İntrauterin fetal guatr

Amaç

Hipertiroidizm, gebelikte sıklıkla rastlanılan maternal endokrinopatilerden biridir. Anormal tiroid fonksiyonları gebelik seyrini, fetal iyiliği, postpartum dönemde maternal ve neonatal koşulları olumsuz etkiler. Fetal hipotiroidi etiyolojisinde endemik hipotiroidizm dışında sıklıkla maternal antitiroid ilaç kullanımı yer alır. 

Olgular

Maternal hipertiroidi tedavisinde tionamid gru-bundan propiltiourasil (PTU) tercih edilir. Terme yakın döneme kadar günlük 150-300 mg PTU dozu güvenilirdir. Neonatal hipotiroidik koşullan önlemek amacıyla termden 4-8 hafta öncesinde günlük doz 50 mg'ın altına indirilmeli veya tamamen kesilmelidir.  

Sonuç

 Konjenital hipotiroidi American Academy of Pediatrics (AAP) önerisiyle tüm yenidoğanlarda taranmalıdır. İntrauterin hipotiroidi maternal anamnez, ultrason bulguları ve fetal kan örneklemesiyle Tiroid Stimüle edici Hormon (TSH), serbest Tiroksin (T4) bakılarak araştırılmalıdır.

Anahtar Kelimeler

İntrauterin guatr, propiltiourasil, ultrasonografi.

Giriş

Hipertiroidizm, gebelikte sık görülen maternal endokrin hastalıklardandır. Tedavi edilmeyen maternal hipertiroidizm olgularında prematurite % 25, intrauterin eksitus % 8-15 görülür (1,2). Hipertiroidi olgularında tedavi uygulansa bile intrauterin gelişim geriliği (IUGG), prematür doğum, preeklampsi ve fetal guatr normal gebelere göre anlamlı olarak daha sık görülür (3,14).
Fetusta intrauterin hipotiroidik guatr oluşumuna yol açan etiyolojik faktörler arasında endemik guatr bölgesinde yaşama dışında en sık görüleni maternal antitiroid ilaç kullanımıdır. Ayrıca disembryogenezis, tiroid hormon sentezinde emzim defekti, iyotlu bileşiklerin uzun kullanımı da fetal hipotiroidik guatr gelişimine yol açar (7,13). Konjenital hipotiroidizm 3700 doğumda bir görülürken, gebelikte propiltiourasil (PTU) kullanan annelerin bebeklerinde 1/100 sıklıkta hipotiroidi görülür. Bunların da % 10'unda fetal guatr gelişimi dışında başka bir anomali tespit edilmez (7,8).
Gebelikte hipertiroidizm tedavisinde tionamid grubundan PTU ve metimazol kullanılır. Antitiroid bileşikler plasentadan geçerek fetal tiroid fonksiyonunu engeller ve fetusta TSH düzeyini arttırırlar. PTU ve Metamizol iyodürün iyodine dönüşümünü engelleyerek tirosinin iyodinasyonunu önlerler. PTU ek olarak perifer dokularda T4'ün Triiodotronine (T3) dönüşümünü engellemesi ve plasentadan geçişinin yavaş olması nedeniyle gebelikte tercih edilir (7). PTU'nun günlük dozu 100-400 mg olup 2-3 eşit doza bölünerek verilebilir. Tedavi dozu hipertiroidinin klinik bulgularının azalması ve serbest T4 değerlerin bakılarak düzenlenir. PTU, serum serbest T4 değeri normalin üst sınırı veya hafif üstünde olacak şekilde verilir.
PTU tedavisinin doğumdan birkaç hafta önce kesilmesi, günlük total dozun 50 mg'ı aşmaması neonatal hipotiroidi riskini azaltır (4,10). PTU kullanımı sonucu fetusta gelişebilecek guatr, iyotlu bileşiklere göre daha küçük olup bası semptomlarının ortaya çıkması nadirdir (6). PTU tedavisinde guatrın yanısıra IUGG, neonatal hipoglisemi, bradikardi gözlenebilir (8). İntrauterin guatr tanısı anamnez, ultra son bulguları ve laboratuvar testleri ile konur.(4,5,7,10,12)
Anamnezde
- Endemik gutr bölgesinde yaşama
- Antitiroid ajan kullanımı
- İyot içeren bileşiklerin uzun süre kullanımı Ultrason Bulguları
- Fetal guatr
- Ciltte ödem
- boyundaki kitleye bağlı servikal hiperekstansiyon
■ Umblikal herni
-IUGG
- Fetal bradikardi
- Yutma güçlüğüne bağlı polihidramniyos Laboratuvar Bulguları
- Kord kanınaa
TSH'ın 17 pU/ml'nin üstünde
Serbest T4'ün 6.5 pgr/dl'nin altında olması.
- Kardiotokografik incelemede (NST)
   Bradikardi 
​Variabilite azalması

