Perinatal mortalite ve morbidite ile ilişkili plasental patolojiler

Amaç

Fetal mortalite ve morbidite ile plasental patolojiler ara­ sındaki ilişki tam olarak açıklanamamaktadır. Bununla beraber plasental infarkt, trombus, akut veya kronik villitis, mekonyum değişiklikleri, kordon patolojileri gibi bazı plasental patolojilerin fetusun prognozu ile yakından iliş­kili olduğu bilinmektedir. 

Yöntem

Bu çalışmada 6 intrauterin ölü doğum, 8 komplike gebelik ve 14 normal gebelik sonunda elde edilen toplam 28 plasentanın patolojik bulguları de­ ğerlendirilmiştir. 

Bulgular

Plasental infarkt intrauterin ölümlerde % 66, komplike gebeliklerde % 25 ve normal gebeliklerde % 0 oranında izlenmiştir, lntervillöz trombosis sırasıyla % 33, % 0 ve % 27; koryoamniyonitis % 50, % 62 ve % 21 oranlarında saptanmıştır. 

Sonuç

Bir intrauterin ölen fetusun pla­sentasında geniş retroplasental hematom görülmüştür. Bulgularımız, özellikle uteroplasental dolaşım patolojileri ile fetal mortalite ve morbidite arasında direk ilişki olduğu savını desteklemektedir.

Anahtar Kelimeler

Fetal mortalite ve morbidite, plasen­tal patoloji

Giriş

Patoloji laboratuarına gönderilen çok sayıda plasen­ tanın az bir kısmında belirgin patolojinin izlenmesi ve her plasental patolojinin fetusun durumu ile direk ilişkisinin olmaması gibi nedenlerle plasenta; hem klinisyenler hem de patologların gereken özeni gös­ termedikleri bir organdır. Ancak iyi seçilmiş vaka­larda, plasentanın incelenmesinin klinik değerinin olduğu bilinmektedir. Plasentanın incelenme endikasyonlan Amerikan Patologlar Derneğinin 19. kon­feransında oluşturulan bir çalışma grubunca belirlen­ miş ve yayınlanmıştır [1], [2]. Aynı konferansta plasen­ tanın patoloji laboratuarında incelenme yöntemleri de standardize edilmeye çalışılmıştır [3]. Bu toplantı­da fetal mortalite ve morbidite ile ilişkili plasental patolojiler daha net olarak ortaya konulmuştur [4], [5]. Bu temellere dayandırdığımız çalışmamızda, fetal ölümler ve komplike gebeliklerdeki anlamlı plasen­ tal patolojileri saptamaya çalıştık. İntrauterin fetus ölümlerinde plasental infarkt, akut villitis, intervillöz trombüs ve retroplasental hematom dikkati çeken patolojilerdi. Komplike gebeliklerde ise plasental in­ farkt, koryoamniyonitis ve mekonyum değişiklikleri sık izlenen patolojiler olarak saptandı.

Yöntem

İnönü Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesine gelen 6 intrauterin fetus ölümü (IUE), 8 komplike gebelik (KG) ve 14 normal gebeliğe (NG) ait toplam 28 plasenta literatürde belirtilen standartlara göre incelendi [3]. Plasentalardan koryonik plaktan bazal plağa kadar tüm katları içeren en az 3 kesit alındı. Göbek kordonundan (GK) fetal ve plasental uçlara yakın en az iki kesit alındı. Zarlardan klasik olarak belirtilen şekilde rüptür alanından plasental kenara kadar bir şerit çıkarılarak rulo yapıldı. Tespitten sonra halka şeklinde kesit alındı [6]. Kesitler Hematoksilen Eozin ile boyanarak ışık mikroskopunda değerlendirildi. Uteroplasental dolaşımın değerlen­dirilmesinde desidual vaskiilopati, plasental infarkt, intervillöz trombus, subkoryonik trombus, retroplasental hematom, intervillöz fibrinoid birikimindeki artım ve maternal taban infarktına bakıldı. Plasentada villus maturasyonu, villitis (akut, kronik) ayrıca değerlendirildi. Membranlarda mekonyum değişiklikleri, koryoamniyonitis, desidual inflamasyon (desiduada özellikle damarlar etrafında mononükleer hücre infiltrasyonu), amniyon nodozum (verniks, kıl ve deskuame epitel hücrelerden oluşan nodüller) ve amniyonik bantlar, özellikle bakılan patolojilerdi. GK'ında uzunluk, tek umblikal arter, trombus, hematom, kordon düğümü, torsiyon (kordun özellikle fetusa yakın kısımlar­da uygunsuz olarak bükülmesi), inflamasyon, mekonyum değişiklikleri dikkat edilen patolojilerdi.
İstatistiksel değerlendirme Fisher'in exact kikare testi kullanı­larak yapıldı.

