Ultrasonogram ile tepe-makat uzunluğa, biparietal çap, fronto-oksipital çap, kafa çevresi, abdominal çevre ve femur uzunluğu. ölçümlerine ait nomogramlar

Amaç

Ultrasonografik fetal gelişme eğrilerini ve gestasyonel yaş tayini nomogramlarını kendi çalışma popülasyonumuzla yaratabilmek amacı ile İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalında, 4617 olguda biparietal çap, femur boyu, baş çevresi, frontooksipital çap, abdomen çevresi ve tepe makat uzunluğu ölçümleri değerlendirildi.

Yöntem

Nonlineer regresyon analizi ile yapılan değerlendirmelerde, hem fetal büyüme eğrilerinde hem de fetal yaş tayini için yapılan analizlerde en kuvvetli ilişkinin ikinci dereceden denklemlerde elde edildiği görüldü.

Bulgular

Tepe makat uzunluğu ölçümlerinde % 95 güvenirlik aralığında 7. haftada yanılma ±1 gün olarak bulundu. Biparietal çap ölçümleri ile gebelik yaş tayininde yanılma payı ikinci trimesterde ±9 ile ±17 gün arasında, üçüncü trimesterde de ±17 ile ±30 gün arasında değişiyordu. Femur boyu ölçümlerinde ise gebelik yaşı tayininde yanılma payları ikinci trimesterde ±5 ile ±13 gün,üçüncü trimesterde ±13 ile ±23 gün arasında bulundu.

Sonuç

Fetal yaş tayininde birinci trimesterde tepe makat uzunluğunun, ikinci ve üçüncü trimesterde ise femur boyu ve biparietal çapın, gebelik yaşı tayininde diğer parametrelere göre en duyarlı ölçümler olduğu görüldü.

Anahtar Kelimeler

Ultrasonografi, fetal biyometri, gestesyonel yaş.

Giriş

Gebelik haftasının ve fetus gelişiminin doğru tesbiti, gebeliğin takibinde çok önemlidir. Doğru bir gebelik yaşı tayini için, ultrasonog-rafik ölçümler ile elde edilen fetusa ait parametrelerin gelişim ve gebelik haftası eğrileri geliştirilmiştir (1,2,3,4,5).
Subbagha ve Turner, 1972 yılında literatürdeki biparietal çap ölçüm değerleri ile ilgili yayınların bazılarını gözden geçirdiğinde, haftalarına göre farklı BPÇ eğrilerinin mevcut olduğunu belirlemişler ve bu farklılığı ırk, coğrafya ve kullanılan ultrasonografi cihazındaki farklılıklara bağlanmışlardır (6). Bu konuda yapılan çalışmaların bazılarında fetusa ait biyometrik ölçümlerin toplumdan topluma az da olsa değiştiği fikri savunulurken (7,8), bir başka çalışmada ise siyah ırk ile beyaz ırk arasında yapılan biyometrik ölçümlerde çok belirgin bir fark tesbit edilememiştir (9). Bu tesbitten yola çıkarak, gebelik takibi yapan büyük merkezler kendi kliniklerinin fetal biyometri eğrilerini geliştirmiş ve bunları kullanmaya başlamışlardır (10,11).
Amacımız, kliniğimize başvuran gebelerin tepe makat uzunluğu (TMU), biparietal çap (BPÇ), frontooksipital çap (FOÇ), kafa çevresi (KÇ), abdominal çevre (AÇ), femur uzunluğu (FU), ölçümlerine göre fetal biyometri eğrilerini oluşturmaktır.

