, süperimpoze preek­lampsi ve geçici hipertansiyon olarak sınıflandırıldılar
Hafif preeklampsi kriterleri:
1. TA 140/90 mmHg-160/100 mmHg arasında ol­ması.
2. Saatlik idrarda 0.3 gr. protein ya da 6 saat ara ile iki idrar tetkikinde (++) proteinüri varlığı.
3. Yüz ve ellerde ödem varlığı
Ağır preeklampsi kriterleri:
1 TA 160/110 mmHg ve üzerinde olması
2 Saatlik idrarda 5 gr. ya da 6 saat ara ile iki id­rar tekkikinde (+++ veya ++++) proteinüri varlığı.
3 24 saatte 400 cc altında idrar
4 Cerebral visuel bozukluk, pulmoneı ödem, epigastrik ağrı gibi belirtilerin varluğ idi.
Gebelik ve hipertansiyon saptanan 94 olgu mater­ nal ve perinatal mortalite ve morbidite, yaş, parite, doğum tartısı, doğum şekli yönünden incelenmiş ve sonuçlar literatür ile karşılaştırılmıştır.

Bulgular

Çalışma grubu 94 olgudan oluşuyordu ve 28 gebe­ lik haftasının altındaki 9 olgu çalışma kapsamı dışın­ da bırakıldı. Olguların sınıflaması Tablo l'de gösteril­ miştir.
Çalışma grubundaki hastalarda ortalama yaş 26.977±6.597 olup yaşları 18 ile 42 arasında değişiyor­ du. Ortalama doğum tartısı 2384.574±903.57 olup 1500 gr ile 4500 arasında değişiklik gösteriyordu. Ol­guların ortalama gebelik haftası 34.63±5.37 idi ve 28-42 hafta arasında değişiyordu.
Olgular 28-32 gebelik haftası, 33-37 gebelik haftası ve 38 gebelik haftası ve üzeri olmak üzere 3 ayrı grup­ ta incelenmiştir. Gebelik haftası 28-32 arasında deği­ şen 23 olgu (% 27) mevcuttu. Bunların 13'ü ağır pre eklampsi, 6'sı eklampsi, 4'ü kronik hipertansiyon idi. Bu 23 olgudan 13'ünde perinatal ölüm görüldü. Bun­ ların 9'u, ilk karşılaşıldığında inutero ex idi. 4 tanesi ise klinikte gebelik haftasının ilerlemişi beklenirken ex oldu. Bu grupta perinatal mortalite %o 565 olarak hesaplandı. Gebelik haftası 33-37 arasında olan 19 ol­gu (% 22.3) mevcuttu ve bunların 7'si ağır preeklamp- si, 4'ü eklampsi, 4'ü hafif preeklampsi, 4'ü de kronik hipertansiyon idi. Ağır preeklamptiklerin birinde HELLP Sendromu gelişti. 19 olgudan 6'sında perinatal ölüm görüldü. Bu 6 olgudan biri in utero ex idi, 2'si gebelik haftasının ilerlemesi beklenirken ex oldu, 2'si prematürite nedeniyle ex olurken bir olguda anomali mevcuttu ve ex oldu. Bu grupta perinatal mortalite %o 318 olarak saptandı. 38 hafta üzerinde 43 (% 51.6) ol­ gu mevcuttu. Bunların 16'sı ağır preeklampsi, 7'si ek­ lampsi, 5'i hafif preeklampsi, 6'sı geçici hipertansiyon, 4'ü kronik hipertansiyon ve 3'ü süperimipoze preek­ lampsi idi. Ağır preeklamptik 2 olguda HELLP Sendro­ mu görüldü. Olguların gebelik haftasına göre dağılımı Tablo 2'de gösterilmiştir. Olguların doğum şekli de gözden geçirilmiş olup Tablo 3'de gösterilmiştir.

