Preterm doğum eyleminde intraamniyotik enfeksiyon ve amniyotik sıvı glukoz düzeyleri

Amaç

Preterm doğum eyleminde intraamniyotik enfeksiyonun önemli bir rolü vardır. İntraamniyotik enfeksiyonun kesin tanısı mikroorganizmanın kültürde üretilmesi ile konulur. Daha çabuk sonuç veren daha ucuz teşhis yöntemlerinden amniyotik sıvı glukoz düzeyinin intraamniyotik enfeksiyon tanısındaki yeri araştırıldı.

Yöntem

Temmuz-Aralık 1993 tarihleri arasında preterm doğum eylemi tanısı konmuş 28-36'ncı gebelik haftasında olan 40 gebe-ye transabdominal amniyosentez uygulandı. Amniyotik sıvıdan aerob, anaerob, mikoplazma kültürü yapıldı, glukoz dü-zeyleri kantitatif olarak tespit edildi.

Bulgular

Amniyotik sıvı kültüründe üreme olan hasta grubunda amniyotik sıvı glukoz konsantrasyonları anlamlı derecede (p<0.05) düşük bulundu. Glukoz eşik değeri % 16 mg olarak alındı. Kültür pozitif grupta 9 vakanın yedisinde, kültür negatif grupta ise 31 vakanın dördünde glukoz düzeyi % 16 mg'ın altında tespit edildi. Sensitivite % 77, spesifisite % 87, PPD % 63, NPD % 93 olarak bulundu.

Sonuç

Preterm doğum eylemine neden olan intraamniyotik enfeksiyonun tanısında amniyotik sıvı glukoz düzeyinin ölçümü ucuz ve hızlı bir teşhis yöntemidir.
 

Anahtar Kelimeler

Amniyotik sıvı glukoz düzeyleri, erken doğum tehdidi.

Giriş

reterm doğum, günümüzde en önemli neonatal morbidite ve mortalite nedenidir. Preterm doğum letal konjenital anomaliler dışındaki neonatal ölümlerin % 75-% 90'ından sorumlu olduğu için obstetrikte önemli bir yer tutmaktadır (1,2). Preterm doğum eyleminin etiyolojisinde intraamniyotik enfeksiyonun önemli bir yeri vardır. İntraamniyotik enfeksiyonun erken tanısı klinisyenin en önemli amaçlarından biridir. İnfeksiyonun klinik belirtileri insensitif olduğundan amnios sıvısında üreme olan hastaların sadece % 12'si klinik belirtilerle tanınabilir (3). İntraamniotik enfeksiyonun kesin tanısı kültürde mikroorganizmanın üretilmesi ile konulur. Ancak kültür sonuçlarının 2-5 gün sonra elde edilmesi tanı ve tedavinin gecikmesine yol açmaktadır. Bu nedenle subklinik intaamniotik enfeksiyonun hızlı ve ucuz tekniklerle teşhisinin önemi ortadadır. İntraamniyotik enfeksiyon tanısında en çok kullanılmış olan diyagnostik test gram boyamadır. Ayrıca CRP, amniyotik sıvı (AS) lökosit esterase aktivitesi, AS lökosit sayımı, AS'de endotoksin araştırılması AS glukoz düzeyi enfeksion tanısında kullanılmaktadır.
Serebrospinal, plevral ve sinovyal sıvı enfeksiyonlarında glukoz düzeyinin düşük olması intraamniyotik enfeksiyonlarda da amniyotik sıvıda glukoz düzeyinin düşebileceğini düşündürdü. İlk defa 1990'da intraamniyotik enfeksiyon ile amniyotik sıvı glukoz düzeyi arasında korelasyon olduğu bildirildi (4). Daha sonra yapılan çalışmalar ile bu korelasyon desteklendi.
Bu çalışmalarda intraamniyotik enfeksiyon için kabul edilen glukoz düzeyi üst limiti 5 ile 16 mg/dl arasında değişmekteydi (4,5,6). Bildirilen limitlere göre glukoz düzeyinin intraamniyotik enfeksiyon için sensitivitesi % 68-90, spesifitesi % 30-100 arasında değişmektedir (4,5,6).
Preterm eylemde intraamniyotik enfeksiyon varlığında glukoz düzeyinin azalmasının mekanizması bilinmemektedir. Ancak MSS enfeksiyonlarında BOS da glukoz düzeyi düşüklüğünün hem mikroorganizmaların hem de polimorf nüveli lökositlerin glukoz metabolizmasında yer almasına bağlı olabileceği bildirilmiştir (7).
İntraamniyotik enfeksiyonda amniyotik sıvıda glukoz düzeyinin düşmesi aynı mekanizma ile olabilir. İntraamniyotik glukoz düzeyinin kolay, ucuz ve hızlı tespit edilebilir olması intraamniyotik enfeksiyon tanısında kültür sonuçlarının 2-5 gün gibi oldukça uzun sürede alınması nedeni ile intraamniyotik glukoz düzeyleri ile amniyos sıvısında enfeksiyon bulgusu arasında bir ilişki olup olmadığını araştırdık.

