Ara

Bu bölümde sistem içerisindeki makaleler arasında arama yapabilirsiniz.

Dergi Kimliği

Online ISSN (İngilizce)
1305-3124

Basılı ISSN (Türkçe)
1300-5251

Online ISSN (Türkçe)
1305-3132

Kuruluş
1993

Editör
Cihat Şen

Yardımcı Editörler
Murat Yayla, Oluş Api, Resul Arısoy

Variabl deselerasyonların önlenmesinde intrapartum transservikal amnioinfüzyonun önemi

Ateş Karateke, Çetin Çam, Hüsnü Görgen, Akif Alkan, Nuri Delikara

Künye

Variabl deselerasyonların önlenmesinde intrapartum transservikal amnioinfüzyonun önemi. Perinatoloji Dergisi 1994;2(3):170-178

Yazar Bilgileri

Ateş Karateke,
Çetin Çam,
Hüsnü Görgen,
Akif Alkan,
Nuri Delikara

  1. Zeynep Kamil Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği İstanbul TR
Yayın Geçmişi

Yayınlanma Tarihi: 18 Nisan 2016

Çıkar Çakışması

Çıkar çakışması bulunmadığı belirtilmiştir.

Amaç
Çalışmanın amacı amnioinfüzyonun intrapartum variabl deselerasyonların önlenme sindeki etkinliğini ve güvenirliğinin incelenmesidir. Hafif, orta ve ağır derecede variabl deselerasyonları olan travaydaki 67 olgu amnioinfüzyon ve kontrol gruplarına randomize olarak ayrıldı. Amnioinfüzyon grubunu oluşturan 30 olguya 37 "C % 0.9 NaCl solüsyonu yerçekimi kuvveti ile transservikal intrauterin kateterle infüze edildi. Kontrol grubunu oluşturan 37 olguya standart obstetrik yöntemler uygulandı. Yenidoğanların Apgar skorları ve umbilikal arter pH değerleri kaydedildi. 
Yöntem
 Ortalama 628.3+241 mi ile amnioinfüzyon uygulanan grupyta amniotik sıvı indeksi ortalama 6.2 cm arttı, % 70 hastada variabl deselerasyonlar tamamı ile kayboldu, % 13.3'ünde azaldı, % 16.6'sında ise değişmedi. Bu grupta deselerasyonları derinleşen olgu yoktu. Kontrol grubunda % 51.8 olguda deselerasyonların şiddeti arttı, % 37.8'inde değişmedi, % 10, 8 olguda ise deselerasyonlar kayboldu (p<0.001). 1 ve 5 dakika Apgar skorları, infüzyon uygulanan grupta 7.53±1.22 ve 9.03±0.66 kontrol grubunda 5.64+1.5 ve 7.97+1.5 bulundu (p<0.001). Umbilikal arter pH değeri infüzyon uygulanan grupta 7.22±0.04, kontrol grubunda 7.19+0.08 olarak belirlendi (p>0.05).
Bulgular
 Umbilikal arter pH değeri 7.20'nin altında olan yenidoğan sayısı infüzyon uygulananlarda % 10, kontrol grubunda % 54 oranında idi (p<0.01). Fetal distrese bağlı olarak infüzyon grubunda sezaryen ile doğum % 10 olguya, kontrol grubunda ise % 52 olguya uygulandı. Amnioinfüzyon işleminin komplikasyonları olarak kabul edilen intrauterin basınç artımı ve akut polihidramniosu düşündürecek klinik bulgularla karşılaşılmadı ve kordon prolapsusu gözlenmedi.
Sonuç
Intrapartum transservikal amnioinfüzyon, seçilmiş vakalarda, kordon kompresyonuna bağlı olarak ortaya çıkan variabl deselerasyonları önleyen, neonatal asidoz ve operatif doğum oranlarını önemli derecede azaltan, komplikasyon ve yan etki oranı düşük, uygulanması kolay ve ucuz olan bir intrauterin resussitasyon yöntemi olduğu belirlendi.
Anahtar Kelimeler

