Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde 1986-1992 yılları arasındaki perinatal otopsi olgularının irdelenmesi

Amaç

Perinatal ölümlerde, ölümlerin gerçek nedenini araştırmak, ölüm nedeni olarak düşünülen klinik yorumun doğruluğunu irdelemek ve konjenital anomalileri belirlemek amacı ile otopsi yapılmalıdır. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalında 1986-1992 yılları arasında otopsileri yapılmış olan 279 fetal ve 279 erken neonatal ölüm olgusu irdelendi. Bu dönemdeki fetal ölümlerin % 42.26'sına, erken neonatal ölümlerin % 61.45'ine otopsi yapıldığı saptandı. 

Yöntem

Total perinatal otopsi oranı % 50.22 olarak bulundu ve 1988 yılından sonra anlamlı olarak arttığı gözlendi. Otopsi sonucunda 34 hafta ve üzerindeki fetal ölümlerin % 38.7'sinin, neonatal ölümlerin % 16.8'nin asfiksiye bağlı olduğu görüldü. Asfiksiye bağlı ölümlerin % 59.25'inde maternal risk faktörü bulunmadığı saptandı. Çalışmaya dahil edilen 7 yıl içinde perinatal ölümlerin 213'ünde konjenital anomali saptandı.  

Bulgular

Fetal ölümlerde 32, neonatal ölümlerde 44 olguda otopsi sonucu, klinik olarak saptanamayan anomalilerin olduğu ortaya konuldu. Perinatal ölümlerde otopsinin % 16.12 oranında gerçek patolojik nedenin ortaya konmasına ve ölüm nedeni tanısının değişmesine neden olduğu belirlendi.

Sonuç

Perinatal otopsi ölüm nedeninin belirlenmesi yanında olayın tekrarlama riskini saptamak ve daha sonraki gebeliklerde prenatal tanı ve takibi yönlendirmek açısından da . son derece gereklidir.

Anahtar Kelimeler

Konjenital anomali, Perinatal otopsi. Perinatal mortalite

Giriş

Perinatal ölümlerde, ölümlerin gerçek nedenini araştırmak, ölüm nedeni olarak düşünülen klinik yorumun doğruluğunu irdelemek ve konjenital anomalileri belirlemek amacı ile otopsi yaptırılmalıdır. Perinatal ölümlerde bildirilen otopsi sıklığı merkezlere bağlı olarak % 30 ile 81 arasında değişmektedir. (1,2). Otopsi sonrası ölüm nedeni olarak düşünülen klinik görüşden farklı sonuç bulunması bir çalışmada % 9 (3), bir diğer çalışmada % 11.5 (4) olarak bildirilmiştir. Bu farklılıkta rol oynayan asıl faktör ise klinik olarak şüphelenilmeyen ve otopsi ile tesbit edilen anomalilerdir. Konjenital anomaliler perinatal dönemdeki ölümlerin önemli bir kısmının nedenidir.
Konjenital anomalilerin büyük çoğunluğu kromozom bozukluğuna bağlıdır veya bir sendromun parçasıdır. Özellikle bu olgularda otopsi ve kromozom çalışması ile elde edilecek olan bilgi, hastalığın tekrarlama riskinin belirlenmesinde ve sonraki gebeliklerin takibinde son derece gerekli ve önemlidir. Refere merkezlerde, sonraki gebelikleri takip açısından ve perinatal ölüm nedenini anlamak için perinatal ölümlerde otopsi yapılması gereklidir. Bu bakış açısı ile perinatal otopsi Kadın Doğum hekimi, Neonatolog, Klinik Genetikçi ve Patologdan oluşan bir ekip işidir. Otopsiyi yapa-cak olan patologunda, perinatal otopsi konusunda uzmanlaşmış olması gereklidir.
Ekip çalışması içinde Kadın Doğum hekimi gebeliğin takibi ve doğum ile ilgili bilgileri, Çocuk Hekimi neonatal öyküyü detaylı olarak ortaya koymalıdır. Otopsi anında gerekli olduğunda klinik genetisyen, otopsi yapılacak olan çocuğu incelemeli ve düşündüğü sendroma yönelik olarak patologla birlikte çalışmalıdır. Normalliği veya anormalliği dökümante etmek ve sözcüklerle ifadesi güç olan anomalileri görüntülemek amacı ile fotoğraf çekilmelidir. Tüm vücut radyografisi (yan ve ön-arka) otopsinin rutin bir parçası olmalıdır.
Malformasyonu olanlarda, intrauterin gelişme geriliği olanlarda, anne anamnezinde daha önceki gebeliklerinde fetal kayıp anamnezi olanlarda karyotip araştırması yol gösterici olabilir. Kromozom tetkiki için, ölüm 48 saat içinde olduysa kordon veya kalp kanı incelenebilir, deri biopsisi yapılabilir (5). Plasentanın fetal kısmındaki hücrelerin, fetusun ölümünden sonra da bir kaç hafta canlı kalabildiği gösterilmiştir. Bu gibi olgularda fetal membran veya koryondan steril şartlarda biopsi alınarak karyotip denenebilir. Bakteriyal veya viral nedenlere bağlı fetal kayıp düşünülen olgularda beyin omurilik sıvısından, akciğer veya karaciğer dokusundan, kardiak kandan mikrobiyolojik inceleme için steril şartlarda örnek alınmalıdır. Fetal ölümlerde mutlaka plasenta da histolojik olarak incelenmelidir. Tüm bu çalışmaların sonunda elde edilen bilgi ekip tarafından değerlendirilerek ölümün nedeni ortaya konulmalıdır. Bu yaklaşım içinde perinatal otopsi, ölümün gerçek nedenini öğrenmek ve kişinin daha sonraki gebeliklerinin takibi açısından zorunludur. İncelemelerin temel amacı ölüm nedenini belirlemesi yanında olayın tekrarlama riskini saptamak ve daha sonraki gebeliklerde prenatal tanı ve takibi yönlendirmektir.

