Fundus-pubis ölçümü ile fetal ağırlık tahmini

Amaç

1 Ocak - 30 Nisan 1993 tarihleri arasında Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Hastanesine başvuran 34. ve 42. gebelik haftası arasında, verteks gelişli doğum eylemindeki 574 tekil gebede prospektif olarak fundus-pubis mesafesi ölçülerek Johnson formülü ile fetal ağırlık tahmini yaptldı. 

Yöntem

Tahmini fetat ağırlıklar gerçek doğum ağırlıkları ile karşılaştırıldı. Ayrıca parite; gestasyonel yaş, anne kilosu, IUGR ve makrozomik bebeklerin fetal doğum ağırlığı tahmini üzerine olan etkileri araştırıldı. 

Bulgular

Hesaplanan fetal ağırlıklar ile gerçek doğum ağırlıkları farklarına göre bir standart deviasyon ±293 gr. olarak saptadık. ±375 gr. farkla doğru tahmin oranını % 75.26 olarak belirlendi. 

Sonuç

Bu kolay uygulanabilen klinik tanı yönteminin, teknik olanakların olmadığı durumlarda yararlı olabileceği sounucuna varıldı.

Anahtar Kelimeler

Fetal ağırlık, fundus-pubis ölçümü,

Giriş

In utero fetal ağırlığın bilinmesinin doğum yönetiminde önemli bir yeri vardır. Düşük doğum ağırlıklı bebeklerde perinatal morbidite ve mortalite, modern obstetrik ve neonatal bakıma rağmen yüksektir. Bu bebeklerin uygun zamanda doğurtulması ile ölüm veya uzun süreli sekelleri önlenebilecektir. Diğer taraftan makrosomik bebeklerin önceden bilinmesi, eski sezaryen veya fetopelvik uyuşmazlık yönünden doğum şekline karar verilmesi güç olan sınır olgularda klinisyene yardımcı olur. Fetal ağırlığın tahmin edilmesi amacı ile klinik olarak fundus-pubis ölçümü ve ultrasonografık (BPD,AC,FL) ölçümler kullanılmaktadır (1). Fundus-pubis ölçümü ile % 60-75 arasında doğruluk oranı bildirilmiştir (1). Bu kolay uygulanabilir klinik metodu doğum eylemindeki 574 gebede uygulayarak doğruluk oranı ve bu oranı etkileyen faktörleri prospektif olarak araştırdık.

Yöntem

1 Ocak - 30 Nisan. 1993 tarihleri arasında Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Hastanesine miiracat eden 34. ve 42. gebelik haftaları arasındaki 574 gebede fundus-pubis ölçümü yapılarak prospektif olarak doğum ağırlığı tahmini yapıldı. Olguların tümü doğum eylemi başlamış, verteks gelişi tekil gebeliklerdi. Gebelerin ortalama yaşı 24.5 (15-42) idi. Gestasyonel yaşlan son adet tarihlerine göre hesaplandı. Son adet tarihini kesin olarak hatırlayamayan olgular çalışmaya alınmadı. Olguların 336'sı (% 58.5) nullipar, 238'i (% 41.5) multipar idi. Tüm gebelerde supin pozisyonunda uterus fundusu palpe edildikten sonra, simfiz pubisin üst sınırı ile fundus, üst noktası arası elastik olmayan metrik mezürü ile ölçüldü. Ölçüm sırasında mesanenin boş olması ve uterus kontraksiyonunun olmamasına dikkat edildi. Tüm gebeler doğum yapmadan önce tartıldılar ve fetal ağırlık tahminini takiben 24 saat içinde doğumları gerçekleşti. Elde edilen verilerle Johnson formülüne göre fetal ağırlık tahmini yapıldı (2,3): Fetal ağırlık (gram) = Fundus-pubis ölçüsü(cm)* - n** X 155 * (Gebe 91 kg.'ın üstünde ise fundus-pubis ölçüsünden 1 cm çıkarılır). ** (Verteks spina iskiadikaların üstünde ise n=12; altında ise n=11) Parite, gestasyonel yaş, anne kilo-su, başın seviyesi ve bebek ağırlığının fetal ağırlık tahminindeki farklıkları incelendi. Ayrıca tüm bebekler gerçek doğum ağırlıkları ve gestasyonel yaşlarına göre düşük doğum ağırlıklı (IUGR, SGA).uygun doğum ağırlıklı (AGA), ve fazla doğum ağırlıklı (LGA) olarak sınıfland-rıldı (Resim 1) (4). Bu gruplar arasında fetal ağırlık tahmininin doğrulukları karşılaştırıldı. Tahmini ve gerçek doğum ağırlığı arasındaki farka göre standart deviasyon hesaplandı.

