Son trimester ölü fetüs olgularında lokal PGE2-jel uygulanması

Amaç

Fetal ölümü takiben spontan trayay, olguların % 95'inde 5 hafta içinde başlamaktadır. Ölü fetüsün doğumundaki gecikme koagülopati, korioamnionitis gibi ciddi maternal komplikasyonları beraberinde getirmektedir. Ayrıca ölü fetüsü taşıdığını öğrenen annenin psikolojik durumu spontan doğumu beklemeyecek derecede düşüktür. 

Yöntem

Son trimester ölü fetüs olgularının indüksiyonunda PGE2-jel etkinliğini araştırmayı amaçladık. Çalışmaya 80 ölü fetüs olgusu dahil edildi. Bunların 30'u çalışma, 50'si ise kontrol grubunu oluşturdu. Çalışma grubundaki olgulara transservikal 0.5 mg PGE2-jel, kontrol grubundaki olgulara ise sadece oksitosin infüzyonu uygulandı. Bishop skoru 5'in üzerinde olan olgularda gerek oksitosin gerek PGE2-jel grubunda doğum hızları ve oranları oldukça yüksek olup, gruplar arası istatistiksel bir fark saptanmadı (p>0.05).

Bulgular

 Bishop skoru 5 ve altında olan olgularda gerek PGE2-jel grubunda doğum hızları ve oranları oldukça yüksek olup, gruplar arası istatistiksel bir fark saptanmadı (p>0.05). Bishop skoru 5 ve altında olan olgularda PGE2-jel grubunda başarı oranı ortalama 6.0 saatte % 65, oksitosin (kontrol) grubunda ortalama 6.2 saatte % 38 olup başarı oranları arasındaki fark anlamlı bulundu (p<0.05).

Sonuç

 Her iki grupta da yan etki ve komplikasyon minimal idi. Servikal olgunlaşma göstermeyen üçüncü trimester ölü fetüs olgularında PGE2-jel ekstraamniotik ve intraservikal indüksiyon yöntemi tercih edilmelidir.

Anahtar Kelimeler

Ölü fetüs, 3. trimestr, PGE2-jel

Giriş

Başarılı bir doğum için, uterin korpustaki myometrial kontraktilitenin artması yanında uterin servisinde olgunlaşmış olması gerekir. Olgunlaşmamış bir serviks varlığında indüksiyon girişimleri genellikle başarısızdır ve zorlamalar uterin tetani, uterin rüptür ve akut fetal distres gibi ciddi istenmeyen sonuçlar doğurabilir (1,2). Gebeliğin sonlarına doğru servikal olgunlaşma (yumuşama, silinme ve açılma) progesteron/östrojen oranındaki değişme ve lokal prostoglandin salınımının etkisiyle başlar. Serviks yapısındaki hyalüronik asid ve su oranı artarken serviksin sert yapısından sorumlu olan dermatan ve kondroidin sülfat oranı azalır (2,3,4).
İntrauterin fetus ölümü gebeliklerin % 0.7-4'ünde gözlenen bir gebelik komplikasyonudur. Bu durumlarda korioamnionitis ve koagülopati tehlikesi nedeni ile spontan doğum eylemini beklemek yerine gebelik bir an önce sonlandırılmalıdır. Bu çalışmada, PGE2-jel uygulamasının son trimestr ölü fetüs olgularının doğumunun indüksiyonundaki etkinliği araştırıldı.