Bulgular

Anne yaşlarının gruplara göre dağılımı Tablo l’de verilmektedir. En küçük yaş 18, en büyük yaş 37’dir. IUE ve KG’de riskli yaş grubundaki annelerle (<18 ve 35 >) risksiz yaş grubu (18-35) arasında istatistik-sel olarak fark bulunamamıştır (p>0.05). NG’de ise riskli yaş grubundaki annelerle (1 vaka) risksiz yaş grubundaki anneler (13 vaka) arasında fark bulunmuştur (p>0.05). Ancak IUE ve KG’de riskli yaş grubunda olan annelerin görülme yüzdesi NG’e göre daha fazladır. IUE’da ortalama gebelik yaşı 24.7±4.4 iken KG’de 35.2±2.1 hafta olarak saptandı.
IUE’ların 5’i (% 83), KG’in 4’ü (% 50), NG’in 8’inde (% 57) normal vajinal doğumla, kalanlarda C/S ile plasentalar elde edildi.
IUE vakalarında annelerin 5’inde (% 83) anemi saptanmıştır (Tablo 2). Anemi yönünden IUE’da gruplar arasında (anemi (-) / anemi (+) ) istatistiksel olarak farklılık saptanmıştır (p>0.05). KG ve NG’de farklılık yoktur. Sonuç olarak anemi IUE’de bir etken olarak görülmektedir.
IUE vakalarının birinde anne ve babada 2. dönem sifiliz vardı. Bir vakada hipertansiyon izlendi. Diğer 4 annenin ise klinik bulguları normaldi. KG’in 3’ünde erken membran rüptürü (EMR), 2’sinde esansiyel hipertansiyon, l’inde prematür doğum ve intrauterin gelişme gereliği (IUGG), l’inde fetal distres, l’inde ise maternal madde bağımlılığı ve DM vardı.
Plasentalarda fetal sonuçla ilişkili olabilecek patolojilerin gruplarda görülme sayısı Şekil l’de verilmek­ tedir. IUE’da plasental patolojilerden en çok infarkt, akut villitis ve intervillöz trombüs izlenmiştir.
KG’de ise en sık patoloji plasental infarkt olarak görülmektedir (Resim 1). NG’de 1 vakada saptanan intervillöz trombüs dışında belirgin patolojik değişiklik saptanamadı.
Ekstraplasental membranların değerlendirilmesinde koryoamniyonitis en sık izlenen patolojik bulgu olarak saptanmıştır (2). (IUE % 50, KG % 62, NG % 21). Mekonyum değişiklikleri ve desidual inflamasyon KG’de diğer gebeliklerden daha fazla oranda izlenmiştir (Şekil 2).