Amnioinfüzyon, Variable deselerasyon

Giriş
Antepartum dönemde herşeyin normal olması, intra­ partum dönemin de sorunsuz geçeceği anlamına gel­memelidir. Kusursuz bir antepartum takip, hatalı bir intrapartum yönetimi varlığında tüm önemini yitirir.
Bu nedenlerleobstetrisyenler, intrapartum takipte ayrıntılara dikkat ederek, stress altına girme riski olan, stress ve distrese karşı kompansatuar mekaniz­ malarını kullanan ve distres bulguları gösteren fetusları çok iyi tanımak zorundadırlar. Tercih her zaman doğumu derhal sonlandırmak yönünde olmamalıdır. Doğum hekiminin ilk müdahalesi strese yol açan et­ kenleri ortadan kaldırmak veya kompanze etmek amacını taşımalıdır. Dikkatlice seçilmiş vakalarda basit yöntemler, anne ve fetus için morbiditesi ol­ dukça yüksek olan operatif doğumları önleyebilir. Maternal O 2 uygulanması, oksitosin infüzyonu varsa azaltılması veya durdurulması, maternal repozisyon, maternal hastalığın varsa giderilmesi, maternal ıkın­manın azaltılması ve tokoliz eskiden beri bilinen bu amaçlara yönelik intrauterin resussitasyon yöntemle­ ridir. İntrauterin resussitasyon yöntemlerinin en yenisi olan amnioinfüzyon, amniotik sıvının replasmanı amacıyla çeşitli fizyolojik solüsyonların uterin kaviteye instile edilmesi işlemine verilen isimdir [1]. Bu yöntem, variabl deselerasyonlarm tedavisi ve proflaksisi, intakaviter antibiyotik uygulanması, amnio­ tik sıvının restorasyonu, mekonyum aspirasyonu proflaksisi, diagnositk ultrasonografinin kolaylaştı­rılması ve oligohidramnios sekellerinin önlenmesi konularında araştırılmaktadır [2].
İntermittant sıklıkta ortaya çıkan variabl deselerasyonlar, fetus tarafından genellikle iyi tolere edilirler. Tekrarlayıcı olanlar ise fetusta derin metabolik deği­şikliklere yol açarak asidoza neden olabilirler. Am­niotik sıvının restorasyonu ile umbilikal kord etra­ fında koruyucu bir sıvı yastığı oluşturulması yoluyla kord basısının ve variabl deselerasyonlarm önlene­ bilmesi, çeşitli hayvan deneylerinde ve klinik araştır­ malarda gösterilmiştir [#3], [#4], [#5]. Bu prospektif çalışma­ nın amacı, amnioinfüzyon yönteminin variabl dese­lerasyonlarm önlenmesindeki etkinliğini ve güvenir­liğini araştırmak olarak belirlendi.
Yöntem
1 Aralık 1992 - 1 Kasım 1993 tarihleri arasında kliniği travay başlangıcında başvuranlar arasında uygun kriterlere sahip olan 67 gebe, çalışma ve kontrol gruplarına randomize olarak seçildi ve prospektif olarak araştırıldı.
Araştırmaya; doğumun ilk evresinde olup servikal dilatasyonun en fazla 5 cm, verteksin ise +1 seviyesinden daha yukarı düzlemlerde bulunan ve obstetrik olarak vaginal doğuma herhangibir kontrendikasyon tesbit edilmeyen ve travay esnasında tekrarlayıcı hafif, orta veya ağır derecede variabl deselerasyonlar gösteren intrauterin gelişme geriliği olmayan gebeler dahil edildiler. Gestasyonel süre, hastaların son adet tarihlerine ve mevcut olan ilk trimester ultrasonografik bulgularına göre, gün olarak belirlendi. Gebelik haftası 37 haftadan küçük olan, fetal kalp hızı traselerinde fetal distres bulguları nedeniyle doğumun acil olarak sonlandırılması gerektiği düşünülen, prezantasyon anomalisi olan, konjenital anomali tesbit edilen, daha önce sezaryen operasyonu geçiren, klinik olarak korioamnionit teşhis edilen, ağır preeklampsi, eklampsi, kardiak yetmezlik gibi maternal hastalıklar eşlik eden ve plasentanın uterus alt segmentine yerleştiği tesbit edilenler ile çoğul gebelikler çalışma kapsamından çıkartıldılar. Günaşımı, hafif preeklampsi, fetal membranların intakt olması ve obstetrik nedenlerle oksitosin ile doğum indüksiyonun bulunması amnioinfüzyon işlemi için kontrendikasyon olarak kabul edilmedi.
Ultrasonografik inceleme ile (Hitachi EUB-205, 3,5 Mhz, Hitachi Medical Corporation, Japonya) amniotik sıvı ceplerinin vertikal derinliği dört kadranda ölçüldü ve kaydedildi.
Kontrol grubundaki gebelerde ise standart doğum yönetiminin dışına çıkılmadı ve fetal monitorizasyon, doğum spontan veya operatif olarak sonlanıncaya kadar kontinü uygulandı. Amnioinfüzyon işlemi uygulanacak olan gebenin perine, vulva ve vajeni % 10'luk polividon-iyot ile temizlenip kurulandı. Fetal membranları intakt olan gebelerde amniotomi uygulandı. Steril infüzyon kateteri (Nelaton Katheter, FG 16, 40 cm, Medicoplast-Germany) fetal baş ile serviksin arasından uterin kavitenin içine nazikçe itildi. Daha önceden 37 santigrad dereceye kadar ısıtılıp, uterus seviyesinin yaklaşık 100 cm üzerine asılmış olan % 0.9'luk NaCl solüsyonunun steril infüzyon setindeki hava boşaltılarak amnioinfüzyon kateteri ile birleştirildi. Amnioinfüzyon setine dışardan uygulanan doz ayarlayıcısı (Dosiflow) ile infüzyon miktarı ayarlanarak amnioinfüzyon işlemine başlandı. Gebeler sol lateral dekubitus pozisyonunda yatırılarak, fetal kalp hızı ile uterin aktiviteleri otokorrelasyon sistemli eksternal ultrasound transduser ve eksternal tokodinamometre (Hewlett Peckard 8041-A, HP GMBH, Almanya) ile takip edildi.
