Sezaryen sonrası vaginal doğum ve yineleyen sezaryenlerin maternal-neonatal riskinin karşılaştırması

Amaç

Çalışma, SSK Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim Hastanesi Obstetri Departmanında, 01.01.1986 / 31.12.1993 tarihleri arasında yaptırılan doğumların retrospektif taranması olarak yapıldı. 

Yöntem

Olgular iki grup altında toplandı. 1. Grup (n=123): sezaryen sonrası vaginal doğurtulanlar. II. Grup (n=2597): yineleyen sezaryen ile doğurtulanlar. 

Bulgular

Olgular perinatal ve maternal mortalite ve morbidite yönünden araştırıldılar. Sezaryen sonrası vaginal doğum uygulaması % 4.52 yineleyen sezaryen ile doğum % 95.48 olarak bulundu.

Sonuç

 Buna karşılık perinatal ve maternal mortalite ve morbiditenin değişmediği hastanede kalma süresinin kısaldığı ve dolayısı ile iş gücü, maliyet kaybını önlediği gözlendi (p<0.005).
 

Anahtar Kelimeler

Sezaryen, vaginal doğum, perinatal ve maternal mortalite.

Giriş

Son yıllarda, sezaryen ile doğum oranında tüm dünyada belirgin bir artış dikkat çekicidir. Günümüzde, paritenin giderek azalması, ilk gebelik yaşının yükselmesi, fetusun daha ayrıntılı incelenebilir hale gelmesi, forseps ve vakum ekstraksiyon gibi girişimlere eğilimin azalması sezaryen ile doğum oranını arttıran başlıca nedenler olarak sıralanibilir. Primer sezaryen girişimindeki artışa bağlı olarak yineleyen sezaryen oranı da artmakta ve bu oran tüm sezaryenlerin üçte birini oluşturmaktadır (1,2,3,4,5). Morbidite, mortalite, iş gücü kaybı ve maliyet artışı gibi sorunlar sezaryen ile doğum oranındaki bu artışı frenleme isteğini gündeme getirmiştir. 80'li yıllarda eski sezaryenlilerde vaginal doğum denemeleri başlamış ve de giderek yaygınlaşmaktadır (3,6) Biz de çalışmamızda, yedi yıllık bir dönemde hastanemizde yaptırılan sezaryen sonrası vaginal doğumları tarayarak, maternal ve perinatal risk oluşturup oluşturmadığını araştırmayı amaçladık.

Yöntem

Çalışma, 1 Ocak 1986-31 Aralık 1993 tarihleri arasında SSK Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Hastanesi'nde yaptırılan doğumların retrospektif taranması olarak yapıldı. Olgular iki grup altında toplandı; I. Grup (n=123): Sezaryen sonrası vaginal doğum yapanlar II. Grup (n=2597): Yineleyen sezaryen ile doğum yapanlar. I. Grup olguların çoğunluğu, doğum eylemi başladığı için hastaneye başvuranlardan oluşu-yordu. Bu olguların başvuruları sırasındaki fizik bakıları normaldi. Obstetrik bakılarında ise; tek fetus, vertex presantasyonu vardı. Bu olguların hiçbirisinde herhangi bir obstetrik sezaryen endikasyonunun oluşmadığı gözlendi. Bu gruptaki olguların tümüne girişim hakkında bilgi verilmiş ve onaylan alınmıştı. Ayrıca, travay takipleri esnasında olgular monitorize edilmişlerdi
Doğum sonrası bebeklerin değerlendirilmeleri neonatoloji ile ilgili çocuk hastalıkları uzmanı tarafından yapılıp bilgiler dosyasına kaydedilmişti. İstatistiksel analiz Fischer Chi square test ile yapıld

