Hemoglobinopatilerde koryon villus örneklemesi

Amaç

Genetik hastalıklar içinde önemli bir yer tutan hemoglobinopatiler, Çukurova Bölgesinde bazı yörelerde % 8-10'lara varan oranlarda görülmektedir. 

Yöntem

Otozomal resesif geçişli hu hastalığın kuşaklar boyu devam etmesi ailelere ve topluma maddi ve manevi yük olmaktadır.

Bulgular 

1992 yılı Mayıs ayından başlayarak heterozigot Thalassemi veya Orak hücre anemisi olduğu saptanan 36 gebede diagnostik amaçlı koryon villus örneklemesi yapıldı.

Sonuç

 Olguların tümünde yeterli koryon dokusu aspire edilerek alınan materyel Biokimya Anabilim Dalına bağlı Moleküler Biyoloji Laboratuarında analiz edildi. 4 olgu hasta, 30 olgu sağlam/taşıyıcı olarak bildirildi ve 2 olguda muta sy on saptanamadı.

Anahtar Kelimeler

Koryon villus örneklemesi, Orak hücre anemisi, Thalassemi

Giriş

Hemoglobinopatiler dünyada en sık görülen tek gen defektine bağlı hastalık oldukları ve bizim ülkemizin de içinde olduğu bazı bölgelerde önemli bir halk sağlığı problemi olduğu için bu hastalıkların prenatal tanısı önem kazanmıştır (1). Bu hastalıklarda ilk kez 1974'de fetal kan örneği kullanarak prenatal tanı yapılmış, 1982 ve 1983'de ilk yayınlanan Chorion Villus Sampling (CVS) deneyimlerinde hemoglobinopatiler ve kromozom defektleri koryonik doku kullanılarak saptanan ilk hastalıklar olmuştur. Bu çalışmada amacımız 1992 yılında başladığımız tanısal CVS olgularımızı ve sonuçlarını değerlendirmektir.

