170 Riskli gebede açık nöral tüp defekti taramasında maternal serum alfa fetoprotein sonuçları

Amaç

Açık nöral tüp defekti insidansı % 0.1 oranında bildirilmekle beraber, ırksal ve coğrafi farklılıklar göstermektedir. Maternal yaş faktörü, önceki gebelik öyküleri, devam eden gebelikte büyüme geriliği gibi nedenlerle riskli kabul edilen 170 gebede gebeliğin 15-24 haftaları arasında maternal serumda Alfa-fetoprotein (MS-AFP), Enzim İmmün Assay yöntemi ile çalışılıp sonuçlar AFP-SMS bilgisayar risk programı ile değerlendirildi.

Yöntem

 Olgulardan 5'inde amnion sıvısında Alfa-fetoprotein ve Asetilkolinesteraz araştırıldı. Tüm olgularda amniotik sıvı Asetilkolinesteraz (-) bulundu, Alfa-fetoprotein değerleri normaldi.

Bulgular

12 olguda MS-AFP değerleri eşik değer kabul edilen 2.5 MOM değerinin üzerinde bulundu (% 7).

Sonuç

Maternal serum Alfa-fetoprotein değerleri yüksek olan gebeler gebelik sonucu yönünden araştırıldı.

Anahtar Kelimeler

Açık nötral tüp defekti, Maternal serum Alfafetoprotein, Asetilkolinesteraz

Giriş

I872'de Brock ve Sutcliffe ilk kez açık nöral tüp defektlerinde (ANTD) amniotik sıvı AFP seviyelerinin (ASAFP) normal gebelere ait değerlerden yüksek olduğunu bildirdiler (1). Buna dayanarak açık nöral tüp defekti riski olan gebeliklerde amniotik sıvı AFP ölçümleri tanısal test olarak kullanılmaya başlandı. Daha sonra amniotik sıvı AFP yükselmesinin Santrai Sinir Sistemi dışındaki bazı anomalilerde de bulunduğu anlaşıldı. 1973 yılında açık nöral tüp defektlerinde maternal serum AFP değerlerinin (MSAFP) yükseldiği rapor edildi. Amniotik sıvı Amniotik sıvı AFP tayini bir tanısal test olmakla beraber, maternal serum AFP bir tarama testi olarak bugün tüm dünyada geniş olarak kullanılmaktadır.
ANTD taramasında MSAFP, ASAFP, Asetilkoli-nesteraz (ACHE) ve Ultrason kullanımı ile İngiltere ve Galler'de ANTD insidansı %o 4.7'den %o 1.9'a inmiştir (2). Risk için belli eşik seviyeleri kullanılarak açık nöral tüp defektlerinin % 80-85'i bu yöntemlerle tanınabilmektedir. Bu çalışmada amacımız riskli gebelik olarak izlediğimiz hastalarımızda ANTD tanısına yönelik MSAFP taraması yapmaktır.

Yöntem

Olgular 1.10.1992 ve 15.3.1994 tarihleri arasında Ç.Ü. Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı An-tenatal Polikliniği'ne başvuran riskli hastalar arasında seçildi. Maternal yaşın ileri olması, daha önceki gebeliğinde tekrarlayan düşük, erken doğum, ölü doğum, sebebi açıklanamayan erken yenidoğan ölümlerinin bulunması, ANTD veya bir başka anomalili çocuk doğurmuş olması, mevcut gebeliğinde intrauterin büyüme geriliği varlığı gibi nedenlerle riskli kabul edilen hastalar çalışmaya alındı.
Son adet tarihi ve ultrasona göre hastaların gebelik yaşları 15-24 hafta arasındaydı. Anamnezde hastanın yaşı, boyu, ağırlığı, diabetik olup olmadığı, sigara içip içmediği soruldu. AFP, hastalardan alman 10 mi kanda, Enzim Immun Assay yöntemiyle çalışıldı (Abbott/AFP-EIA Monoclonal, USA).
AFP median değerleri, tarafımızdan kendi normal gebelerimizde yapılan başka bir çalışmada her gebelik haftası için 50 olgudan alınan kan örneklerinin median değerlerinden elde edildi, MOM değerleri bulundu. Tablo 1 gebelik haftalarına göre AFP median değerlerini göstermektedi
Alınan sonuçlar AFP-SMS (Robert Maciel Association, Inc. 1991 Version 3.21) isimli bilgisayar risk programıyla değerlendirildi. MSAFP için 2.5 MOM üst sınır, ANTD için eşik risk değeri 1/270 kabul edildi. Her bir hasta için ANTD yönünden risk tayin edildi. Programın kullanılmasıyla Riski 1/270 veya daha yüksek olan hastalarda test tekrarlandı, sonucun benzer gelmesi durumunda amniosentez, amniotik sıvıda AFP ve Asetilkolinesteraz (ACHE) çalışıldı.