T3, T4 ve TSH plasental bariyeri geçemediğinden maternal tedavi ile fetusun tedavisi mümkün olmamaktadır buna karşın konjenitai hipotiroidi ve/veya guatr tedavisinde intraamniyotik levotiroksin verilmesi ile başarılı sonuçlar alındığı bildirilmektedir (9,11)Neonatal hipotiroidinin tanısı konulduktan ve replasman tedavisi başlandıktan yaklaşık 5 gün sonra T4 ve TSH düzeyleri normal değerlere varır. Konjenitai hipotiroidide yakın izlem ile perinatal sonuçlar % 70-95 olguda iyidir (1-5).

Olgular

Bayan A.K. 27 yaşında Giresun doğumlu, G:5, P:3, A:l, Y:0 12 Nisan 1994 tarihinde Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi doğum acil polikliniğine ağrılarının başlaması üzerine başvuran gebenin yapılan pelvik muayenesinde kollum % 80 efase, 3 cm dilate olarak bulunmuş, hastanın aktif doğum eyleminde olduğu görülerek 9081-676 prot no ile hospitalize edilmiştir. Antenatal takibi hastanemiz dışında özel bir hekim tarafından yapılan gebenin obstetrik anamnezinden son adet tarihine göre 39 haftalık gebe olduğu, ilk gebeliğinin 8 aylık inutero eksitus, ikinci gebeliğinin 10 haftalık abortus, 3 ve 4'üncü gebeliklerinin ise sırası ile 30 ve 24 haftalık intrauterin eksitus ile sonlandığı anlaşılmıştır. Fizik muayenede guatr (+1) ve pretibial ödem saptan-mıştır. Tansiyon arteriyel 130/100 mm/Hg, nabız 72/dk ritmik olarak ölçüldü. Kan grubu B Rh (+) pozitif, Hb: 12 gr/dl, Hct: % 38.4, BK% 17.400/mm3, Trombosit: 205.000/mm3 olarak bulundu. Tam idrar tetkikinde 3+ proteinuri saptandı.
Ultrasonografik incelemede BPD: 80 mm (30 hafta+4 gün), baş çevresi: 309 mm (32 hf+4 gün), karın çevresi: 299 mm (33 hf) ve femur uzunluğu: 68 mm (35 hf+3 gün) ortalama ultrason gebelik haftası 3-4 olarak bulundu. Fetusun boynunda tiroid lojuna uyan bölgede, bilobule hiperekojen, sınırları düzenli, etrafında hipoekojen alan bulunan 49 mm çapında kitle görüldü (Resim 1). Nukal cilt kalınlığı 11.4 mm ölçüldü ve boynun hiperekstansiyonda olduğu izlendi (Resim 2). Amniyotik sıvı indeksi 4 cm, umbilikal arter doppler velosimetrik incelemesinde diastol sonu akım kaybı gözlendi (Resim 3)
Hastanın anamnezinden 3 yıldır guatrının olduğu ve gebeliğinin ilk 6 ayında 150 mg, son üç ayında 300 mg PTU kullandığı öğrenildi. Anamnez ve ultrason bulguları değerlendirildiğinde intrauterin guatr ve IUGG tanısı konuldu. Doppler incelemesinde umbilikal arterde diastol sonu akım tespit edilemeyen olguda kardiotokografik incelemede spontan deselerasyon görülmesi nedeni ile fetal distres endikasyonu ile sezaryen ile gebeliğin sonlandırılmasına karar verildi. Sezaryen ile 2650 gr, 1 ve 5. dakika Apgarı 5 olan canlı erkek bebek doğurtuldu (Resim 4). Boyundaki kitlenin yarattığı solunum zorluğu nedeni ile bebek acil olarak yenidoğan yoğun bakım ünitesine sevk edildi.
Bebeğin yenidoğan yoğun bakım ünitesindeki muayenesinde genel durum kötü emme ve arama refelksi negatif, moro ve yakalama refleksi pozitif, boyunda kitle, presternal ödem, dispne, burun kanadı solunumu tespit edildi. Nabız 124/dk, solunum sayısı 80-86/dak. olarak ölçüldü. Bebek kanında Hct: % 52, Hb: 11.5 g/ di, T3: 20 ng/dl (N: 80-200 ng/dl), T4: 1.0 ng/dl (N: 4.5-12.5 ng/dl), TSH: 150 pu/ml (N:0.6-10 µu/rnl) bulundu. Bebekte hipotiroidi saptanması üzerine 1/4 levotiron tablet nasogastrik sonda ile verildi. Postpartum ikinci günde genel durumu kötüleşen bebek 3 günde sepsis+pulmoner ve intrakraniyal hemoraji nedeniyle eksitus oldu.