Yöntem

Temmuz 1993-Aralık 1993 tarihleri arasında Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi'ne başvuran, kardiotogografik ve klinik olarak preterm doğum eylemi tanısı alan 28-36 gebelik haftasında 40 hasta çalışmaya alındı. Bilinen bir preterm doğum eylemi sebebi olan (ablatio plasenta, üriner sistem enfeksiyonları, multiple gestasyon, uterin anomali, polihidramniyos), diabet, fetal anomali, servikal dilatasyonu 4 cm üzerinde olan, membran rüptürü olan hastalar ve antibiyotik kullananlar çalışma grubuna alınmadı. Preterm doğum eylemi tanısı 5 dakikada 1 kez gelen düzenli uterun kontraksiyonların tokografik tespiti ile konuldu.
Kardiyotokografi, vajinal muayene ve ultrasonografik değerlendirme sonrası tam konularak hospitalize edilen hastalara ultrasonografi eşliğinde amniyosentez yapıldı. Amniyotik sıvı mikrobiyolojik ve biyo-kimyasal tetkik amacı ile laboratuvara gönderildi. Aerob, anaerob, mycoplazma kültürü, Gram boyama, lökosit sayımı ve glukoz düzeyi araştırıldı. Tüm hastalara Ritodrin ile IV tokoliz uygulandı.
Hastaların yönetiminde, kültür sonuçları, gram boyama, amniyotik sıvı glukoz düzeyleri tedavinin düzenlenmesinde göz önüne alınmadı. Klinik koryoamniyonit varlığında tokolize son verildi.