İnfüzyona yerçekiminin etkisi ile 20 ml/dakika dozla başlandı ve deselerasyonlarm şiddeti kaybolmaya başlayınca infüzyonun dozu azaltıldı. Deselerasyonlar tamamı ile kaybolup, normal bir fetal kalp hızı patterni elde edilince, eğer vaginal sızıntı minimal olarak gerçekleşmiş ise, infüzyona son verildi ancak kateter yerinde bırakıldı. Amniotik sıvı indeksi ultrasonografik olarak yeniden ölçüldü.
Variabl deselerasyonlar tekrar ortaya çıktığında ise doz graduel 20 ml/dakika'ya kadar arttırılarak normal patternin elde edildiği minimum infüzyon hızında doğuma kadar devam edildi.
Obstetrik nedenlerden dolay oksitosin ile doğum indüksiyonu uygulanan hastalarda amnioinfüzyon işleminin başlangıcında oksitosin kesildi ve normal kalp hızı patterni elde edilince tekrar başlanarak doğum sonlanıncaya kadar devam edildi. Variabl deselerasyonların 30 dakikalık infüzyona rağmen kaybolmayarak şiddetlerinin artması, atipik şekillerin değişmemesi veya "distress-like" patternlerin ortaya çıkması başarısızlık olarak değerlendirildi ve uygun olan operatif doğum şekli ile travay derhal sonlandırıldı.
İnfüzyon ve kontrol grubunda yenidoğanların umbilikal kordonları, bebekler ilk nefeslerini almadan, iki taraflı olarak klampe edildiler ve umbilikal arter kan örnekleri, anaerobik koşullarda, 1000 ünite/ml konsantrasyonunda Heparin ile yıkanmış plastik enjektörlere alındı. Örnekler buz içinde saklanarak 30 dakika içinde sonuçların alınması sağlandı. Örneklerin pH değerleri otomatik kan gazı ölçeri (Blood gase analyser, ABL-4, Radyometer-Copenhagen 1990, Danimarka) ile ölçüldü.
1. ve 5. dakika Apgar skorları, yenidoğanlann infüzyon veya kontrol grubuna ait olduğunu bilmeyen doğum veya çocuk doktorları tarafından standart kriterler kullanılarak belirlendi. İnfüzyon ve kontrol grubundaki anne ve bebekler hastahaneden taburcu olana kadar takip edildiler.
Her iki grupta elde edilen bulgular istatistiksel olarak Chi-kare testi, student-t testi ve Fisher exact testi kullanılarak birbirleri ile karşılaştırıldılar.
Bulgular
Tablo l'de infüzyon ve kontrol gruplarının genel özellikleri gösterilmektedir. Her iki grubun genel özellikleri arasında istatistiksel farklılık tespit edil-medi. Kliniğe başvuru ile doğuma kadar geçen süre hesaplanırken her iki grupta sezaryen operasyonu olanlar dahil edilmedi.
Tablo 2'de amnioinfüzyon ve kontrol grubunun ça-lışmaya dahil edildikleri andaki variabl deselerasyon patternlerinin özellikleri karşılaştırmalı olarak göste-rildi. Her iki grupta istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı.
Ortalama infüzyon süresi 2.7±1.3 (1-6) saat, miktarı 628.3±241 (100-1000) mi, hızı ise 3.87 mi olarak bulundu. Deselerasyonların kaybolduğu ortalama in-füzyon süresi 17±12 (5-50) dakika, miktarı 253.3±155 (100-600) mi ve infüzyon hızı 17.6 ml/dk olarak belirlendi (Tablo 3). Amnioinfiizyon işlemi ile variabl deselerasyonların 10 dakikadaki sıklığının 3.6±1.3 (2-6)'dan 0.9±1.5 (0-5)'e, sürelerinin 62.3±24.1 (30-120) saniyeden 14±21.9 (0-60) saniyeye ve derinliklerinin dakikada 61.33±17.5 (30-90)k atımdan 14.5±21.9 (0-60) atım düzeyine düştükleri gözlendi. Sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı bulundu (Tablo 4).
İnfüzyon öncesi dört kadranda ölçülen amniotik in- deks ortalaması 5.412.7 (1-11) olarak bulundu ve in-füzyon sonrasında ortalama 11.6+2.5 (6-17) cm ola-rak ölçüldü. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.001).
Variabl deselerasyonların amnioinfüzyon veya stan- dart travay takip yöntemlerine bağlı olarak uğradık-ları değişim incelendiğinde amnioinfüzyon grubun-da hastaların % 70'inde variabl deselerasyonların ta-itfamiyle kaybolduğu, % 13.3'ünde azaldığı ve % 16.6'sında değişiklik olmadığı gözlendi. Bu grupta deselerasyonların şiddetinin arttığı hiçbir hasta ol-madı. Kontrol grubunda ise % 10.8 hasta deseleras-yonlar tamamıyle kayboldu, % 2.7'de azalarak de-vam etti, % 37.8 oranında ise değişiklik olmadı. % 51.8 hastada ise deselerasyonların şiddeti arttı (Tablo 5). 1. dakika Apgar skorları infüzyon grubunda 7.53±1.22 (4-10), kontrol grubunda ise 5.64*1.5 (1-8) olarak bulundu ve farklılık istatistiksel olarak an-lamlı idi (p<0.01). 5. dakika Apgar skorları ise am-nioinfüzyon uygulananlarda 9.03±0.66 (8-10), kont-rol grubunda ise 7.97±1.5 (1-9) idi. Burada dak ista-tistiksel olarak anlamlı farklılık bulundu (p<0.01) (Tablo 6).
Umbilikal arter pH düzeyleri infüzyon uygulanan grupta 7.22±0.04 (7.15-7.40) kontrol grubunda ise 7.19±0.08 (7.09-7.26) olarak bulundu. Arada istatis-tiksel olarak fark yoktu. Her iki grupta pH değeri 7.20'nin altında olan yenidoğanlar karşılaştırıldı-ğında, amnioinfüzyon grubunda 3 (% 10), kontrol grubunda ise 20 (% 54) yenidoğan asidotik olarak doğdu. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi (Tablo 7).
