Preeklamptik gebelerde umblikal arter renkli doppler bulgularının fetal prognoz ile ilişkisi

Amaç

Preeklamptik gebelerde umblikal arter Doppler bulgularının fetal prognoz ile ilişkisini ortaya koymak amacıyla 27 preeklamptik gebede umblikal arter kan akımları renkli Doppler ultrasonografi ile değerlendirildi ve pulsatilite indeks (Pl) değerleri saptandı.

Yöntem

Pl 16 (% 59.3) olguda normal sınırlarda, 11 (% 40.7) olguda ise artmış bulundu. 

Bulgular

Pl değerleri artmış olan grupta fetal distres, fetal distres nedeniyle sezaryen, intrauterin gelişme geriliği, düşük Apgar skorları ve perinatal ölüm insidansı, Pl değerleri normal sınırlarda olan gruba göre anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0.05). Pl artışı kötü perinatal sonuçlarla birlikteydi. 

Sonuç

Umblikal arterin Doppler ultrasonografi incelemesinin preeklamptik gebelerin izlenmesinde yardımcı bir tanı yöntemi olarak kullanılabileceği sonucuna varıldı.

Anahtar Kelimeler

Preeklampsi, Doppler, Umblikal Artery

Giriş

Preeklampsi (PIH-Pregnancy Induced Hyper-tension-gebeliğin oluşturduğu hipertansiyon) ve kronik hipertansiyon önemli obstetrik hastalıklar grubudur. Tüm gebeliklerin %7-10 'una eşlik eden hipertansiyon, gebelikte en çok görülen medikal komplikasyon olup maternal ve perinatal mortaliteyi anlamlı olarak arttırır (1,2). Hipertansiyonla komplike gebeliklerde plasentanın intervillöz perfüzyonundaki kısıtlamalar bilinmektedir (3). Son yıllarda yaygın olarak kullanılan ve noninvaziv bir yöntem olan Doppler velosimetre çalışmaları ile uteroplasental ve fetoplasental kan akımı değerlendirilebilmektedir. Hipertansiyon ile komplike gebeliklerde, umblikal arter Doppler dalga formlarında anormallikler belirlenmiş ve bunun kötü fetal prognoz ile ilşkili olduğu bildirilmiştir (4,5,6,7). Doppler ultrasonografi preeklamptik gebeliklerde fetal iyilik halinin izleminde ümit verici gözükmektedir.
Bu çalışmada preeklamptik (PIH) gebelerde fetal umblikal arter kan akımını renkli Doppler ile inceleyerek Pl (Pulsatilite indeks) değerlerindeki değişikliğin fetal prognoz ile ilişkisini ortaya koymayı amaçladık.