Yöntem

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalına, 1985-1993 yılları arasında gebelik takipleri için başvuran ve yapılan ultrasonografik ölçüm neticesinde fetusa ait anomali tesbit edilmeyen, son adet tarihi kesin olarak bilinen 4617 tekiz gebeliğin biyometrik ölçümleri değerlendirildi. Bir gebenin değişik gebelik haftalarındaki ultrasonografi muayeneleri ayrı bir parametre olarak çalışmaya dahil edildi. Ultrasonografik takipler sırasında ortaya çıkan gelişme geriliği olguları çalışma kapsamı dışına tutulmadı. Bu olgulardan 310 gebelikte TMU, 4297 gebelikte PBÇ, 397 gebelirkte FOÇ, 438 gebelikte BÇ, 926 gebelikte AÇ, 4066 gebelikte ise FU ait biyometri ölçümleri değerlendirmeye alındı. Ultrasonografik ölçümler, transabdominal yol ile Simens 2380 ultrasonografi cihazının 3-5 mHz'lik lineer probu kullanılarak ultrasonografi rotasyonu yapan asistanlar tarafından yapıldı. Ölçüm noktalarında standardizasyonu sağlamak amacı ile aşağıdaki kriterler kabul edildi. TMU ölçümü, başın üst noktası ile makatın alt noktası arasında yapıldı. Ölçüm sınırları içine yolk sak alınmadı. BPÇ ölçümü, orta hatta falx serebri çizgisi, talamus ve kavum septum pellusidum görüntülerinin elde edilebildiği düzlemde, perietal kafa kemiklerinin dıştan içe ölçümü ile yapıldı. FOÇ ve BÇ ölçümleri BPÇ ölçümünün yapıldığı düzlemde yapıldı. FOÇ ölçümü, frontal kemik ile oksipital kemikler arasında dıştan dışa ölçüm ile yapıldı. AÇ, umbilical ven ile mide cebinin görüntülenebildiği düzlemde, FU ise trokanter major ve distal kondil arasında yapıldı. FU ölçümü yapılırken distal femoral epifiz ölçüm sınırları arasında alınmadı.
Değerlendirmeye alınan biyometrik ölçümlerin istatistiksel analizi nonlineer regresyon analiziyle gerçekleştirildi. Denenen eksponansiyel ve logaritmik modellerden uygun modelin seçiminde regresyon kat sayısı yüksekliği ve denklemin düşük dereceli olması kriter olarak kabul edildi. Ultrasonografik yöntemler ile elde edilen fetal biyometrilerin fetusun gebelik yaşı ile uygun olup olmadığının değerlendirilmesinde veya fetusun gebelik yaşının fetal biyometrik ölçümlerin kullanılması ile tayininde aynı normogramın kullanılması çok sık olarak yapılan bir uygulamadır (12). Bu yaklaşım hem matematiksel olarak yanlıştır, hem de güvenilirlik aralıkları belirsiz olacağı için önemli yanılmalar ortaya çıkabilir. Bu noktayı gözönüne alarak regresyon analizleri fetal yaş ile fetal biyometri ilişkisi ve fetal biyometri ile fetal yaş ilişkisi olarak iki grup altında gerçekleştirildi. Olguların analizleri IBM uyumlu bir sistem üzerinde çalışan SYSTAT bilgisayar programı kullanıldı.

Bulgular

Denenen modellerden en yüksek r katsayılarının elde edildiği regresyon formülleri ve bunlara ait r değerleri Tablo l'de sıralanmıştır. Bu eğriler % 5 ve % 95 persantil değerleri ile birlikte Şekil 1,2,3,4,5,6'da görülmektedir. Fetal biyometrik ölçümlerle gestasyonel yaş arasındaki ilişki yine regresyon modellerinin denenmesiyle araştırıldı. Kullanılan modellere ait regreresyon denklemleri ve r değerleri Tablo 2'de görülmektedir. Bu analizden elde edilen sonuçlara göre her ölçüm değerine uygun olan gestasyon haftaları hesaplandı. Trimesterlere göre bu ölçümlerde % 5 ve % 95 persantil değerleri arasındaki yanılma payları Tablo 3'de verilmiştir. Tabloda da görüldüğü gibi gebelik yaşının tayininde FU, BPÇ ve birinci trimesterde TMU en az yanılma payına sahip görülmektedir. TMU ölçümü ile gestasyonel yaş tayini Tablo 4'de, BÇ ölçümüne ait gestasyonel yaş tayini Tablo 5'de ve FU ölçümüne ait gestasyonel yaş tayini ise Tablo 6'da verilmiştir.