Yöntem

Olgularımız Adana ile çevre il ve ilçelerden direkt başvuru ile gelen, bu bölgelerdeki uzmanlar tarafından refere edilen veya Pediatrik Hematoloji Bilim Dalında izlenmekte olan ailelerden gelen gebelerden oluşuyordu.
Hastaların ideal olarak gebelikten önce başvurarak tanılarının konması amaçlandı. Sickle Cell hastalığı olan çiftlerde Hemoglobin elektroforezi yapılarak tanı kesinleştirildi. Beta Thalassemi mevcut olan ailelerde her iki eşten ve tüm çocuklardan Hemoglobin elektoforezi ve tanı kesinleştirildikten sonra mutasyonu saptayabilmek için DNA analizi yapıldı.
Transservikal CVS gebeliğin 9-12. haftaları arasında yapıldı, Porteks kateteri kullanıldı. Hasta mesanesi dolu olarak litotomi pozisyonunda hazırlandıktan ve Betadine ile vulva vagen temizliğini takiben steril kompresler örtüldü. Spekulum yerleştirildi, gereken olgularda tenakulum kullanıldı. Ultrasound olarak Pie Medical, Manuel scanner 1150 kullanıldı. Devamlı ultrason klavuzluğunda kateter transservikal olarak koryon frondozum içine ilerletildi. Kateterin koryon içinde koryonik ve desidual plate'den eşit uzaklıkta olduğu saptandıktan sonra klavuz çıkartıldı, kateterin ucuna içinde 5 mi heparinize kültür (Gibco/ MEM-199) bulunan 20 mi lik enjektör takıldı ve ileri geri hareketlerle aspirasyon yapılarak kateter geri çekildi. İnsersiyon sayısı 3'de bırakıldı.
Transservikal yaklaşıma uygun olmayan ve 12 haftadan büyük olgularda Transabdominal CVS yapıldı. Batın asepsisini ve steril kompreslerle kapatılmasını takiben ultrason klavuzluğunda tek (20 gauge) veya çift iğne kullanılarak koryon frondosum içine girildi, stile çıkartıldı. Çift iğnede klavuz iğnenin stilesini çıkardıktan sonra örnek alma iğnesi yerleştirildi. Heparinize kültür ortamı bulunan 20 mi lik enjektör iğnenin ucuna takılıp ileri geri hareketlerle aspirasyon yapıldı, fnsersiyon sayısı tek iğne için ikide bırakıldı.
Girişim poliklinik şartlarında yapıldı, Adana dışından gelen olgular bir gece hastanede gözlem altında tutuldu.
Olgular kanama, ateş, parça düşürme gibi yakınmalar yönünden uyarılarak eve gönderildi ve bir hafta sonra kontrola çağrılarak ultrasonografi yapıldı.
CVS ile alınan materyel Biokimya Anabilim Dalı Moleküler Biyoloji Laboratuan'nda çalışıldı. Materyel diseksiyon mikroskobu altında temizlendikten sonra klasik DNA izolasyon yöntemleri ile CVS DNA'sı izole edilerek ARMS (Amplification Refractory Mutation System) yöntemi ile mutasyona özgün Beta geni amplifie edilerek mutasyonlar saptandı. Anne ile aynı mutasyonu taşıyan örneklerde gen kontaminasyon tanımlamasına yardımcı olmak amacıyla RFLP (Restriction Fragment Length Polymorphism) yöntemi ile Beta benzer genler amplifie edilerek ARMS yöntemi desteklendi. Sonuç sağlam veya taşıyıcı ise aileye durum bildirildi, rutin gebelik kontrollarına devam edildi veya kendi istekleri ile antenatal takiplerini yapacak olan bölgelerindeki uzmanlara gönderildi. Fetus hasta ise sonuç bildirildikten sonra aile gebeliğin sonlandınlmasını arzu ederse dilatasyon küretaj yapıldı. Doğumdan sonra be-bekten kan alınarak hemoglobin elektroforezi ile prenatal tanı doğrulandı.

Bulgular

Mayıs 1992 tarihinden günümüze kadar 36 gebede tanısal CVS uygulandı. Olgularda; 
17 çiftte: Sickle Cell, 15 çiftte: Thalassemi,
4 çiftte: Sekle Celi + Thalassemi vardı.
Olguların 5 tanesi primgravida,
31 olgu multipardı ve gebelik sayısı 2-8 arasında değişiyordu. Multipar gebelerde yaşayan çocuk sayısı 1-4 arasında olup, 2 olgu dışındaki 29 olgunun 1 veya 2 hasta çocuğu vardı.
31 olguda Transservikal, 5 olguda Transabdominal yöntemle mataryel alındı. Olguların % 85'inde ilk, % 90'ında ikinci, % 100'ünde 3. insersiyonda yeterli materyel alındı. 3'den fazla insersiyon yapılmadı.
Girişimi izleyen günlerde iki hasta analjezik gerek-tirmeyen ağrıdan, üç olgu lekelenme şeklinde kanamadan yakındı. Bunların dışında erken komp-likasyon görülmedi.
Geç dönemde herhangibir komplikasyon görülmedi. Yenidoğan bebekler sağlıklıydı. 36 gebeden Beta Thalassemi olan 2 tanesinde hastaların mutasyonu saptanamadığından tanı konamadı. Bu hastalardan birisi gebeliğin devamını istedi, diğerine dilatasyon küretaj yapıldı. 
4 fetus: Hasta, 8 fetus: Sağlam,
 22 fetus: Taşıyıcı olarak bulundu.
 2 olgu: Mutasyon saptanamadı.
Bizim olgularımız içinde en sık görülen mutasyon IVS1-110, IVS1-1, IVS1-6, CD39 idi. Bunların ya-nında Hb D, Hb E gibi anormal hemoglobinler de görüldü. Olguların 25 tanesi doğum yaptı, doğum sonu yenidoğanda hemoglobin elektroforezi yapıla-rak prenatal tanılar doğrulandı. 6 olgunun gebeliği problemsiz olarak devam ediyor.

