Gebeliğin indüklediği hipertansiyonun erken tanısında plazma fibronektini, idrar kalsiyum/kreatinin oranı ve roll-over testinin değerlendirilmesi

Amaç

Tabloya özgü klinik tam anlamıyla yerleşmeden preeklampsinin ortaya çıkacağı tahmin edilebildiği takdirde bu sendromun önlenebilirliği son yılların günce! konuları arasındadır. Bu nedenle çalışmamızda preeklampsi erken tanı yöntemlerinden, plazma fibronektini, idrar kalsiyum/kreatinin oranları ve roll-over testinin yararları araştırılmış; klinik uygulamadaki yerleri tartışılmıştır. Çalışmaya, 121 normotensif gebe dahil edilmiştir. 

Yöntem

Postpartum 2. güne kadar izlenen olguların 94'ünde kan basıncı normal kalırken; 20'sinde geçici hipertansiyon, 7'sinde preeklampsi ortaya çıkmıştır. Araştırılan testlerden idrar kalsiyum/kreatinin oranlarının erken tanıda yararlı olabileceğine dair kanıt elde edilememiştir. 

Bulgular

Kontrol grubu ve hipertansif gruplar arasında oranlar açısından anlamlı fark bulunamamıştır (p>0.05). Roll-over testi ile hipertansiyon gelişen hastalar arasında ise anlamlı bir istatistiksel ilişki saptanmıştır (p<0.05). Ancak, terapötik girişimlere olanak sağlayacak bir tarama testi kriterleri bakımından sensitivite düşük kalmıştır (geçici hipertansiyon için % 25, preeklampsi için % 40). 

Sonuç

Fibronektin ise 450 mg/l olarak hesaplanan cut-off değeri baz alındığında, preeklampsinin erken tanısında % 86 sensitivite, % 89 spesifisite ile oldukça yararlı bulunmuştur. Ancak, geçici hipertansiyon için sensitivite hayli düşüktür (% 4).

Anahtar Kelimeler

Preeklampsi, erken tanı, fibronektin, idrar kalsiyum/kreatinin oranı, roll-over testi.

Giriş

Son zamanlara kadar gebeliğin indüklediği hipertansiyonun erken tanısı bilimsel merak dışında klinik önem taşımıyordu. Ancak, preeklampsi patogenezinde prostaglandinlerin (özellikle tromboksan ve prostasiklin) rolünün daha fazla anlaşılması sonucu (1), yüksek riskli gebelere düşük doz aspirin verilmesinin preeklampsi gelişimini önleyebildiği gösterildi (2). Ayrıca, daha başka tedavi seçeneklerinin de preeklampsinin önlenmesinde faydalı olabileceği bildirildi (3).
Preeklampsi riski taşıyan gebeler hastalık ortaya çıkmadan saptanırsa, bu tedavi yöntemleri ile hem maternal hem de fetal komplikasyonların önlenmesi mümkün olacaktır. Preeklampsinin erken tanısı için önerilen çok çeşitli yöntem ve testler vardır. Çalışmamızda bu testlerden roll-over testi, idrar kalsiyum kreatinin oranlan ve plazma fibronektin düzeylerinin erken tanıdaki yeri araştırılmış ve klinik uygulamada bize getireceği sonuçlar tartışılmıştır.
Bu yöntemlerden herhangi birinin preeklampsi gelişebilecek gebeleri önceden tahmin etmedeki yararını ortaya koymanın, hastalığın önlenmesine yönelik birtakım tedavi alternatifleri sağlayacağı düşünülebilir. Bu noktadan hareketle çalışmamızda, preeklampsi gelişebilecek hastaların önceden saptanması amacıyla roll-over testi, serum fibronektin düzeyleri ve idrar kalsiyum/kreatinin oranları değerlendirildi.