Bulgular

Çalışma kapsamındaki toplam 2720 eski sezaryenli olcudan 123 tanesi vaginal yoldan (% 4.52), 2597'si (% 95.48) ise yineleyen sezaryen ile doğurtuldular. Bu süre içerisindeki hastanemizde yaptırılan toplam vaginal doğum sayısı 86027'dir ki sezaryen sonrası vaginal doğum oranı bu grubun % 0.14'ünü teşkil ediyordu.
I. Grup: (123) olguların yaş ortalaması 26.9 (±4.1) olarak saptanmış ve bunlardan 120 tanesi doğum ey lemi başladıktan sonra, bunların da 22 tanesi (% 18) ekspulsion evresinde iken hastaneye kabul edilmişlerdi (Tablo 1-2). Olgulardan 121'ine daha önce bir kez, birine iki kez sezaryen ve bir olguya da 20. gebelik haftasında iken histerotomi uygulanmıştı. Çalışma grubundaki gebelerin 26'si (% 21), sezaryen ile doğumdan önce, ll'i (%8.9) sezaryen ile doğumdan sonra vaginal yolla doğum yapmıştı. Bu olguların travay süreleri ortalaması 4 sa. 20 dk. (15 sa. 10 dk.-25 dk.) olarak saptandı. 11 olguya % 5 Dekstroz içerisinde 5 ünite oksitosin ile indüksiyon uygulandı. İndüksiyon süresi en uzun 7 sa. 50 dak olarak tespit edildi. 98 olguya (% 80) mediolateral epizyotomi yapılmıştı. Doğumun II. evresi 121 olguda vakum ekstraksiyon, 2 olguda ise forseps kullanılarak tamamlanmıştı (Tablo 2). Doğumun III. evresi 112 olguda (% 91.09) normal seyretti, 10 olguda (% 8.11) plasen ta elle çıkartıldı, bir olguda (% 0.14) ise placenta accreata nedeniyle laparatomi uygulandı ve DIC gelişmesi sonucu anne exitus oldu (Tablo 1). 9 olguda (% 7.3) collum yırtığı nedeni ile collum tamiri yapıldı. Postpartum hastanede kalış süreleri ortalama 1.14 gün olarak saptandı, uterus rüptürü ise 2 olguda (% 1.62) oluştu (Tablo 1).
II. Grubu: (n=2597) oluşturan yineleyen sezaryenla doğurtulanlara ait bulgular Tablo l'de özetlenmiştir.
Sezaryen sonrası vaginal yolla doğurtulan bebekler 7-10 apgarla doğurtulmuş ve hepsi 24 saat içerisinde ailelerine teslim edilmişlerdir. Bebek motalitesi sıfır olup 4 bebekte solunum sorunları olmuştur (% 3.2).

Tartışma

Sezaryen ile doğum insidansı çoğu gelişmiş ülkede olduğu gibi son yıllarda hastanemizde de belirgin bir şekilde artmaktadır (1,4,5).
1982 yılında Amerikan Ulusal Sağlık Hizmetleri Gelişim Konferansında, tüm sezaryenlerin üçte birini teşkil eden ve sezaryen ile doğumun artışında birinci derecede rol oynayan yineleyen sezaryanın azaltılmaya çalışması gerektiği vurgulanmıştır ve bu gebelerin uygun ve güvenli koşullarda vagina yolla doğurtulabileceğine dikkat çekilmiştir. Bundan sonraki çalışmalarda 1979'da ABD'de eski sezaryanlı gebelerin % 2.1'i vaginal yolla doğurtulurken bu oranın 1986'da, % 8.5'e kadar yükseldiği görülmüştür (1). Soliman S R ve ark'ları, 1982 ve 1990'daki iki hastanedeki toplam doğumları inceleyerek, 1990'daki sezaryen sonrası vaginal doğumların oranında, 1982'ye göre % 93 oranında artış olduğunu saptamışlar ve bu olgularda maternal perinatal mortalite ve morbiditede artış olmadığını bildirmişlerdir (7). Hastanemizde de 1986 yılında eski sezaryanlann vaginal yolla doğurtulmaları % 2.1 iken, 1993'te bu oran, % 7.83'e yükselmiştir. Son yıllardaki hastanemiz sezaryen sonrası vaginal doğum denenen olgulardaki artış hızının da yukarıdaki çalışmalarla uyumlu olduğunu gözledik.
Flamn ve ark'ları 1985 yılında yaptıkları bir çalışmada, retrospektif olarak 6258 sezaryen sonrası vaginal doğum denenen olguları incelemişler ve bunların 5356'sında (% 86) vaginal doğumun başarı ile tamamlandığını bildirmişlerdir ve maternal mortaliteyi "sıfır", perinatal mortaliteyi de % 0.01 olarak bildirmişlerdir (8). Finley ve ark.'ları sezaryen sonrası vaginal doğum denemesi yapılan 1156 olgunun sadece % 1.6'sında acil sezaryen gereğini duymuşlardır (9).
Phelan ve ark.'ları sezaryen sonrası vaginal doğum yaptırılan 1796 olguyu, yineleyen sezaryen ile doğurtulan 847 olgu ile karşılaştırmışlar ve yineleyen sezaryen ile doğum yapan olgularda febril morbidite insidansının ve yatak işgal oranının daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir (6). Troyer ve ar.k'ları da önceki gebeliklerinde sezaryen ile doğum yapmış 264 olguyu incelemişler ve bunların skorlamasını yaparak 192 tanesinde (% 72.7) vaginal doğumun başarılı olarak tamamlandığını göstermişlerdir (10).
Plauche ve ark.'lan 1975-1983 arası 8573 tanesi sezaryen olmak üzere 52823 doğum olgusunu incelemişler ve 23 olguda uterus rüptürü saptamışlardır. Uterus rüptürü saptanan olgulardan 14 (% 0.5)'ünün daha önce sezaryen oldukları, 9 olgunun (% 0.02) ise uterin skarı olmayan vaginal doğum sırasında meyda-na geldiklerini saptamışlardır (11)..