Tartışma

Adet anamnezi kesin olan ve fetus yaşının adet anamnezi ile tesbit edildiği olgularda fetal gelişmenin gebelik yaşı ile uygunluğunu değerlendirmeye yönelik normal biyometrik eğriler Şekil l-2-3-4-5-6'da ve rilmiştir. Bu ölçümler gebelik yaşı bilinen gebeliklerde fetal büyümenin değerlendirilmesi amacıyla kullanılabilirler.
Ultrasonografinin Obstetrikteki önemli diğer bir fonksiyonu, son adet tarihi kesin olmayan veya son adet tarihine göre tesbit edilen fetal yaşın doğrulanmasının arzu edildiği durumlarda fetus gebelik yaşının saptanabilmesidir. Gebelik yaşının tayininde çok çeşitli parametreler önerilmiştir. Bunlar arasında TMU, BPÇ, BÇ, AÇ, FU ve diğer uzun kemiklerin ölçümü, toraks çapı, ayak uzunluğu (13), orbital uzunluk (14) sayılabilir. Bütün bu ölçümlerin gebelik yaşını tesbit etmede değişen alt ve üst güvenirlik aralıkları mevcuttur. İdeal biyometri yöntemi gebeliğin her döneminde en az yanılma payı ile gebelik yaşını tesbit eden yöntemdir. Sonuçlarımıza göre gebelik yaşının tayininde en ideal yöntem 1. trimestr'de TMU ölçümüdür. TMU ölçümü kullanılarak, 7 ila 12. haftalar arasında ±1 gün ile ±4 gün arasındaki yanılma payı (% 95 güvenirlik aralığı) ile, oldukça sağlıklı gebelik yaşı tayini yapılabilir (Tablo 4). 14. haftada ise ultrasonografi ile TMU ölçümlerimizde ±7 gün hata payı ortaya çıkmaktadır. Robinson, 6-14. haftalar arasında TMU ölçümlerinde +4 gün bir hata aralığı bulmuştur (15). Literatürde TMU ölçümlerinde 10. haftadan önce ±1-3, 10-14. gebelik haftaları arasında ise ±5 gün arasında hata aralığı mevcuttur (16). Mac Gregor ve ark. infertilite nedeni ile ovulasyon indüksiyonu yapılan ve ovulasyon günleri kesin bilinen gebelerdeki TMU ölçümlerini, son adet tarihine göre TMU ölçümlerinin değerlendirildiği çalışmalardaki veriler ile kıyaslamışlar ve son adet tarihi kriter olarak alındığında TMU ölçümlerine göre tesbit edilen gebelik yaşının 3-2-3.5 gün arasında eksik hesap edildiğini ileri sürmüştür (17). Ancak Drumm ve ark. ve Pedersen'nin çalışmalarında ovulasyon günü bilinen grup ile son adet tarihi kriter olarak alınan grup arasında TMU ölçümlerine göre tesbit edilen ultrasonografik gebelik haftaları arasında belirgin bir fark olmadığı belirtilmiştir (18,19). Bizim çalışmamızda da gebelik yaşının hesap edilmesinde son adet tarihi kriter alınmış ve TMU göre hesap ettiğimiz ultrasonografik gebelik yaşı, Mac Gregor ve ark.'nın tesbit ettikleri gebelik yaşından farklı bulunmamıştır.
BPÇ ölçümü ile gebelik yaşı tayini, 2. trimesterde ve 3. trimesterin başında oldukça sağlıklı sonuç veren bir yöntemdir. İlk trimesterde BPÇ ölçümlerine ait veriler sınırlı sayıdadır. 8-14 haftalar arasında BPÇ ölçümlerine göre ultrasonografik gebelik yaşı tayininde ±5 ile ±7 gün arasında hata aralığı mevcuttur (20,21). Bizim çalışmamızda 10.-14. gebelik haftaları arasında BPÇ ölçümleri ile ultrasonografik gebelik yaşı tayininde ±7 ile ±10 gün arasında hata aralığı mevcuttur. 24. gebelik haftasında bu fark ±17 gün, 40 haftada ise ±30 gün olmaktadır. Görüldüğü gibi gebelik haftası ilerledikçe BPÇ ölçümlerine göre ultrasonografik gebelik yaşı tayininde hata payı artmaktadır. Sabbagha ve ark. 16. gebelik haftası ile 40. gebelik haftaları arasında ±7 ile ±21 gün arasında değişen yanılma payı tesbit etmişlerdir [2]. Üçüncü trimesterde son adet tarihi aynı olan gebelirde gebeden gebeye farklı BPÇ ölçümlerin alınmasının ve neticede oluşturulan tablolardan BPÇ ölçümlerine bakarak ultrasonografik gebelik yaşının tayininde nerede ise 30 güne varan hata payının olması, kafa