Yöntem

1990-1992 yılları arasında Şişli Etfal Hastanesi 3. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği'ne yatırılan 80 ölü fetüs olgusu incelendi. Gebelik haftaları 25-42 arasında olan ol-guların 30'u çalışma, 50'si kontrol grubunu oluşturdu. Ol-guların gruplara dağılımı randomize olarak yapıldı. Ça-lışma grubundaki olgulara PGE2-jel kontrol grubundaki olgulara sadece oksitosin uygulandı. Belirgin uterin kana-ma ve kontraksiyonu olan olgular çalışmaya alınmadı.
Olguların obstetrik anamnezleri alındı. Ultrasonogram ile gebeliğin intrauterin ve bozulmuş olduğu gösterildi, müm-kün olduğunda fetal biometri yapıldı. Dahiliye konsültas-yonu yapılarak, olguların ağır sistemik hastalıkları (kalp yetmezliği, kronik hipertansiyon gibi..) bulunmadığı sap-tandı. Tam kan sayımı, idrar tetkiki, serum fibrinojen dü-zeyi, kanama pıhtılaşma zamanı ve aPTT rutin olarak araştırıldı.
Uygulama öncesi servikal durum Bishop skorlama sistemi kullanılarak değerlendirildi (Tablo 1) (5). Çalışma ve kont-rol grubundaki olgular Bishop skoru yönünden 5 ve altı ile 5 UstU olarak iki alt gruba ayrıldı. Çalışma grubunda Prostaglandin E2 (Dinoprostone) 0.5 mg jel kullanıldı. Jel'in l/2'si ekstraamniotik, kalan 1/2'si ise intraservikal uygulandı. Uygulama sonrası hasta 30 dakika supin pozisyonunda yatırıldı. Uygulama öncesi ve sonrasında kan basıncı ve nabız hızı her 30 dakikada bir, vücut ısısı 4 saat aralarla ölçüldü. Uygulamada ortaya çı-kan yan etkiler kaydedildi. Uygulama sonrası doğum ger-çekleşmemiş ise ilk servikal değerlendirme 12. saatte ya-pıldı. Bishop skoru 5'in üstüne çıkan olgulara oksitosin infüzyonu başlandı (5 Ü.oksitosin % 5 dekstroz içinde 8 damla/dakika ile, her 30 dakikada bir 4 damla arttırılarak 40 damla/dakikaya çıkıldı). 40 damla/dakikada en az bir saat infüzyona devam edildi. Bu süre sonunda doğum eylemi başlamamış ise infüzyon sonlandırıldı ve uygulama başarısız kabul edildi. Kontrol grubundaki olgulara ise sadece oksitosin (çalışma grubunda uygulanan doz ve sürede) infüzyonu uygulandı.
Tüm olgularda postpartum kavum kontrolü yapılarak plasenta] retansiyon önlendi. Rutin puerperal kontrol incelemeleri yapıldı.
Çalışmada elde edilen sonuçlar istatistiksel olarak t-testi ve ki-kare (fourfold table tekniği ile) testi kullanılarak değerlendirildi.

Bulgular

Yaş, parite, gebelik haftası, servikal skor yönünden karşılaştırmalı olarak incelenen grupların karakterleri arasında istatistiksel anlamlı bir fark gösterilemedi (p>0.05). Bulgular Tablo 2'de toplu halde özetlendi. Çalışma grubunda yer alan Bishop skoru 5'in üstünde olan 13 olgunun tümünde ortalama 4.6 saatte (2-8) doğum gerçekleşti.
Çalışma grubunda yer alan Bishop skoru 5 ve altında olan 17 olgunun 11'i (% 65) ortalama 6.0 saatte (4-12) doğum yaptı. Doğumun gerçekleşmediği 6 olgunun (% 35) 4'ünde (% 24) 12. saatin sonunda yapılan servikal değerlendirmede servikal skorun 5'in üstüne çıktığı görüldü (ortalama 6.5). Bu 4 olgu uygulanan oksitosin infüzyonuna yanıt verdi ve ortalama 2.25 saatte doğum yaptılar. Sonuçta kümülatif servikal olgunlaşma ve doğum oranı, Bishop skoru 5 ve altında olan olguların yer aldığı çalışma grubunda % 89 bulundu.
Kontrol grubunda yer alan başlangıç Bishop skoru 5'in üstünde olan 24 olgunun 21'i (% 87) ortalama 4.8 (3-10) saatte, servikal durumu uygun olmayan 26 olgunun 10'u (% 33) ortalama 6.2 saatte (5-11) doğum yaptı. Doğum yapmayan olguların servikal durumu incelendiğimde 16 olgunun sadece birinde (% 6) skorun 5'in üstüne çıktığı tespit edildi.
Bishop skoru 5'in üstünde olan olgularda PGE2 grubunda başarı ortalama 5.6 saatte % 100 (13/13), kontrol grubunda ortalama 4.8 saatte % 87 (21/24) olarak belirlendi, gruplar arasındaki başarı ve süre farkları istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0.05). Bishop skoru 5 ve altında olan olgularda PGE2 grubunda başarı 6.0 saatte % 65 (11/17), oksitosin grubunda 6.2 saatte % 38 (10/26) olarak gerçekleşti. Gruplar arasındaki başarı farkı istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05). Grafik 1 ve 2'de PGE2 ve oksitosinin etkinliği ve kümülatif hızları şematize edildi.
Çalışma grubunda olguların birinde (% 3.3) bulantı, diyare görüldü. Postpartum aşırı kanama (500 mi üstü), uterin hipertoni, hipotansiyon hiçbir olguda gözlenmedi. Rutin uygulanan kavum kontrolünde 5 olguda (% 10) plasental retansiyon saptandı. Profilaktik antibiyoterapi yapılmadığı halde hiçbir olguda postpartum endometrit gelişmedi. Kontrol grubunda ise plasenta retansiyonu 3 olguda (% 6) saptanırken postpartum endometrit (profilaktik antibiyoterapi yapılmadı) bir olguda (% 2) gerçekleşti. Her iki grupta da karşılaştığımız yan etki ve komplikas-yonların birbirinden farkının istatistiksel bir değeri bulunmadı (p>0.20).