Yöntem

Nisan 1992-Kasım 1994 tarihleri arasında Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı 'nda tetkik ve takipleri yapılan 27 preeklamptik olgu bu prospektif çalışmaya alınarak renkli Doppler ultrasonografi ile umblikal arter kan akımları değerlendirildi. Önce gebelere ilişkin klinik bilgiler çalışma için hazırlanmış olan formlara kayıt edildi. Çalışmaya alınan olguların diabetes mellitus veya kronik bir hastalığı olmamasına dikkat edildi. Tüm olgulara ultrasonografik tetkik yapılarak gestasyonel yaş belirlendi ve fetal anomali ekarte edildi. Olguların kan basınçları hasta dinlendirildikten sonra standart civalı manometresi olan tansiyon ölçme aleti ile gebe oturur pozisyonda iken sağ koldan ve kol kalp hizasında iken 6 saat ara ile yapıldı. Hipertansiyonun tanım ve sınıflanmasında internasyonal terminolojiye bağlı kalınarak ve Sibai 'nin (2) sınıflaması esas alınarak preeklampsi, transient hipertansiyon, süperimpoze preeklampsi ve eklampsi tanısı alan hastalar, Preeklampsi (PIH-gebeliğin oluşturduğu hipertansiyon) adı altında çalışma grubumuzu oluşturdu.
Ultrasonografi ve Doppler tetkikleri ATL (Advanced Technology Laboratories) Ultramark 9 (3.5 mHz probe, 100 Hz filtre ayarında) aleti kullanılarak yapıldı. Supin pozisyonda fetusun hareket halinde olmadığı ve solunum hareketi yapmadığı döneme dikkat edilerek umblikal kordon görüntülendi, orta segmentten kaliteli umblikal arter trasesi elde edildi ve görüntü durduruldu (Resim 1). Trasede peşpeşe uniform beş dalga örneğinde Pulsatilite indeksi (PI) ayrı ayrı ölçülerek bunların ortalaması bulundu ve bulu-nan ortalama PI değeri esas alındı. Bulgular gerektiğinde tekrar incelemek üzere video banta kayıt edildi. Gebelik haftasına göre + 2 SD ve üzerindeki PI değerleri (Harris Birthright Research Centre For Fetal Medicine nomogramina göre) artmış kabul edildi. Ol-gular kliniğimiz standart protokolüne uygun şekilde izlendiler. Doğumun zamanlaması ve şekline karar verilmesinde maternal vital parametrelerdeki bozulmalar ve NST, OCT ve Biyofizik profilde fetal distres belirtileri gelişmesi esas aiındı. Olgular yaş, gebelik haftası, yeni doğan ağırlığı, antenatal fetal distres gelişmesi, fetal distres nedeniyle sezaryen, Apgar skorları, IUGG (intrauterin gelişme geriliği), perinatal mortalite yönünden değerlendirildi. Doppler velosimetri ile elde edilen PI değerleri (PI ölçümleri doğumdan bir ile altı gün önce yapıldı ve değerlendirmede Doppler sonuçlarından doğuma en yakın yapılanı esas alındı) klinik sonuçlar ile karşılaştırıldı.
İstatistiksel analizler student t ve %2 testleri ile yapıldı. p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışma grubunu oluşturan olguların gestasyonel yaşları 28 ile 40 hafta arasında olup ortalama 34±3-l4 hafta idi. Ortalama maternal yaş 27±6.78 (18-42 yaş arası ) olarak saptandı. Olguların 17 'si (% 63) primigravid, 10'u (% 37) multigravid idi. PI değeri 16 (% 59.3) olguda normal, 11 (% 40.7) olguda ise artmış olarak bulundu. Bu grupların dağılımı ve ortalama PI değerleri Tablo 1 'de gösterildi (Tablo 1).
PI değeri normal olan grup ile PI değeri artmış olan gruptaki perinatal sonuçlar Tablo 2'de gösterilmiştir. Anormal Doppler bulgusu olan (artmış PI) grupta, doğumda gestasyonel yaş ve yenidoğan ağırlığı ortalaması normal Doppler bulgusu olan (normal PI) gruba göre anlamlı olarak düşük saptandı. Yine artmış PI değerleri olan grupta fetal distres, fetal distres nedeniyle sezaryen, IUGG, düşük apgar skorları ve perinatal mortalite insidansı, PI değerleri normal olan gruba göre daha yüksek bulundu ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi (Tablo 2).
Çalışma grubumuzdaki 3 olguda umblikal arterde diastol sonu kan akımının olmadığı (AED-Absence of enddiastolik velocity) dalga formu saptandı.(Resim 2). Bu üç fetustan biri intrauterin, ikisi erken neonatal dönemde exitus oldu. Bu nedenle kötü prognostik bir bulgu olarak saptadığımız bu dalga formunu ayrıca ele almayı uygun bulduk. Tablo 3 'de bu üç olgunun özellikleri verilmiştir (Tablo 3)