Amnioinfüzyon uygulanan hastalardan % 80'inde (24) vaginal doğum mümkün iken, kontrol grubunda bu oran % 22 (8) idi. Fetal distress nedeniyle infüz-yon grubunda 3 hastaya (% 10) sezaryen operasyo-nu, 3 hastaya (% 10) vakum ekstraksiyon uygulandı, kontrol grubunda ise 19 hasta (% 52) aynı endikas-yon ile öpere edildi, 9 hastaya ise vakum ekstraksi-yon uygulandı. İnfüzyon grubunda operatif doğum-ların kontrol grubuna oranla daha az olması istatistiksel olarak anlamlı bulundu (Tablo 8). Bu bulgulara ek olarak kontrol grubunda bir yenidoğan postpartum 1. günde kaybedilmiştir. Amnioinfüzyon grubunda fetal veya neonatal kayıp yoktur.
Tartışma
Stres paterni olarak sınıflandırılan klasik variabl de selerasyonlar, hipoksi, hipovolemi veya sinüs düğü­ mü supresyonu gibi stress stimuluslarına sağlıklı ko­ruyucu cevaplar verebilen fetuslara aittir. Reaktivite eşlik etmese de variabilitenin normal sınırlarda ol­ ması, hemen daima, kompanzasyonun gerçekleşebil­diğine ve asidozun henüz ortaya çıkmadığına işaret eder. Ancak stresin devam etmesi, fetusun kompanzatuar mekanizmaların işlemez hale gelmesine ne­den olabilir [6]. Bu tip patternlerin varlığında, mev­cut olan stress stimulusunun ortadan kaldırılarak, plasental perfüzyon ve fetal oksijenasyonun opti­ mum seviyelere getirilmesi gerekmektedir. Maternal oksijen uygulanımı, oksitosin infüzyonunun azaltıl­ması veya durdurulması, ıkınmanın azaltılması, to koliz ve amnioinfüzyon gibi intrauterin resussitasyon yöntemleri bu amaçla başarıyla kullanılmak­ tadır.
1976 yılında Gabbe ve arkadaşları tarafından ger­çekleştirilen hayvan deneyleri Miyazaki'yi etkilemiş ve 1983 yılında amnioinfüzyon yöntemi ile kordon kompresyonuna bağlı variabl deselerasyonların gide rilmesini bildiren ön bildirisini yayınlamış ve bu preliminer araştırmayı, 1985 yılında ilk prospektif ran­ domize çalışma izlemiştir [3], [4], [7]. Variabl deseleras­ yonların amnioinfüzyon yöntemi ile giderilebildiğinin gösterildiği bu araştırmanın yayınlanmasından sonra, özellikle 1987 yılından itibaren, birçok mer­kez yöntemi denemiş ve sonuçlarını bildirmiştir [2]. Araştırma metodları ve incelenen grupların kompo­zisyonu, araştırmaların sonuçlarında ciddi farklılık­ların ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Temel so­ runun uteroplasental yetmezlik olduğu bir oligohid ramnios olgusu ile amniotomi sonrası kordon komp resyonu bulguları gösteren normal bir gebeyi aynı kriterlerle değerlendirmek farklı sonuçlara yol aç­ maktadır (Tablo 9).
intrapartum transservikal amnioinfüzyonk araştırma­larının çoğunluğunda, sadece oligohidramnioslu has­taların karşılaştırılması, literatürde dikkati çeken bir noktadır [8], [9], [10], [11], [12]. Amniotik sıvının azalması, kordon kompresyonu ve variabl deselerasyon riskini arttırır ancak kronik oligohidramnios ile ayrımının yapılması gerekmektedir. İntrauterin gelişme geriliği (IUGR) ve postterm gebeliklerdeki oligohidramnios uteroplasental disfonksiyon nedeniyle ortaya çık­maktadır [9]. İntrauterin gelişme geriliği olan fetus larda kordosentez aracılığı ile ölçülen pH ve kan gazlan incelendiğinde, IUGR fetuslarının antenatal dönemde bile asidemik, hipoksemik ve hiperkapnik oldukları ortaya çıkmıştır [13], [14]. Uzamış gebelikler nedeniyle gözlenen fetal ölümlerin 1/3'ünün travaydan önce ortaya çıkması, aynı gerçeklerin postterm fetuslar için de geçerli olduğunu düşündürmektedir.
Literatürlerdeki araştırmalara preterm fetuslann da dahil edilmesi heterojeniteyi arttıran diğer bir faktör olarak karşımıza çıkmaktadır [10], [15]. Preterm fetuslarda metabolik değişiklikler daha ani olur ve kalp hızlarındaki tekrarlayıcı değişiklikleri term fetuslara oranla daha zor tolere ederler [10]. Respiratuar dist­ ress ve intrakranial kanamaların daha sık olması ne­deniyle hipoksiye karşı dirençleri daha düşüktür, int­rapartum takiplerinde ortaya çıkan fetal kalp hızı patternleri ile neonatal prognoz arasında sıkı bir iliş­ ki yoktur.
Variabl deselerasyonları amnioinfüzyon yöntemi ile önlemeye çalışan araştırmacıların bazı sonuçlarının farklı çıkması, variabl deselerasyonları sadece dere­celerine göre dikkate almalarından ve oluşturdukları grupyların homojen özelliklerinin olmamasından kaynaklandığı da düşünülebilir (Tablo 9). Tablodan anlaşılacağı gibi, hiçbir araştırmacı variabl desele rasyonlarını atipi açısından incelememiş, sadece şid­detlerine göre sınıflandırmıştır. Atipik variabl deselerasyonlar gösteren fetusların 5. dakika Apgar skorları, atipik patternin cinsine bağlı olarak, % 7-22 oranında 7'nin altında olmaktadır [16]. Hasta ve kont­rol gruplarına eşit oranda randomize edilmedikleri veya araştırmalardan çıkartılmadıkları takdirde, bu tip patternlerin sonuçlan etkileyebileceği açıktır.