Yöntem

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı'nda 1986-1992 yıllarına ait 7 yıllık dönemde meydana gelen 1228 perinatal ölüm olgusundan, otopsileri yapılmış olan 279 fetal ve 279 erken neonatal ölüm olgusu çalışma grubunu oluşturdu. Çalışma kapsamına 24 hafta ve üzerindeki doğumlar alındı. Doğum sonrası ilk 7 gün içinde olan ölümler erken neonatal ölümler olarak tanımlandı.
Doğumhane, Doğum Servisi, Yenidoğan Servisi kayıtlarından çalışma grubundaki olgulara ait bilgiler tesbit edildi. Otopsi yapılarak ölüm nedeni ortaya konulan 279 fetal ve 279 neonatal ölüm olgusunun yaşları, gravidalan, obstetrik anamnezleri, maternal risk faktörleri, doğum haftaları, doğum kiloları, doğum şekilleri, doğum apgarları Paradox database programına girildi.
Otopsiler, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı'nda yapıldı. Otopside tüm organların makroskopik incelemeve histolojik preperatlar hazırlanıp mikroskopik değerlendirme yapıldı. Makroskopik ve mikroskopik değerlendirme sonucunda otopsi tanısı belirtildi. İntrauterin mekonyum aspirasyonu, seröz membranlarda peteşiyel kanamalar ve intraventriküler kanama, asfiksi bulguları olarak tanımlandı. Otopsi bulgularına göre ölüm nedenleri belirlenen 558 perinatal ölüm olgusu, doğum haftaları ve doğum kilolarına göre gruplandırılarak irdelendi. Maternal risk faktörleri ayrıca yorumlandı. Perinatal ölümlere neden olan konjenital anomaliler otopsi bulguları ile birlikte ayrıca irdelendi.
İstatistiksel değerlendirmede Kikare testi uygulandı.

