Gebelik ve hipertansiyonda klinik yönetim

Gebelikte hipertansiyon kronik hipertansiyon ve gebeliğin oluşturduğu hipertansiyon olmak üzere iki olgu grubu olarak ele alınmaktadır. Gebelikte, esansiyel hipertansiyon, böbrek veya diğer patolojilere bağlı olarak gelişen kronik hipertaıısiyonda klinik uygulama, gebelikten önce olduğu gibi mevcut patoloji ve hipertansiyonun kontrol altında tutulması şeklindedir. Kronik hipertansiyonlu hastalarda gebe olmadığı dönemde uygulanan sıkı diyet, tuz kısıtlaması ve eksersiz uygulamaları gebelikte tavsiye edilmez. Gebelikten önce de antihipertansif kullanımı gerektiren yada diet ve istirahat ile kontrol altında olan, ancak gebelikte kan basıncında artma meydana gelen olgularda, kan basıncında ani ya da sürekli artış, kronik hipertansiyona ya da üzerine eklenen preeklampsiye bağlı gelişebilir. Kan basıncında bir artış, gebeliğin ağırlaştırdığı kronik hipertansiyon olarak ele alınıp tetkik edilemli ve ayıııcı tanıya gidilmelidir. Kronik hipertansiyona preeklampsinin eklendiği olgularda, yani gebeliğin ağırlaştırdığı kronik hipertansiyonda, perinatal mortalite ve intrautering elişme geriliği belirgin olarak artmaktadır. Kronik hipertansiyon olguları gebelik hipertansiyonu yadak hafif preeklampsi takip kriterleri çerçevesinde izlenmelidir. Maternal takipte; serum kreatinin, ürik asit, proteinüri, hemoglobin seviyeleri aylık muayenelerde kontrol edilmelidir. Fetus sağlığı açısından; fetal gelişim, fetal hareketlerinin izlenmesi, nonstress test (NST), uterin ve fetal dolaşım için dopler tetkikinin uygun zaman ve aralıklarla yapıınıası gereklidir. Akut hipertansiyon hecmeleri olmadıkça ya da gebeliğin ağırlaştırdığı kronik hipertansiyona döniişmediği sürece hastaneye yatırma gereği olmaz. Kronik hipertansiyonda hipertansiyonun kontrol altında tutulması; fetus sağlığını risk altına sokmadan, tansiyon yükselmesinin anneye getireceği riskleri minimumda tutmaya yönelik olmalıdır. Kronik hipertansiyon olgularında amaç, gebeyi ağır hipcrtansiyonun kardiyovasküler komplikasyonlarından ve eğer mümkünse preeklampsiden korumaktır.
Gebelik hipertansiyonu gebelikten evvel hipertansiyonu olmayan, retinopati ya da nefropati saptanmayan, proteinürisi olmayan ve gebelikte hipertansiyon gelişen olguları içermektedir. Bu grupta perinatal mortalite ve morbidite normotensif olgulardan farklılık göstermez. Gebelik hipertansiyomı, gebeliğin ileri evrelerinde hafif ya da ağır preeklampsiye dönüşebilir. Bu nedenle yakın izleme altında tutulmalıdır. Bu hastaların hastaneye yatırılmalarının, sonuca herhangi bir etkisi yoktur. Kan basıncı değerlerinde artma ya da testlerde patoloji geliştiğinde, gebe hastaneye yaıırılmalı ve tetkik edilmelidir. Dikkat edilecek olan husus, gebenin bir üst gruba geçip geçmedİğielir. Gebelik hipertansiyonu olarak devam ettiği sürece terme kadar beklenir. Fetusta TUGR veya oligohidramnios gelişirse, gebelik bu patolojilere göre yönlendirilir. Ancak terme kadar doğurmayan olgularda, serviks olgunlaştırılelıktan sonra indüksiyon ile doğum sağlanır. Hafif preeklampsi gebelik hipertansiyonuna proteinürinin eklendiği (0.3 gr!lt-S gr/I) olgulardır. Başlangıçta hastaneye yatırılmalı, kan basıncı ve laboratuvar tetkikleri yapılmalıdır.Proteinürinin 3 gr!lt veya daha da artması, ağır preeklampsiye gidişin bir göstergesi olarak alınmalıdır.