Yöntem

Çalışmaya polikliniğimize başvuran ve tahmini ge-belik süreleri 20-39 hafta arasında olan normotensif 121 olgu dahil edildi. Kronik hipertansiyon, diabet, böbrek hastalığı vb. sistemik hastalığı olan vakalar çalışmaya dahil edilmedi. Fibronektin ölçümlerini etkilememesi için hastaların son 5 ayda öpere edilmemiş, kan transfüzyonu yapılmamış veya major bir travmaya maruz kalmamış olmasına dikkat edildi. Ayrıca, gestasyonel diabet, kronik fetal distres, intrauterin gelişme geriliği vb herhangi bir obstetrik sorun nedeniyle takipte olan gebeler çalışma kapsamına alınmadı.
Çalışma grubuna alınan 28-32. gebelik haftalarındaki olgulara (n=95) roll-over testi yapıldı. Roll-over testinde gebeler önce tansiyon arteriyelleri sabitleşene kadar sol yanlarına yatırıldı. Daha sonra supin pozisyona çevrilip 0. ve 5. dakikada kan basınçları sağ koldan ölçüldü. Diastolik kan basıncında 20 mmHg ve daha üzeri artış olması halinde Roll-over testi po-zitif olarak kabul edildi
Kontrolün ertesi günü, idrar kreatinin ve kalsiyum değerlerinin saptanması amacıyla hastalardan sabah ilk idrar örnekleri alındı. Daha sonra oturur pozisyonda, venleri zedelemeden tek ponksiyonda 10 mi kan örneği alındı. Bunun 5 ml'si fibronektin tayini için EDTA'lı polipropilen tüplere koyuldu. Örnekler, alındıktan sonraki ilk 30 dk içinde 3000 rpm'de 10 dk süreyle santrifüj edildi. Santrifügasyon sonrası ayrılan plazmalar hemen polipropilen tüplere alınarak çalışma gününe dek derin dondurucuda -70°C'de saklandı. Geri kalan 5 mi kan ise diğer biyokimyasal ve hematolojik parametreler için ayrıldı. Alınan kan örneklerinde; plazma fibronektin düzeyleri, BUN, kreatinin, kalsiyum, total protein, ürik asid, hemoglobin, hematokrit, trombosit ve lökosit değerleri çalışıldı.
Gebeler doğuma kadar hipertansiyon / preeklampsi gelişip gelişmemesi açısından takip edildiler. Antenatal takip sırasında, eylemde veya postpartum 48 saate kadar olan kan basıncı artışları kaydedildi. Ayrıca, preeklampsinin major ve minör bulguları var-sa bunlar da değerlendirildi. Gebelik boyunca normotensif kalan gebeler "kontrol grubu" kabul edildi. Hipertansifler ise preeklampsi belirtileri bulunup bulunmamasına göre ayrıca 2 gruba bölündü. Sadece hipertansiyon saptananlar "geçici hipertansiyon gru-bu" preeklampsi belirtileri de bulunanlar "preeklampsi grubu" olarak değerlendirmeye alındı. Kontrol grubunda 94, geçici hipertansiyon grubunda 20 ve preeklampsi grubunda 7 gebe yer aldı. Fibronektin tayinlerinde DIAGNOSTICA STA 60-FRANSA firmasınca hazırlanmış ELISA kiti kullanıldı. İdrar kalsiyum ve kreatinin ölçümleri, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Merkez Biyokimya Laboratuvarı'nda yapıldı. İdrar kalsiyum ölçümlerinde, idrar sulandırılmadan, direkt olarak çalışıldı ve reaktif olarak metiltimol mavisi kullanıldı. Sonuçlar Tecnicon Autoanalyzer RA XT ile değerlendirildi. İdrar kreatinin ölçümlerinde ise idrar 1/25 oranında sulandırılarak analiz yapıldı. Alkaline pikrat reaktifi kullanılarak elde edilen sonuçlar Tecnicon Autoanalyzer RA XT ile değerlendirildi. Elde edilen tüm veriler "Microsoft Excel 5.0" bilgisayar programına kaydedildi. İstatistikler, bu program içinde yer alan istatistik paketi kullanılarak student-t testi, varyans analizi ile ki-kare testi ile yapıldı.

