Makat gelişlerinde doğum şeklinin neonatal mortalite üzerine etkisi

Amaç

Henüz kesin bir sonuca ulaşılamamış olan ve olguların özelliklerine göre farklı yaklaşımlar ileri sürülen makat gelişlerinde hangi doğum yöntemin seçilmesi gerektiği ko­nusuna, kendi kliniğimiz verileri ile katkıda bulunmayı amaçladık. 1988 ve 1991 yılları arasında kliniğimizde doğum yapmış 581 makat gelişi olgusu retrospektif olarak incelendi.

Yöntem

 Bu olgular çalışma dönemimiz içerisindeki tüm doğumların % 4.6`smı oluşturmaktaydı. Makat gelişi olgularına ait neo­natal mortalite oranı baş gelişleriyle karşılaştırıldığında anlamlı olarak yüksekti (p<0.0001). Çalışma grubunu oluşturan makat gelişi olguları, uygulanan doğum şekille­ ri ve doğum ağırlıklarına göre gruplara ayrılarak düzeltil­miş neonatal mortalite yönünden karşılaştırıldı. Vajinal doğumlarda neonatal mortalite oranı sezaryen doğumlar­dan anlamlı olarak daha yüksekti (p<0.0001).  

Bulgular

Olgular do­ ğum ağırlıklarına göre ayrıldığında anlamlılık yalnızca 1500 gramın altındaki olgularda devam ediyordu (p=0.008). 1500-2499, 2500-3999 ve 4000 gram üzeri gruplarda vajinal ile sezaryen doğum arasında neonatal mortalite yönünden istatistiksel farklılık bulunmuyordu

Sonuç

Bulgularımız tahmini doğum ağırlığı 1500 gramın altında olan makat gelişlerinde sezaryen doğum uygulanmasını diğer olgularda ise herhangi bir endikasyon bulunmadığı takdirde vajinal doğum denenmesinin daha uygun olacağını düşündürmektedir.

Anahtar Kelimeler

Makat gelişi, neonatal mortalite, makat doğum

Giriş

Tüm doğumların : 2-4’ünü oluşturan makat doğumlar; baş gelişlerine göre yaklaşık 4 kat daha yüksek perinatal mortaliteye sahiptirler [1], [2], [3], [4].
Makat gelişlerindeki mortalite ve morbidite artışı, konjenital anomalilere, intrapartum asfiksiye, uzamış güç doğum eylemine, kordon kompresyonuna ve doğum travmasına bağlıdır [1]. Makat gelişleri, yüksek parinatal morbidite ve mor­ talite oranlan nedeniyle üzerinde çok fazla çalışma yapılmış bir konudur. Artan bilgi ve tıbbi teknoloji­ lerdeki gelişmelere rağmen morbidite ve mortalite oranlarının yeterince düşürülememiş olması, bu ko­nudaki tartışmanın halen sürmesine yol açmaktadır. Özellikle doğum şeklinin belirlenmesi amacıyla ya­ pılan çalışmalar, tartışmaların temel taşını oluştur maktadır. Bundan bir süre önce tüm makat gelişle­rinde sezaryen doğum önerilirken [3], [5] günümüzde vajinal doğum ile sezaryen arasında neonatal morbidite ve mortalite açısından önemli bir fark bulunma­ dığını savunan görüşler ağırlık kazanmaktadır [6], [7], [8], [9]. Bununla birlikte olguları tek bir bütün halin­de değil de, gebeliğin durumuna ve özellikle doğum ağırlıklarına göre gruplara ayırarak yapılan çalışma­ lar sonucunda, her olgu için seçilmesi gereken en uygun doğum şeklinin aynı olmadığı gerçeği ortaya çıkmaktadır.
Çalışmamızda, halen sağlıklı bir karara varılamadığına inandığımız bu konuyu, kendi kliniğimiz verile­rine göre tartışmayı amaçladık