Bulgular

Tanımlanan kriterlere göre preterm doğum eylemi tanısı alan 40 olgudan 9'unda (% 22.5) amniyotik sıvı kültüründe üreme oldu (Grup 1) ve 31 olguda (% 77.5) kültürde üreme olmadı (Grup 2).
Amniyotik sıvı kültürü pozitif bulunan 9 olgudan üçünde üreoplazma ürealyticum, l'inde üreoplazma üreolyticum ve peptostreptokok, 2 olguda mikoplasma hominus, 2 olguda peptostreptokok, 1 olguda streptokokkus species üredi.
Kültür pozitif grup ile kültür negatif grup arasında maternal yaş, gravida, parite, servikal dilatasyon ve hastaneye kabulde gestasyonel yaş açısından istatistiki olarak anlamlı fark bulunmadı (Tablo 1).
Doğumda gestasyonel yaş ortalaması, kültür pozitif grupta 33.5±2.50 hafta (32-37), ikinci grupta 36.58±1.20 hafta (34-40) olarak saptandı, l'inci grupta doğum esnasında gestasyonel yaş, 2'inci gruba göre daha küçük bulundu. Bu fark istatistiki olarak anlamlı idi (p=0.006, p<0.01). Amniyosentezden hemen sonra tokolize başlandığı için amniyosentez ile doğum arasındaki interval (tokoliz başarısı) l'inci grupta ortalama 4.19±6.07 gün (0-17), 2'nci grupta 22.45±l4.54 (0-51) gün olarak saptandı. İki grup arasında tokoliz başarısı açısından saptanan fark istatistiki olarak anlamlı idi (p=0.0009, p<0.01). Kültür pozitif 1. grupta, amniyotik sıvı glukoz düzeyi ortalama 14.33±14.O5 mg/dl (1-49 mg/dl), 2. grupta ise 37.90±17.50 mg/dl (3-71 mg/dl) olarak saptandı.
Kültür pozitif grup ile negatif grup arasında amniyotik sıvı glukoz düzeyleri açısından istatistiki olarak anlamlı fark bulundu (p<0.Oly p=0.0007). Maternal kan glukoz düzeyi, 1. grupta ortalama 93±11.22 mg/dl (75-109 mg/dl), kültür negatif II. grupta 95.32±11.81 mg/dl (66-114 mg/dl) olarak saptandı. Her iki grup arasında maternal kan glukoz düzeyleri açısından istatistiki bir fark bulunmadı (p>0.05
Amniyotik sıvı glukoz düzeyi eşik değer olarak 16 mg/dl alındı. 16 mg/dl altında olan değerlerin intraamniyotik infeksiyon için sensitivite, spesifisite, PPD, NPD hesaplandı. I. grupta 7 olguda 16 mg/dl'nin altında, 2 olguda üstünde bulundu. Buna göre amnios sıvı glukoz düzeyi 16 mg/dl eşik değer kabul edildiğinde intraamniyotik infeksiyon sensivitesi % 77, spesifisitesi % 87, PPD % 63, NPD % 93 olarak saptandı (Tablo 2).
Amniotik sıvıda direkt bakteri araştırılması amacıyla Gram boyama yapıldı. Bakteri gözlenmesi ile test pozitif kabul edildi. I. grupta 4 olguda, II. grupta ise 1 olguda bakteri saptandı
Gram boyamanın intraamniotik enfeksiyon için sensitivitesi % 44, spesifitesi % 96, PPD % 80, NPD % 85 olarak saptandı (Tablo 3).
Amniotik sıvıda direkt yaymada polimorf nüveli lökosit görülmesi pozitif olarak kabul edildi. Kültür pozitif grupta 4 olguda, kültür negatif grupta 3 olguda PNL saptandı. Testin intraamniotik infeksiyon için sensitivitesi % 44, spesifitesi % 90, PPD % 57, NPD % 82 olarak saptandı (Tablo 4).
Olgularımızın hiçbirinde postpartum endometrit ve neonatal sepsis gelişmedi. Neonatal erken dönemde RDS nedeniyle I. grupta 2, II. grupta 1 bebek ex oldu.