Bulgular

Hastalar maternal yaş, doğum sayısı, gebelik haftası, doğum ağırlığı ve doğum haftası açısından karşılaştırıldı. Üç grup (kontrol, geçici hipertansiyon, preeklampsi) arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05).
Roll-over testinin hipertansif gebeleri önceden saptamadaki tanısal değerleri de Tablo l'de verilmiştir. Tablo 2'de ise bu çalışmada saptanan tanı değerleri literatürle karşılaştırılmıştır.
Fibronektinin erken tanıdaki rolünü saptamak amacıyla karşılaştırmalı testler yapmadan önce gebe populasyonumuzda plazma fibronektin düzeylerinin gebelik haftalarına göre değişimi araştırıldı. Çalışmaya alınan tüm gebelerdeki fibronektin düzeyleri ortalama 348.56±84.32 mg/1 (178-594) olarak bulundu. Gebelik haftalarına göre değişim ve standart deviasyonları Şekil l'de gösterilmektedir.
Hasta gruplarında, plazma fibronektin düzeylerini incelediğimizde, hipertansiyon gelişen gebelerle gelişmeyenler arasında istatistiksel fark gözlemedik (Tablo 3). Ancak preeklamptik gebelerde fibronektin düzeylerinin (460.71±75.22) kontrol grubundan (335.03±78.73) anlamlı oranda yüksek olduğunu saptadık (p<0.01).
Fibronektin için cut-off değeri olarak literatürde 400 ve 450 mg/1 önerilmiştir. Biz kendi populasyonumuzdaki cut-off değerini saptamak için "Relative (receiver) Operating Characteristics" (ROC) eğrilerini oluşturduk. İdeal bir tarama ya da erken tanı testinin ROC eğrisinin grafiğin üst yarısındaki üçgende yer alması gereklidir. Plazma fibronektin düzeylerinin erken tanı-daki rolü için bu eğri oluşturulduğunda istenen özelliklere uyduğu gözlendi. Cut-off değeri olarak, en düşük yanlış negatiftik değerinde en yüksek sensitiviteyi gösteren 450 mg/Tnin kullanılması uygun bulundu (Şekil 2
Saptanan bu cut-off değeri göz önüne alındığında hasta gruplarındaki sensitivite, spesifite, pozitif ve negatif tanı değerleri ve relatif risk Tablo 4'de gösterilmiştir. Geçici hipertansiyon grubunda ve sensitivite değerlerinin ve relatif riskin ne kadar düştüğü gözlenmektedir. Çalışmamızda elde edilen değerler daha önce bildirilen sonuçlarla karşılaştırılarak Tablo 5'te sunulmuştur.
Bu çalışmada ayrıca, idrar kalsiyum/kreatinin oranlarının erken tanıda kullanılıp kullanılamayacağı da araştırılmıştır (Tablo 6). Ancak, gruplar arasında anlamlı bir fark elde edilememiştir (p>0.05).
Fibronektin için çizilen ROC eğrisinin bir benzeri kalsiyum/kreatinin oranları için de oluşturulmuş ve Şekil 3'te gösterilmiştir. Burada görüldüğü gibi eğri grafiğin alt yarısında yer aldığı için testin bir tarama ya da erken tanı testi olarak yararı azdır. Yani, sensitivitenin yüksek olduğu durumlarda yanlış negatiflik oranı da yüksek bulunmaktadır. Bu da testin güvenilirliğini azaltmaktadır. Bu durum Tablo 7'de cut-off değeri 0.04 ve 0.2 alınarak özetlenmiştir. Tablo 8'de çeşitli yazarlar tarafından kalsiyum/kreatinin oranları için bildirilen prediktif değerler izlenmektedir. Karşılaştırma yapabilmek amacıyla cut-of değeri bizim olgularımızda da 0.04 olarak seçilmiştir.
Son olarak testlerin birlikte kullanılmasının tanı değerlerine etkisi incelendi. İdrar kalsiyum/kreatinin oranlarının prediktif değerleri yetersiz bulunduğundan yalnızca roll-over testi ve fibronektin düzeyleri değerlendirildi. Bunun için hastalar iki gruba ayrıldı. Roll-over testi (-) olan hastalar ve fibronektin düzeyeri < 450 mg/1 olan hastalar için grup,, roll-over testi (+) ve/veya fibronektin düzeyleri > 450 mg/1 olan hastalar diğer grup olarak alındı (Tablo 9). Sonuçta, her iki testin birlikte kullanımının ek bir fayda getirmediği gözlendi.

