Perinatal mortalite

Perinatal mortalite oranı, i 000 doğumda fetal ve erken neenatal ölümlerin toplamı olarak tanımlanır. Petal mortalite oranı i 000 doğumda 20 gebelik haftası üzerindeki ölü doğum oranı, erken neonatal mortalite ise 1000 eanlı doğumda ilk 7 içindeki yenidağan ölüm oranı olarak tarif edilmektedir (1).
Günümüzde obstetrik uygulamanın temel amacı perinatal mortaliteyi mümkün olan en düşük seviyeye indirmektir. Bu amaç ülkenin genel sağlık politikasının aynlmaz bir parçası olup perinatal mortalite oranı, toplumda ana çocuk sağlığı hizmetlerinin etkinliğinin değerlendirilmesinde ve diğer ülkeler ile kıyaslanmasında kullanılan önemli bir ölçüdür.
Perinatal mortalitenin irdelenmesi, fetus ve yenidoğan ölümlerinde rol alan faktörlerin belirlenerek, bunlara yönelik tedbirlerin geliştirilmesine olanak sağlayacaktır. Sağlık hizmetinde rol alan kurumlar da kendi perinatal mortalitelerini tesbit ederek ve irde1eyerek, yıllar içindeki gelişimini ortaya koymalı, perinatal mortaliteye neden olan ana faktörleri belirleyerek eksikliklerini düzeltme yönüne gitmelidir. Perinatalk mortalite oranlan dünyanın değişik ülkelerinde büyük farklılıklar göstennekle birlikte, gelişmiş ülkelerde i 000 doğumda i O'un altına düşürülebilmİştir (2). İsveç, Finlandiya ve Japonya perinatal mortalite oranı en düşük olan ilk üç ülkedir. Avrupa ülkelerindeki perinatal mortalite oranlan % 7.3 ile 16.5 arasında değişmektedir. Antenatal bakım ve intrapartum yönetim, fetal ölümler üzerinde belirleyici faktör iken, neonataloji konusundaki teknik ve bilgi birikimindeki gelişmeler ise erken neonatal ölümler üzerinde etkin roloynamaktadır. Günümüzde perinatal mortalitedeki düşüş başlıca neonatal mortalitedeki düşüşe bağlıdır. Neonatal yoğun bakım ünitesindeki teknik ilerlemeler özellikle düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlann yaşatılabilmesine olanak sağlamıştır. Perinatal mortaliteyi mümkün olan en düşük seviyeye getirebilmek için günümüzde fetal mortaliteyi azaltıcı önlemler üzerinde dunnak gerekmektedir.
Perinatal mortalite oranlan istatistiksel değerler olup, ölümlerin nedenleri ve önlenebilirlikleri konusunda fikir vermezler. Perinatal ölümlerin nedenlerini ortaya koyabilmek ve bunlan önleyici tedbirleri oluşturabilmek için perinatal ölüm nedenlerini belirli bir sınıflama içinde ele almak gerekmektedir. Wigglesworth'a göre sınıflama basit ve uygulanabilir olmalı, ölüm nedenlerini net olarak ortaya koyabilmeli ve perinatal mortaliteyi azaltıcı tedbirlerin alınmasında yol gösterici olabilmelidir (3).
Perinatal ölümlerin sınıflanması konusunda çok çaba sarfedilmesine karşın günümüzde bile tam bir fikir birliği sağlanamamıştır. Perinatal mortalite konusunda önerilen sınıflamalardaki ana problem ölüm nedeni olarak tek bir faktörün gösterilmesi, buna karşılık gerçekte fetal ve neonatal ölümlere değişik faktörlerin bir arada etki etmesidir. Perinatal ölümlerde, ölümlerin gerçek nedenini araştırmak, ölüm nedeni olarak düşünülen klinik yorumun doğruluğunu irdelernek ve konjenital anomalileri belirlemek amacı ile otopsi yaptınımalıdır. Perinatal ölümlerde bildirilen otopsi sıklığı merkezlere bağlı olarak % 30 ile 81 arasında değişmektedir (4). Otopsi sonrası ölüm nedeni olarak düşünülen klinik görüşten farklı sonuç bulunması bir çalışmada % 11.5 (5) olarak bildirilmiştir. Bu farklılıkta roloynayan asıl faktör ise klinik olarak şüphelenilmeyen ve otopsi ile tesbit edilen anomalilerdir.
Konjenital anomaliler perinatal dönemdeki ölümlerİn önemli bir kısmının nedenidir. Konjenital anomalilerin büyük çoğunluğu kromozom bozukluğuna bağlıdır veya bir sendromun parçasıdır. Özellikle bu olgularda otopsi ve kromozom çalışması ile elde edilecek olan bilgi, hastalığın tekrarlama riskinin belirlenmesinde ve sonraki gebeliklerin takibinde son derece gerekli ve önemlidir. Refere merkezlerde, sonraki gebelikleri takip açısından ve perinatal ölüm nedenini anlamak için perinatal ölümlerde otopsi yapılması gereklidir. Bu bakış açısı ile perinatal otopsi Kadın Doğum hekimi, Neonatolog, Klinik Genetikci ve Patologdan oluşan bir ekip işidir. Otopsiyi yapacak olan patoloğunda, perinatal otopsi konusunda uzmanlaşmış olması gereklidir.