Tartışma

Noninvaziv bir yöntem olan Doppler ultrasonografi ile uterin ve umblikal sirkülasyon hakkında önemli bilgiler elde edilebilmektedir. Umblikal arter kan akım hızı paternlerindeki değişiklikler plasental vasküler resistans ve fetoplasental perfüzyondaki değişmeleri yansıtır (4,7,8,9). Preeklampsi ile komplike gebeliklerde tam oluşmamış trofoblastik invazyon sonucunda plasentasyon eksik kalır ve yüksek resistanslı bir sistem oluşur. Bunun sonucunda hem uterin hem de umblikal arter kan akımında anormallikler gözlenir. Uteroplasental yatakta rezistans artışı, indeks değerlerinde (S/D, Pulsatilite indeksi, Resistans indeksi) artışa neden olur. Bu anormal sonuçlar diastolik akımdaki azalma nedeniyledir (5,10,11,12). Bracero (13) ve Giles (14) artmış umblikal arter indekslerinin, plasental vasküler lezyonlar ile korele olduğunu ve bu lezyonların tersiyer villuslardaki arteriollerin sayısında azalma ile karakterize olduğunu göstermişlerdir.
Hipertansif gebeliklerde Doppler ultrasonografinin diagnostik ve prognostik amaçlarla kullanımı giderek artmaktadır. Çalışmamızda 27 preeklamptik olgunun umblikal arter Pl değerlerini inceledik. 16 olguda (%59.3) normal, 11 olguda ise (%40.7) anormal (Artmış) Pl değerleri saptadık. Bu bulgumuz Ducey ve ark. (5) sonuçları ile paralellik göstermektedir. Lowery ve ark. (15) ise çalışma gruplarındaki hipertansif hastaların %34 'ünde anormal umblikal arter S/D oranları elde etmişlerdir.
Çalışmamızda umblikal arter Doppleri anormal olan preeklamptik olgularda gebelik süresini ve yenidoğan ağırlığını anlamlı olarak daha düşük saptadık. Trudinger ve ark. (16) da anormal Doppler sonuçlarının kısa gebelik süresi ve düşük doğum ağırlığı ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. Yine Ducey ve arkadaşlarına (5) göre de normal umblikal arter Doppleri, daha yüksek doğum ağırlığı ve gestasyonel yaş ile ilişkilidir. Olgularımızda artmış Pl değerleri olan grupta, antenatal fetal distres, fetal distres nedeniyle sezaryen, IUGG, düşük apgar skor ve perinatal mortalite insidansı, Pl değerleri normal olan gruba göre anlamlı olarak yüksek bulundu. Bu sonuçlar hipertansif gebelerde anormal umblikal arter Dopplerinin kötü fetal prognoz ile ilişkili olduğunu gösteren pekçok çalışmanın sonuçları ile paralellik göstermektedir (3,5,12, 17,18). Çalışmamızın sonuçlarına göre dikkat çekmek istediğimiz bir nokta da, en kötü prognostik bulgu olarak gördüğümüz, diastol sonu akımın olmadığı (AED) dalga formudur. Bu dalga formunu saptadığımız 3 olgunun üçünde de IUGG vardı ve biri intrauterin ikisi ise erken neonatal dönemde kaybedildi. Reed (19), Rochelson (20,21) ve Pattinson (6) bu akım örneği saptanan gebeliklerde çok yüksek perinatal morbidite ve mortalite oranları bildirmişler ve AED dalga formunun çok özel ve ciddi bir durum olduğu üzerinde durmuşlardır. Umblikal arterde diastolik akımın kaybolması artmış plasental vasküler rezistanstan dolayıdır ve ekstrem plasental vaskülopatinin işaretidir (12,21).

Sonuç

Preeklamptik gebelerde umblikal arter anormal Doppler bulgusunun kötü fetal prognoz ile ilişkili olduğu bulundu. Anormal umblikal arter Doppleri saptanan olgularda IUGG, antenatal fetal distres, fetal distres nedeniyle yapılan sezaryen, düşük apgar skorlu yenidoğan ve perinatal mortalite insidansının daha yüksek olduğunu saptadık. Doppler incelemesinin preeklamptik hastaların izlenmesinde yardımcı bir tanı yöntemi olarak yerini alması gerektiği kanısındayız. Anormal Doppler bulgusu varlığında (özellikle diastol sonu akım yokluğu) fetusun NST, OCT, Biyofizik profil gibi yöntemlerle birlikte değerlendirilip gebeliğin en kısa zamanda sonlandırılması ile perinatal morbidite ve mortalitenin azalacağı düşüncesindeyiz.