Tartışma

İdeal bir prediktif test; gebeliğin erken dönemlerinde uygulanabilecek şekilde basit, kolay, ucuz, non-invazif olmalıdır. Tekrarlandığında benzer sonuçlar alınabilmelidir. Ayrıca, sensitivitesi ve pozitif prediktif değeri yüksek olmalıdır. Maalesef, bu kriterlerin hepsine uygun olanı yoktur. Bu nedenle testin klinik veya araştırma bazındaki kullanılma amacı dikkate alınmalıdır. Bizim amacımız, çalıştığımız 3 parametre içinde, terapötik girişimlere olanak veren bir testin olup olmadığının araştırılmasıydı.
Roll-over yöntemi böyle bir testin taşıması gereken özelliklerden ucuzluk, kolay uygulanabilirlik ve noninvaziv olmak gibi avantajlara sahipti. Normal gebelerde görülen vasküler duyarsızlık preeklampside kaybolmaktadır (4). Roll-over testi, bunun gösterilmesi amacıyla yapılan bir biyofiziksel vazokonstriksiyon testidir. Testin 28-32. gebelik haftalarında yapılması önerilmiştir. Bunun nedeni, normal gebelerde, anjiotensin 2'ye duyarsızlığın en belirgin olarak 28-32. gebelik haftalarında olduğunun Anjiotensin II infüzyo-nuna pressor yanıtın araştırıldığı çalışmalarla gösterilmesidir (5).
Testin popülarite kazanmasından sonra yapılan birçok çalışmada sonuçlar arasında büyük farklılıklar göze çarpmaktadır (6-18) (Tablo 2). Bunun çeşitli nedenleri olabilir. Kan basıncı ölçüm farkları, çalışma gruplarının seçimi, hastaların pariteleri, yaş, ırk gibi nedenler yanında çalışma populasyonundaki gestasyonel hipertansiyon insidensinin farklılığı bu değişkenliği açıklayabilir (7,18,19). Bizim çalışma grubumuz, multipar ve primipar tüm gebeleri kapsamaktaydı ve hasta grupları arasında parite açısından bir fark yoktu. Roll-over testi uygulanan hastalarda gestasyonel hipertansiyon insidensi % 22.1, preeklampsi insidensi ise % 5.3 idi. Genellikle insidens arttıkça sensitivitenin de arttığı gözlenmektedir. Bununla birlikte, benzer gruplarda da tanı değerleri değişkenlik gösterebilmektedir. İdeal bir erken tanı testinin terapötik girişimlere kolaylık sağlayacak bir test olarak kabul görmesi için ucuz, kolay ve noninvaziv olması yanında yüksek sensitivite göstermesi öngörülmektedir. Roll-over testi için literatürdeki veriler değişmekle birlikte genellikle sensitivite düşük-orta düzeylerdedir (Tablo 3). Bizim çalışmamızda da % 29 civarında (preeklampsi grubu için % 40) bulunmuştur, verilerimizle, roll-over testi ile hipertansif olacak grubun saptanması ve aspirin vb. birtakım prevantif tedavi metodlarıyla hastalığın ve/veya komplikasyonların bu hastalarda ortaya çıkmadan önlenmesine olanak tanınması mümkün gibi gözükmemektedir. Test, ancak, normotansif kalacak olan gebeleri saptamada yararlı olabilir.
Preeklampside, endotel hücre fonksiyonlarının önemi ve endotel hasarının rolü bugün artık kabul edilmiştir (20-21). Fibronektin ile preeklampsi ilişkisine ait bulgular birçok araştırmacının dikkatini bu glikoproteine yöneltmiştir (22-31). Erken tanıdaki rolü de incelenmiştir (23-30). Çalışmamızda bu ümit verici sonuçlardan cesaret alarak preeklampsi erken tanısında fibronektin düzeylerinin prediktif değerleri araştrılmıştır. Fibronektinin normal düzeyleri 200-400 mg/1 civarında bildirilmektedir (23,31)- Bizim çalışmamızda plazma fibronektin düzeyi ortalaması 348.56±84.32 bulundu. Çalışma gruplarında en yüksek ortalama değer (460.71±75.22) preeklampsi grubunda idi. Bu değer kontrol grubundaki gebelerle karşılaştırıldığında (335.03±78.73) anlamlı derecede yüksekti (p<0.01). Ancak, geçici hipertansiyon görülen vakalar ve tüm hipertansif gebeler değerlendirildiğinde normotensif olgulardan anlamlı bir farklılık yoktu (p>0.05). Ballegeer ve ark. çalışmasında fibronektin düzeylerinin preeklampsi belirtilerinden 4 hafta önce yükseldiği ancak bu değerin, klinik semptomların başlamasına kadar giderek arttığı gösterilmiştir (23). Çalışmamızda bu süre 26.5±19.3 olarak saptanmıştır. Ancak, olgularımız arasında, preeklampsi gelişen yeterli sayıda hasta bulunmadığı, gebelerde önceki fibronektin düzeyleri de bilinmediği için sonuçları temkinli karşılamak gerekmektedir. Burada önemli olan konu, testin pozitif çıktığı gebelerde preeklampsi gelişimini önleyecek prevantif tedavi alternatiflerinin yararlı olup olamayacağını göstermektir.