Tartışma

Hipertansiyon gebeliğin en sık medikal komplikasyonudur. American College of Obstetricians and Gynecologist 1972'de şu sınıflamayı yapmıştır.
1- Preeklampsi-eklampsi Kronik hipertansiyon
2- Kronik hipertansiyon süperimpoze preek lampsi,
3- Kronik hipertansiyon süperimpoze preeklampsi,
4- Transient hipertansiyon.
Bu klasifikasyon daha sonra National High Blood Pressure Education Working Group Report tarafından da desteklenmiştir. Biz ise kliniğimizde bunun modifikasyonu olan şu sınıflamayı kullanmaktayız:
1 Hafif preeklampsi
2 Ağır preeklampsi
3- Eklampsi
4. Kronik hipertansiyon,
5- Kronik hipertansiyon süperimpoze preek­lampsi
6- Transient hipertansiyon
Kavram karışıklığını ortadan kaldırmak için Sibai gebeliğin oluşturduğu hipertansiyon grubundaki formların (preeklampsi, transient hipertansiyon, süpe­ rimpoze preeklampsi ve eklampsi) hepsinin preek­ lampsi terimi ile ifade edilmesini önermektedir
Genel olarak hipertansiyon tüm gebeliklerin % 7'sinde komplike olurken, preeklampsi tüm gebelik­lerin yaklaşık % 5'inde görülmektedir. İnsidans aralı­ ğı, kullanılan kriterler ve çalışılan gruba göre % 2-35 arasında değişiklik gösterir. Bi­zim çalışmamızda hipertansiyon sıklığı % 1.5 olarak bulunmuştur.
Gebeliğin hipertansif hastalığında perinatal prognozun iyi olmadığı bilinmektedir. Tüm perinatal ölümlerin % 20-25'inin gebeliğin indüklediği hipertan­sif bozukluklara bağlı olduğu bildirilmektedir. Gebelik ve hipertansiyonda perinatal mortaliteye en sık yol açan nedenler IUGG, prematürite, intrauterin asfiksi gibi nedenlerdir. IUGG ile hipertansif bozuk­ luk arasındaki ilişki, literatürde oldukça iyi döküman te edilmiştir ve gebelik ve hipertansiyon olgularında % 2.5 ve'% 15 oranında görülür.IUGG derecesi spiral arterlerden geçenbozulmuş kana kiminin düze­ yi ile ilgilidir.Merz 1275 olguluk gebelik+hipertansiyon serisinde % 5 prematürite, % 23 dü­ şük doğum ağırlığı bulmuştur ve bunun normal populasyondan iki kat fazla olduğunu göstermiştir. Brazy hipertansif annelerin yenidoğanlarında gelişme geriliği, mikrosefali, düşük apgar skoru, patent ductus arteriosus, hipotoni, gastrointestinal hipomotilite, trombositopeni bulmuştur. Tedavi şekli perinatal morbiditede önemli rol oynar. Konservatif tedavi yöntemlerinin fetustan çok anneyi koruduğu ileri sü­ rülmektedir. HELLP Sendromunda konservatif tedavi uygulamasının fetus için riskli olduğu gösterilmiştir. Profilaktik olarak kullanılan düşük doz aspirin ve kal­siyum desteği perinatal prognoza olumlu katkıda bu­lunmaktadır. Sibai yaptığı bir çalışmada 2. trimestre sonunda konservatif tedavi ile perinatal survivalın yaklaşık 2 kat artmış olduğunu bildirmiştir. Bu çalışmada maternal morbidite yönünden konservatif tedavi grubu ile aktif yaklaşım yapılan grup arasında farklılık yoktur. Aynı şekilde 28-34 hafta arasında yapılan konservatif tedavide de perinatal prognozun daha iyi olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur. Bizim serimizde perinatal mortalitemiz %o 231'dir. Bu oran Redman'a göre %o 166, Chessley'e göre %o 214, Sibai'ye göre %o 50-225(30) arasında değiş­ mektedir. Doğumun gerçekleştiği hafta da perinatal prognozda önemlidir. Hipertansiyonun 28 gebelik haftasından önce ortaya çıktığında prognoz kötüdür ve biz de son 2 yıl içersinde 28 gebelik haftası önce­sinde karşılaştığımız olgularda gebeliğin sonlandırıl ması yoluna gittik
Ülkemizde gebeliğin hipertansif hastalığına bağlı perinatal mortalite hızı %o 67-%o 434 arasındadır. Di­ ğer ülkelerde ise hafif preeklampside %o 50-210, ağır preeklampside ise %o 118-375 arasında değişen peri­natal mortalite hızları bildirilmiştir.Eklampside li­teratürde bildirilen maternal mortalite % 0.4,13.9 ara­sında değişmektedirçBeyin kanaması,pulmoner ödem,renal, hepatik ve solunum yetmezliği başlı­ca ölüm nedenleridir. Bizim çalışma grubumuzda da bir hasta intrakranial kanama nedeniyle ex ol­du.Gebeliğin hipertansif hastalığında bakım ve tedavi ile prognoz çoğu kez olumlu sonuçlanırken bazen sistemik fonksiyon bozuklukları morbidite oranını arttır­maktadır. Özellikle kardiyopulmoner yetmezlik,renal yetmezlik, pulmoner ödem, plasenta dekolmanı,int­rakranial kanama riski bildirilmiştir.Ayrıca preeklamptiklerde % 5-15 oranında HELLP Sendromu görülebilir.Biz olgularımızdan 3'ünde (% 3.5) HELLP sendromu, 2'sinde intrakranial kanama l'inde renal yetmezlik ve 4 plasenta dekolmanı gözle­ dik. 3 olguda da HELLP Sendromu olmaksızın trombositopeni saptadık. 24 olguda karaciğer fonksiyon test­lerinde çeşitli düzeylerde bozukluk vardı ve bu durum en çok HELLP Sendromu görülen 3 olguda belirgindi.