Tartışma

Çalışmamızda preterm doğum eyleminde subklinik intraamniotik enfeksiyon oranı % 22.5 olarak bulundu. Literatürde preterm eylemde subklinik intraamniotik infeksiyon çeşitli çalışmalarda değişik oranlarda bildirilmiştir (% 0-46.8) (3,18).
İntraamniotik enfeksiyonun kesin tanısı için kültür pozitifliği kullanılmıştır (7,8). Çalışmamızda kültürde üreme olan 4 olguda Ureaplazma Uralyticum, 3 olguda peptostreptokok, 2 olguda Mycoplasma Hominis, 1 olguda Streptokok üredi (1 olgu miks enfeksiyon idi). Bu mikrooranizmalar normal servikovajinal florada sık olarak bulunan mikroorganizmalardır. Bu bulgu subklinik intraamniotik infeksiyonun asendan yolla ortaya çıktığını düşündürür (14,15). Literatürde, Mycoplasma türleri özellikle Ureoplasma Urealyticum sık olarak preterm eylemde subklinik intraamniotik enfeksiyon etkeni olarak bildirilmiştir (9,10,11,13). Genital traktusda mycoplasma saptanması ile preterm eylem arasında ilişki olduğu gösterilmiştir (14,15).
Çalışmamızda doğumda gestasyonel yaş kültür pozitif grupta (33-5±2.5 hf) kültür negatif gruba oranla (36.58±1.20 hf) anlamlı olarak daha küçüktü. Amniosentez sonrası her hastaya tokoliz uygulanmasına rağmen kültür pozitif gruptaki hastalar daha erken doğurmuşlardır, buna göre subklinik enfeksiyonun preterm eylemde doğum eylemini indükleyeceği ve tokolize cevapsız kalmasına neden olabileceği düşünülebilir. Hameed 1984'de, preterm eylemde subklinik intraamniotik infeksiyon varlığında tokolizin daha az başarılı olduğunu bildirmiştir (16).
Kültür pozitif grupta amniosentez ile doğum arasındaki süre, kültür negatif gruba göre belirgin olarak daha kısadır. Skoll 1989'da kültür pozitif grupta amniosentez ile doğum arasındaki intervali, kültür pozitif grupta (4.4±5.1 gün), kültür negatif gruba göre anlamlı olarak kısa buldu (28.6±40.3 gün) (11). Cherony (1992) intraamniotik enfeksiyon bulunan grupta intervali (32.0H1.3 saat) enfeksiyon bulunmayan gruba (676.47±106.5 saat) göre anlamlı olarak kısa olduğunu saptadı (12). 1989'da Romero kültür pozitif grupta tokolize cevabın kültür negatif gruba göre daha başarısız olduğunu bildirdi (10). Bizim bulgularımız da literatürle uyum göstermektedir.
Çalışmamızda kültür poztif grupta amniotik sıvı glukoz düzeyi (14.33±14.O5 mg/dl) kültür negatif gruba (37.90±17.50 mg/dl) göre anlamlı olarak düşük bulundu (p<0.05). Maternal kan glukoz düzeyleri açısından her iki grup arasında istatistiki fark saptanmadı. İlk olarak 1990'da Romero, preterm eylemde subklinik enfeksiyonda amniotik sıvı glukoz düzeyinin düştüğünü bildirdi. Bu çalışmada kültür pozitif grupta amniyotik sıvı glukoz düzeyini ortalama 11 mg/dl, kültür negatif grupta ise 28 mg/dl olarak bildirdi (9). Daniel 1991'de kültür pozitif grupta amniotik sıvı glukoz düzeyini 10 mg/dl, kültür negatif grupta 31 mg/dl olarak buldu (6). Diğer çalışmalarda da benzer sonuçlar elde edildi (Tablo 5) (13,17).
Çalışmamızdaki amniotik sıvı glukoz düzeyleri ve intraamniotik enfeksiyon sonuçlarımız literatür ile uyumludur.
Çalışmamızda, amniotik glukoz düzeyi diagnostik indekslerini belirlemek için eşik değer 16 mg/dl alındı. Amniotik sıvı glukoz düzeyinin <16 mg/dl olmasının intraamniotik enfeksiyon için sensitivitesi % 77, spesifisitesi % 87, PPD % 63, NPD % 93 olarak saptandı. Romero, amniotik sıvı glukoz eşik değerini 14 mg/dl olarak aldı. İntraamniotik enfeksiyon için sensitivitesi % 86, spesifitesi % 91, PPD % 62, NPD % 97 olarak bildirdi (9). Daniel amniotik sıvı glukoz düzeyinin <l6 mg/dl olmasının intraamniotik enfeksiyon için sensitivitesini % 79, spesifitesini % 92, PPD'ni % 87, NPD'ni % 90 olarak buldu (6). Çalışmamızdaki bulgular literatür ile uyumludur. Amniotik sıvı glukoz düzeyinin saptanmasının kolay olması çabuk sonuç alınması ve sensitivitesi ve spesifisitesinin yüksek ol-ması intraamniotik enfeksiyon tanısında kullanım de-ğerini arttırmaktadır.
Gram boyama yönteminin çalışmamızda intraam-niotik enfeksiyon için sensitivitesi % 44, spesifisitesi % 96, PPD % 80, NPD % 85 olarak saptandı. Klitz 1991'de gram boyama ile intraamniotik enfeksiyon tespitinin sensivitesini % 50, spesifisitesini % 100, PPD % 100, NPD % 91 olarak bildirdi (5). Gram bo-yama için Romero 1993'de sensitiviteyi % 61, spesifi-siteyi % 96, PPD'yi % 72, NPD'yi % 94 olarak bildirdi (8). Gram boyama sensitivitesi düşük spesifitesi yük-sek bir testtir. Çalışma sonuçlarımız literatürle uyum-ludur. Gram boyamada görülmeyen mikroorganizma-ların enfeksiyondan sorumlu tutulması ve kültürlerde üretilmesi sensitivitesini düşürmüştür.
Gram boyama yönteminin çalışmamızda intraam-niotik enfeksiyon için sensitivitesi % 44, spesifisitesi % 96, PPD % 80, NPD % 85 olarak saptandı. Klitz 1991'de gram boyama ile intraamniotik enfeksiyon tespitinin sensivitesini % 50, spesifisitesini % 100, PPD % 100, NPD % 91 olarak bildirdi (5). Gram bo-yama için Romero 1993'de sensitiviteyi % 61, spesifi-siteyi % 96, PPD'yi % 72, NPD'yi % 94 olarak bildirdi (8).
Çalışmamızda hiçbir olguda puerperal endometrit görülmedi, literatürde % 0 ile 10 arasında görülmek-tedir (9,10). Olgularımızın hiçbirinde neonatal sepsis gelişmedi: Kültür pozitif grupta 2, negatif grupta 1 ol-gu RDs nedeniyle ex oldu. Kültür pozitif grupta toko-lizin daha başarısız olması nedeniyle prematüriteye bağlı respiratuar problemlerin daha sık görülmesi beklenebilir.