Bulgular

Tüm bebeklerin gerçek ağırlık dağılımı 2050-5550 gr. arasında idi. Tahmin edilen fetal ağırlık dağılımı 2170-5270 gr. ve fundus-pubis ölçümü 26-46 cm. arasında idi. 574 olguda tahmin edilen fetal ağırlıklar gerçek doğum ağırlıkları ile karşılaştırıldığında +685 ve -595 gr. arasında değişen farklılıkların olduğu görüldü. Olgulardan 34O'ı (% 59) gerçek doğum ağırlığından fazla tahmin edilirken, 233 (% 41) fetusun ağırlığı gerçek ağırlığına göre düşük tahmin edildi. Bir olguda ise gerçek doğum ağırlığı tam olarak tahmin edildi. Tahmin edilen fetal ağırlıkların % 41.8'i gerçek doğum ağırlığının ±% 5'i içine, % 72.3'ü ±% 10'u içine, %88.8'i ±%15'i içine ve % 97.2'si ±% 20'si içine düştü. Bu sonuçlara göre 1 standart deviasyon (İSD) ±293 gr. olarak hesaplandı. Fundus-pubis ölçümünün fetal ağırlık tahminindeki korelasyon değerini r=0.7237 olarak saptadık. Olgularda parkelerine, gestasyonel yaşlarına ve gerçek fetal ağırlıklarına göre fetal ağırlık tahminleri arasındaki karşılaştırmalar sırasıyla Tablo I, II ve IH'te görülmektedir. Doğumdan önce anne ağırlığı 91 kg.'ı geçen 3 gebede fetal ağırlık ±1SD farkla doğru tahmin edilmiştir. Bu gebelerin ortalama bebek ağırlığı 4150 gr. idi. Fetus başının spina iskiadikalardan aşağı olduğu 22 olguda ±1SD farkla doğru tahmin oranı %63.6 idi. Gerçek doğum ağırlığı ve gestasyonel yaşlarına göre IUGR (SGA), AGA ve LGA olarak sınıflanan bebeklerdeki fetal ağırlık tahmini Tablo IV'te görülmektedir. IUGR ve LGA bebeklerdeki fetal ağırlık tahmininin sensitivite, spesifisite, pozitif prediktif değer ve negatif prediktif değerleri Tablo V ve Vl'da görülmektedir.