Sonuç

Gebelikte en sık görülen medikal komplikasyon olan hipertansiyon maternal ve perinatal mortalite ve morbiditenin en önemli nedenidir. Yurt dışında antenatal takip, erken tanı ve uygun tedavi sonucu önemli ilerlemeler kaydedilmişse de, ülkemizde bu durum hala önemli bir sorun olarak karşımızdadır. Biz kendi çalışma grubumuzdaki hastalardan özellikle ağır preeklamptik ve eklamptik gebelerin büyük kısmının hiç antenatal takibi olmadığını gözledik. Sonuç olarak obstetrik teknolojideki tüm gelişmelere rağmen gebeliğin hipertansif hastalığı özellikle gelişmekte olan ülkelerde daha uzun yıllar maternal ve perinatal mortalite ve morbiditede önemli rol oynayacağa benzemektedir. Ancak eğer elimizdeki olanakları iyi şekilde kullanırsak ve antenatal takibin önemini insanlarımıza anlatabilirsek bu konuda önemli gelişmeler sağlayacağımıza inanıyoruz.

 

Kaynaklar

1. Toppozada MK, Danvish E, Baraka t AZT: Mancgement of severe preeclampsia detected in early labor by postoglandin Ai or dihydralazine infusions. American J Obstet Gynecol 164: 1229-1232, 1991.
2. Şen C, Madazli R, Ocak V: Gebelikte hipertansiyon/tanım ve sınıflan dırma. Perinatoloji Dergisi 1: 7-10, 1993.
3. Erden AC, Yayla M: Preeklampsi -eklampside maternal fetal morbidite-mortalite. Perinatoloji Dergisi. 1: 23-30, 1993.
4. Cibils LA: The placenta and newborn infants in hypertensive conditions. Am. J. Obstet. Gynecol. 118: 256, 1974.
5. Hendrics CH, Brenner WE: Toxemia of pregnancy, relationship betwe en fetal weight, fetal survival and the maternal state. Am. J. Obstet Gyne col. 109:225,1971.
6. Cibil LA,: Clinical significans of fetal heart rate patterns during labor. J. Reprod. M. 26: 471, 1981.
7. Slomba C, Phelan JF: Pregnancy outcome in the patient with reactive non-stress test and a positive contracxtion stress test. Am. J. Obstet. Gynecol. 139: 11, 1981.
8. Bulut S, Osmanağaoğlu T, Ünal O, Unsal M: Gebelik ve hipertansi yonda perinatal mortalite. Zeynep Kamil Tıp Bülteni 24: 148-151, 1992.
9. Finnerty FA, Bebko JF: Lowering the perinatal mortality and prematu rity rate. JAMA 1955: 429, 1966.
10. SperoffLY: Toxemia of pregnancy. Am. J. Cardiology. 32: 582, 1973.
11. Sibai BM: Management and counselling of patient with preeclampsia re mote from term. Clinical Obstet. and Gynecol. 35 (2): 426- 436, 1992.
12. Sibai BM: The HELLP Syndrome: Much a do about nothing? Am. J. Obstet. Gynecol. 162: 311,1990.
13. Sibai BM: Management of preeclampsia. Clinics in Perinatology. 18% 793-808, 1991.
14. Zuspan FP: New concepts in the understanding of hypertensive diseases during pregnancy. Clinics in perinatology. 18: 653-659, 1991.
15. National high blood pressure education program working group report on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 163: 1684- 1712, 1990.
16. Sibai BM: Immunologic aspects of preeclampsia. Clinical Obstet, and Gynecol. 34 (1): 27-33, 1991.