Fibronektin konsansasyonlarının preeklampsi erken tanısında yararı kesin olarak belirlenirse ya da en azından bu doğrultuda kanıtlar çoğalırsa, ileride gerçekleştirilecek çalışmalarda düzeyin yüksek seyrettiği gebelere uygulanacak prevantif tedavinin (düşük doz aspirin gibi) preeklampsi gelişimini önlemede yeterliliği kanıtlanabilir. Fibronektininin cut-off değeri olarak literatürde genellikle 400 mg/1 değeri önerilmektedir (25,26). Ancak 450 mg/l'yi bildirenler de vardır (23). Çalışma grubumuzda ideal cut-off değeri olarak 450 mg/dl bulundu (Şekil 2). Daha sonra, bu değer baz alınarak prediktif değerler hesaplandı. Sonuçlar Tablo 4'te gözlenmektedir.
Fibronektin düzeyleri, preeklampsi semptomları gösteren bireyler için oldukça yüksek sansitivite (% 85,71) ve spesifite (% 89.06) gösteriyordu. Pozitif tanı değeri de % 30 idi. Sensitivite ve spesifitenin yüksek olması güvenilirliği artırmaktadır. Ancak, pozitif testin prediktif değerinin düşük olması (% 30) pozitif testle bir hastanın doğru olarak önceden tahmin edilmesi için gereken maliyetin artmasına yol açar. Geçici hipertansiyon da dikkate alındığında oldukça düşük (% 4) sensitivite ve pozitif tanı değerleri gösterdi. Elde edilen bulgulara göre fibronektin ancak, preeklampsi gelişebilecek gebeleri önceden saptamada faydalı olabilir. Bu sonuç, belki de gebeliğe bağlı hipertansiyonun en hafif grubu olan geçici hipertansiyon grubunda vasküler endotelde henüz bir hasarın ya da birtakım patofizyolojik değişikliklerin ortaya çıkmadığını göstermektedir. Şiddetli preeklampsi olgularında ve proteinürik preeklampside fibronektin düzeylerinin daha yüksek olduğu iddia edilmektedir (23,25). Bu da preeklampsi şiddetinin fibronektin düzeyi ve dolayısıyla damar endotel hasarının derecesi ile ilişkili olduğu düşüncesini desteklemektedir.
Preeklmapsiyi önceden saptamada fibronektinin prediktif değeri ile ilgili literatürde bugüne kadar yapılan çalışmalar Tablo 4'te verilmiştir (23,25,28). Sonuçlar, özellikle preek-lampsi belirti ve bulguları gösteren hipertansif gebelerin önceden saptanmasında fibronektinin faydalı ola-bileceğine işaret etmektedir. Ancak, bu görüşü teyid etmeyenler de vardır. Konuyla ilgili daha geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç olduğu inkar edilemez.
Araştırmanın, idrar kalsiyum/kreatinin oranlarının preeklampsi erken tanısındaki prediktif değerini saptamaya yönelik olan bölümünde elde ettiğimiz sonuçlar maalesef umut ettiğimiz gibi olmamıştır. Hasta gruplarında idrar kalsiyum/kreatinin oranları arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (Tablo 6). Yine cut-off değeri bulmak için yararlandığımız ROC eğrisi, idrar kalsiyum/kreatinin oranının tarama ve erken tanı amacıyla kullanılmasının hiçbir avantaj getirmediğini ortaya koymuştur. Literatürde de ilk çalışmaların ardından yapılan araştırmalar tatminkar sonuçlar vermemiştir (18,32-38) (Tablo 8). Türk toplumunda yapı-lan bir başka çalışmada alınan sonuçlar ise bizim çalışmamıza göre daha ümit verici görünmektedir (39).
Çalışmamızın amaçlarından bir diğeri de incelemeye alınan bu üç testin birlikte kullanımları durumunda prediktif değerlerindeki farklılaşmaların analiziydi. Ancak, kalsiyum/kreatinin oranlarının prediktif değerlerinin beklenenden düşük olması nedeniyle, sadece, fibronektin düzeyleri ve roll-over testinin birlikte kullanımının avantajları, dezavantajları tartışılmıştır (Tablo 9). Tabloda da görüldüğü gibi her iki testin birlikte uygulanmış olması fazladan artı değerler sağlamamıştır.