Tartışma

Johnson ve Toshach 1954 yılında 200 gebede yaptıkları çalışmada funduspubis ölçümü ile fetal ağırlık tahmini yapılabileceğini belirtmişlerdir &\ Çalışmalarında standart deviasyon değerini ±12.45 ounce (±375 gr.) olarak saptamışlardır ve olgularının %68 bu değerler arasında olduğunu belirtmişlerdir. 574 olguluk serimizde Johnson formülüne göre hesaplanan tahmini fetal ağırlıklar ve gerçek fetal ağırlık arasındaki farka göre ±1SD değerini ±293 gr. olarak hesapladık. Bizim olgularımız için ±375 gr. hata ile fetal ağırlık tahmini %75.26 olarak saptadık. Fundus-pubis ölçümü ile gerçek doğum ağırlığı tahmininde 0.72 olarak saptadığımız korelasyon değeri için benzer sonuç (0.71) bildirilmiştir (5). Ultrasonografık yöntemlerde ise korelasyon değeri 0.9 olarak saptanmıştır (5.11,12) Çalışmamızda multipar olgularda nullipar olgulara oranla %4 daha doğru fetal ağırlık tahmini yapıldı (Tablo I). Karın kaslarının relaksasyonu, diastasis gibi nedenlerle paritenin kilo tahminine etkisi olacağı belirtilmiştir (2). Ancak paritenin fundus-pubis ölçümüne etkisinin olmadığını belirten çalışmalarda vardır (5,6). Bizim çalışmamızda multipar gebelerin daha fazla sayıda 3500 gr. üstünde bebek doğurmaları doğru tahmin oranını arttırmıştır. Gestasyonel yaşın artması ile fetal ağırlık tahmininde doğruluk oranının azaldığını saptadık (Tablo II). Bunun nedeni gebelik ilerledikçe fundus-pubis yüksekliğindeki artışın giderek azalmasıdır. Fundus-pubis yüksekliğindeki artış 22.-36. haftalarda progressif olarak en fazla artışı göstermekte, 36. haftadan sonra artış azalmakta ve 38. haftadan sonra ise en aza inmekte olduğu bildirilmiştir (6). IUGR bebeklerin saptanmasında 32.-33. haftalardaki tek fundus-pubis ölçümünün en doğru sonucu verdiği belirtilmiştir (5). Benzer sonuçlar ultrasonografik ölçümlerde de alınmıştır. 48 saat içinde doğumu gerçekleşen bebeklerin tek bir karın çevresi ölçümü ile 5. persantilin altındaki bebekleri doğru tahmin oranı 32. haftada % 87 iken, bu oran 36.haftada % 75'e düşmektedir (7). Olgularımız arasında 3 gebe 91 kg.'ı geçmekte idi ve bu olgularda fetal ağırlık tahmini ± ISD'a göre doğru yapılmıştır. Bu sonuca fetuslann gerçek ağırlıklarının fazla (ort 4150 gr). olmasının etkisi .olduğu kanısındayız. Şüphesiz şişman gebelerde karın derisinin altındaki yağ dokusu ölçüm sonuçlarını etkileyecektir. Bu özellikle fetusun ağırlığı düşükse belirgin olacaktır. Bebeklerin gerçek doğum ağırlıklarının artması ile fetal ağırlık tahmininde doğruluk oramda artmaktadır (Tablo III). Klinik olarak ±454 gr. fark ile fetal ağırlık tahmini normal doğum ağırlıklı bebekler için % 80 iken, bu oran düşük ağırlıklı (<2250 gr.) bebeklerde % 28-43 oranına düştüğü bildirilmiştir (5,8). Bir başka çalışmada Johnson formülü ile 2500 gr. ve altındaki fetuslarda ±310 gr. fark ile fetal ağırlık tahmini % 52.6 iken, bu oran 3500 gr. ve üstündeki fetuslarda % 62.9 olduğu saptanmıştır (9). Oldukça yüksek perinatal morbidite ve mortaliteye sahip olan IUGR (SGA) bebeklerin tanısı gestasyonel yaşa uygun fetal ağırlık eğrilerinden yararlanarak yapılmaktadır (4,10). Farklı otörlerce değişik persantil değerleri alınmasına rağmen, genellikle 10. persantil ve altındaki bebekler IUGR olarak tanımlanmaktadır (10). Buna göre olgu-larımızın 47'si (% 8.2) IUGR olarak saptandı. 90. persantilin üstünde saptanan olgu (LGA) sayısı ise 128 (% 22. 3) idi. Bu olgulardaki fetal ağırlık tahminindeki doğruluk oranları karşılaştırıldığında IUGR'lı bebeklerde belirgin düşük olduğu görüldü (Tablo IV). Çahşmamızdaki 47 IUGR fetustan 24'ü (% 51) doğru olarak tahmin edildi. IUGR'lı bebeklerde pozitif prediktibilite değeri % 80, ancak sensitivitesi % 51 idi. Bu değerler LGA'lı bebekler için sırasıyla %89 ve %75 olarak saptandı (Tablo V ve VI). Fundus-pubis ölçümlerinin 20.-40. haftalarda seri olarak ölçüldüğü 138 gebedeki 41 IUGR'lı fetustan 30'u (% 73.1) doğru olarak tahmin edildiği bildirilmiştir (5). Yine fundus-pubis ölçümlerinin seri olarak yapıldığı bir başka çalışmada 44 IUGR bebeğin 38'i (% 86) tanınabilmiştir (6). Her iki çalışmada da fundus-pubis ölçümlerinin 20-40. haftalar arasında antenatal takiplerde seri halinde ölçülmesi IUGR tanısındaki doğruluk oranını arttırmıştır. IUGR'lı bebeklerin tanısı amacı ile ultrasonografik olarak fetus karın çevresi (AC) ve fundus-pubis (FP) ölçümlerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada; AC ölçümlerinin FP ölçümüne göre % 7 daha fazla doğru tahmin edebileceği belirtilmiştir. Bu nedenle ucuz ve kolay uygulanabilir FP ölçümlerinin tarayıcı test olarak kullanılabileceği vurgulanmıştır (1). FP ölçüsünün gestasyonel yaşa uyan değerinden 4 cm. daha az ise daha ileri araştırmalar yapılması gerektiğinde belirtilmiştir (10). Makrosomiik bebeklerin tanınması ve profilaktik sezaryen ile doğum travmaları, özellikle omuz distozisi riski azaltılabilir. Makrosomik bebeklerin tanınmasında ultrasonografik metodların yetersiz kaldığı, %8-10 oranında (400 gr. veya daha fazla) hata olduğu bildirilmiştir (11). Ancak makrosomik olmayan bebeklerin ultrasonografik fetal ağırlık tahmininde İSD 91-120 gr. arasında değişmektedir (5,12). Bir çalışmada ise fetal ağırlığı 4000 gr.'ın altında klinik tahminin ultrasonografik tahminden daha iyi olduğu, 4000 gr. üzerinde ise eşit sonuç alındığı bildirilmiştir.