Sonuç

Preterm eylemdeki hastalarda % 46'ya varan oranlarda intraamniotik enfeksiyon bildirilmiştir (3). Subklinik intraamniotik enfeksiyonun erken teşhisi hastaların yönlendirilmesinde önemlidir. Amniotik sıvı kültürleri intraamniotik enfeksiyonun teşhisinde kullanılmaktadır. Sonuçların uzun sürede belli olması bir dez avantajdır. Bu nedenle enfeksiyonun teşhisi için hızlı ve ucuz tekniklere ihtiyaç vardır. Preterm eylemde intraamniotik enfeksiyon araştırılmasında amniotik sıvı glukoz düzeyi, sensitivitesi (% 77) en yüksek testtir. Amniotik sıvı glukoz düzeyinin intraamniotik enfeksiyon tespitinde yararlanım değeri diğer testlere göre daha fazladır.
Çalıştığımız her üç test de hızlı, kolay uygulanabilirlikleri ve spesifitelerinin yüksek olması nedeniyle subklinik intraamniotik eneksiyonun tanısında yardımcıdır. Ancak testlerin hiçbiri ile intraamniotik enfeksiyonun kesin tanısı konulamamaktadır. Bu konuda kesin, kolay ve hızlı teşhis koyduracak yeni testler üzerinde çalışılması gerekmektedir.