Bulgular

Kliniğimizde 1986-1992 yılları arasında 1228 perinatal ölüm olgusundan 111 l'inin dosyalarına ulaşılabilindi. Dosyalarına ulaşılabilinen perinatal ölümlerden, fetal ölümlerin % 42.46'sına (279/657), erken neonatal ölümlerin % 61.45'ine (279/454) otopsi yapıldığı saptandı. Total perinatal otopsi oranı ise % 50.22 (558/1111) olarak bulundu. Yıllara göre fetal ve neonatal otopsi oranlan Tablo I'de gösterildi. 1988 yılından önce perinatal otopsi oranı % 12.15 iken 1988 yılından sonra % 61.97 ulaşmıştır ve anlamlı olarak artmıştır (p<0.001).
Otopsisi yapılarak ölüm nedeni ortaya konulan 279 fetal ölüm olgusunun doğum haftaları ve otopside tespit edilen ölüm nedenlerine göre dağılımı Tablo H'de belirtildi. 34 hafta ve üstünde asfiksiye bağlı antepartum ölüm oranı % 38.7 olarak bulundu. Otopsi bulgusu olarak asfiksi tesbit edilen olguların maternal risk faktörleri Tablo IlI'de gösterildi. Bu ölümlerin maternal risk faktörlerine bakıldığında, % 59.25'inde (64/108) risk faktörü bulunmadığı, % 22.22'inde (24/108) preeklampsi, % 9.25'inde (10/ 108) dekolman olduğu saptandı.
Otopsisi yapılarak ölüm nedeni ortaya konulan 279 fetal ölüm olgusunun doğum kiloları ve otopside tesbit edilen ölüm nedenlerine göre dağılımı Tablo IV'de belirtildi. Fetal ölümlerde doğum kilosu 2500 gramın üzerinde ve asfiksiye bağlı ölüm % 17.92 oranında, 1500 gramın üzerinde doğumlar ve asfiksi ise % 44.4 oranında saptandı. Otopsi bulgusu olarak asfiksi tesbit edilen olguların maternal risk faktörleri Tablo V'de gösterildi. 1500 gramın üzerindeki asfiksiye bağlı ölümlerin maternal risk faktörlerine bakıldığında, % 54.83'ünde (68/124) risk faktörü bulunmadığı, % 25'inde (31/124) preeklampsi, % 10.48'inde (13/124) dekolman olduğu saptandı.
Erken neonatal ölüm olguların (n=279) doğum haftaları ve otopside tesbit edilen ölüm nedenlerine göre dağılımı Tablo Vl'da belirtildi. Neonatal ölümlerde 34 hafta öncesinde hyalin membran hastalığı birinci sıradaki neden iken; 34 haftanın üzerindeki doğumlarda anomalilerin birinci neden olduğu sap tandı. Asfiksiye bağlı ölüm 34 haftanın üzerindeki neonalal ölümlerde % 16.8 oranında, enfeksiyona bağlı ölüm ise % 8.6 oranında tesbit edildi.
Erken neonatal ölüm olgularının doğum kiloları ve otopside tesbit edilen ölüm nedenlerine göre dağılımı Tablo VU'de belirtildi. Neonata! ölümlerde 1500 gramın altındaki doğumlarda hyalin membran hastalığı önde gelen neden iken (% 22.57), 1500 gramın üstündeki doğumlarda fetal anomalilerin neonatal ölümlerde ilk sirayı aldığı saplandı (%> 19.6). Asfiksiye bağlı neonatal ölümler ise 1500 gramın üstündeki doğumlarda % 16.8 oranında saptandı.
Fetal ölümlerde, otopsi ile klinik tanıdan farklı olarak 5 olguya intrauterin enfeksiyon, 32 olguya ise fetal anomali tanısı konulduğu saptandı. Dolayısı ile otopsi fetal ölümlerde % 13.26 oranında fetal ölüm nedeni tanısının değişmesine neden oldu. Neonatal ölümlerde ise otopsi ile klinik tanıdan farklı olarak 19 olguda intrauterin pnömoni, 44 olguda ise anomali tanısı konularak % 18.9 oranında tanının değişmesine neden oldu. Tüm perinatal ölümlerde otopsi % 16.12 oranında gerçek patolojik nedenin ortaya konmasına ve ölüm nedeni tanısının değişmesine neden olduğu belirlendi.
Çalışmaya dahil edilen 7 yıl içinde perinatal ölümlerin 213'ünde konjenital anomali saptandı. Perinatal mortaliteye neden olan konjenital anomali oranı ise % 7.49 olarak bulundu. Fetal ve neonatal ölüme neden olan konjenital anomalilerin dağılımları Tablo VlII'de belirtildi. Konjenital anomaliler içinde en sık rastlanan % 40.84 oranı ile santral sinir sistemi anomalileri olarak saptandı. Perinatal mortaliteye neden olan nöral tüp defekti oranı ise 28407 doğumda 71 olgu olarak %o 2.49 bulundu. Kardiovasküler ve üriner sistem anomalileri neonatal ölümlerde fetal ölümlere nazaran daha yüksek oranda tesbit edildi (p<0.05).

