İntrapartum amniotik sıvı indeksinin perinatal morbiditenin öngörülmesindeki yeri

Amaç

Bu prospektif çalışmada doğum eyleminde olan 405 gebede, dört kadran amniotik sıvı indeksi ölçümü yapıldı. 

Yöntem

Beş santimetre ve altında ölçüm oligohidroamnios olarak değerlendirildi. Oligohidroamnios sıklığı ve bunun fetal distres nedeniyle sezaryen, düşük Apgar skoru, asidotik doğum, mekonyumlu amniotik sıvı ve erken neonatal komplikasyonlar ile ilişkisi araştırıldı.

Bulgular

 Oligohidroamnioslu 26 gebe amniotik sıvı indeksi 5'in üzerinde olan 379 gebe ile karşılaştırıldı.Fetal distres nedeniyle sezaryen (% 3.9'a % 19; p<0.01) Apgar ≤7 sıklığı (% 5.5'e % 11.5; p<0.05) umblikal arterial ph ≤7.10 sıklığı gruplar arasında anlamlı düzeyde farklı idi. Mekonyumlu amniotik sıvı (% 16'ya % 23; p>0.05) ve erken neonatal komplikasyonlarda anlamlı fark gözlenmedi.

Sonuç

Düşük amniotik sıvı indeksi intrapartum fetal morbiditeyi öngörmede anlamlı bulunurken, neonatal komplikasyonların öngörülmesinde yetersiz bulunmuştur.
 

Anahtar Kelimeler

intrapartum aminotik sıvı indeksi, perinatal morbidite.

Giriş

Oligohidroamnios; sıklıkla intrauterin gelişme geriliği, postmatürite ve major anomaliler ile birlikte görülür ve kötü perinatal gidişle beraberdir (1-6).
Amnios mayi miktarının ultrasonografi ile saptanması günümüzde en yaygın kullanılan ve invaziv olmayan yöntemdir. Boyadilüsyon metodu gibi daha invaziv olanları ancak özel durumlarda kullanılmaktadır (7,8). Semikantitatif bir yöntem olan 4 kadrandan amniotik sıvı indeksi saptanması ilk kez Phelan ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır (9) ve birçok çalışma oligohidroamniosun (Amniotik sıvı indeksi <0.5 cm) fetal gelişme ile yakından ilişkili olduğunu göstermiştir (4,8,10-15). Komplike gebeliklerde antepartum amniotik sıvı indeksinin < 5.0 cm olduğu durumlarda fetal distres nedeni ile yapılan sezaryen operasyonlarında artma ve 1. ve 5. dakika Apgar skorlarında düşük değerler (<7) bulunduğu bildirilmektedir (11,16). Çalışmamızda intrapartum dört kadrandan bakılan amniotik sıvı indeksinin intrapartum morbidite ve erken neonatal komplikasyonların öngörülmesindeki etkisini araştırdık.