Tartışma

İntrauterin fetüs ölümü bir gebelik komplikasyonudur ve olguların % 95'inde spontan doğum eylemi en geç 5 hafta içinde başlar. Ölü fetüs tespit edildiğinde dissemine intravasküler koagülopati gelişebileceğinden gebelik bir an önce sonlandırılmalıdır (1,2). Bishop skoru elverişsiz ölü fetus olgularında genellikle oksitosin infüzyon indüksiyon yöntemi yetersiz kalmakta, doğum sonlandırılamamaktadır. Granström ve arkadaşları lokal PGE2'nin uygulama yerlerine göre myometrial aktiviteye olan etkilerini inceledikleri bir çalışmada myometrial yanıtın en güçlü transservikal ekstraamniotik, en zayıf intraservikal uygulamada olduğunu göstermişlerdir (6). Rath ve Kuhn'un çalışmalarındaki gibi (7) PGE2 jeli intraservikal uygulayarak serviksi olgunlaştırmayı, ekstraamniotik uygulayarak doğumu indüklemeyi kombine olarak gerçekleştirmek istedik.
Rayburn ve Wingerup yaptıkları çalışmada PGE2 jelin serviksteki etkisinin PGE2'ye bağlı olduğunu, viskoz komponentin bir etkisi olmadığını göstermişlerdir (8,9). Ulmsten ve arkadaşları çeşitli endikasyonlarda 50 olgu üzerinde yaptıkları bir çalışmada Bishop skoru 5'in altında olan 20 olguda intraservikal uyguladıkları PGE2 jel ile ortalama 6.5 saatte, Ekman ve arkadaşları ise aynı özellikteki olgu grubunda 12 saatte, nulliparlarda % 67 ve multiparlarda % 80 oranında doğum gerçekleştirdiklerini rapor etmişlerdir (10,11). Ulmsten ve arkadaşları çeşitli en62 ve % 66, servikal olgunlaşma oranını % 90 ve % 96 olarak bulduklarını ifade etmektedirler (9). Montan ve arkadaşları Bishop skoru 5'in altında olan preeklamptik gebelerde tek doz intraservikal PGE2 ile nulliparlarda % 63 doğum, % 89 servikal olgunlaşma, multiparlarda % 57 doğum % 100 servikal olgunlaşma bildirmektedirler (12). Rath ve Kuhn ölü fetus olgularında kontraksiyonlar başladıktan sonra travayı oksitosinle desteklemişler ve bu seride 24 saatte % 83.3, 30 saate % 97 başarıya ulaşmışlardır (7). Çalışmamızda Bishop skoru 5'in üstündeki olgularda ortalam 4.6 saate % 100 doğum oranı Ulmsten ve arkadaşlarının ile aynı, Ekman ve arkadaşlarının sonuçları ile benzerdir. Bishop skoru 5'in altında olan olgularda bulduğumuz ortalama 6.0 saatte % 65 doğum oranı literatür ile benzerlik göstermektedir.
Prostoglandinlerin en sık rastlanan sistemik yan etkisi olan gastroentestinal (bulantı, kusma, ishal) bozukluklar intraservikal uygulanım ile en aza indirgenmektedir. Çalışmamızda bulduğumuz gastroentestinal yan etki sıklığı literatürdeki % 10 ve altı değerler ile benzerdir (9,13,14). Wengerup ve arkadaşları, Calder ve arkadaşları yaptıkları çalışmalar ile 0.5, 1.0, 5.0 mg dozlarda intraservikal uygulanan PGE2 jelin servikal olgunlaşma üzerinde farklı etki oluşturmadığını gösterdiler. Bununla birlikte uterin hipertonus sıklığının 5 mg'lık uygulamada belirgin derecede yüksek olduğunu belirtmişlerdir (9,15). Çalışmamızda PGE2 0.5 mg dozda kullanılmıştır. Rath ve Kuhn 42 in utero mort fetüs olgusundan 3'ünde 500 mi kanama (2'si atoni kanaması) bildirmişlerdir (7). Profilaktik antibiyotik kullanmadığımız çalışma grubunda hiçbir olguda postpartum endometritis gözlenmeyişi profilaksi uygulanmayan diğer araştırmacıların sonuçları ile benzerdir (9,10,14).