 

Kaynaklar

1. Zuspan FP: New concepts in the understanding of hipertensive di sease during pregnancy. Clinics in Perinatology, 18-4: 653-61,1991
2. Sibai BM: Medical disorders during pregnancy including hyperten sive disorders. Curr Opin in Obstet Gynecol, 3:28-40,1991
3. Trudinger BJ, Giles WB, Cook CM: Uteroplasental blood flow in normal and complicated pregnancy. Br J Obstet Gynaecol, 92:39- 45,1985
4. Trudinger BJ, Giles WB, Cook CM, Bombardieri J, Collins: Fe tal umblical artery flow velocity waveforms and plasental resistance: Clinical significance. Br J Obstet Gynaecol, 92:23-30,1985
5. James Ducey, MD: Velocity Waveforms in Hypertensive Disease Clin Obstetrics and Gynecology, vol.32,No.4, pp:679,1989
6. Pattinson RC, Norman K, Odendaal H: The role of doppler ve- locimetry in the management of high risk pregnancies British Jour nal of obstetrics and Gynaecology, vol.101 pp.114-120,1994
7. Schulman H, Fletcher A, Stern W, et al: Umblical velocity wave ratios in human pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 148: 986-91, 1984
8. Trudinger BJ, Giles WB, Cook CM: Flow velocity waveforms in the maternal uteroplasental and fetal umblical placental circulation. Am J Obstet Gynecol, 152:155-63,1985
9. Dornan CJ, Harper A: Where are we with doppler. British Journal of obstetrics and Gynaecology, Vol 101, pp 190-191,1994
10. Khong TY, De Wolf F, Robertson WB, Brosens I : Inadequate maternal vasculer response to placcntatdon in pregnancies complica-ted by preeclampsia and by small for gestationel age infants. Br J Obstet Gynecol, 93: 1049-53,1986
11. Cameron AD, Nicholson SF, Nimrod CA, Harder JR, Davies DM: Doppler waveforms in the fetal aorta and umblical artery in pa tients with hypertension in pregnancy. Am. J Obstet Gynecol, 158: 339-345,1988 12. Trudinger BJ, Giles WB: Clinical and pathologic correlations of umblical and uterine artery waveforms. Clinical Obstetrics and gyne cology, vol 32, no:4 pp:669,1989
13. Bracero LA, Beneck D, Kirshenbaum N, Peiffer M, Salter P: Doppler velocimetry and placental pathology. Las Vegas. Society of perinatal obstetricians,1988
14. Giles WB, Trudinger BJ, Baird PJ: Fetal Umblical artery flow ve locity waveforms and plasental resistance . Pathological correlation. Br J Obstet Gynaecol, 92:31,1985
15. Lowery C, Henson B, Wan J, Brumfield C: A comparison betwe en umblical artery velocimetry and standart antepartum surveillance in hospitalized high-risk patients. Am J Obstet Gynecol, 162:710- 4,1990
16. Trudinger BJ, Cook CM, Giles WB, Fong E, Connelly A, et al: Fetal umblical artery velocity waveforms and subsequent neonatal outcome. British Journal of Obstet and Gynecol, 98; 378-384, 1991
17. Kofinas AD, Denry M, Nelson LH, Meis PJ, Swain M: Uterine and umblical artery flow velocity waveform analysis in pregnancies complicated by chronic hypertension or preeclampsia. South med J, 83: 150-155,1990
18. Fleischer A, Guidetti D, Stuhlmuller P: Umblical artery velocity waveforms in the intrauterin growth retarted fetus. Clin Ob and Gyne, 32:660,1989
19. Reed KL, Anderson CF, Shenker L: Changes in intracardiac doppler blood flow velocities in fetuses with absent umblical artery diastolic flow. Am J Obstet Gynecol, 157: 774-9,1987
20. Rochelson B,Schulman K, Farmakides G, et al: The significance of absent end-diastolic velocity in umblical artery velocity wave forms. Am J Obstet Gynecol, 156:1213-1218,1987
21. Rochelson B: The clinical significance of absent end-diastolic velo city in the umblical artery waveforms. Clinical Obstetrics and gyne cology, no:4 32:692, 1989

	Dosya / Açıklama
	Resim 1. Normal bir olguda umbikal arterin Doppler akım hızı trasesi
	Resim 2 Umblikal arterde diastol sonu akımı olmayan bir olgunun Doppler akım hızı trasesi
	Tablo 1 Olguların PI 'ne göre dağılımları
	Tablo 2 Pl 'i Normal Ve Artmış Olan Gruplarda Perinatal Sonuçlar
	Tablo 3 Umbilikal Arterde Enddiastolik Akımı Olmayan Olguların Bulguları