Yöntem

Bu çalışma Ocak 1994-Eylül 1994 tarihleri arasında Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı'nda doğum için başvuran 405 gebe üzerinde yapıldı. Çalışmaya gebelik haftası 36 ve üzerinde olan, beş prezantasyonunda ve doğum eylemi başlamış olan (3 dakikada bir 25-30 saniye süren kontraksiyonu olan ve vaginal muayenede 2 cm veya daha fazla servikal açıklığı bulunan) gebeler alındı. Fetal anomalili ve çoğul gebeliği olan olgular çalışmaya alınmadı. Çalışmada gebelik yaşı, ağırlık ve parite gözönüne alınmadı.
Doğum eyleminde olduğu belirlenen gebelerde aynı kişi tarafından Toshiba Sonolayer SSH-140A, 3.7 MHz konveks prob ve Philips Sono Diagnost R 5 MHz lineer proplu ultrason cihazları ile dört kadran amniotik sıvı indeksi Rutherford'un orjinal tarifindeki ilkelere göre (18) sadece bir kez ölçüldü. Dört kadran amniotik sıvı indeks ölçüm kriterleri Tablo l'de gösterilmiştir. intrapartum amniotik sıvı indeksi (IAFI) ölçüm sonuçları 3 bölüme ayrıldı: 1. IAFI ≤ 5.0 cm : oligohidroamnios; 2. IAFI 5.1-18.0 cm : normal amniotik sıvı miktarı; 3- IAFI > 18 cm : polihidroamnios
Oligohidroamnios, çalışma grubundaki gebeler için sezaryen endikasyonu olarak kabul edilmedi. Sezaryen endikasyonu elektronik fetal monitorizasyon eylemde fetal durum ve diğer obstetrik durumlar gözönüne alınarak verildi.
intrapartum morbidite; fetal distres nedeniyle sezaryen endikasyonu konulması. 5. dakika Apgar skorunun 7 ve altında olması, umbilikal arterial kan pH'sının 7.10 ve altında olması ve amniotik sıvıda mekonyum tespiti ile belirlendi.
Erken neonatal komplikasyonlar; kardiopulmoner resusitasyon, entübasyon, konvülziyon, yeni doğan yoğun bakım izlemi gereksinmesi, sepsis, solunum disfonkisyonu, gastrointestinal sistem bozuklukları olarak belirlendi.
Sonuçların analizi: Fisher exact test, chi-square test ve Kolmogorov-Smirnov two group test ile yapıldı. Anlamlılık derecesi p < 0.05 ve p < 0.01 olarak kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya katılan gebelerin yaş ortalaması 25.998 ± 4.742 iken ortalama gebelik yaşı 37.894 ± 1.486 hafta bulundu, intrapartum amniotik sıvı indeksi ortalaması 10.448 ± 2.672 cm olarak tespit edildi (Tablo 2). Tablo 3 olguların intrapartum amniotik sıvı indeksi ve bu indekse göre gebelik seyrini göstermektedir, intrapartum amniotik sıvı indeksi (IAFI) 5.0 cm ve altında olan toplam 26 olguda fetal distres nedeniyle 5 sezaryen (% 19) uygulanırken, 3 olguda 5. dakika Apgar skoru 7 veya altında (% 11.5), 4 olguda umbilikal arterial kan pH'sı 7.10 veya altında (% 15) ve 6 ol-guda (% 23) mekonyumlu amniotik sıvı tespit edildi. Yine intrapartum amniotik sıvı indeksi 5.1-18.0 cm arasında olan 379 olguda; fetal distres nedeniyle sezaryen uygulanan 15 olgu (% 3.9), 5. dakika Apgar skoru 7 ve altında olan 21 olu (% 5.5) umblikal arterial kan pH'sı 7.10 veya altında olan 3 olgu (% 0.7) ve mekonyumlu amniotik sıvı görülen 62 olgu (% 16) tespit edildi, intrapartum amniotik sıvı indeksi 18.0 cm üzerinde olan olgu saptanmadı.
intrapartum amniotik sıvı indeksine göre 2 grup karılaştırıldığında; fetal distres nedeniyle sezaryen sıklığı iki grup arasında oldukça anlamlı fark gösteriyordu (p<0.01). 5. dakika Apgar skoru 7 ve altında olan olgular arasında anlamlı fark saptandı (p<0.05). Yine umblikal arterial ortalama pH değerleri arasında ol-dukça anlamlı fark saptanırken (p < 0.01) iki grup arasında mekonyumlu amniotik sıvı görülmesi yönünden anlamlı fark gözlenemedi (p > 0.05).
Toplam olarak 14 olguda postpartum erken neonatal komplikasyon görüldü. En sık karşılaştığımız komplikasyon 10 olgu ile bakım gereksinmesi idi. Kardiopulmoner resusitasyon hiçbir yenidoğana uygulanmadı. intrapartum amniotik sıvı indeksi 5.0 cm ve altında olan grupta bir yenidoğana entübasyon uygulanırken, bu olguların 5'inde yenidoğan yoğun bakım izlemi gereksinmesi duyuldu, intrapartum amniotik sıvı indeksi 5.1-18.0 cm olan grupta 5 olguda yenidoğana yoğun bakım uygulanırken, 1 olguda sepsis, 1 olguda solunum disfonksiyonu ve 1 olguda neonatal nekrotizan enterokolit (NEC) saptandı (Tablo 4).
İki grup arasında erken neonatal komplikasyon sıklığı yönünden anlamlı fark saptanmadı (p>0.05).