17. O'Brein WF: The prediction of preeclampsia. Clinical Obstet. and Gyne col. 35 (2): 351-364, 1992.
18. Zeeman GG, Deccer AG: Pathogenesis of preeclampsia: A hypothesis. Clinical. Obstet and Gynecol 35 (2): 317-337, 1992.
19. Farmakides G, Schulman G, Schenider E.: Surveillance of pregnant hypertensive patient with doppler flow velocimetry. Clinical Obstet. and Gynecol. 35 (2): 387-394, 1992.
20. Freidman JA, Taylor RN, Roberts JM: Pathophysiology of preeclamp sia. Clinics in Perinatology. 18: 661-682,1991.
21. Lenox JV, Uguru V, Cibils L.: Effects of hypertension on pregnacy monitoring and results. Am J. Obstet. Gynecol. 163: 1173, 19.
22. El-Roeny A, Myers AS, Gleicher N: The relationship between autoan tibodies and intrauterin growth retardation in hypertensive disorders of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 164: 1253-1261, 1991.
23. Merz R, Said A, Bergstrom S, et al: Pregnancy associated hypertensi on. Astudy on maternal characteristics and perinatal outcome in 1275 consecutive cases. Int. J Gynecol Obstet: 39 (1): 11, 1992.
24. Brazy JE, Grimm JK, Little VA: Neonatal manifestations of severe ma ternal hypertension occuring before the 36th week of pregnancy. J Pedi- atr. 100 (2): 265, 1982.
25. Beafils M, Uzan S, Darsimoni R, Colanu JC: Prevention of preec lampsia by early antiplatelet therapy. Lancet 1: 840, 1985.
26. Sibai BM, Akl S, Fairlie F, Mareti M: aprotocol for managing severe preeclampsia in second trimestr. Am J Obstet Gynecol. 163: 733, 1990.
27. Odendaal HJ, Pattison RC, Bam R: Agresive or expectant manage ment for patients with severe preeclampsia between 28-34 weeks gestati on. A randomize controlled trial. Obstet. Gynecol. 76: 1070, 1990.
28. Redman CW: Eclampsia still kills. Brit. Med J: 6631: 1209,1988.
29. Chessley LC, Annitto JE, Cosgnore RA: Long term follow up study of eclamptic women. Am J Obstet Gynecol. 101: 886, 1968.
30. Sibai BM, Spinatto JA, Watson DL: Pregnancy outcome in 303 cases with severe preeclampsia. Obstet Gynecol. 64: 319, 1984.
31. Sibai BM, Me Cubbin JH, Anderson GD. Lipshitz J: Eclampsia. Ob servations from 67 recent cases. Obstet. Gynecol. 58: 609, 1981.
32. Lopez-Llera MM: Complicated eclampsia. Fifteen years experince in a referral medical center. Am J. Obstet. Gynecol. 142: 28, 1982.
33. Barthon JV, Sibai BM: Acute life threatening emergencies in preec lampsia. Hypertension in pregnancy. Clinical Obstet. Gynecol. 35: 402, 1992.
34. Sibai BM: Eclampsia. Maternal-perinatal outcome in 254 consecutive cases. Am J. Obstet. Gynecol. 163: 1049, 1990.
35. Sibai BM, Taslimi MM, El-Nazer A et al: Maternal perinatal outcome associated with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets in severe preectampsia-eclampsia. Am J. Obstet. Gynecol. 155:501,1986.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1. Olguların Sınıflaması
	Tablo 2 Olguların Doğum Şekilleri
	Tablo 3. Olguların Gebelik Haftalarına Göre Dağılımı