Tartışma

Perinatal ölüm nedeni olarak düşünülen klinik yorumun doğruluğunu irdelemek, konjenital anomalileri belirlemek ve sonraki gebeliklerinde yol gösterici faktörleri ortaya çıkarmakta perinatal otopsi önemli bir yer tutar. Perinatal ölümlerde bildirilen otopsi sıklığı merkezlere bağlı olarak % 30 ile 81 arasında değişmektedir (1,6). Kliniğimizde 1986-1992 yılları arasında fetal ölümlerde otopsi oranı % 42.26, neonatal ölümlerde otopsi oranı % 61.45 ve total perinatal otopsi oranı ise % 50.22 olarak saptandı. Otopsi oranımızın 1988 yılından sonra anlamlı olarak arttığı gözlendi (% 12.5 ve % 61.97). Kliniğimizdeki perinatal otopsi oranındaki bu artış, perinatal ölümlere yaklaşımımızdaki değişikliğin önemli bir göstergesidir. Özellikle 1989 yılından itibaren her perinatal ölüm vakasında otopsi yaptırılmaya çalışılmaktadır. Çalışmamızda otopsi yapılan olgular doğum haftaları ve doğum kilolarına göre gruplandırılarak, otopsi ölüm nedeni bulgularına göre değerlendirildi. Doğum haftalarına göre olgular irdelendiğinde 34 hafta ve üzerindeki fetal ölümlerin % 38.7'sinin, neonatal ölümlerin % 16.8'nin asfiksiye bağlı olduğu görüldü. 34 hafta ve üzerindeki asfiksiye bağlı bu ölümlerin iyi bir antenatal takip ile önlenebileceği kanısındayız. Bu ölümlerin maternal risk faktörlerine bakıldığında, % 59.25'inde risk faktörü bulunmadığı, % 22.22 preeklampsi, % 9.25 dekolman olduğu belirlendi. Bu bulgular, 34 hafta üzerinde asfiksiye bağlı ölümlerde yaklaşık % 60 oranında maternal risk faktörü bulunmadığını ve tüm gebelere belirli bir sistem içinde ve aynı dikkat ile antenal bakım uygulanması gereğini ortaya koymaktadır. Preeklampsi ve dekolmanın da önleyici tedbirlerinin alınması ve bu gebeliklerin yakından ve dikkatli takibi perinatal mortaliteyi azaltabilmede önemlidir. Neonatal ölümlerde 34 hafta öncesinde hyalin membran hastalığı birinci sıradaki neden iken 34 haftanın üzerindeki doğumlarda anomalilerin birinci neden olduğu saptandı. Enfeksiyon ve hyalin membran hastalığına bağlı ölüm, 34 hafta üzerindeki doğumlarda neonatal ölümlerin % 11.1'nin nedeni olduğu saptandı. Bu oran da iyi bir yenidoğan bakım ile önlenebilir ölüm oranını ifade etmektedir.
Doğum ağırlığına göre değerlendirildiğinde asfiksiye bağlı ölüm 1500 gramın üzerindeki fetal ölümlerde % 44, neonatal ölümlerde % 16.8, 2500 gramın üzerindeki fetal ölümlerde % 17.92, neonatal ölümlerde ise % 10.03 oranında bulundu. Yenidoğan bakımındaki ilerlemelere bağlı olarak günümüz koşullarında 1500 gramın üzerindeki doğumlarda mortalite riskinin düşük olması nedeni ile asfiksiye bağlı bu ölümler iyi bir antenatal takip ile önlenebilecektir. Neonatal ölümlerde 1500 gramın altındaki doğumlarda hyalin membran hastalığı önde gelen neden iken (% 22.57), 1500 gramın üstündeki doğumlarda fetal anomalilerin neonatal ölümlerde ilk sırayı aldığı saptandı (% 19.6). 1500 gramın üzerinde enfeksiyon ve hyalin membran hastalığına bağlı neonatal ölüm oranı % 19.7'dir. Bu oran neonatal bakım imkanlarının ve kalitesinin artışına paralel olarak azalacaktır.