Yöntem

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalına Eylül-1988 ile Ekim-1991 tarihleri arası müracaat eden tüm makat gelişi olguları retrospektif bir çalışma kapsamında incelendi. Olguların doğumla ilgili özellikleri kayıtlardan tespit edildi ve daha sonra neonatal mortalite yönünden yenidoğan bakım ünitesi kayıtları ile karşılaştırıldı. Yirmi ve daha büyük gebelik haftasındaki bütün makat doğumları, gebelik yaşının bilinmediği durumlarda ise 500 gram üzeri doğum tartısına sahip olgular çalışma kapsamına alındı. Ayrıca versiyon ile makat gelişine çevrilerek doğurtulan transvers duruş olguları ve makat presentasyonunda olan ikiz gebelikler de çalışmaya dahil edildi.
Ekstraksiyon veya versiyon ekstraksiyon yapılmış olgular ekstraksiyon başlığı altında toplanırken sezaryen harici diğer olgular spontan vajinal doğum olarak sınıflandırıldı. Tüm gruplarda elde edilen mortalite oranları, aynı süre zarfında doğum yapmış baş gelişi olguları ile karşılaştırıldı. Düzeltilmiş neonatal mortalite oranları, yaşamla uyumlu olmayan anomali olgularının çıkartılmasıyla elde edilmiştir.
Olguların takibinde belirlenen ortak özellikler şu şekildedir:
1. Çok acil durumlar dışında ultrasonografı ile kilo tahmi ni ve anomali araştırması yapılmış, ayrıca tüm olgular do ğum eylemi sırasında eksternal kardiotokografi ile monitörizasyona tabi tutulmuşlardır.
2. Bir olguda vajinal doğum sırasında peridural anestezi uygulanmış, sezaryenler ise genel anestezi ya da ge nel+peridural anestezi ile gerçekleştirilmiştir.
3. Bebeklerin resüsitasyonu ve birinci dakika Apgar skor laması, vajinal doğumlarda kadın hastalıkları ve doğum doktorları, sezaryen doğumlarda anestezi doktorları tara fından yapılmıştır.
4. Bebeklerin ölüm nedenleri çocuk doktorları tarafından klinik olarak veya patologlar tarafından otopsi sonucunda tespit edilmiştir. Olguların istatistiksel analizinde Ki-kare, Fischer's exact test kullanıldı. Değerlendirmelerde Paradox (Bordland-Bimeks) ve Microsoft Excel bilgisayar programlarından faydalanıldı.