Bulgular

170 hastada ANTD ve diğer konjenital anomalilerin tanısına yönelik maternal serum AFP bakıldı. Hastaların yaşlan 18-43 arasındaydı. Ortalama yaş 24±2.6 (Ortalama+SD) arasında bulundu.
170 olgudan 12 tanesinde MSAFP 2.5 MOM üzerinde, ANTD riski ≥ 1/270 bulundu (% 7). 12 olgudan 7 tanesinde hastaların düzenli kontrola gelmemesi veya ekonomik nedenlerle test tekrarlanamadı, 5 tanesinde test tekrarlandı, bunların 2'sinde AFP normal, 3'ünde tekrar yüksek olarak bulundu.
Sonuç olarak 10 olguda AFP 2.5 MOM üzerindeydi (% 5.8) (2.5-6.4 MOM). Bir olguda gebelik yaşı ileri olduğu için herhangi bir müdahale düşünülmedi, 1 olgu kontrola gelmedi, 3 olgu amniosentezi kabul etmedi. Toplam 5 olguya amniosentez yapılarak amniotik sıvıda AFP ve ACHE çalışıldı. Hastaların tümünde ASAFP değerleri eşik değer kabul edilen 3.0 MOM'un altında ve ACHE (-) idi.
MSAFP değerleri yüksek olan 10 olgudan; AFP değeri 6.4 MOM bulunan hasta 28 haftada ölü doğum, 5.7 MOM olan diğer bir hasta erken doğum yaptı. Başlangıçta AFP değeri 6.2 MOM olup kontrola gelmeyen bir hasta 22 haftada gastroşizisli bir bebek doğurdu. 7 hasta normal, canlı, sağlıklı doğum yaptı. Kalan 160 hasta içinde daha önce nöral tüp defekti öyküsü olan 6 gebede MSAFP tarandı, tümü normal gelmesine rağmen sonuçlar göz önüne alınmadan amniosentez ve amniotik sıvıda AFP ve ACHE bakıldı, ASAFP değerleri normal, ACHE (-) bulundu. Olgulardan birinde 32. haftada ventrikülomegali gelişti, diğer hastalar miadında ve sağlıklı doğum yaptılar. Sonuç olarak 10 yüksek MSAFP olgusu içinde 1 anomali, 2 gebelik komplikasyonu saptandı. MSAFP değerleri normal bulunan 160 olgudan 1 tanesinde ventrikülomegali gelişti.