Sonuç

Biz de yaptığımız çalışmada 1986-1993 yılları arasında 2720 tane sezaryen ile doğurtulmuş olguların sadece 123 tanesinin (% 4.2) vaginal yolla doğurtulduklarını saptadık. Oranımızın (% 4.2), literatürde yer alan özellikle, 1986 sonrası bazı çalışmalardaki, % 70'ler civarı olan bu yüksek değerlerle uyumlu olmadığını gözledik. Buna karşılık, hastanede kalma sürelerinin belirgin şekilde kısaldığını saptadık (1.14 gün) ki bu da Phelan ve arklarının yaptıkları çalışma ile uyumlu idi. Aynı şekilde sezaryen sonrası vaginal doğum takibinde 2 olguda (% 1.62) uterus rüptürü saptanmıştı. Plauche ve ark'larının çalışmalarında ise bu oranı 8573 olguda 14 tane (% 0.15) olarak saptanmıştı (p<0.05). Bu duruma da bizim çalışmamızda, daha sık olarak rastlanıldığını gördük. Anne mortalite ve morbiditesi ile bebek mortalite ve morbiditesi yönünden literatürle önemli bir farklılığımız yoktu. Sonuç olarak, retrospetif olarak taradığımız olgularımızın, skorlamasının yapıldıktan sonra dikkatli bir moniterizasyon ile iş gücü kaybı, maliyet artışını önlemek için, perinatal mortalite ve morbiditeyi değiştirmediği de düşünülerek vaginal yolla doğurtulabileceği kanısına vardık.
 

Kaynaklar

1. Flatnn B.L.: Vaginal Birth After Cesarean Section: Contravcrties Old and New. Clin Obstet Gynecol 28: 735-44, 1985.
2. Farmakides G., Duvivier R., et al: Vaginal birth after two or more previous cesarean sections. Am J Obstet Gynecol 156: 565-6; 1987.
3. Philipson E.H., Rosen M.G.: Trends in the frequency of cesarean births. Clin Obstet And Gynecol. 28: 691-6; 1985.
4. Danfort D.N., Scott J.R.: Obstetrics and Gynecology. Fifth Ed. J.B. Lippincot Co. 1986.
5. Cunningam F.G., Me Donald P.C, Gant N.F.: Williams' Obstet rics. Eighteenth Ed. Appleton, Norwalk Connecticut, 1989.
6. Phelan J.P., Clark S.L., Diaz F et al: Vaginal Birth After Cesae- ren. Am J Obstet Gynecol. 157: 8; 1510-5,1987.
7. Soliman S.R., Burrows R.F.: Cesarean Section: analysis of cxpri- ence before and after the National Consensus Conferance on As pects of Cesarean Birth. Can Med Assoc J. 148: 8; 1315-20, 1993.
8. Flamn B L., Lim O W., Jones C: Vaginal Birth After Cesarean Section: Results of Multicentre Study. Am J Obstet Gynecol 158: 5; 1079-88, 1988.
9. Finley B.E., Gibbs C.E.: Emergent Cesarean Delivery in Patients Undergoing A Trial of Labor with Transverse Lower Segment Scar.Am J Obstet Gynecol. 28: 735-44; 1985.
10. Troyer L.R., Parisi V.M.: Obstetric parameters affecting success in a trial of labor: Designation of a scoring system. Am J Obstet Gyne col 167: 4; 1099-104, 1992.
11. Plauche W., Von Aimer W., Muller R.: Catasthropic Uterine Rupture. Obstet Gynecol. 64: 5; 792-4,1984.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1 1. Sezaryen Sonrası Vaginal Doğum ve Yineleyen Sezaryen Bulgularının Özeti
	Tablo 2 Sezaryen Sonrası Vaginal Doğum Yöntemleri