Ekip çalışması içinde Kadın Doğum hekimi gebeliğin takibi ve doğum ile ilgili bilgileri, Çocuk Hekimi neonatal öyküyü detaylı olarak ortaya koymalıdır. Otopsi anında gerekli olduğunda klinikg enetisyen, otopsi yapılacak olan çocuğu incelemeli ve düşündüğü sendroma yönelik olarak patologla birlikte çalışmalıdır. Normal1iği veya anoımalliği dökümante etmek ve sözcüklerle ifadesi güç olan anomalileri görüntülemek amacı ile fotoğraf çekilmelidir. Tüm vücut radyografisi (yan ve ön-arka) otopsinin rutin bir parçası olmalıdır.
Malformasyonu olanlarda, intrauterin gelişme geriliği olanlarda, anne anamnezinde daha önceki gebeliklerinde fetal kayıp anamnezi olanlarda karyotip araştırması yol gösterici olabilir. Kromozom tetkiki için, ölüm 48 saat içinde olduysa kordon veya kalp kanı incelenebilir, deri biopsisi yapılabilir (6). Plasentanın feta! kısmındaki hücrelerin, fetusun ölümünden sonra da bir kaç hafta canlı kalabildiği gösterilmiştir. Bu gibi olgularda fetal membran veya koryo ndan steril şartlarda biopsi alınarak karyotip denenebilir. Bakteryal veya viral nedenlere bağlı feta! kayıp düşünülen olgularda beyin omurilik sıvısından, akciğer veya karaciğer dokusundan, kardiak kandan mikrobiyolojik incelemek için steril şartlarda örnek alınmalıdır, fetal ölümlerde mutlaka plasenta da histolojik olarak incelenmelidir. Tüm bu çalışmaların sonunda elde edilen bilgi ekip tarafından değerlendirilerek ölümün nedeni ortaya konulmalıdır. Bu yaklaşım içinde perinatal otopsi, ölümün gerçek nedenini öğrenmek ve kişinin daha sonraki gebeliklerinin takibi açısından zorunludur. İncelemelerin temel amacı ölüm nedenini belirlemesi yanında olayın tekrarlama riskini saptamak ve daha sonraki gebeliklerde prenatal tanı ve takibi yönlendirmektir.
Kliniğimizin 1986-i 992 tarihleri arasındaki fetal mortalite oranı % 24.39, erken neonatal mortalite oranı % 19.3 ve perinatal mortalitesi % 43.22 dir. Perinatal ölümlerin % 54.47'sİ antepartum veya İntrapartum asfiksiye, % 17.34'li konjenital anomalilere, % 13.27'5i hiyalen membran hastalığı veya inmatür akciğere bağlı oluşmuştur.
Günümüzde antenatal takipte ultrasonografi ile fetal anomalilerin erken tesbiti ve bu gebeliklerin 20, gebelik haftasından önce sonlandırılmaları anomalilere bağlı Ietal mortalite oranını azaltacaktır. Ayrıca ultrasonografi ile fetal gelişimin izlenmesi amnios sıvısının değerlendirilmesi kronik hipoksik fetusların tanınmasına olanak sağlayacaktır. Anıepartum dönemde fetal iyilik halinin belirlenmesi için kullanılan kardiyotokografi ve uygulaımıları ile antepartum dönemde hipoksiye bağlı fetal ölümlerin mİnumuma inınesi ve hatta morbiditenin önlenmesi ile neanatal mortalitenin düşürülmesi sağlanmalıdır. Perinatoloji kavramı içinde antenatal ıakibin yapılması ve yaygınlaştırılması perinatal mortalitenin iştenilen seviyeye indirilmesinde ana faktördür.

Anahtar Kelimeler

Kaynaklar

1ı.Chiswick ML: Commentary on current world health organization derinilions used in perinatal statİstics, Br J Obstet Gynecol 93: i 236-1238, 1986.
2.Kirkup B: Perinatal mortaliıy and associated morbidity. Cun·. Opinion Obstet Gynecol 3:769-801, 1991.
3.Wigglesworth J: Monitoring perinatal mortality: a pathophysiological approach. Laneet ii:684-686, 1980.
4.Meıer PR, Manchester' DK, Shıkes RH, Clelwell WH, Stewart M: Perinatal autopsy: lts clinical value. Obstet Gynecol 67:349-351,1986.
5.Gau G: The ultimate audit. Brit Med J i: 1580-1582, 1970. 6.Curry CJR, Honore LH: A protocol for the investigation of pregnancy loss. Clinics in Perinat 17:723-741, 1990,