Hafif preeklampside hospitalizasyonun yararlı olduğuna dair görüşler mevcuttur. Ancak hastanın kendi ortamında yatak istirahatinin sağlanması ile elde edilen sonuçlarla aynıdır. Hafif preeklampside kliniğimizde uygularnamız; hospitalize edilmeden hastanınevde günlük aktivitelerinin kısıtlamayan yatak istirahatinin sağlanması, aşırı kilo alma ve aşırı tuz kullanımından kaçınmak kaydı ile tuz ve diyet kısıtIanmaması, antihipertansif kullanılmaması ve ı -2 hafta aralıklarla, klinik ve laboratuvar takibi şeklindedir. Gerek fetal hareketlerin izlenmesi gerekse ultrasonografik izleme (lUGR ve oligohidramnios ), NST ve dopler testleri ile fetus sağlığı hakkında fikir sahibi olunabilir. Ağır preeklampsi ya da IUGR veya oligohidramnios gelişmediği sürece, hafif preeklampside terme kadar beklenir. Oligohidramnios ya da IUGR geliştiğinde, doğum zamanı ve şekline, bu patolojilerin gerektirdiği çerçevede karar verilmelidir. Terme kadar ulaşan olgularda ise indüksiyon ile vaginal doğum sağlanır.
Ağır preeklampside maternal-fetal morbidite ve mortalite belirgin ölçüde artmıştır. Ağır preeklampsi geliştiğinde, fizyopatoloji sistemik hale gelmiştir. Bu nedenlerden dolayı anne ve fetus ciddi risk altındadrır. Aynı şekilde gebeliğin ağırlaştırdığı kronik hipertansiyon ve eklampsi olgularında da maternal ve fetal riskler, ağır preeklampsi ile aynı öLçüde artmıştır. Kronik hipertansiyona preeklampsinin eklenmesi ile kan basıncınm artması yanında diğer laboratuvar bulgularında da bozulma görüıür ve fizyopatoloji süratle ve ağır şekilde tabloya hakim olur. Ağır preeklal11psi, gebeliğin ağırlaştırdığı kronik hipertansiyon ve eklampsi, birlikte ağır grubu oluştururlar ve aynı klinik, laboratuvar takibe ve yönetime sahiptirler. Ağır olgularda. fetal ya da neonatal komplikasyonlar, daha ziyade IUGR ve prematüritedir. Ancak anne de aynı ölçüde ciddi morbidite ve mortaliteye sahiptir. Uygulanacak olan tedavi ya da yaklaşımda, öııce annenin ve daha sonra fetusun sağlığını gözönünde bulundurmalıdır. Ağır olgularda uygulanacak tek tedavi, doğumun sağlanmasıdır. Preeklampsiyi oluşturan fizyopatoloji artık sistemik bozukluklara yol açacak ölçüde ilerlemiştir, fetus süregelen bu patolojiden etkilenmiştir ve suboptimal koşullardadır. Dolayısıyla gebeliğin daha fazla devam etmesinin fetusa bir katkısı yoktur. Bu nedenlerden ağır preeklampsi gebeliğin ağırlaştığı kronik hipertansiyo[ ya da eklampsi olgularında, anne ve fetus açısından en uygun çözüm doğumun sağlanmasıdır. Ağır preeklampsi tanısı alan olgular, hospitalize edilerek izlemelidİr. Fizyopatolojinin ağırlaştığı olgularda, trombositopeni, karaciğer enzimlerinde vükselme ve hemoliz (HELLP sendromu) gözlenebilir. Kan basıncında ani artışlar olduğunda ya da antihipertansife çağmen diastolik kan basıncının i i O mmHg'nin altına inmemesi ve buna serebral ya da görme bozukluklarının eklenmesi, konvulziyon habercisi olarak kabul edilmeli ve magnezyum sülfat tedavisine alınmalıdır. Bu tedbirlerde düzelme elde edilemezse, anne ve felus ciddi risk altındadır ve doğum süratle sağlanmalıdır. Serviksin yeterli olgunlukta olmaması, dekolman ve fetal distres riski nedeniyle genelde tercih edilen doğum yöntemi sezaryendiL
HELLP sendromu, henoliz, karaciğer enzimlerinde artma ve trombositopeni bulguları ile tarif edilen bir sendromdur. Sıklığı % 2 ile 12 arasında bildirilmektedir. Erken dönemde ortaya çıkan preeklampsi olgularında daha sık gözlenir.
HELLP sendromu saptandığında fizyopatolojinin ağır seyrettiğinin bir bulgusu olarak ele alınmalı ve doğum sağlanmalıdır. preeklampsi, gebeliğin ağırlaştırdığı hipertansiyon ve eklampsi olgularında doğumu takiben 12-24 saat yakın izleme altında tutulmalıdır. Özellikle HELLP sendromu gözlenen olgular. yoğun bakım şartlarında tutulmalıdır. Yakın izleme altında tutulan olgularda morbidite ve mortalite minimuma indirilebilmektedir. Klinik semptomlar ilk 24 saat içinde süratle geriler. Hipertansiyonun devam ettiği durumlarda antihipertansif kullanımına devam etmek gerekebilir. Eğer 6 hafta halde hipertansiyon devam ediyorsa, hipertansiyonun nedeni detaylı olarak araştırılmalıdır.

Anahtar Kelimeler

-