Tartışma

Normal fetal gelişim için tiroid hormonu gereklidir, değişik etiyolojik nedenlerle gelişen fetal hipotiroidi fetusta fiziksel geriliğe yol açar (3). Hipertiroidi saptanan kadınlarda ötiroidi sağlandıktan sonra gebe kalmasına izin verilmelidir. Gebelerde antitiroid ajan olarak PTU kullanılmakta ve serum serbest T4 seviyesi normal sınırlar içinde ve/veya normalin üst sınırında olacak şekilde günlük doz uygulanmaktadır (4,10). maternal ötiroidi sağlayan en düşük PTU dozunda bile fetal hipotiroidi gelişebileceği söylenmektedir. Bu yüzden antenatal takipte ultrasonografi ile guatr, bradikardi, IUGG gi-bi fetal hipotiroidizm bulguları araştırılmalıdır (12).
Olgumuzda anamnezden gebelik öncesinde 300 mg/gün, gebeliğinde de ilk 6 ayında 150 mg/gün, son üç ayında ise 300 mg/gün PTU kullanmış olduğu öğrenildi. Literatürde 1940 yılından itibaren rapor edilen 49 konjenital guatrhipotiroidi olgusunun 2'sinde PTU etyolojik faktör olarak gösterilmiştir. Olguların birinde orta derecede diğerinde ise ileri derecede fetal guatr sap-tanırken orta derecede guatr gelişmiş olan fetus post-partum 1. saatte eksitus olmuş, diğer fetus ise tiroid hormonu ile tedavi edilmiştir (7). Ağır konjenital guatr olgularının sıklıkla iyodür içeren bileşimlerin uzun süreli kullanımı ile meydana geldiği, antitiroid ilaçlarla gelişen guatrın hafif derecede olacağı ve bası bulguları yaratmayacağı bildirilmektedir (6). Ancak bizim olgumuzda literatürde belirtilen 2 olgu gibi gebelikte PTU kullanımı sonucunda ileri derecede fetal guatr gelişmiştir, bunun nedeninin hastanın antenatal dönemde yetersiz takip edildiği ve son trimesterde PTU dozunun azaltılmaması olduğu kanısındayız. 