şeklinin değişik olmasına bağlanabileceği gibi ölçüm hatalarına da bağlanabilir. Suları gelen gebelerde veya makat prezentasyonunda, fetusun kafa şekli değişikliğe uğrayabilir. Bu gibi kafa şekil değişikliği tesbitinde FOÇ ölçümleri (Sefalik indeks: BPÇ/FOÇ) kullanılır (22). Doubilet ve Greenes başın deforme olduğu durumlarda düzeltilmiş BPÇ ölçümlerinin kullanımını önermektedirler (23). Bizim çalışmamızda 24. haftada FOÇ ölçümüne göre ultrasonografik gebelik yaşı tayininde ±49 gün, 40. haftada ±80 gün hata payı tesbit edilmiştir (Tablo 3). Dolayısı ile tek başına FOÇ ölçümü ile gebelik yaşı tayini hatalı sonuç verecektir.
BPÇ ölçümünün gebeliğin 3. trimesterinde gebelik yaşı tayininde ki hata payının büyük olmasına rağmen FU ölçümüne göre ultrasonografik gebelik yaşı tayini daha güvenli aralıkta yapılabilmektedir (4). Çalışmamızda FU ölçümüne göre gebelik yaşı tayininde 13. haftada ±5 gün, 24. haftada ±13 gün, 40 haftada ±13 gün hata payı bulunmuştur. O'Brien ve ark. çalışmalarında ikinci trimestrde FU göre gebelik yaşı tayininde ±6-7 gün, Selbing ise 10 ile 20 gebelik haftası arasında ±3 gün ile ±10 gün arasında yanılma payı bulmuşlardır (24,25). Yeh ve ark. ise 15. haftada ±8 gün, 25-35 haftalar arasında ±5 gün, ve diğer birçok literatür bulgusundan da farklı olarak 40. haftada ±6 gün hata payı tesbit etmişler ve gebelik yaşı tayininde FU ölçümünün BPÇ ölçümüne göre daha iyi olduğunu belirtmişlerdir (26). Çalışmamızda FU ve BPÇ ölçümlerinin ultrasonografik gebelik yaşı tayininde haftalara göre yanılma oranları incelendiğinde, FU'nun BPÇ uzunluğuna göre daha iyi sonuç verdiği görülmektedir. BÇ ve AÇ genel olarak fetusun gebelik yaşı tayininde tek başına değerlendirildiklerinde ve BPÇ ve FU ölçümlerine göre kıyaslandıklarında, güvenilirlikleri sınırlı kalmaktadır (3,27). Genellikle bu parametreler fetusun kilo tahmininde ve gelişiminin takibinde kullanılmaktadır (5,28,29). Ancak serimizde yanılma paylarının literatürde belirtilen sınırların üzerinde olması dikkat çekiciydi.
Tablo 3'de görüldüğü gibi tüm ölçüm değerlerinin % 95 güvenirlik aralığına göre hesap edilen ortalamadan sapma paylan literatür bulgularından az da olsa farklılık göstermektedir. Bu farklılığın öncelikle ultrasonografik ölçümleri yapan kişilerin deneyim eksikliğinden kaynaklandığını düşünmekteyiz. Ölçümleri yapan hekim grubu 2'şer aylık dönemler ile değişmekte olduğundan, bu kısa süre içerisinde yeterli bilgi ve tecrübeye sahip olabilmek mümkün olamamaktadır. Doğum öncesi ultrasonografik değerlendirmenin sadece doğru ölçüm alabilmek olmadığı da diğer bir gerçektir. Dolayısı ile sağlıklı bir ölçüm ve değerlendirmenin bu konuda deneyimli uzman hekimler tarafından yapılabileceği kanısındayız. Diğer bir nokta, ultrasonografik değerlendirme için kullanılan ultrasonografi cihazının bu iş için teknik yeterliliğinin olup olmadığıdır. Özellikle erken gebelik haftalarında TMU ölçümünün transabdominal yol yerine transvajinal yol ile yapılması doğruluk oranını artıracaktır. Çevre ölçümlerininin de, çevresel işaretlemenin el ile yapılması da ölçüm hatalarını artıran bir faktördür. Sabit görüntüde bu yöntem ile aynı hekim tarafından alınan çevre ölçümleri bile birbirinden farklılık gösterebilmektedir. Ölçüm değerlerinin (% 95 güvenirlik aralığında) ortalamadan sapma payının fazla olmasının diğer bir nedeni de çalışma grubuna alınan olguların içerisine gelişme geriliği olgularının da dahil olmasıdır. Bu olguların sayısal fazlalığı haftalara göre ölçüm değerlerinin ortalamadan sapma payını artıracaktır