Kaynaklar

1. Rush RW: Contribution of preterm delivery to prenatal mortality. BMJ, 2: 965,1976.
2. Amon A, Enderson GD, Sibai BM: Factor responsible for a pre- term delivery of the immuture newborn infant (<1000 gm). Am J Obstet Gynecol, 156: 1143,1987.
3. Romero R, Emamion M, Quintero R: The value and limitations of the Gram stain in the diagnosis of intraamnion'c infection. Am J Obstet Gynecol, 159: 114, 1988.
4. Gouthier DW, Meer WJ, Bieniarz A: Correlation of amniotic flu id, glucose concentration and intraamniotic infection in patients with preterm labor or premature rupture of membranes. Am ] Obs tet Gynecol, 165: 1105-10, 1991.
5. Kiltz R, Burke MS, Porrero RP: amniotic fluid glucose as a mar ker for intraamniotic infection. Obstet Gynecol, 78: 619-22, 1991.
6. Daniel W, Gouthier DW, Williams J: Comparison of Gram stain, leucocyte esterase activity and amniotic fluid glucose concentration in predicting amniotic fluid culture results in preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol, 167: 1092-5, 1992.
7. Petesdorf RG, Swoner DR, Garcia M: Synergistic action of pneu- mococci and leukocytes in lowering cerebrospinal glucose. Proc Soc Exp Bio Med, 103: 380-2, 1960.
8. Romero R, Yoon B: Preterm labor and intact membranes: The di agnostic and prognostic value of amniotic fluid white blood cell co-unt, glucose determination, IL-6 and gram stain. Am J Obstet Gynecol, 168: 1: part 2: 311, 1993.
9. Romero R, Jimenes C, Lahda A: Amniotic fluid glucose concent ration; a rapid and simple method for the detection of intraamniou'c infection in preterm labor. Am J Obstet Gynecol, 163: 968-78, 1990.
10. Romero R, Mariha S, Erigue V: Infection and labor, prevalence, microbiology and clinical significance of intraamniotic infection in women with preterm laborand intact membranes. Am J Obstet Gynecol, 161: 817-24, 1989.
11. SkoU MA, Michael L, Sibai BM: The incidence of positive amnio tic fluid cultures in patients preterm labor with intact membranes. Am J Obstet Gynecol, 161: 813-6,1989.
12. Cherouny H, Pankuch A, Botti J: The presence of amniotic fluid leucoattractants accurately identfies histologic chorioamnionin's and predicts tocolytic efficiacy in patients with idiopathic preterm labor Am J Obstet Gynecol, 167: 633-8,1992.
13. Laura L, Grosaman JH: Evaluation of rapid diagnostic tests in the detection of microbial invasion of amniotic cavity. Am J Obstet Gynecol, 167: 1231-42,1992.
14. Poy HM, Kenny GE, Wehtworth BD: Isolation of mycoplasma hominis T strains, and cytomegalovirus from the cervix of pregnant women. Am J Obstet Gynecol, 106: 635,1970.
15. Braun P, yhu Hsiung L: Birth weigth and genital mycoplasma in pregnancy. N Engl J Med, 284: 167,1971.
16. Hameed C, Tetani N, Verme VL: Silent chorioamniotis as a cause of preterm labor refractory tocolytic theraphy. Am J Obstet Gyne col, 148: 726-30,1984.
17. Kirshon B, Rosenfeld B, Mari G: Amniotic fluid glucose and int raamniotic infection. Am J Obstet Gynecol, 164: 818-20, 1991.
18. Bobbit JR, Hayslip CC, Damato JD: Amniotic fluid infection as determined by transabdominal amniocentesis in patients with intact membranes in premature labor. Am J Obstet Gynecol, 140: 747, 1981.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1 Amniotik Sıvı Kültür Sonuçları ve Maternal Karakteristikler
	Tablo 2 Kültür Pozitif ve Negatif Gruplarda Amniotik Sıvı Glukoz Düzeyleri
	Tablo 3 Kültür Sonuçlarına Göre Gram Boyama Sonuçlan ve Diyagnosh'k Endeksleri
	Tablo 4 Kültür Pozitif Olgularda Amniyotik Sıvı Glukoz-Düzeyi, Gram Boyama ve PNL Varlığı
	Tablo 5 İntraamniotik İnfekîsyon ve Amniotik Sıvı Glukoz Düzeyi Ümitleri