Bulgular

Çalışmanın yapıldığı tarihler arasında kliniğimizdeki toplam doğum sayısı 12562 olup bunların % 4.6'sını (581 olgu) makat gelişleri oluşturmaktaydı. % 43'ü primigravid, % 57'si multigravid olan makat gelişi olgularının yaş ortalaması 26.1±5.4 idi ve % 8.2'si 35 yaş üzerindeydi. Doğum şekillerine göre gruplara ayrıldığında ise, vajinal doğum grubunda 26.2±15.4 olan yaş ortalaması, sezaryen doğum grubunda 26.0±15.3 olarak belirlendi ve aralarındaki fark an- lamlı değildi (p=0.70). Olgularımız doğum sayıları- na göre ayrıldığında, nulliparların ortalama doğum ağırlıkları 2900±894 gr. iken multiparların ortalama doğum ağırlıklarının 2949±894 gr. olduğu tespit edildi ve yine iki grup kıyaslandığında istatistiksel farklılık bulunamadı (p=0.56).
Çalışma dönemimiz içerisinde makat ve baş gelişle- rindeki doğum şekilleri ve yüzdeleri Tablo l'de gös- terilmektedir. Bu dönemde makat gelişlerindeki se- zaryen doğum oranı % 58.7 olarak tespit edilmiştir. Bunların % 93'ü doğrudan sezaryene alınırken, kalan % 7'sinde önce vajinal yol denenmiş ancak sonrada sezaryen doğuma karar verilmiştir.
Vajinal yolla doğurtulan makat gelişi olgularında uygulanan doğum manevralarının dağılımı ise Tablo 2'de gösterilmektedir. Ayrıca vajinal makat doğum-larının 4'ünde transvers duruş nedeniyle internal ver-siyon+ekstraksiyon uygulanmış, 7 olguya ise fetal distres (4 olgu), ikiz eşi (2 olgu) ve plasenta previa (1 olgu) endikasyonlarıyla ekstraksiyon yapılmıştır.
Olgularımızın sezaryen endikasyonlarına göre dağı-lımı Tablo 3'de sıralandığı şekildedir. Çalışma gru-bumuz genelinde, birinci dakika Apgar skoru 7'nin altında olan olguların oranı % 17.5 (93 olgu) olarak belirlendi. Doğum şekillerine göre ayrıldığında ise, sezaryen doğum olgularının % 29.3'ünde saptandı ve aradaki fark istatistiksel açıdan anlamlı bulundu (p<0.0001). Ayrıca vajinal doğuma bırakılan 5 olgu-da, doğumun birinci devresinde kordon sarkması gerçekleşmiş ancak acil sezaryen doğum uygulanan bu olguların hiçbirisinde perinatal kayıp görülmemiştir.
Baş ve makat gelişi olgularımızın erken neonatal mortalitelerini incelediğimiz zaman, genel olarak makat gelişi olgularında saptadığımız binde 116.5 değerindeki oran, baş gelişlerindeki binde 16.8'lik orana göre anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (p<0.0001).
Makat gelişlerinde doğum ağırlıklarına göre olgula-rın vajinal ve sezaryen doğum gruplarına dağılımı ve düzeltilmiş erken neonatal mortalite oranlan Tablo 4'de gösterilmektedir. Olgular bir bütün olarak düşü-nüldüğünde, vajinal ve sezaryen doğum arasında an-lamlı farklılık bulunmasına rağmen (p<0.0001), doğum ağırlığına göre dağılım yapıldığında bu an-lamlılık sadece 1500 gr altındaki olgularda devam etmektedir (p=0.008).
Vajinal doğuma bırakılan makat gelişlerinde intra-partum fetal ölüm 3 olguda görülmüş ve bunların ikisinde fetal malformasyon tespit edilmiştir. Neona-tal ölüm nedenleri Tablo 5'de özetlenmekte olan ça-lışma grubumuzda, doğuma bağlı herhangi bir ciddi maternal morbidite ve mortaliteye rastlanmamıştır.