Tartışma

18 yaşın altındaki ve 35 yaşın üzerindeki gebelikler, prematür eylem, düşük, düşük doğum ağırlıklı bebek doğumu gibi risk faktörleri taşımaktadır (7).
Anemi, gebelikte en sık rastlanan maternal kompli-kasyonlardan biridir (8). Gebelikte; anemi ölçütü Hb'nin 11 gr/dl, Htc'in % 33'ün altında olmasıdır. Büyük oranda etken beslenme bozukluğudur. Sosyo-ekonomik seviyesi düşük gebe gruplarında anemi görülme oranındaki yükseklik etkenin beslenme bo-zukluğu olduğunu desteklemektedir. Gebelikte görülen aneminin % 95'i demir eksikliği anemisidir. Fo-lik asid eksikliğine bağlı anemi ikinci sıklıkta görülür (8).
Hemoglobin miktarının 6-10 gr/dl olduğu hafif ane-mi de maternal enfeksiyon riski artarken; hemoglo-bin'in 4-6 gr/dl olduğu ciddi anemilerde konjestif kalp yetmezliği sık görülen komplikasyondur. Hafif anemilerde bile; prematurite, düşük doğum ağırlıklı bebek doğumu, düşük, fetal ölüm görülebilmektedir. Aneminin şiddeti arttıkça, fetal ölüm oranı da art-maktadır (7,8,9).
Çalışmamızda, hemoglobin düzeyi 11 gr/dl altında olan gebelerde, intrauterin fetal ölüm oranı, hemog-lobini normal olan gebelere göre anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur.
Plasental infarkt, maternal kan akımındaki bozuk-luklar sonucu oluşur. Koryon villusları nekroze ve hücresiz homojen bir kitle halinde izlenir. Uteropla-sental dolaşım yetmezliğinin en kolay izlenebilen işaretlerindendir (10). Ufak çaptaki infarktlar normal veya uzamış gebeliklerin % 25'inde izlenir (6,11). Preeklemptik kadınların plasentalarında % 33-60 oranında infarkt saptanmıştır (11). İnfarktın büyüklüğü maternal hastalığın şiddeti ile orantılıdır. Plasenta hacminin % 5-10'u kadar küçük bir infarkt bile peri-natal komplikasyonla ilişkili olabilir (4). Ancak santral yerleşimli ve 3 cm'den büyük çaptaki infarktlar daha önemlidir (12).
Plasental infarkt intrauterin gelişme geriliği, fetal hi-poksi, intrauterin fetusun ölümü ve neonatal mortali-te ve morbidite nedenlerindendir (11). 40.000 plasen-tanın incelendiği bir çalışmada (Collaborative Peri-natal Study -CPS) her 1.000 doğumun 2.4'inde ölü doğuma neden olduğu saptanmıştır (13). Ülkemizde yapılan 125 plasentanın incelendiği bir çalışmada, 8 IUE vakasının 3'ünde orta derecede NG'nin ise % 25'inde hafif derecede olarak değerlendirilen infarkt tespit edilmiştir (14).
Çalışmamızda IUE'lann 4'ünde (% 65) ve KG'in 2'sinde (% 25) plasental infarkt saptadık. IUE'ın 3'ünde, NG'in l'inde infarktın çapı 3 cm'den büyük-tü.
întervillöz trombüs, intervillöz aralıkta koagüle olan kan odaklarıdır. Maternal ve fetal kan karışımının koagülasyonu sonucu oluşan ufak laminer iezyonlar-dır (10). Rh, ABO uyuşmazlığı ve preeklempside bil-dirilmiştir. Ancak lezyonlann nedeni ve perinatal so-nuçla ilişkisi bilinmemektedir (4).
IUE'in 2'sinde izlenen intervillöz trombüsler 2 cm çapındaydı. Vakaların birinde preeklempsi (TA= 175/120 mmHg) vardı. Rh ve ABO uyuşmazlığı sap-tanmadı.
Retroplasental hematom klinikte "abruptio placenta" olarak bilinmektedir. Gebeliklerin % 5'inde bildiril-mektedir. Preeklempsi de 3 kat daha sık izlenmektedir (11). Retroplasental hematom saptanan vakaların % 50'sinde maternal sigara içimi, ilerlemiş anne yaşı, akut koryoamniyonitis ve hipertansiyon ile iliş-kili saptanmıştır (4).
Perinatal sorun, lezyonun büyüklüğü ve eşlik eden hastalıkla paralellik gösterir. Tek başına plasenta hacminin % 30-40'ından geniş hematomlar fetal hi-
poksi ve ölüm nedenlerindendir (14). CPS'da 1000 doğumda 3.9 ölü doğuma neden olduğu bildirilmek-tedir (13).
Koyuncuoğlu'nun çalışmasında 125 plasentadan 3'ünde retroplasental hematom saptanmıştır. 3 ret-roplasental hematomlu plasentaların üçünde de intra-uterin bebek ölümü olmuştur (14).
IUE'lu plasentaların birinde tüm maternal yüzü kap-layan retroplasental hematom saptadık. Anne 36 yaşındaydı ve gebeliğinin 10. haftasındaydı. Plasentada aynı zamanda ekstraplasental membranlarda diffüz ve yoğun akut koryoamniyonitis, GK'da wharton jelinde akut iltihabi hücre infiltrasyonu mevcuttu. Bu vakada klinikte "abruptio placenta" izlenmemiş-tir.
Akut villitis IUE'lann yarısında saptanmıştır. Akut villitis plasentada genellikle bakteriyel enfeksiyonlara bağlı olarak gelişmektedir. Perinatal patoloji akut villitisten çok fetal enfeksiyona bağlıdır (4). Bu va-kalarda IUE olan fetuslarda belirgin inflamasyon saptanamamıştır.
Nonspesifik kronik villitislerin sonraki gebeliklerde tekrarlama olasılıkları yüksektir. % 30 üzerinde vil-lus harabiyeti kötü perinatal sonuçla giden patoloji-lerdendir (4). KG'den birinde kronik villitis saptandı. 28 haftalık gebeliğinin sonunda IUGG olan annenin önceki gebeliğinde de IUGG saptanmıştır.
Koryoamniyonitis tüm plasentaların yaklaşık % 20'sinde izlenmesi açısından önem kazanmaktadır (4,6,11). Çalışmamızda her üç grupta en sık izlenen membran patolojisi olarak saptandı (IUE % 50, KG % 62, NG % 21). Koryoamniyonitisin bu kadar yüksek oranlarda izlenmesinin nedeni, vaka sayısının azlığına bağlı olabilir. Koryoamniyonitislerin EMR, preterm doğum, fetal ve neonatal enfeksiyonlar, inlrauterin hipoksi, düşük Apgar skoru ve respiratuar distrese neden olduğu bilinmektedir (6,11). EMR'ü olan 3 vakanın ikisinde yaygın nekrozlarla giden akut iltihabi infiltrasyon izlenirken birinde mononükleer hücrelerden zengin desidual inflamasyon izlendi. Akut koryoamniyonitisli vakalarda GK'de stromada akut iltihabi hücre infiltrasyonu görüldü. Literatürde GK'daki inflamasyonun sıklıkla koryo-amniyonitise eşlik ettiği bildirilmektedir (6,11).
Mekonyum fetusun safra ile boyalı barsak içeriğidir. Subakut ve kronik formlarında fetal gidişi etkilemek-tedir. KG'in 2'sinde amniyon, koryon membranların-da ve GK'da (kronik mekonyum) yoğun mekonyum makrofajlar izlendi. Bu 2 vakada maternal hi-per-tansiyonda vardı (TA: 160/100 ve 140/100 mmHg).
 