Sonuç

Neticede, idrar kalsiyum/kreatinin oranının gebelik hipertansiyonu erken tanısında çok fazla prediktif bir değer taşımayacağı kabul edilmelidir. Roll-over testi sensitivitesinin düşük, spesifitesinin yüksek olmasından dolayı hipertansiyon gelişecek gebelerden çok gelişmeyecekleri belirlemede yararlı olabilir. Fibronektin ise geçici hipertansiyon grubuna girecek olgularımızın önceden tahmininde yetersiz kalmış olmasına karşın peeklampsi erken tanısında, prediktif değerinin öbür erken tanı testlerine kıyasla çok yüksek saptanmasından dolayı klinikte en fazla yararlanılabilecek yöntem olarak gözükmektedir. Testlerin birlikte kullanıma da ek bir fayda getirmemiştir.


 

Kaynaklar

1. Friedman SA: Preeclampsia: a review of the role of prostaglandins. Obstet Gynecol 71: 122-137, 1988.
2. Dekker GA, Sibai BM: Low-dose aspirin treatment in the preventi on of preeclampsia and fetal growth retardation: rationale, mecha nisms, and clinical trials. Am J Obstet Gynecol 168: 214-227, 1993.
3. Repke JT: Prevention of Preeclampsia. Clin Prcinatol 18: 779-792, 1991.
4. Gant NF, Daley GL, Chand S, Whalley PJ, MacDonald PC: A study of angiotensin II pressor response throughout primigravid pregnancy. J Clin Invest 52: 2682-2689,1973.
5. Gant NF, Chand S, Worley RJ, Whalley PJ, Crosby UD, Mac- Donald PC: A clinical test useful for predicting the development acute hypertesion in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 120: 1-7, 1974.
6. Gusdon JP, Anderson SG, May WJ: A clinical evaluation of the "roll-over test" for pregnancy induced hypertension. Am J Obstet Gynecol 127: 1-3, 1977.
7. Karbhari D, Harrigan JT, LaMagra R: The supine hypertensive test as a predictor of incipient preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 127: 620-622, 1977. 8. Marshall GW, Newman RL: Roll-over test. Am J Obstet Gynecol 127: 623-625, 1977.
9. Phelan JP, Everidge GJ, Wilder TJ, Newman C. Is the supine pressor test an adequate means of predicting acute hypertension in pregnancy? Am J Obstet Gynecol 128: 173-176, 1977.
10. Kassar NS, Aldridge J, Quirk B: Roll-over test. Obstet Gynecol 55:411-413, 1980.
11. Kuntz WD: Supine pressor (roll-over) test: an evaluation. Am J Obstet Gynecol 137: 764-768, 1980.
12. Thurnau GR, Dyer A, Depp OR, Martin AO: The development of a profile scoring system for early identificationand severity assess ment of pregnancy induced hypertension. Am J Obstet Gynecol 146: 406-416, 1983.
13. Turnbridge RDG: Pregnancy associated hypertension, a compari son of its prediction by "Roll-over test" and plasma noradrenaline measurement in 100 primigravidac. Br J Obstet Gynecol 90: 1027- 1032, 1983.
14. Degani S, Abinader E, Eibschitz I, Oettinger M, Shapiro I, Sharf M: Isometric exercise test for predicting gestational hyperten sion. Obstet Gynecol 65: 652-654, 1985.
15. Reiss RE, Tizzano TP- O'Shaughnessy RW: The blood pressure course in primiparous pregnancy: a prospective study of 383 wo men. J Rcprod Med 32: 523-526,1987.
16. Marya RK, Rathee S, Mittal R: Evaluation of three clinical tests for predicting pregnancy-induced hypertension. Am J Obstet Gyne-col 158: 683-684, 1988.
17. Dekker GA, Makovitz JW, WaUenburg HCS: Prediction of preg nancy-induced hypertensive disorders by angiotensin II sensitivity and supine pressor test. Br J Obstet Gynaecol 97: 817-821,1990.
18. Conde-Agudelo A, Lede R, Belizan J: Evaluation of methods used in the prediction of hypertensive disorders of pregnancy. Obs tet Gynecol Survey 49: 210-222, 1994.
19. Dekker GA, Sibai BM: Early detection of preeclampsia. Am J Obs tet Gynecol 165: 160-172, 1991.