Tartışma

Makat gelişlerinde hangi doğum şeklinin seçileceği, halen tartışılan konu olma özelliğini sürdürmektedir. Tüm dünyada, kliniğimizde olduğu gibi makat geliş­ lerindeki neonatal ve perinatal mortalite oranlan, baş gelişi ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak yüksek görülmektedir (2,3). Bu oranın düşürülebilmesi ama­cıyla ilk olarak 1959 yılında yapılan bir araştırma sonucu, bütün makat gelişi olgularında sezaryen uy­ gulanması önerilmiştir [3]. 196O'lı ve 1970'li yıllarda ise pek çok merkez bu yaklaşımı kabul etmiş ve uy­gulamıştır. Bu yıllarda yeterli olgu sayısına dayanan kontrol gruplu randomize çalışmalar bulunmamasına rağmen, çalışmacıların çoğu perinatal morbidite ve mortalitenin, sezaryen uygulanan gruplarda vajinal yoldan doğurtulanlara göre daha düşük olduğuna dikkat çekmişlerdir [10]. Aynı görüşü savunan pek çok araştırmada, rutin sezaryen uygulanmasının ma­ternal mortaliteyi etkilemediği, ancak maternal morbiditeyi arttırdığı ve meydana gelen bu artışın ise ne­onatal mortaliteyi azaltmak uğruna göze alınması gerektiği bildirilmektedir [5]. Ayrıca yapılan bir ça­lışmaya göre, önce vajinal doğuma bırakılan fakat sonradan sezaryene alınan makat gelişi olgularında, ilk baştan sezaryene alınanlara oranla neonatal mor­talitenin daha yüksek oluşu, bu görüşleri destekler niteliktedir [5]. Buna karşın rutin sezaryen uygula­masının neonatal mortalite ve morbiditeye etkisi ol­madığını iddia eden çalışmalar da bulunmaktadır [6], [7], [8], [9].
Sonraları, 3600-4000 gram üzerinde [11], [12] veya 1300-1500 gram altında tahmini doğum ağırlığı bu­ lunan gebeliklerde [13-18], başta ekstansiyon ya da hiperekstansiyon bulunan olgularda [19], [20], [21] ayak gelişlerinde vajinal ve tam makat gelişlerinde [12] sezaryen doğumun tercih edilmesi, diğer olgular­ da ise vajinal doğumun denenmesi görüşleri ileri sü­ rülmeye başlanmıştır. Bununla birlikte ayak ve tam makat gelişlerinde vajinal doğum denenmesinin neo­ natal mortaliteyi arttırmadığını iddia edenler çalış­ macılar da mevcuttur [14], [15].
Makat gelişlerinde doğum şeklinin seçimi üzerine yapılmış pek çok çalışmada 1500 gramdan düşük doğum tartısına sahip olgulara sezaryen uygulanma­ sı gerektiği savunulmaktadır [13], -18]. Ancak buna karşılık 1500 gramın altındaki makat gelişle rinde, doğum yönteminin neonatal mortaliteye etkisi olmadığı sonucuna varan çalışmalar da mevcuttur [22], [23]. Kendi çalışma grubumuza göre 1500 gramın altındaki makat gelişi olgularının düzeltilmiş neona­tal mortalite oranlarında vajinal ile sezaryen doğum