Ultrasonografi ile fetal gelişimin izlenmesi amnios sıvısının değerlendirilmesi, kronik hipoksik fetusların tanınmasına olanak sağlayacaktır. Antepartum dönemde fetal iyilik halinin belirlenmesi için kullanılan kardiyotokografi ve doppler uygulamaları ile antepartum dönemde hipoksiye bağlı fetal ölümlerin minumuma inmesi ve hatta morbiditenin önlenmesi ile neonatal mortalitenin düşürülmesi sağlanmalıdır. Perinatoloji kavramı içinde antenatal takibin yapılması ve yaygınlaştırılması perinatal mortalitenin istenilen seviyeye indirilmesinde ana faktördür. Bu bakış açısı ile antepartum takip ile çalışmamızdaki 34 gebelik haftasının üzerindeki fetal ölümlerin % 38.7'sinin ve neonatal ölümlerin % 16.8'inin önlenebilir ölümler olduğu kanısındayız. Bu ölümlerin hemen hemen yarısında maternal bir risk faktörünün olmaması da tüm gebeliklerin aynı dikkat ve yaklaşım ile takip edilmesi gerçeğini ortaya koymaktadır.
Konjenital anomalilerin perinatal mortalitedeki oranı değişik çalışmalarda % 12.3 ile 32 arasında bildirilmektedir (7,8,9,10). Ölümcül konjenital anomaliler içinde santral sinir sistemi anomalileri ön planda yer tutmaktadır ve çalışmamızda konjenital anomalilerin % 40.84'ü santral sinir sistemi anomalisi olarak bulunmuştur. Kardiovasküler ve üriner sistem anomalileri neonatal ölümlerde fetal ölümlere nazaran daha yüksek oranda tesbit edildi (p<0.05). Konjenital anomalilere bağlı ölümer önlenebilir ölümler olmamakla birlikte, ultrasonografi ile erken tanınmaları (12-13 gebelik haftasında erken ultrasonografi ile) ve yaşamla bağdaşmayan gebeliklerin 20. gebelik haftasından önce sonlandırılması, perinatal mortalite oranının düşmesine olanak sağlıyacaktır. Otopsi ile perinatal ölümlerin gerçek nedenlerini ortaya koyabilmek mümkündür.
Otopsi sonrası ölüm nedeni olarak düşünülen klinik görüşten farklı sonuç bulunması bir çalışmada % 11.5 (4), bir diğer çalışmada % 8 (3) olarak bildirilmektedir. Çalışmamızda perinatal ölümlerde otopsinin % 16.12 oranında gerçek patolojik nedenin ortaya konmasına ve ölüm nedeni tanısının değişmesine sebep olduğu belirlendi. Bu farklılıkta rol oynayan asıl faktör klinik olarak tespit edilmeyen ancak otopsi ile saptanabilen anomalilerdir.
Fetal ölümlerde 32 ve neonatal ölümlerde 44 olguda otopsi sonucu, klinik olarak saptanamayan üriner, kardiak, gastrointestinal ve multipl anomalilerin olduğu ortaya konuldu. Konjenital anomalilerin büyük çoğunluğu kromozom bozukluğuna bağlıdır veya bir sendromun parçasıdır. Özellikle bu olgularda otopsi ve kromozom çalışması ile elde edilecek olan bilgi, hastalığın tekrarlama riskinin belirlenmesinde ve sonraki gebeliklerin takibinde son derece gerekli ve önemlidir. Multifaktöryel poligenik geçiş gösteren nöral tüp defektlerinde tekrarlama riski ortalama % 1.4 olarak bildirilmektedir ve birden fazla etkilenmiş çocuğun olması durumunda ise bu risk % 6'ya kadar çıkmaktadır (11). Nöral tüp defektli olgularda yapılacak otopsi, tanının kesinleşmesini ve ilave patolojilerin varlığını ortaya koyacaktır. Örneğin otozomal resessif geçiş gösteren ensefalosel, polidaktili ve infantil polikistik böbrek ile karakterize Meckel Gruber sendromu otopsi ile tanınabilir. Meckel Gruber tanısı daha sonraki gebeliklerin takibinde yol gösterici olacaktır ve % 25 tekrarlama riski olan bu sedromda, bir sonraki gebelikte erken dönemde yapılan ultrasonografi ile (16. gebelik haftası öncesi) sendromun parçaları olan ensefalosel, polidaktili ve infantil polikistik böbreği tanımak ve 20. gebelik haftasından önce gebeliği sonlandırabilmek mümkün olacaktır.