Sonuç

Sonuç olarak, klinikte uygulaması kolay, fazla zaman almayan, ucuz ve yardımcı sağlık personelince de uygulanabilen fundus-pubis ölçülmesinin diğer pahalı ve zaman alıcı yöntemlerden önce tarama testi olarak uygulanması gerektiği kanısındayız.
 

Kaynaklar

1. Pearce JM, Campbell S: A comparison of symphysis-fundal height and ultrasound as screening test for light-for-gestational age infants. Br J Obstet Gynaecol, 94:100-104,1987.
2. Johnson RW, Toshach CE: Estimation of fetal weight using longitudinal mensuration. Am J Obstet Gynecol, 68(3):891-8%, 1954.
3. Pernoll ML (Ed): Current Obst & Gynecol Diagnosis & Tre atment. Conneticut: Appleton & Lange 179-198, 1991.
4. Lubchenko LO, Hansman C, Dressier M, Boyd E: Intraute rine growth as estimated from liveborn birthweight data at 24 to 42 weeks of gestation. Pediatrics, 32:793, 1963.
5. Quaranta P, Currell R, Redman CWG, Robinson JS: Pre diction of small-fordates infants by measurement of symphsial- fundalheight. Br J Obstet Gynaecol, 88:115-119, 1981.
6. Beli/an JM, Villar J, Nardin JC, Malamud J, Vicuna LSD: Diagnosis of intrauterine growth retardation by a simple clinical method: Measurement of uterine height. Am J Obstet Gynecol 131:643-646,1978.
7. Campbell S, Wildin D: Ultrasonic measurement of fetal abdo men circumference in the estimation of fetal weight. Br J Obstet Gynaecol, 82:689-697,1975.
8. Loeffler FE: Clinical foertal weight prediction. J Obstet Gyna ecol Br Commonw, 74:675-677,1967.
9. Eroğlu HY, Erler A, İspahi Ç, Derin G, Öztamur S: Fetal ağırlık tahmininde Johnson formülünün yeri Zeynep Kamil Tıp Bülteni, 19(2):509-516, 1987.
10. Seeds JW: Impaired fetal growth : Definition and clinical di agnosis. Obstet Gynecol, 64:303-310, 1984.
11. Raman S, Urquhart R, Yusof M: Clinical versus ultrasound estimation of fetal weight. Aus New Zealand J Obstet Gynaecol, 32(3):196-199,1992.
12. Bilgiç E, Demirci F, Yakın G, Kuyumcuoğlu U: Real-time ultrasonografi ile intrauterin fetal ağırlık tahmini.T Klin Jinekol Obstet, 2:239-244, 1992.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1 Paritelerine göre fetal ağırlık tahmini
	Tablo 2 Gestasyonel yaşlarına göre fetal ağırlık tahmini
	Tablo 3 Gerçek bebk ağırlığına göre fetal tahmini
	Tablo 4 IUGR (SGA)-AGA-LGA bebeklerde fetal ağırlık tahmini
	Tablo 5 IUGR (SGA) bebeklerde fetal ağırlık tahmini
	Tablo 6 LGA bebeklerde fetal ağırlık tahmini