Tartışma

Amniotik sıvı volümü indeksinin sınır değeri olarak <5 cm kabul edilmesi durumunda perinatal morbiditeyi öngörmede oldukça etkin olduğu rapor edilmektedir (1-3,6,12,14,17-19). Sarno ve arkadaşları intrapartum bakılan amniotik sıvı indeksinin 5.0 cm ve altında olmasının; fetal distres nedeniyle sezaryen endikasyonu sıklığında artış ve 1. dakika Apgar skorunn düşükolmasıyla beraber olduğunu göstermişlerdir (16). Everett ve arkadaşları da bunu desteklemiştir (14). Biz çalışmamızda intrapartum amniotik sıvı indeksinin 5-0 cm veya altında olması durumunda fetal distres nedeniyle sezaryen oranı, 5. dakika Apgar skorunun 7 ve altında görülmesi, umblikal arterial kan pH'sının 7.10 veya altında olan asidotik yenidoğanların oranında artış saptadık.
Chauhan ve arkadaşları intrapartum amniotik sıvı indeksinin intrapartum morbiditeyi öngörmedeki etkisini şüphe ile karşılarken, postpartum komplikasyonların öngörülmesindeki etkinliği için de daha fazla çalışmanın gerekli olduğunu savunmuşlardır (20). Biz çalışmamızda; erken neonatal komplikasyonların öngörülmesinde intrapartum amniotik sıvı indeksinin etkinliğini de araştırdık ve etkin olmadığını gördük (p>0.05).
intrapartum ölçülen amniotik sıvı indeksinin 5.0 cm ve altı oligohidroamnios kabul edildiğinde; Rutherford ve arkadaşları fetal distres nedeniyle sezaryen oranını % 11, 5. dakika Apgar skorunun 7 veya altında olmasını % 11, mekonyum görülme oranını da % 56 bulurken, Shmoys ve arkadaşları bu oranları sırasıyla % 15, % 19 ve % 17 olarak bulmuşlardır (21). Biz çalışmamızda bu oranları sırayla % 19, % 11.5, % 23 olarak saptadık. Çalışmamızda umblikal arterial kan pH'sını da intrapartum morbiditeyi göstermede bir parametre olarak kullandık ve neonatal asiditeyi gösteren sınır değeri 7.10 olarak kabul ettik, intrapartum amniotik sıvı indeksi 5.0 cm ve altında olan olgularda asidemik yenidoğan oranı % 15 iken normal sınırlardaki (5.1-18 cm) amniotik sıvı indeksli olgularda bu oranı % 0.7 idi (p<0.01).

Sonuç

intrapartum amniotik sıvı indeksi, oligohidroamnios sınırı 5.0 cm ve altı olarak kabul edildiğinde intrapartum morbiditeyi öngörmede oldukça etkin bulunurken, erken neonatal komplikasyonların öngörülmesinde yetersiz olarak bulunmuştur.

 