20. Friedman SA, Taylor RN, Roberts JM: Pathophysiology of preec lampsia. Clin Perinatol 18: 661-682,1991.
21. Roberts JM, Taylor RN, Musci TJ, Rodgers GM, Hubel CA, McLaughlin MK: Preeclampsia: An endothelial disorder. Am J Obstet Gynecol 161: 1200-1204, 1989.
22. Stubbs TM, Lazarchick J, Horger III EO: Plasma fibronectin le vels in preeclampsia: A possible biochemical marker for vascular en- dothcial damage. Am J Obstet Gynecol 150: 885-887, 1984.
23. Ballegeer V, Spitz B, Kieckens L, Moreau H, Van Assche A, Collen D: Predictive value of incerased plasma levels of fibronectin in gestational hypertension. Am J Obstet Gynecol 161: 432-436, 1989.
24. Ballegeer VC, Spitz B, De Baene LA, Van Assche AF, Hidajat M, Criel AM: Platelet activation and vascular damage in gestational hypertension. Am J Obstet Gynecol 166: 629-633, 1992.
25. Lazarchick J, Stubbs TM, Romein BA, Van Dorsten JP, Load- hold CB: Predictive value of fibronectin levels in normotensive gra vid women destined to become preeclamptic.Am J Obstet Gynecol 154: 1050-1052, 1986.
26. Akgfll C, Salmayenli N, İbrahimoğlu L, Sivaslı A, Çizmecioğlu F: Prccklampsi erken tanısında plazma fibronektin konsantrasyon ta yininin önemi. T Klin Jinckol Obst 3: 10-12; 1993.
27. Gold DB, Marinoff DN, Brubaker DB, Rappaport VJ, Talken M, Rose KL, Ross MG: Prediction of pregnancy-induced hyper tension with two methods of fibronectin measurement (abstr). Am J Obstet Gynecol 164: 274, 1991.
28. Stubbs TM, Lazarchick J, Miller MC, Lee FC, Janszen D: Plas ma fibronectin: nota useful marker for preeclampsia (abstr). Am J Obstet Gynecol 164: 277, 1991.
29. Lockwood CJ, Peters JH: Increased levels of EDl+ccllular fibro nectin precede the clinical signs of preeclampsia. Am J Obstet Gyne col 162: 358-362,1990.
30. Taylor RN, Cromblehome WR, Friedman SA, Jones LA, Casal DC, Roberts JM: High plasma cellular fibronectin levels correlate with biochemicaland clinical features of preeclampsia but cannot be attributed to hypertension alone. Am J Obstet Gynecol 165: 895- 901,1991.
31. Eriksen HO, Hansen PK, Brocks V, Jensen BA. Plasma fibronec tin concentration in normal pregnancy and preeclampsia. Acta Obs tet Gynecol Scand 66: 25-28, 1987.
32. Taufield PA, Ales KL, Resnick LM, Druzin ML, Gertner JM, Laragh JH: Hypocalciuria in preeclampsia. N Engl J Med 316: 715-718, 1987.
33. Baker PN, Hackett GA: The use of urinary albumin-crcatinine ra tios and calcium-crcatininc ratios as screening tests for Pregnancy- induced hypertension. Obstet Gynecol 83: 745-749, 1994.
34. Huikoshoven FJM, Zuijderhoudt FMJ: Hypocalciuria in hyper tensive disorder in pregnancy and how to measure it. Eur J Obstet Gynecol Rcprod Biol 36: 81-85, 1990.
35. Raniolo E, Phillipou G: Prediction of pregnancy-induced hyper tension by means of the urinary calcium: creatinine ratio. Med J Aust 158: 98-100, 1993.
36. Rodriguez MH, Masaki DI, Mestman J, Kumar D, Rude R: Calcium/creatininc ratio and microalbuminuria in the prediction of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 159: 1452-1455, 1988.
37. Roelofsen JMT, Berkel GM, Uttendorfsky OT, Siegers JFG: Urinary excretion rates of calcium and magnesium in normaland complicated pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 27: 227-236, 1988.
38. Sanchez-Ramos L, Sandroni S, Andres FJ, Kaunitz AM: Calci um excretion in preeclampsia. Obstet Gynecol 77: 510-513, 1991.
39. Müngen E, Yergök YZ, Ertekin AA, Gültepe M, Ülgenalp İ: Preeklampsinin önceden belirlenmesinde idrarda kalsiyum-krcatinin oranının değeri. Pcrinatoloji Dergisi 2: 116-120, 1994.