Amnioinfüzyon uyguladığımız hastaların ortalama amniotik sıvı indeksi 5.4±2.7, kontrol grubunun ise 6.03±3.1 santimetre idi. Arada istatistiksel fark yok­tu. İnfüzyon grubunun % 49'unda, kontrol grubunun % 30'unda indeks 5'in altındadır. Araştırmamıza ka­ bul edilmenin temel kriteri, tekrarlayıcı hafif, orta ve ağır derece variabl deselerasyonların ortaya çıkması­dır. Literatürdeki araştırmalar incelendiğinde amnioinfüzyonun metodu hakkında birlik olmadığı gözlen­ mektedir. Araştırmamızda infüzyon, yerçekimi kuv­ vetinin yardımı ile gerçekleştirildi. Ortalama infüz­yon miktarı 628.3±241 ml olarak bulundu. Bu mik­ tar Strong'da 379 ml [12] Schrimmer'de 554 ml [11], Nageotte'de ise 1059 ml [10] olarak ortaya çıkmıştır. Diğer araştırmacılar ortalama infüzyon miktarı hak­kında herhangi bir açıklama yapmamışlardır. Görül­ düğü üzere infuze edilen miktarlar arasında belirgin fark mevcuttur. Bu uyumsuzluk başlıca, araştırmacı­ ların infüzyon metodlarındaki farklılıklardan kay­ naklanmaktadır. Strong [2] amniotik sıvı indeksini 8, Schrimmer [11] ise 10 cm'ye ulaştırana kadar in füzyona devam etmiştir. Owen [15] MacGregor [9] ve Nageotte [10] herhangibir kriter koymamıştır. Va­ riabl deselerasyonların önlenmesini kriter olarak alan tek araştırmacı Miyazaki [3] olmuştur.
Miyazaki ortalama 250 mi infüzyon ile variabl dese­ lerasyonların giderilebildiğini bildirmiştir [3]. Araş­ tırmamızda ise bu rakam 253±155 mi olarak belir­lenmiştir. Diğer araştırmacılarda bu yönde herhangi­ bir bilgi yoktur. Araştırmamızda infüzyon uygula­ nan hastaların ortalama başvuru-doğum süresi 6.8±1.9, total infüzyon süresi ise 2.7±1.3 saattir. Aradaki fark, infüzyona travayın herhangi bir anında variabl deselerasyonların ortaya çıkması ile başlan­ması ve variabl deselerasyonlar önlenebildiği anda infüzyona son veya ara verilmesi nedeniyle ortaya çıkmıştır. Total infüzyon miktarı 628.3±241 ml'dir. Protokolümüzde sıvı miktarı için üst sınır konulma­ mıştır. Çünkü normal travayda olduğu gibi, özellikle kontraksiyonlar esnasında bir miktar mayi drene ol­maktadır ve sızan sıvı miktarının belirlenmesi çok güçtür. Buna rağmen hiçbir hastada 1000 ml'den fazla infüzyon uygulanmadı. Literatürde variabl de­ selerasyonların kaybolması amacıyla gerekli olan terapötik hacimin uygulanabilmesi için 10-25 dakika­ ya ihtiyaç olduğu belirtilmektedir [12], [13], [14], 15], [16], [17]. Araştırma­ mızda deselerasyonlar ortalama 17±12 dakikalık infüzyondan sonra kayboldu. Deselerasyonların kay­bolduğu ortalama infüzyon hızı 14.9±5.2 ml/dk ola­ rak bulundu. Bu hız, yerçekimi kuvvetiyle oluşan ortalama 20 ml/dk'lık hızdan daha düşüktür. İnfüz­ yon pompası kullanmadan yerçekimi etkisi ile yapı­lan infüzyonlarda, uterin kontraksiyonlar esnasında intrauterin basınç infüzyon sisteminin basıncını aşa­ rak infüzyonun durmasına neden olmaktadır. Bu ne­ denle deselerasyonların kaybolduğu ortalama infüz­ yon hızı, maksimum hızdan daha düşük çıkmaktadır. Tüm amnioinfüzyon işlemimiz dikkate alındığında, başlangıçtaki bolus hacimler ve deselerasyonların kaybolduğu anlarda infüzyonun durdurulması veya azaltılması dahil olmak üzere, ortalama infüzyon hızı 3.87 ml/dk olarak bulundu.
Literatürde infüze edilen ortalama sıvı miktarları ile amniotik sıvı indeksindeki artış incelendiğinde farklı rakamlar ortaya çıkmaktadır. Amniotik sıvı indeksi­ ni 1 cm arttırabilmek için gereken sıvı miktarı 66 ile 122.4 mi arasında değişmektedir. Araştırmamızda infüzyon öncesi indeks ortalama 5.4±2.7 infüzyon sonrası ise 11.6±2.5 olarak ölçülmüştür. Ortalama artış 6.2 cm'dir. Amniotik indeksi 1 cm arttırabilmek için gerekli olan sıvı hacmi 101.2 mi olarak hesap­ landı.
Literatürde amnioinfüzyon amacıyla % 0.9'luk NaCl ve Ringer Laktat olmak üzere, iki farklı solüsyonun kullanıldığı gözlenmektedir. Şalin solüsyonunu kul­ lananlar % 0.9'luk NaCl ile amniotik sıvının elektro­lit açısından benzer kompozisyonlarda olduğunu be­ lirtmişlerdir [ 3], [ 10], [ 11], [ 12], [ 15]. % 0.9'luk NaCl ile amni­ oinfüzyon uygulanan bebeklerle kontrol grubunda yer alan bebekler arasında serum elektrolitleri açısın dan farklılık bulunamamıştır (l0). Bu nedenle araştır­mamızda % 0.9'luk NaCl kullanılması tercih edildi. Miyazaki [3] infüzyon hızının dakikada 10-15 ml'yi geçmediği durumlarda verilen sıvının ısıtılmasına gerek duyulmadığını öne sürmüşse de protokolümü­ ze, amnioinfüzyon işleminden önce verilen sıvı ısısı­nın vücut sıcaklığına yaklaştırılması dahil edildi. Araştırmamızda bir olguda, infüzyon sıvısının ısısını vücut ısısına yükseltecek zaman bulunamadı ve oda sıcaklığında 20 ml/dk hızda infüzyona başlanmak zorunda kalındı. 