Hipertansif gebelerde idrar kalsiyum miktarının değerlendirilmesi

Amaç

Zeynep Kamil Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum servisine Aralık 1991Ocak 1993 tarihleri arasında başvu­ ran toplam 71 gebede 24 saatlik idrarla atılan kalsiyum miktarı tespit edildi 

Yöntem

Olguların 45i ( 63) hipertansif, 26sı ( 37) normotansif gebe idi 45 hipertansif gebe ACOG kriterlerine göre şöyle sınıflandırıldı: preeklampsi 30 ( 66), geçici hipertansiyon il ( 25), Kronik hiper­tansiyon zemininde gelişen preeklampsi 3 ( 7) ve kronik hipertansiyon I ( 2) 24 saatte idrarla atılan kalsiyum miktarı gruplar arasında şöyle idi (mg24 saat): 

Bulgular

Normo­ tansif grup 3189+89; preeklampsi grubu 433±235l; ge­çici hipertansif grup 28012+869; kronik hipertansif 251; kronik hipertansiyon zemininde gelişen preeklampsi grubu 5766±286 

Sonuç

Bu sonuçlar kalsiyumun idrarla atılımında preeklamptik gebelerde diğer gebelere göre belirgin azal­ma olduğunu göstermektedir (p<00001) Hipokalsiüri ile preeklampsinin geçici hipertansiyon ve kronik hipertansi­yon olgularından ayırdedilmesi kadar, preeklampsi için tarayıcı hir test olarak kullanılabileceği gözlenmiştir

Anahtar Kelimeler

Hipertansiyon, preeklampsi, idrar kalsiyumu

Giriş

Chesley'in 1978'de "teoriler hastalığı" olarak tanımladığı preeklampsi insan gebeliğine özgü olup, tüm gebeliklerin % 6-7'sinde görülmektedir. Dünya sağ­lık örgütü verilerine göre, pek çok ülkede fetomaternal morbidite ve mortalitenin en büyük nedeni olma­sına karşın etyolojisi halen açıklığa kavuşturulama­mıştır [#1], [#2]. Ülkemizde de önemini koruyan preeklampsi-eklampsi, hastanemiz verilerine göre perinatal anne ölümlerinin % 22.93'ünü oluşturmaktadır [#3]. Guatemala ve Etyopya'da gebe kadınların kötü beslenme koşullarına rağmen göreceli olarak fazla kalsiyum aldıkları gözlenmiş ve bu gebelerde şaşırtı cı olarak preeklampsi-eklampsi insidansının düşük olduğu saptanmıştır. Daha sonra yapılan epidemiyolojik çalışmalarda normotansif ve hipertansif gebe­lerde kalsiyum alımı ve kan basıncı arasında ters bir ilişkinin olduğu belirtilmiştir [#4]. Ayrıca kalsiyum suplementasyonu ile kan basıncının düştüğü de bil­ dirilmiştir [#5], [#6], [#7], [#8]. Tüm bunlara karşılık gebelik kal­ siyum metabolizması açısından özel bir dönemi kap­ sar. Normal gebelikte fetusa kalsiyum geçişi nedeniyle ihtiyaç artarken, annenin bazı sistemlerindeki değişikliklerle bu yüksek kalsiyum ihtiyacının karşı­lanması kısmen bozulur. Bu sistem değişikliklerinden birisi de böbrek yolu ile "zorunlu" fizyolojik kalsiyum atılımıdır [#5]. Bu çalışma hipertansif gebelerde idrarla atılan kalsiyum miktarının hastalığın ta­nınmasında yardımcı olup olmayacağının tespit edilmesi amacı ile 71 gebede prospektif olarak yapılmıştır.

Yöntem

Çalışma Zeynep Kamil Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum servisine Aralık 1991-Ocak 1993 tarihleri arasında başvuran toplam 71 gebe üzerinde prospektif olarak yapılmıştır. Kan basıncı en az 140/90 mmHg veya bazal değe rin sistolik basınçta en az 30 mmHg ve diastolik basınçta en az 15 mm Hg artış olması hipertansiyon olarak değer lendirildi. Kan basıncı yatak istirahatindeki hastada oturur pozisyonda 6 saat ara ile en az 2 kez standart tansiyon aleti ile ölçüldü. Sistolik ve diastolik basınçları belirlemek için Korotkoffun birinci ve beşinci oskültasyon sesleri kullanıldı. Hipertansif gebeler ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) kriterlerine göre sınıflandırıldı. Tüm olgularda tam kan sayımı, AST, ALT, total bilirubin, üre, ürik asit, trombosit sayımı, serum kreatinin ve 24 saatlik idrarda kalsiyum, kreatinin ve protein miktar ölçümleri yapıldı. İdrarda kalsiyum miktarı Gemstar analizör (Electro-Nucleonics.Inc) ile DMA calcium reagent kullanılarak ölçüldü. Sonuçların istatistiki analizi için student-t testi kullanıldı.