Sonuç

Bu amaca yönelik olarak perinatal otopsi Kadın Doğum uzmanı, Neonatolog, Klinik Genetikçi ve Patologdan oluşan bir ekip tarafından yapılmalıdır.

 

Kaynaklar

1. Majer PR, Manchester DK, SKikes RH, Clewell JH, Stewart: Perinatal autopsy: Its clincal value. Obstet Gynecol 67:349-351, 1986.
2. Macpherson TA, Valdes-Dapena M, Kanbour A: Perinatal mortalit and morbidity: The role of the anatomical pathologist. Seminars Perinat 10:179-186,1986.
3. Keeling JW, MacGillivray I, Golding J, Wigglesworth J, Berry J, Dunn PM: Classification of perinatal death. Archives of Disease in Childhood, 64:1345-1351,1989.
4. Gau G: The ultimate audit. Bit Med J i: 1580-1582, 1970.
5. Curry CJR, Honore LH: A protocol for the invastigation of pregnancy loss. Clincs in Perinat 17:723-441, 1990.
6. Macpherson TA, Valdes-Dapena M: The perinatal Autopsy. In Wigglesworth JS, Singer DB (eds): Textbook of fetal and peri natal pathology. Boston, BlackwellScientific Publications 77-92, 1991.
7. De Wals P, Bertrand F, Verlinden M, Beckers R: Perinatal Mortality in Belgium. Biol Neonate 55:10-18, 1989.
8. Parsons L, Duley L, Alberman E: Socio-economic and ethnic factors in stillbirth and neonatal mortality in the NE Thames Re gional Health Authority (NETRHA) 1983. Br J Obstet Gynecol 97:237-244, 1990.
9. Moaword AH, Lee KS, Fisher DE, Ferguson R, Phillipe M: A model for the prospective analysis of perinatal deaths in aperi- natal network. Am J Obstet Gynecol 162:15-22, 1990.
10. Georgsdottir I, Geirsson RT, Johannsson JH, Biering G, Snaedal G: Classification of perinatal and late neonatal deaths in Iceland. Acta Obstet Gynecol Scand 68:101-108,1989. '
11. Simpson JL, Golbus MS: Genetics in Obstetrics and Gyne cology. Philadelphia. WB Saunders Company 79-92, 1992.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1 Yıllara göre fetal ve erken neonatal ölümlerde otopsi dağılımı
	Tablo 2 Doğum haftası ve ölüm nedenlerine göre otpsi yapılan fetal ölümlerin dağılımı (n=279)
	Tablo 3 Otopsi bulgusu asfiksi olan fetal ölümlerin, maternal risk faktörlerine ve doğum haftalarına göre dağılımı ( N=203)
	Tablo 4 Doğum kilosu ve ölüm nedenlerine göre otopsi yapılan fetal ölümlerin dağılımı (n=279)
	Tablo 5 Otopsi bulgusu asfiksi olan fetal ölümlerin, maternal risk faktörlerine ve doğum kilolarına göre dağılımı (N=203)
	Tablo 6 Doğum haftası ve ölüm nedenlerine göre otopsi yapılan erken neonatal ölümlerin dağılımı (n=279)
	Tablo 7 Doğum kilosu ve ölüm nedenlerine göre otopsi yapılan erken neonatal ölümlerin dağılımı (n=279)
	Tablo 8 Konjenital anomalilerin dağılımı