10 dakika içerisinde deselerasyon lar derinleşti ve uzamış bradikardinin ortaya çıkması üzerine fetal distress endikasyonu ile sezaryen ope­rasyonu uygulandı. Miyazaki amnioinfüzyon uyguladığı nulliparların % 66.7'sinde deselerasyonların kaybolduğunu, kontrol grubunda ise bu oranın % 0 olduğunu bildirmiştir. Total olarak incelendiğinde infüzyon grubunda % 51, kontrol grubunda ise % 4.2 hastada, variabl dese­ lerasyonların önlendiği ortaya çıkmıştır [3]. MacGre gor infüzyon yapılan grupta özellikle hafif ve orta derecedeki deselerasyonların azaldığını, ağır variabl deselerasyonların değişmediğini belirtmiş ancak is­tatistiksel bir sonuç yayınlamamıştır [9]. Strong ise infüzyonun hafif ve orta derecelerdeki deselerasyonları etkilemediğini fakat ağır variabl deselerasyonlar da faydası olduğunu bildirmiştir [12]. İnfüzyon uygu­ lamayı planladığı hastaların sadece % 30'unda, kont­rol grubunun ise % 35'inde variabl deselerasyonlar bulunan Owen yorumunda variabl deselerasyonları dikkate almamış, doğum şekillerini ve neonatal para­ metreleri karşılaştırmıştır [15]. Bulgularımız Yizaya ki'nin bulgularına yakınlık göstermektedir. Amnioin­ füzyon uygulanan grupta variabl deselerasyonların % 70'i önlenebildi. % 13.3 olguda deselerasyonların şiddeti azaldı, % 16.6 olguda ise değişiklik oluşma­ dı. İnfüzyon grubunda deselerasyonların şiddetinin arttığı hiçbir hastanın olmaması dikkat çekicidir. De­selerasyonları değişmeyen 5 hastadan 3'üne fetal distress endikasyonu ile sezaryen operasyonu yapıl­ dı. Kontrol grubunda % 10.8 oranında deselerasyon­lar kayboldu, sadece bir hastada azalma gözlendi, ol­ guların % 37.8'inde deselerasyonlar değişmedi, % 51.8'inde ise derinleşti.
Literatürde genellikle 5. dakika Apgar skorlarının is­ tatistiksel olarak değerlendirildiği, 1. dakika Apgar skorunun fazla dikkate alınmadığı gözlenmektedir. Schrimmer 1. ve 5. dakika Apgar skorlarını değer­ lendirmiş ve kontrol grubunda 1. dakika Apgar sko­ runu istatistiksel olarak daha düşük bulmuştur. 5. da­ kika Apgar skorları arasında ise her iki grup ara­sında fark bulunamamıştır [11]. 5. dakika Apgar skorlarında anlamlı fark bulan araştırmacı yoktur. Araştırmamızda infüzyon ve kontrol gruplarının 1. dakika Apgar skorları arasında anlamlı fark bulundu. Bu Schrimmer'in serisi ile uyumludur. Ancak 5. da­kika skorları arasında bulduğumuz anlamlı farklılık literatür ile uyumlu değildir. Bu fark, diğer araştır­ macıların kliniklerinde yenidoğan resussitasyonu için mevcut olan teknik imkanların (radyan ısıtıcılar, yenidoğan endotrakeal tüpleri ve laringoskopları, umbilikal arterial ve venöz kateterler, asiste ventilasyon gereçleri, vb.) daha iyi olması ile açıklanabilir. 1. dakika Apgar skoru 4 ila 6 arasında olan bir yeni­doğan, teknik imkanları iyi olan bir klinikte uygula­nan resussitasyon ile, eğer doğumdan önce narkotik depressan ajanlara maruz kalmamış ise 5 dakika içinde 7 ila 10 arasındaki bir Apgar skoruna ulaşabi lir [18].
Umbilikal kordon pH düzeyleri Miyazaki dışında tüm araştırmacılar tarafından ölçülmüştür. Literatür­de, amnioinfüzyon ile ilgili diğer bazı konularda ol­ duğu gibi, yöntemin kordon pH düzeyleri üzerine et­ kisi hakkında da birtakım farklılıklar mevcuttur. Strong (12) Schrimmer [11] ve Sadovsky [10] ’nin seri­ lerinde infüzyon grubunda asidotik yenidoğan sayısı belirgin olarak daha az bulunmuştur. MacGregor fark bulamamış, Owen'in araştırmasında ise amnio­ infüzyon uygulananlarda asidoz daha sık olarak orta­ya çıkmıştır. Owen bu konu hakkında herhangi bir açıklamada bulunmamıştır [15]. Araştırmamızda in­ füzyon ve kontrol grubunun umbilikal arter ortalama pH değerleri arasında istatistiksel olarak fark bulu­namadı. Ancak her iki grupta umbilikal arter pH dü­zeyleri asidotik sınır olarak kabul edilen 7.20'nin O altında olan olgular karşılaştırıldığında anlamlı fark­lılık tesbit edildi. Amnioinfüzyon grubunda yenido ğanların % 10'unda, kontrol grubundakilerin ise % 5 l'inde pH değeri 7.20'nin altında bulundu. Amnio­infüzyon, fetal distress endikasyonu ile uygulanmak zorunda kalınan operatif doğum oranlarını azaltmak­ tadır.
Literatürde bu konuda hemen tüm araştırmacı­ ların hemfikir olduğu anlaşılmaktadır. MacGregor [9] dışındaki tüm araştırmacılar, Apgar ve kordon pH düzeylerinde istatistiksel farklılık bulamayanlar da dahil olmak üzere, operatif doğum oranlarının infüz­ yon uygulanan grupta daha düşük olduğunu bildir­ mişlerdir [3], [10], [11], [12], [15]. Miyazaki, MacGregor ve Na geotte, sadece sezaryen operasyonlarını bildirmişler­ dir. Vakum ve forseps gibi operatif doğum yöntem­lerinden bahsetmemiş olmaları dikkat çekicidir. Travay ilerledikçe variabl deselerasyonlarm şiddeti ve atipik özellikleri artar. Bu fenomen, her zaman ol­masa da, çoğunlukla kordon basısının mevcut oldu­ ğu durumlarda daha belirgindir. Umbilikal perfüzyo nun önceden bozulmuş olması, "End-stage" deselerasyonlara yol açarak doğumun hemen sonlandırılmasını gerektirebilir. "End-stage" deselerasyonlar travay boyunca trasesi normal olanlarda