Bulgular

Çalışmaya toplam 71 gebe alındı. Olgulardan 45'i hi­ pertansif, 26'sı normotansif gebe idi. 45 hipertansif gebenin 30'u (% 66) preeklamptik; 11'i (% 25) geçi­ ci hipertansiyon; 3'ü (% 7) kronik hipertansiyon zemininde gelişen preeklampsi ve l'i (% 2) kronik hi­pertansiyon olarak değerlendirildi (Tablo 1). Olguların klinik özellikleri tablo 2'de görülmektedir. Ça­lışmaya alınan gebeler son adet tarihleri ve ultrasonografık bulgulara göre ortalama 34.05 haftalık (23.2-39.8) idi. Olgulardan bir tanesi ikiz gebelik iken diğerlerinin tekil gebeliği vardı. Çalışmaya alı­nan gebe kadınların hiçbirisinde böbrek hastalığı ve diabetes mellitus yoktu, ayrıca diüretik ve kalsiyum kullanmıyorlardı. Olguların serum biyokimya değerleri Tablo 3'de görülmektedir.
Serum ürik asit değerleri preeklampsi ve kronik hi­pertansiyon zemininde gelişen preeklampsi olgularında diğer olgulara oranda belirgin olarak yüksek bulundu (p<0.01). 24 saatlik idrarda kalsiyum, protein ve kreatinin klirens değerleri Tablo 4'de göste rilmiştir. Preeklampsi ve kronik hipertansiyon zemininde gelişen preeklampsi gruplarında belirgin olarak proteinüri vardı (p<0.001). Kreatinin klirensi ise gruplar arasında belirgin farklılık göstermiyordu. İdrarla kalsiyum atılımı preeklamptik ve kronik hipertansiyon zemininde gelişen preeklampsi hastalarında diğer olgulara göre belirgin olarak düşüktü. 24 saatte idrarla atılan kalsiyum miktarı gruplar arasında şöyle idi (mg/24 saat): Normotansif grup 318.9±89; preeklampsi grubu 44.33±23.51; geçici hipertansif grup 280.12±86.9; kronik hipertansif 251 ±5.0; kronik hi pertansiyon zemininde gelişen preeklampsi grubu 57.66±28.6.
Preeklampsi ve kronik hipertansiyon zemininde gelişen preeklampsi olguları ve diğer olguları (normotansif, geçici hipertansiyon ve kronik hipertansiyon) iki ayn grup olarak incelediğimizde; her iki grup arasında 24 saatlik idrarda kalsiyum atılımı yönünden belirgin farklılık vardı (p<0.0001) (Tablo 5)
İdrarla atılan kalsiyum miktarı için eşik değerini 195 mg/24 saat olarak aldığımızda, preeklamptik olan olgular ve preeklamptik olmayan olgulardaki sonuçlar Tablo 6'de gösterilmiştir. Bu değerlere göre 24 saatlik idrarda kalsiyum miktarının 195 mg altında olmasının; sensitivitesi % 87, spesifisitesi % 100, pozitif prediktif değeri % 100 ve negatif prediktif değeri % 87 olarak saptanmıştır.