Sonuç

Sonuç olarak, serimizde 1. trimesterde TMU'nun, 2. ve 3. trimesterlerde ise BPÇ ve FU'nun gestasyonel yaş tayininde kullanılabilecek en güvenilir ölçümler olduğu tesbit edilmiştir. Ancak, çalışmamızın sonucu da göstermiştir ki daha güvenilir sonuçların alınabilmesi için ultrasonografi konusunda deneyimli uzman hekimlerin gözetimine ihtiyaç vardır.

Kaynaklar

1. Robinson HP, Fleming JEE: A critical evaluation of sonar crown rump length measurements. Br J Obstet Gynaecol 82: 702-10, 1975.
2. Sabbagha RE, Hughey M: Standardization of sonar cephalometry and gestational age. Obstet Gynecol 52: 402-6, 1978.
3. Hadlock FP, Deter RL, Harriet RB, Park SK: Fetal head circum ference: Relation to menstrual age. A J R 138: 649-53, 1982.
4. Yagel Sudani A, Oman S, Wax Y, Hochner-Celniker D: A sta tistical examination of the accuracy of combining femoral length and biparietal diameter as an index of fetal gestational age. Br J Ob stet Gynecol 93: 109-15, 1986.
5. Deter RL, Rossavik IK, Harriet RB, Hadlock FP: Mathematic modeling of fetal growth: Development of individual growth curve standarts. Obstet Gynecol 68: 156-61, 1986.
6. Sabbagha RE, Turner JH: Methodology of B-scan sonar cepha lometry with electronic calipers and correlation with fetal birth weight. Obstet Gynecol 40: 74-81, 1972.
7. Ruvolo KA, Filly RA, Collen PW: Evoluation of fetal femur length for prediction of gestational age in a racially mixed obstetrics population. J Ultrasound Med 6: 417-19, 1987.
8. Kurtz AB, Wapner RJ, Kurtz RJ, et al: An analysis of biparietal diemeter as an accurate indicator of gestational age. j Clin Ultra- sound 8: 319-26, 1980.
9. Sabbagha RE, Barton FB, Barton BA: Sonar biparietal diameter. I. Analysis of percannle growth differences in two normal popula tions using same methodology. Am J Obstet Gynecol 126: 479-84, 1976.
10. Karabacak O, Karaalioğlu E, Korur C, Sevinç E: Sonar sefalome- tri ile gestasyonel yaşın Türk standardizasyonu. Medial Kadın Do- ğum Dergisi 4: 200-4, 1989.
11. Güner H, Yıldız A, Himmetoğlu Ö, Kandemir Ö: Normal ge- belerin takibinde ultrasonografik femur boyu ölçümleri. Medial Ka- dın Doğum Dergisi 4: 205-9, 1989.
12. Jeanty P: Fetal biometry. (In) Fleischer AC, Romero R, Manning FA, James AE (eds): The principles and practice of ultrasonography in obstetrics and gynecology. Norwalk: Appleton and Lange, Fourth edition, 93, 1991.
13. Mercer BM, Sklar S, Shariatmadar A, Gillieson M, D'alton ME: Fetal foot length as a predictor of gestational age. Am J Obstet Gynecol 156: 350-5, 1987.
14. Mayden KL, Tortora M, Berkowitz RL, Bracken M, Hobbins JC: Orbital diameters: A new parameter for prenatal diagnosis and dating. Am J Obstet Gynecol 144: 289-97, 1982.
15. Robinson HP: Sonar measurement of fetal crownrump length as means of assessing maturity in first trimester of pregnancy. Br Med J 4:28-31,1973.
16. Robinson HP: Gestational age determinction: First trimester. (In) Chervenak FA,Isaacson GC,Campbell S (eds): Ultrasound in obstet- rics and gynecology. Boston: Little, Brown and company, first edi- tion, vol. 1:295, 1993.
17. Mac Gregor SN, Tamura RK, Sabbagha RE, Minoque JP, Gib- on ME, et al: underestimation of gestational age by conventional crown rump length dating curves. Obstet Gynecol 70: 344-48, 1987.
18. Drumm JE, Clinch J, Mac Kenzie G: The ultrasonic measure- ment of fetal crown length as means of assessing gestational age. Br J Obstet Gynaecol 83: 417-21, 1976.
19. Pedersen JF: Fetal crown-rump length measurement by ultrasound in normal pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 89: 926-30, 1982.
20. Selbing A, Kjessler B: Conceptual dating by ultrasonic measure- ment of the fetal biparietal diameter in early pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scan 64: 593-97, 1985.
21. Bovicelli L, Orsini LF, Rizzo N, Calderoni P, Pazzaglia FL, Michelacci L: Estimation of gestational age during first trimester of pregnancy by real-time measurement of fetal crown-rump length and biparietal diameter. J Clin Ultrasound 9: 71-5, 1981.
22. Hadlock FP, Deter RL, Carpenter RJ, Park SK: Estimating fetal age: Effect of head shape on BPD. A J R 137: 83-5, 1981.
23. Doubilet PM, Greenes RA: Improved prediction of gestational age from fetal head measurements. A J R 142: 797-800, 1984.
24. O'Brien GD, Queenan JT, Campbell S: Assesment of gestational age in the second trimester by real-time ultrasound measurement of the femur length. Am J Obstet Gynecol 139: 540-45, 1981.
25. Selbing A: Conceptual dating using ultrasonically measured fetal fe- mur length and abdominal diameters in early pregnancy. Br J Ob- stet Gynaecol 93: 116-21, 1986.
26. Yeh MN, Bracero I, Reilly KB, Murtha L, Aboulafia M, et al: Ultrasonic measurement of the femur length as an index of fetalg es- tanonal age. Am J Obstet Gynecol 144: 519-22, 1982.
27. Hadlock FP, Deter RL, Harriet RB, Park SK: Fetal abdominal circumference as a predictor of menstrual age. A J R 139-367-70, 1982.
28. Hadlock FP: estimating fetal age: computer assisted analysis of multiple fetal growth parameters. Radiology 152: 497-501, 1982.
29. Poll V, Kasby CB: An improved method of fetal weight estimation using ultrasound measurements of fetal abdominal circumference. Br J Obstet Gynaecol 86: 922-28, 1979.