Sonuç

Plasental infarkt ve retroplasental hematom, fetal mortalite ve morbidite ile yakından ilişkili patoloji­lerdir. Koryoamniyonitis, mekonyum değişiklikleri, akut-kronik villitisler komplike gebeliklerde sık izle­nen patolojilerdir.
İyi endikasyon konularak patoloji laboratuanna gön­derilen plasentalar, bilinçli bir değerlendirme ile pe­ rinatal sorunlara ışık tutabilir, hatta sonraki gebelik­lerde yol gösterici olabilir.

Kaynaklar

1. Driscoll SO: Placental examination in a clinical setting. Arch PatholLabMed 115:668-671, 1991.
2. Altshuler 6, Deppisch LM: College of American patlıologists conference XIX on the examination of the placenta: Report of the working group on indications for placental examination. Arch Pathol lab Med 115:701-703, 1991.
3. Driscoll SG, Langston C: College of american pathologists conference XIX on the examination of the placenta: Report of the working group on the methods for placental examination. Arch Pathol Lab Med 115:704-708, 1991.
4. Macpherson T: Fact and fancy. What can we really tell from the placenta? Arch Pathol Lab Med 115:672-681. 1991.
5. Kaplan C, Lowell DM, Salafia C: College of american pat hologists conference XIX on the examination of [he placenta: Re port of the working group on the definition of structural changes associated with abnormal function in the Maternal/Fetal/ Placental unit in the seconda and third trimesters. Arch Pathol Lab Med 115:709-716, 1991.
6. Benirschkc K, Kaufmann P: Pathology of the human placen ta 2 ed New York: Springer-Verlas, 1990.
7. Hobel CS, Merkatz. IR: High "Risk Scoring. In Deep R. Esc- henbach D, Sciarra JJ (eds): Sciarra Gynecology and Obstetrics. Philadelphia: Harper and Row Publishers 1-8, 1987.
8. Gookin K, Morrison JC: Anemia associated with pregnancy. Deep D, Eschenbach D, Sciarra JJ (eds): Sciarra Gynecology and Obstetrics. Philadelphia: Harper and Row Publishers 1-41. 1987.
9. Biswas MK, Perlof D: Cardiac, hematologic, pulmonary, renal and urinary tract disorders in pregnancy. Pernoll ML (ed): Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment. Connecticut, Appleton and Lange. 420-445. 1991.
10. Üstay K, Erden AC, Çiçek MN: Normal ve patolojik pla senta. Sivas, Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayınları 7, 1981.
11. Fox H: General pathology of the placenta in Fox H (ed): Obstetrical and Gynecological Pathology Edinbure: Churchill Li vingstone 972-1000, 1987.
12. Naeye RL: Placental infarction leading to fetal or neonatal death: A"prospective study. Obstet Gynecol 50:583-588, 1977.
13. Naeyc RL: Causes of perinatal mortality in the US. Collabo rative perinatal project. JAMA 238:223-229. 1977.
14. Koyuncuoğlıı M: Plasenta Patolojisi. Uzmanlık Tezi. İzmir. 1990.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1 Vakaların yaşlara güre dağılımı
	Tablo 2 Vakaların hemoglobin düzeyine göre dağılımı
	Şekil 1 Plasental patoloji sayılarının grublara göre dağılımı
	Şekil Membran patolojilerinin gruplara göre dağılımı
	Şekil 3 Göbek kordonu patolojilerinin grulara göre dağılımı
	Resim 1 İntrauterin exituslu bir vakanın plasentasında yaygın infarkt. Sağ altta korunmuş villuslar izlenmektedir.
	Resim 2 Ekstraplasental membranlarda yoğun akut iltihabi infiltrasyon