Sonuç

Sonuç olarak, servikal olgunlaşma gösteren ölü fetüs olgularında oksitosin infüzyonu ilk seçenek olmalı, ancak servikal olgunlaşma göstermeyen olgularda 0.5 mg PGE jel (1/2'sinin ekstraamniotik, 1/2'sinin intraservikal) uygulanması tercih edilmelidir.

 

Kaynaklar

1. Pernoll ML, Benson RC: Diagnosis of fetal death. In Taylor CM, Pernoll ML (eds): Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment. Appleton and Lange. Middle East Edition, Lebanon, 161-178, 1987.
2. Pritchard JA, MacDonald PC, «ant NF: Fetal Death and Delayed Delivery. In Williams Obstetrics. Norwalk, Appleton- Century-Crafts, 412-415, 1985.
3. Speroff L, Glass LH, Kase NG: Prostaglandins. In Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Williams and Wilkins. Baltimore, Forth Edition, 351-379. 1989.
4. Danforth DN, Veis A, Breen M, et al: The effect of pregnancy and labor on the human cervix. Changes in collagen and glycoproteins, glycosaniin glycanlar. Am J Obstet Gynecol 120:641-646, 1974.
5. Bishop EH: Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol 24:266, 1964.
6. (îranströmL, Ekman G, Ulmsten U: Myometrial activity af ter local application of prostoglandin E2 for cervical ripening and term labor induction. Am J Obstet Gynecol 162:691-694, 1990.
7. Rath W, Kuhn W: Cervical ripening and induction of labor by intracervical and extraamniotic prostoglandin gel application in cases of intrauterin fetal death. Int J Gynaecol Obstet 23:387-394, 1985.
8. Rayburn WF: Prostoglandin E2 gel for cervical ripening and induction of labor. A critical analysis. Am J Obstet Gynecol 160:259-264, 1989.
9. Wingerup L, Andersson KE, Ulmsten U: Ripening of the cervix and induction of labor in patients at term by single intracervical application of prostoglandin E2 in viscous gel. Acta Obstet Gynecol 84:11 -14, 1979.
10. Ulmsten U, Wingerup L, Anderson KE: Comparesion of prostoglandin E2 and intravenous oxytocin of labor. Obstetrics and Gynecology 54:5-9, 1979.
11. Ekman G, Forman A, Marsal K, et al: Intravaginal versus intracervical application of prostoglandin E2 in viscous gel for cervical ripening and induction of labor at term in patients wih unfavorable cervical state. Am J Obstet Gynecol 147:657-662, 1983.
12. Montan S, Ekman G, Sjöberg NO, et al: Cervical ripening and/or induction by intracervical application of PGE2 in term patients wih preeclampsia and unfavorable cervical states. Gynecol Obstet Invest 20:57-61, 1965.
13. Ulmsten U: Aspects on ripening of the cervix and induction of labor by intracervical application of PGE2 in viscous gel. Acta Obstet Gynecol 84:5-9, 1979.
14. Ulmsten U, Wingerup L, Belf'ragc P, et al: Intracervical application of prostoglandin gel for induction of term labor. Obstetrics and Gynecology 59:336-346, 1982.
15. Calder AA, Embrey HP, Tait T: Ripening of the cervix with extraamniotic prostoglandin E2 in viscous gel before induction of labor. Br J Obstet Gynaecol 84:264-269, 1977.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1 Olgularda kullandığımız Bishop servikal skorlama yöntemi (Obstct Gynecol 24:266, 1964)
	Tablo 2 2. 25-42 haftalık gebeliği olan çalışma ve kontrol grubundaki olguların özellikleri
	Grafik 1 25-42 haftalık gebeliği olan çalışma ve kontrol grubundaki olgularda yöntemlerin etkinliği.
	Grafik 2 25-42 haftalık gebeliği olan çalışma ve kontrol grubundaki olgularda yöntemlerin kümülatif hızları.