arasında anlamlı farklılıklar gözlenmesi bu literatür­leri destekler nitelikteki verilerdi. Oysa tüm olgulara rutin sezaryen uygulanması veya bunun karşıtı ola­rak vajinal doğumun her olguda denenmesini savu­ nan araştırıcıların görüşleri bulgularımızla paralellik göstermemekteydi. Çalışmamızda dikkati çeken di­ ğer bir sonuç, 4000 gram üzeri olgularda sezaryen ve vajinal doğum grupları arasında neonatal mortali­te yönünden anlamlı farklılığın bulunmamasıydı. Bulgumuz 4000 gramdan daha fazla tahmini doğum ağırlığı olan makat gelişlerinde vajinal doğumun pe­rinatal mortaliteyi arttırdığına işaret eden çalışmala­ ra ters düşmekteydi [11], 12]. Ancak bu olguların bü­ yük bir kısmında disproporsiyon endikasyonu ile se­ zaryen doğum uygulandığından, elde ettiğimiz bu sonucu, karşılaştırma yapacak yeterli sayıda vajinal doğum olgusunun bulunmamasına bağladık.
Daha önce ülkemizde makat gelişleriyle ilgili yapıl­mış çalışmalar incelendiğinde, vajinal doğum olgu­ larında neonatal mortalitenin sezaryen doğumlara göre anlamlı olarak yüksek olduğu görülmektedir [24,25,26]. Bu sonuçlar, çalışmamızdaki vajinal do­ ğum grubunun genel neonatal mortalite artışı ile uyum sağlamakta fakat doğum tartılarındaki dağılım incelendiğinde, neonatal mortalitedeki bu artışın 1500 gramın altındaki olgulardan kaynaklandığı or­ taya çıkmaktadır.
Perinatal morbiditenin değerlendirilmesinde Apgar skoru fetal asfiksinin ve doğum travmasının kesin bir belirtici olmamasına rağmen basitliği ve tekrarlanabilirliliği nedeniyle yaygın olarak kullanılmakta­ dır. Bu açıdan bakıldığında, çalışmamızdaki vajinal doğuma bırakılmış makat gelişlerinde düşük Apgar skorlu doğum oranının sezaryen yapılanlara göre an­lamlı bir şekilde daha fazla olduğu görülmekte ve bulgularımız Apgar skorlaması kullanılarak yapılan çalışmaların sonuçları ile paralellik göstermektedir.27]. Ancak bununla birlikte, düşük Apgar skoru ile doğum şekli arasında ilişki olmadığını iddia eden ça­ lışmalar da mevcuttur [22
Literatürlerden de anlaşılacağı gibi bu konudaki ça lışmalann büyük kısmı retrospektiftir. Az sayıdaki prospektif çalışmada ise olgu sayısı azdır. Bu neden­le iddiaların pek çoğu değişik dönemler arasında ya­pılan karşılaştırmalara dayanmaktadır ki, yıllar için­de neonatal bakım koşullarında ortaya çıkan değişik­likler sonuçlan dolaylı yoldan etkilemektedir. Hatta bazı araştırmacılar bu gerçeklerden yola çıkarak vajinal doğumda neonatal mortalitenin daha yüksek ol­duğunu savunan çalışmaları tekrar irdelemekte ve bunlardaki yapı hatalarını tartışmaktadırlar [#2].