ortaya çık­mışlarsa neonatal prognoz iyidir. Kordon kompresyonu bulguları sonrasında gelişirlerse asidoz oranla­ rının artmasına neden olmaktadırlar. Amnioinfüzyon ile kordon basısının önlenmesi "End-stage" bradikar di oranını ve dolayısıyla asidozu ve operatif vaginal doğum oranlarını azaltacaktır. Bu nedenlerle amnio­infüzyonun etkinliğinin araştırılmasında, sezaryen dışındaki operatif doğum yöntemlerinin de incelen­mesi çok önemlidir. Literatürde amnioinfüzyon uygulanan hastalarda spontan vaginal doğum oranlan % 69 ila % 97 ara­ sında değişmektedir [9], [12]. Araştırmamızda bu oran % 80 olarak bulunmuştur. Operatif vaginal doğum oranımız % 10, sezaryen oranı ise % 10 olup litera­ tür ile uyumludur. Diğer araştırmacıların kontrol gruplarında sezaryen oranları % 15 - % 48 olarak bildirilmektedir (3,10). Araştırmamızda kontrol gru­ bundaki sezaryen oranı % 52 olarak bulundu. Opera tif vaginal doğum için ise % 3 ila % 24 arasında oranlar bildirilmektedir [2], [19]. Araştırmamızda kont­rol grubundaki hastaların % 25'i operatif yöntemler­le vaginal yoldan doğurtuldu.
Amnioinfüzyon işleminin amniotik kaviteyi prose­ dür boyunca "yıkayarak" postpartum endometrit ora­ nını düşürdüğü önce sürülmüştür [#15]. Diğer araştır­macılar ise postpartum maternal febril morbidite insidansının hasta ve kontrol gruplarında farklı ol­ madığını bildirmişlerdir [9], [10], [11], [12], [19]. Neonatal feb­ ril morbidite oranı da, benzer şekilde, her iki grupta farklılık göstermemiştir [10], [11]. Araştırmamızda anne ve bebeğin uzun süreli takibi yapılamamıştır. Do­ ğum kliniğinin yatak işgal oranının yüksek olması nedeniyle hastalar genellikle postpartum 2. günde ta­ burcu olmuşlardır. Protokolümüzde başlangıçta yer alan mektup veya telefon ile bağlantı kurulması, hasta katılımının çok az olması sonucunda istenilen oranda gerçekleştirilememiş ve bu konuda istatistik­sel değerlendirmeye alınabilecek bir populasyon el­ de edilememiştir.
Amnioinfüzyon işlemi araştırmacılar tarafından emin olarak kabul edilmekle birlikte potansiyel komplikasyonlardan bahsedilmektedir. En sık olarak dikkat çekilen konu iatrojenik polihidramnios ve int rauterin basınç artışıdır. Literatürde amnioinfüzyon ve intrauterin basınç artışı hakkında çelişkili fikirler bulunmaktadır. Olgu sunularında tarif edilen infüzyon süreleri çok uzun ve miktarları çok fazla olup, hiçbir standart protokole uymamaktadırlar. Bazı araştırmacılar amnioinfüzyon esnasında iki ayrı veya dual lümenli kateterler yardımı ile intrauterin basıncın kontinü monitorizasyonunu şart koymakta­dırlar [17]. Ancak literatürde yer alan bu tip komplikasyonların infüzyon pompası kullananlarda ortaya çıkma ihtimalinin daha fazla olduğu hakkında kuv­ vetli deliller vardır [2], [20]. Yerçekimi yardımı ile ya­pılan infüzyonlarda bu risk daha azdır [2]. Amnioin­ füzyon ve intrauterin basınç artışına bağlı kompli kasyonlar ile ilgili yayınlarda infüzyon pompalarının kullanılmış olması dikkat çekicidir [20], [21], [22], [23]. Bun ların yanısıra, daha önce sezaryen operasyonu geçi­ renlerde amnioinfüzyonun maternal ve fetal kompli kasyonlara yol açmamış olması yöntemin konusunda fikir verebilir [24].
Araştırmamızda amnioinfüzyon yerçekimi kuvveti yardımı ile uygulanmıştır. Uterin kontraksiyonlar arasında infüzyon maksimum hızda gerçekleşmiş, kontraksiyonlar esnasında ise durmuştur. Böylece infüzyon sistemimizin basıncının travay esnasında uterusun bazal tonusu olan 8-10 mmHg'den yüksek, etkili minimal kontraksiyon basıncı olan 25-30 mmHg'den ise düşük olduğu söylenebilir [25]. Araş­ tırmamızda teknik şartlardan dolayı intrauterin basınç ölçülememiştir. Ancak infüzyon uygulanan hiç bir hastamızda uterus içi basıncın aşırı düzeyde artmasına bağlı olarak literatürde tarif edilen abdo minal ağrı, uterin hassasiyet, akut respiratuar yet­mezlik gibi komplikasyonlar gözlenmedi.
Amnioinfüzyon bir intrauterin resussitasyon yönte­midir ve terapötik amaçlı resussitasyon yöntemleri sadece stress patternleri gösteren fetuslarda endike dir. Fetal distress, asidoz ile birlikte olan ve önlem alınmadığı takdirde sonraki bir saat içerisinde fetusta ciddi hasara veya ölüme yol açabilecek kondis­yondur [26]. Fetal distress olasılığını düşündüren distress like patternlerin varlığında ise en uygun yöntem, doğumun hemen sonlandırılmasıdır [25]. Bu nedenle, müdahale edilmediği takdirde 10-25 dakika içinde ciddi hasarın oluşabileceği düşünülen fetus­ larda amnioinfüzyon endikasyonu bulunmamaktadır.
Sonuç
intrapartum transservikal amnioinfüzyon işlemi, seçilmiş vakalarda, kordon kompresyonuna bağlı olarak ortaya çıkan variabl deselerasyonları önleyen, neonatal asidoz ve operatif doğum oranlarını önemli derecede azaltan, komplikasyon ve yan etki oranı düşük, uygulanması kolay ve pahalı olmayan bir intrauterin resussitasyon yöntemidir.