Tartışma

Genetik hastalıkların ortadan kaldırılabilmesi için; indeks hastaların tanısı ve taşıyıcıların saptanması, uygun olgularda prenatal tanı yapılması gerekir. Beta Thalassemi hematologların ve moleküler biyologların üzerinde en çok çalıştıkları hastalıklardan biridir. Hastalığın bugüne kadar saptanan 130 mutasyonu vardır. Aile çalışması yaparak homozigot ve heterozigot kişilerde hastalık mutasyonunun gebelikten önce saptanması ve gebelikte prenatal tanı amacıyla CVS yapılması gerekmektedir. Aksi takdirde gebelikte tüm bu işlemlerin yapılabilmesi zaman alacağından tanı konamayacak veya gecikmelere neden olacaktır. Hastaların ideal olarak gebelikten önce başvurarak tanılarının konması amaçlanmasına rağmen bizim hastalarımızdan 3 tanesi 13 haftada, diğerleri girişim için uygun zamanda başvurmuşlar, ancak hiçbiri gebelik öncesi gelmemiştir.
Mutasyonu saptanamayan iki olgu gebelik öncesinde gelmiş olsalardı, büyük olasılıkla tanı konabilecekti.
Olguların sadece 5 tanesinin primigravida oluşu toplumun bu konuda henüz yeteri kadar aydınlatılamadığını düşündürmektedir. Girişim esnasında, erken veya geç devrede önemli bir komplikasyonla karşılaşmadık. Olguların % 85'inde ilk, % 90'ında ikinci, % 100 olguda 3. insersiyonda yeterli materyel aldık. Transservikal olguların % 10'unda 3. insersiyonu yapmak zorunda kaldık. Bunlar başlangıç dönemine rastlayan olgulardı. Literatürde insersiyon sayısını ikide bırakmak gerektiği, üç insersiyonda fetal kayıp oranının % 10'a çıktığı belirtilmektedir (2'. 1991'de ilk limb reduksiyon defektinin yayınlaması @)t daha sonra benzer bir serinin bildirilmesi CVS olgularında bu komplikasyonlara dikkati çekmiştir (4\ 

Sonuç

Daha sonra yayınlanan daha geniş kapsamlı yayınlarda bu bulgu desteklenmese de bugün için bu komplikasyonun CVS işleminin fertilizasyondan sonraki 7 haftadan önce yapılmasına bağlı olabileceği, '5' bu nedenle CVS'in 9.5 haftadan sonra yapılmasının uygun olacağı bildirilmektedir.
 

Kaynaklar

1. Old JM: Prenatal diagnosis of the hemoglobinopathies. In Milunsky A (ed): Genetic disorders and the fetus. Balti- more and London: The John Hopkins University press, 465-490, 1992.
2. Karin JB: Prenatal Diagnosis by Chorionic Villus Sampling. In Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 2:179-312, 1988.
3. Firth HV, Boyd PA, Chamberlain P, MacKenzie IZ, Lindenbaum RH, Hudson SM: Severe limb anomalies after chorion villus sampling at 56-66 days' gestation. Lancet 337:762-763, 1991.
4. Burton BK, Charlene J, Schulz MS, Burd LI: Limb anomalies associated with chorionic villus sampling. Obstet Gynecol 79:726-730, 1992.
5. Burton B, Desposito F, Froster U, Holmes L, Holzgrave W, et al: Report of National Institute of child health and human development workshop on chorionic villus sampling and limb and other defects, October 20, 1992: Am J Obstet Gynecol 169(1): 1 6, 1993.
6. Rodeck CH: Prenatal diagnosis, fetal development af ter chorionic villus sampling: Lancet 341:468-469, 1993.