	Dosya / Açıklama
	Şekil 1 Gebelik haftalarına göre fibronektin düzeylerderi ve standart deviasyonu
	Şekil 2 Plazma Fibronektinin çeşitli düzeyleri için saptanan sensitivite ve yanlış negatiflik değerleri ile oluşturulan Relative Operating Characteristics ( ROC) eğrisi
	Şekil 3 Çeşitli cut-off değerleri göz önünde tutulduğunda kalsiyum/kreatininoranlarının sensitivite ve yanlış negatiflik değerlerinin ROC eğrisinde dağılım
	Tablo 1 Hipertansif Gebeleri Önceden Saptamada Roll-Over Testinin Tanı Değerleri
	Taplo 2 Roll-Over Testinin Gebelik Hipertansiyonu İçin Prediktif Değerleri ( Literatürle Karşılaştırma)
	Tablo 3 Grupların Fibronektin Değerleri Açısından Karşılaştırılması
	Tablo 4 Gebelik Hipertansiyonu Saptamada Fibronektin Düzeylerinin Tanısal Değerleri (cut-off 450 mg/I)
	Tablo 5 Fibronektinin Preeklampsiyi Önceden Saptamadaki Prediktif Değerleri ( Literatürle Karşılaştırma )
	Tablo 6 Hasta Gruplarında Kalsiyum/ Kreatinin Oranlar
	Tablo 7 Cut-off değerleri 0.04 ve 0.20 Olarak Alındığında Kalsiyum/Kreatinin Oranları Tanı Değerlerindeki Değişiklikler
	Tablo 8 Kalsiyum/ Kreatının Oranının Preeklampsiyi Önceden Saptamadaki Prediktif Değerleri ( Literatürle Karşılaştırma )
	Tablo 9 Roll-over Testi ve Fibronektin Düzeyleri Birlikte Ele Alındığında Tanı Değeri