Sonuç

İntrauterin hipotiroidide diğer önemli komplikasyon IUGG'dir (9,10). Olgumuzda yaklaşık 4 haftalık gelişim geriliği yanısıra oligohidramniyos ve umblikal arter doppler incelemesinde diastol sonu akım kaybı mevcuttu. Fetal guatr olgularında yutma güçlüğüne bağlı olarak polihidramniyos görülürken, olgumuzda oligohidramniyos görülmesi IUGG'ne bağlı olabilir. Olgumuzda intrauterin gelişme geriliği ve diyastol sonu akım kaybı bulunması bir fetoplasenter yetmezliği düşündürmektedir. Sadece preeklampsi ile bu bulguları açıklamak mümkünse de intrauterin hipotiroidinin plasental gelişime fetal gelişimdeki olumsuz etkisine benzer etkisi olup olmadığının araştırılması gerektiği kanısındayız.
 

Kaynaklar

1. Talbert LM, Thomas CG, Holt WA, et al: Hyperthyroidism during preg nancy. Obstct Gynecol, 36: 779, 1970.
2. Worley RJ, Crosby WM: Hyperthyroidism complicating pregnancy Am J Obstct Gynecol, 119: 150, 1974.
3. Sugrue D, Drury MI: Hyperthyroidism complicating pregnancy: Results of treatment by antithyroid drugs in 77 pregnancies. Br J Obstct Gynecol, 87: 970, 1980.
4. Momotani N, Noh J, Oyanagi H, et al: Antithyroid drug therapy for Gra ve's disease during prenancy. Optimal regimen for fetal thyroid status. N Engl J Med, 315:24, 1986.
5. Mujtaba Q, Burrow GN: Treatment of hyperthyroidism in pregnancy with propylthiouracil and methimazole. Obstet Gynecol, 46: 282, 1975.
6. Burrow GN: Hyperthyroidism during pregnancy. N Engl J Med, 298: 150, 1978. 7. Mehta PS, Mehta SJ, Vorherr H: Congenital Iodide Goiter and Hypothyro idism: A Review. OBstct Gynecol Surv, 38: 237, 1983. 8. Rubin PC: Current Concepts: Beta-blockers in pregnancy. N Engl J Med, 305:1323,1981.
9. Blackburn ST, Loper DL (eds): Thyroid function (in) maternal, fetal and ne onatal physiology. WB Saunders Company. Mexico. 660-676,1992.
10. Davies TF, Cobin R: Thyroid disease in pregnancy and the postpartum peri od. In Rowinsky and Gultmachcr (eds): medical, surgical and gynecological complications of pregnancy, Williams and Wilkins, Baltimore, 1985.
11. Dawidson KM, Richards DS, Schatz DA, et al: Succesful in utero treatment of fetal goiter and hypothyroidism. N Engl J Med, 324: 543, 1991.
12. Thorpe-Beeston JG, Nicolaides KH, Felton W, et al: Maturationof the sec retion of thyroid hormone and thyroid stimulating hormon in the fetus. N En- giJMcd, 324:532, 1991.
13. Seely BC, Burrow GN: Thyroid disease and pregnancy. In Creasy RK and Resnik R (eds): Maternal Fetal medicine (3rd ed) WB Saunders Company 1994, Pennsylvania.
14. Miller KL, Wing DA, Leung AS et al: Low birth weight and preeclampsia İn pregnancies complicated by hyperthyroidism. Obstet Gynecol, 84: 946-9, 1994.

	Dosya / Açıklama
	Resim 1 Fetal guatrın ultrasonografik görünümü.
	Resim 2 intrauterin guatr olgusunda nukal ödem.
	Resim 3 Umbilikal arter Doppler incelemesinde diastol sonu aktm kaybı.
	Resim 4 Olgunun neonatal dönemdeki görünümü.