Sonuç

Retrospektif olarak yaptığımız çalışmamızın sonuç­ larına göre, özellikle tahmini doğum ağırlığı 1500 gram ve altındaki makat gelişlerinde sezaryen do­ ğum uygulanması, 1500 gramdan yukarı olan olgu­larda ise başka bir endikasyon olmadığı taktirde, vajinal doğumun denenmesi yorumu ortaya çıkmakta­ dır. Fakat yine de böylesine önemli bir konuda kesin fikre varabilmek için yeterli sayıda olguya dayanan, prospektif çalışmaların yapılması gerektiği inancın­dayız.
 

Kaynaklar

1. Brenner WE, Bruce RD, Hendricks CH: The characteristics and the perils of breech presentation. Am J Obstet Gynecol 118:700<J, 1974.
2. Weiner CP: Vaginal breech delivery in the 1990s. In Hayashi RH (ed): Clinical Obstetrics and Gynaecology 35(3):559-69, 1992.
3. Wright RC: Reduction of perinatal mortaity and morbidity in breech delivery through routine use of Cesarean section. Obstet Gynecol 14:758-63, 1959.
4. Gimowski ML, Paul RH: Singleton breech presentation in la bour. Am J Obstet Gynecol 143:733-8, 1982.
5. Bingham P, Lilford RJ: Management of the selected term bre ech presentation, assesment of the risks of selected vaginal deli very versus Cesarean section for all cases. Obstet Gynecol 69:965-78, 1987.
6. Green JE, McLean F, Smith LP, Usher R: Has an increased Cesarean section rate for term breech delivery reduced the inci dence of birth asphyxia, trauma and death. Anı J Obstet Gynecol 142:643-8, 1982.
7. Oian P, Skramm I, Hannisdal E: Breech delivery, a critical evaluation of the mode of delivery and outcome of labor. Acta Obstet Gynecol Scand 67:75-81, 1988.
8. Croghan MS, Petitti DB, Gordis L: Morbidity among breech infants according to method of delivery. Obstet Gynecol 75:821- 6, 1990.
9. Tatum R, Orr J, Soong S, Huddleston JF: Vaginal breech delivery of selected infants weighing more than 2000 grams. Am J Obstet Gynecol 152:145-55, 1985.
10. Songane FF, Thobani S, Malik H: Balancing the risks of planned Cesarean section and trial of vaginal delivery for the ma ture, selected, singleton breech presentation. J Perinat Med 15:531-9, 1987.
11. Neilson DR: Managemet of the large breech infant. Anı J Obstet Gynecol 107:345-9, 1970.
12. Rosinsky JR, Miller JA, Kaplan S: Management of the bre ech presentation at term. Am J Obstet Gynecol I 15:497-502. 1973.
13. Karp LE, Dorsey JR, McCarthy T: The premature breech, trial of labour or cesarean section. Obstet Gynecol 53:88-93. 1979.
14. Woods JR: Effect of low birth weight breech delivery on ne onatal mortality. Obstet Gynecol 53:735-41, 1979.
15. Gimovski ML, Wallace RL, Shifrin BS: Randomized mana gement of the non frank breech presentation! at term: a prelimi nary report. Am J Obstet Gynecol 146:34-8, 1983.
16. Bowes WA, Taylor ES, O'Brien M: Breech delivery, evalu ation of the method of delivery on perinatal results and maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol 135:965-72, 1979.
17. Duenhoelter JH, Wells E, Reisch JS: A paired controlled study of vaginal and abdominal delivery of the low birth weight breech fetus. Obstet Gynecol 54:310-4, 1979.
18. Sachs BP, McCarthy BJ, Rubin G: Cesarean section. Risk and benefits for mother and fetus. JAMA 250(16):2157-63, 1983.
19. Westgran M, Grundsell H, Ingemarson: Hyperextension of the fetal head in breech presentation. A study with long term fol low up. Br J Obstet Gynaecol 88:101-8. 1981.
20. Dallas S, Toaff R, Jaffa AJ: Deflexion of the fetal head in breech presentation. Incidence, management and outcome. Obstet Gynecol 52:563-8, 1978.
21. Myers S, Gleicher N: Breech delivery. Why (he dilemma. Am J Öbstet Gynecol 155:6-10, 1986.
22. Wcstgren LM, Songster G, Paul RH: Preterm Breech deli very. Another Retrospective Study. Obstet Gynecol 66:481-4, 1985.
23. Kitchen W, Ford GW, Doyle LW: Cesarean section or vagi nal delivery at 24 to 28 weeks gestation, comparison of survival and neonatal and two year morbidity. Obstet Gynecol 66:149-54. 1985.
24. Aydınlı K, Sarıkamış B, İdil M: Makat gelişlerinde doğum süresi, erken morbidite ve perinatal mortalite: 243 vakanın anali zi. Vakıf Gureba Hastanesi Dergisi l4(4):522-35, 1987.
25. Dölen İ, Yıldırım A, Akyıl S, Karacadağ O, Hassa H, Özalp S: Kliniğimizde doğum yapan makat prezentasyonlıı gebe lik olgularının değerlendirilmesi. Zeynep Kamil Tıp Bülteni 19 (2):819-27, 1987.
26. Yüksel C, Baysal C, Yücesoy İ, Duruöz E, İnan A: Primig- ravida ve mııltipara makat prezantasyonu olgularında doğum şekli ve sonuçlarının değerlendirilmesi Zeynep Kamil Tıp Bülteni 19 (4):1107-12, 1987.
27. Crespigny LJC, Pepperell RJ: Perinatal Mortality and Mor bidity in breech presentation. Obstet Gynecol 53:141-5, 1979

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1 Makat ve baş gelişlerinin doğum şekillerine göre dağılımı
	Tablo 2 Vajinal yoldan doğurtulan makat gelişlerinde uygulanan makat doğum manevralarının dağılımı
	Tablo 3 Sezaryen doğum uygulananmakat gelişi olgularında sezaryen endikasyonlarınin dağılımı
	Tablo 3 Sezaryen doğum uygulanan makat gelişi olgularında sezaryen cndikasyonlarının dağılımı
	Tablo 4 Makat gelişlerinde vajinal doğum ve sezaryen doğum olgularında düzeltilmiş neonatal mortalitenin kilo gruplarına göre da- ğılımı