 
Kaynaklar
1. Karateke A, Gürbüz A: Amnioinfüzyon. Jinekoloji ve Obstet- rik Bülteni 2(1 ):21, 1993.
2. VVenström KD: Amnioinfusion. Postgrad Obstet Gynecol 24:1,1991.
3. Miyazaki FS, Nevarez F: Saline amnioinfusion for relief of repetitive variable decelerations: a prospective randomized study. Am J Obstet Gynecol 153:301. 1985.
4. Miyazaki FS, Taylor NA: Saline amnioinfusion for relief of variable or prolonged decelerations, am J Obslet Gynecol 146:670, 1983.
5. Dcvitt N: Saline amnioinfusion for relief of variable decelerati ons. Am Fam Physician 46(3):778-82, 1992. 6. Edclstonc DI: Fetal compensatory responses to reduced oxy gen delivery. Semin Perinatol 8:184, 1984. 7. Gabbe SG, Ettingcr BB, Freeman RK, Martin CB: Umbili cal cord compression associated with amniotomy: labaratory ob servations. Am J Obstet Gynecol 126:353, 1976.
8. Chauhan SP, Rutherford SE, Hess LVV, Morrison JC: Prophylactic intrapartum amnioinfusion for patients with oligo- hidraninios. A prospective randomized study. J Reprot Med 37 (9):817-20, 1992.
9. MacGregor SN, Banzhaf WC, Silver RK, ct al: A prospecti ve, randomized evaluation of intrapartum amnioinfusion. Fetal acid-base status and ceserean delivery. J Reprod med 36(l):69- 73, 1991.
10. Nageottc MP, bertucci L, Towers CV, Lagrew DL, Mo- danlou H: Prophylactic amnioinfusion in pregnancies complica ted by oligohydramnios: A prospective study. Obstet Gynecol 77:677, 1991.
11. Schrimmcr DB, Macri CJ, Paul RH: Prophylactic amnoin- fusion as a treatment for oligohidramnios in laboring patients: a prospective, randomized trial. Am J Obstet Gynecol 165:972-5. 1991.
12. Strong TH Jr, Hetzler G, Sarno Al', Paul RH: Prophylactic intrapartum amnioinfusion: a randomized clinical trial. Am J Obs tet Gynecol 162(6):1370-5. 1990.
13. Fisk NM, Ronderos Dumit D, Soliani A, Nicolini U, Vaiig- han J, Rodcck CH: Diagnostic and therapeutic amnioinfusion im oligohydramnios. Obstet Gynecol 78:270, 1991.
14. Gregg AR, Weimcr CP: Normal umbilical arterial and veno us acid-base and blood gas values. In: Umbilical Blood Acid Base Analysi. Clin Obstet Gynecol 36:26, 1993.
15. Owen J, Menson SW, Hauth JC: A prospective randomized study of saline solution amnioinfusion (see comments). Am J Obstet Gynecol 162(5): 1149-9, 1990 Comment in: Am J Obstet Gynecol 164(1 ptl):235-6, 1991.
16. Krebs HB, Petres RE, Dunn LJ, et al: Intrapartum fetal heart rate monitoring. VII. Atypical variable decelerations. Am J Obstel Gynecol 154:297. 1983.
17. Sivan E, Scidman DS, Barkai G, Atlas M, Dulitzky M, Mashiac S: The role of amnioinfusion in current obstetric care. Obstet Gynecol Surv 47:40, 1992.
18. Fanaroff AA, Martin RJ, Miller MJ: Identification and ma nagement of high risk problems in the neonate. In: Maternal Fetal Medicine-Principles and Practice. Creasy and Resnik (eds). Saun ders, Philadelphia p: 1151, 1989.
19. Sadovsky Y, Amon E, Bade ME, Petrie HD: Prophylactic amnioinfusion during labor complicated by meconium: A prelimi nary report. Am J Obstet Gynecol 161:613, 1989.
20. Dragich DA, Ross AF, Chestnut DH, Wenstrom KD: Res piratory failure associated with amnioinfusion during labor. AnesthAnalg 72:549, 1991.
21. Posner MD, Ballagh Sa, Paul RH: The effect of amnioinfu sion on uterine pressure and activity, am preliminary report. Am J Obstet Gynecol 163:813, 1990.
22. Sorensen T, Sobeck J, Bencdetti T: Intrauterine pressure in acute iatrogenic hydramnios. Obstet Gynecol 78:917. 1991.
23. Tabor BL, Maier JA: Polyhydramnios and elevated intraute rine pressure during amnioinfusion. Am J Obstet Gynecol 156:130,1987.
24. Strong TH Jr, Vaga JS, O'Shaughnessy MJ, Feldman DB, Koemptgcn JG: Amnioinfusion among women attemping vagi nal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol 79:673-4, 1992.
25. Cabaniss ML: Fetal Monitoring-Interprclation. Lippincot, Philadelphia 1993.
26. Blackstone J, Young BC: Umbilical cord blood acid-base values and other descriptors of fetal condition. In: Umbilical Blood Acid-Base Analyses. Clinics Obstet Gynecol 36:33. 1993.
Dosya / Açıklama
Tablo 1
İnfüzyon ve kontrol gruplarının genel özellikleri ve karşılaştırılmaları
Tablo 2
İnfüzyon ve kontrol grubunun variabl deselerasyon patternlerinin karşılaştırılmaları
Tablo 3
Amniyofüzyon işleminin ortalama değerleri
Tablo 4
amniyofüzyon uygulanan hastalarda infüzyon öncesi ve sonrası variabl deselerasyonların karşılaştırılması
Tablo 5
İnfüzyon ve kontrol gruplarında variabl deselerasyonların kaybolma oranları
Tablo 6
İnfüzyon ve kontrol gruplarında 1. ve5. Dakika Apgar skorlarının karşılaştırılması
Tablo 7
İnfüzyon ve kontrol gruplarının umbilikal arter pH düzeylerinin karşılaştırılmaları
Tablo 8
İnfüzyon ve Kontrol gruplarında vaginal doğum ve fetal distress endikasyonuyla uygulanan operatif doğum oranlarının karşılaştırılması
Tablo 9
Variabl deselerasyonların önlenmesinde amnioinfüzyon yönteminin değerini inceleyen bazı araştırmalardaki hasta gruplarının ve sonuçlarının karşılaştırılması.