	Dosya / Açıklama
	Şekil 1 Gestasyonel hafta ile biparietal çap araındaki ilişki
	Şekil 2 Gestasyonel hafta ile femur uzunluğu araındaki ilişki
	Şekil 3 Gestasyonel hafta ile baş çevresi arasındaki ilişki
	Şekil 4 Gestasyonel hafta ile abdomen çevresi arasındaki ilişki
	Şekil 5 Gestasyonel hafta ile frontookspital çap arasındaki ilişki
	Şekil 6 Gestasyonel hafta ile tepe makat uzunluğu arasındaki ilişki
	Tablo 1 Gestasyon Haftası (GH) ile Fetal Biyometri Arasındaki İlişkiyi Gösteren Regresyon Analizi Sonuçları
	Tablo 2 Fetal Biyometri ile Gestasyon Haftası (GH) Arasındaki İlişkiyi Gösteren Regresyon Analizi Sonuçları
	Tablo 3 Gestasyonel Hafta tayininde Kullanılan Ölçümlerde % 95 Güvenirlik Aralığında Haftalara Göre Yanılma Payları ( Her trimesterde başlangıç ve son hafta alınmıştır)
	Tablo 4 Tepe Makat Uzunluğu ile Gestasyonel Yaş İlişkisi
	Tablo 5 Bipariatel Çap ile Gestasyonel Yaş İlişkisi
	Tablo 6 Tepe Makat Uzunluğu ile Gestasyonel Yaş İlişkisi