Tartışma

Tarama yapılan 1000 hipotetik hastada ilk testde % 4, test tekrarlandığında % 3 oranında yüksek MSAFP sonucu ile karşılaşılacağı bildirilmektedir. Aynı olgularda amniosentez sonuçlarının olguların % 5-10'unda santral sinir sistemi veya bir başka anomaliyi düşündürecek şekilde pozitif olacağı ifade edilmektedir (3). Bizim riskli gebelik olarak izlediğimiz 170 olgumuzda AFP taraması yaptığımızda anne serumunda AFP yüksekliği önce % 7, bazı olgularda test tekrarlandığında % 5.8 oranında bulundu. Amniosentez ve ultrason ile ANTD riski ekarte edildikten sonra olgular yüksek MSAFP nedeniyle izlendi; olguların biri erken doğum yaptı, diğer bir gebelik intrauterin fetal ölümle sonuçlandı. Başlangıçta MSAFP değeri 6.2 MOM olup kontrola gelmeyen hasta 22 haftada anomalili doğum yaptı.
Bazı yazarlar ultrasonda anomaliden kuşkulanılmıyorsa amniosenteze gerek olmadığını savunmaktadırlar (4). Buna rağmen Drugan ve arkadaşları, deneyimli sonografıstler tarafından bile yapılsa normal görünümlü bir ultrasonun anomali olasılığını azaltabileceğini, ancak tamamen ortadan kaldıramayacağını ileri sürmektedirler ( MSAFP değerleri normal olan 160 olgudan 1 tanesinde sonraki gebelik haftalarında ventrikülomegali gelişmiştir. Bu olguya yalancı negatif olarak değerlendirmemize rağmen açık nöral tüp defekti olmadığı için böyle olgularda anne serumunda AFP yüksekliği sabit bir bulgu değildir (2).
Önceleri MSAFP yüksekliğinden sonra ASAFP değerinin normal, ACHE (-), Ultrason normal bulunduktan sonra anne serumundaki AFP yüksekliği yalancı pozitiflik olarak değerlendiriliyordu, ancak son yıllarda yüksek MSAFP değerlerinin sıklıkla obstetrik komplikasyonlarla birlikte olduğu gösterildi (6). Bizim olgularımızda da iki olguda gebelik komplikasyonu gelişmiştir. MSAFP değeri 2.5 MOM olduğunda obstetrik komplikasyon riski % 19 iken AFP ≥ 5 MOM olduğunda riskin % 70'e çıktığı bildirilmektedir (7). Olgularda yüksek MSAFP, normal ASAFP, normal ultrason varlığından sonra bile % 4 oranında ciddi bir defekte (Kardiak defekt, ekstremite anomalisi gibi) sahip olma riski olduğu bildirilmektedir (2).

Sonuç

Sonuç olarak 10 yüksek MSAFP olgusu içinde 1 anomali, 2 gebelik komplikasyonu saptandı. MSAFP değerleri normal bulunan 160 olgudan 1 tanesinde ventrikülomegali gelişti.

 

Kaynaklar

1. Burton BK: Elevated maternal serum alpha-fetoprotein (MSAFP): Interpretation and follow-up. In Clinical Obstetrics and Gynecology 31:293-305, 1988.
2. Milunsky A: Maternal serum screening for neural tube and other defects. In Genetic disorders and the fetus, Milunsky A (ed): Genetic disorders and the fetus. Baltimore and London: The John Hopkins University press, Vol 20:565-592, 1992.
3. Evans MI, Belsky RL, Clementine NA: Establishment of a collaborative university-commercial MSAFP screening program. A model for tertiary center outreach. Am J Obstet Gynecol 161:1441, 1987.
4. Richards DS, Seek JW, Katz VL: Elevated MSAFP with nor mal ultrasound: Is amniosentesis always appropriate? Obstet Gynecol 71:203,1988.
5. Drugan A, Zador IE, Syner FN, Sokol RJ, Sacks AJ, Evans MI: A normal ultrasound does not obviate the need for amniosen tesis with elevated maternal serum alpha-fetoprotein. Obstet Gynecol 72:627, 1988.
6. Kelly JC, Petrocik E, Wassinan ER: Amniotic fluid acetyl cholinesterase ratios in prenatal diagnosis of fetal abnormalities. Am J Obstet Gynecol 161:703-5,1989.
7. Simson JL, Elias S, Morgan CD: Does unexplained second trimestr (15 to 20 weeks'k gestation) maternal serum alpha feto protein elevation presage adverse perinatal outcome? Amer J Ob stet Gynecol 3:8, 1991.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1 Gebelik haftalarına göre AFP median değerleri
	Taplo 2 Tarama yapılan hastaların dökümü