Kaynaklar

1. Chamberlain FF, Manning FA, Morrison I, Harman CR, Lange IR: Ultrasound evaluation of amniotic fluid volume I. The relati onship of marginal and decreased amniotic fluid volumes to perina tal outcome. Am J Obstet Gynecol, 1950:245,1984.
2. Chamberlain PF, Manning FA, Morrison I, Harman CR, Lange IR: Ultrasound evaluation of amniotic fluid volume II. The relationship of increased amniotic fluid volume to perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol, 150: 250,1984.
3. Crowley P, O'Herlighy C, Boylan P: The value of ultrasound me asurement of amniotic fluid volume on the management of prolonged pregnancies. Br J Obstet Gynaecol, 91: 444, 1984.
4. Everett FM, Margeret LM, Thomas EN, James NM, Neil SW, John CM: Comparative efficacy of two sonographic measurements for tlie detection of aberrations in the amniotic fluid volume and the effect of amniotic fluid volume on pregnancy outcome. Obstet Gynecol, 83: 959, 1994.
5. Ariel DM, Michael YD: longitudinal study of the amniotic fluid in dex in postdates pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 179: 229, 1992.
6. Richard LF, Maryanne MD, Kathyryn WB, Robin LP, Mary LH, Theresa OS: Amniotic fluid volume estimation in the postdate pregnancy: A comparison of techniques. Obstet Gynecol, 81: 698, 1993.
7. Gary AD, Noel L, Kenneth JM, Gerald DR, Russell LD: Amni otic fluid volume assessment: Comparison of ultrasonographic esti mates versus direct measurements with a dyle-dilution technique in human pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 167: 986, 1992
 8. Sidney EB, Robert AW, Ivan EZ, Robert JJ: Limatations of using maximum vertical pocket and other sonographic evaluations of amniotic fluid volume to predict fetal growth: Technical or physi ologic? Am J Obstet Gynecol, 155: 154,1986.
9. Phelan JR, Smith CV, Broussard P: Amniotic fluid volume assess ment with the four-guadrat technique at 36-42 weeks gestations. J Reprod Med, 32: 540,1987.
10. Manning FA, Harman CR, Morrison I, Menticoplou SM, Lange IR, Johnson MJ: Fetal assessment based on fetal biophysical profile scoring IV. An analysis of perinatal morbidity and mortality. Am J Obstet Gynecol, 162: 703,1990.
11. Rutherford SE, Phelan JP. Smith CV, Jacobs N: The four quad rant assesment of amniotic fluid volume: An adjunct to antepartum fetal heart rate testing. Obstet Gynecol, 70: 353, 1987.
12. Hoskins IA, Frieden FJ, Young BK: Variable decelerations in re active nonstress tests with decreased amniotic fluid index predict fe tal compromise. Am J Obstet Gynecol, 165: 1094,1991.
13. Harding JA, Jackson DM, Lewis DF, Major CA, Nageotte MP, Asrat T: Correlation of amniotic fluid index and nonstress test in patients with preterm premature rupture of membranes. Am J Obs tet Gynecol, 165: 1088,1991.
14. Harsager R, Nathan L, Leveno KJ: Correlation of meausred am niotic fluid volume and sonographic predictions of oligohydramni os. Obstet Gynecol, 83: 955, 1994.
15. Baskett TF, Allen AC, Gray JH, Young DC, Young LM: Fetal biophysical profile and perinatal death. Obstet Gynecol, 70: 357, 1987.
16. Sarno AP, Ahn MO, Harbinder SB: Intrapartum Doppler velocimetry, amniotic fluid volume, and fetal hearth rate as predictors of subsequent fetal distress. Am J Obstet Gynecol, 161: 1508, 1989.
17. Moore TRj Superiority of the four-quadrant sum over the singlc- deepest-pocket technique in ultrasonographic identification of ab normal amniotic fluid volumes. Am J Obstet Gynecol, 163: 762, 1990.
18. Moore TR, Cayle JE: The amniotic fluid index in normal human pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 162: 1168,1990.
19. Strong TH, Hetzler G, Paul RH: Amniotic fluid volume increase after amnioinfusion of a fixed volume. Am J Obstet Gynecol, 162: 746,1990.
20. Chauhan SP, Sharp TW, Riinzel AR, Meydrech EF, Morrison JC: Intrapartum amniotic fluid index and adverse outcome: Experi ence at a community hospital. J Maternal Fetal Invest, 3: 37, 1993.
21. Williams K, Wittmann B, Danseru: Intraobserver reliability of am niotic fluid volume estimation by two techniques: amniotic fluid in dex vs. maximum vertical pocket. Ultrasound Obstet Gynecol, 3: 346,1993.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1 Amniorilc Sıvı İndeksini Ölçme Metodu
	Tablo 2 Maternal Demorgafik Özellikler
	Tablo 3 intrapartum AFİ ve Gebelik Seyri
	Tablo 4 Postpartum Komplikasyonlar