Tartışma

Kalsiyum alımı ile kan basıncı arasındaki ters ilişki çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir [6,7,8]. Gebeliğin de kalsiyum metabolizması açısından özel bir dönemi içermesi, preeklampside kalsiyumun rolü üzerinde durulmasına neden olmuştur. Gebelikte fetusa geçiş nedeniyle artan kalsiyum ihtiyacına rağmen, böbrekten ve kemikten reabsorpsiyon azalır. Buna karşılık kompansatuar mekanizma olarak barsaktan emilim ve paratiroid hormonu artar. Normal gebelikte serumda total ve iyonize kalsiyum seviyeleri çok az değişikliğe uğrarken, kalsiyumun idrarla atılımı belirgin olarak artar [10]. Epidemiyolojik olarak yapılan çalışmalarda kalsiyumun fazla alınmasının (başlıca tahıl ile) preeklampsi riskini düşürdüğü bil­ dirilmiştir [4,6,11,12]. Ayrıca oral kalsiyum alımının hem gebe hem de gebe olmayan kadınlarda kan ba­ sıncını azaltıcı etkisi olduğu bildirilmiştir [6,12,13]. Değişik ülkelerdeki günlük kalsiyum alımı ve eklampsi insidansı arasındaki ilişki Tablo 7'de gösterilmiştir. Yakın zamanda Ekvator'da yapılan bir çalış­ mada 24. haftadan itibaren günlük 2 g kalsiyum sup lementasyonu ile preeklampsi görülme oranının azaldığı bildirilmiştir. Aynı çalışmada kalsiyum suplementasyonu yapılan grupta preeklampsi gelişme oranı % 4.1 iken, plasebo alan grupta % 27.9 olarak saptanmıştır [14]. Aynca kalsiyum alınması ile angiotensin H'ye karşı artmış olan duyarlılığın belirgin olarak azaldığı belirtilmiştir [15].
Gebe olmayan kadında idrarla kalsiyum atılımı 100- 250 mg/gün iken, bu değer normal gebe kadında 350-620 mg/gün değerine yükselir [16,17]. Her tri mesterde atılım artarak son trimesterde en yüksek değerine ulaşır. Normalde gebelikte görülen bu hiperkalsiürinin nedeni olarak glomerüler filtrasyon oranının artışına bağlı olduğu sanılmaktadır [16]. Bu çalışmada ACOG kriterlerine göre 4 gruba ayrılan gebelikte hipertansiyon olgularından preeklampsi ve kronik hipertansiyon zemininde gelişen preeklampsi olgularında idrarla kalsiyum atılımı belirgin olarak azalmış olarak saptandı, diğer hipertansif gebelerde hipokalsiüri olmadığı tespit edildi. Preeklamptik gebelerde serum kalsiyum seviyesi normotansif gebelere göre farklılık göstermezken, idrar ile kalsiyum atılımında belirgin azalma olduğu farklı çalışmalar da da bildirilmiştir (Tablo 8) [10,18,19,20,21,22]. Bu şekilde idrar kalsiyum ölçümü ile preeklampsi ve gebeliğin diğer hipertansiyon şekilleri ayırdedilebilmektedir [18,19,20,22]. Gebelikte görülen hipertansiyonun ayırıcı tanısının yapılmasının değişik fayda­ları vardır. Preeklamptik olgularda önemli komplikasyonlar (Eklampsi, HELLP) yakın takip ve uygun tedavi ile önlenebilir. Geçici hipertansiyon gelişen gebeler yaşamlarının daha ileri dönemlerinde esensiyal hipertansiyon gelişme riski fazla olduğu için tanınmaları önemlidir (23). Kronik hipertansiyon olan gebelerde böbrek hastalığına bağlı olarak gebeliğin erken evrelerinde proteinüri nedeni ile preeklampsi gelişip gelişmediğinin teşhis edilmesi güçtür. Bu gebelerin teşhisinde serum ürik asit seviyelerinde artma ve trombosit sayısının azalmasının yanı sıra hipokalsiürinin de yardımcı olacağı kanısındayız. Pre­eklamptik gebelerdeki hipokalsiürinin patofizyolojisi çok iyi anlaşılamamıştır. Taufield ve arkadaşları distal tubular reabsorpsiyonda artma olabileceğini belirtmişlerdir [18], [24]. Pederson ve arkadaşları preeklamptik gebelerde normotansif gebelere oranla üçüncü trimesterde kalsiyum fraksiyonel atılımının azaldığını belirtmişlerdir. Preeklamptik hastalarda paratiroid hormon ve kalsitonin seviyelerinin değişmediğini belirterek, kalsiyum metabolizmasındaki farklılıkların bu hormonların salgılanmasıyla ilişkili olmadığı sonucuna varmışlardır [25].
Frenkel ve arkadaşları preeklampsideki hipokalsiüri­nin parathormon-kalsitriol aksından bağımsız, intrensek renal tubular disfonksiyon sonucu olabileceğini belirtmişlerdir (22).
Huikeshoven ve Zuirdehoudt üçüncü trimesterde olan 41 gebede yapmış oldukları çalışmada preeklamptik olgularda 24 saatlik idrarda kalsiyum atılımında azalma tespit ederek, bunun hipertansiyon sorunu olan gebelerin takip ve bakımlarında önemli olabileceğini vurgulamışlardır [20]. Bu çalışmadaki olgular arasında geçici hipertansif grupta bir adet ikiz gebelik vardı ve bu gebede id­rarla kalsiyum atılımı preeklampsi olmamasına rağ­ men azalmış olarak tespit edildi (72 mg/24 saat). Çoğul gebeliklerde, hasta normotansif olsa bile, fetusların kalsiyum alımı artacağı için idrarla kalsiyum atımının azalacağı bildirilmiştir [10]. Bu nedenle idrar kalsiyum atılımını değerlendirirken çoğul gebe­liğin ayırdedilmesi önemlidir. Preeklampsinin erken tanınması ile risk altındaki gebelere düşük doz aspirin, kalsiyum ve tromboksan sentez inhibitörleri ve­rilerek hastalığın gelişmesinin engellenebileceği son zamanlarda üzerinde durulan bir konudur [6,12,26,28]. Bu nedenle araştırılan tarama testlerinden birisi de idrarla kalsiyum atılımının ölçülmesidir.
Sanchez- Ramos ve arkadaşları preeklampsi gelişme riski taşıyan 103 nullipar gebede 10-24. hafta; 2532. hafta ve 33. hafta- term arasında idrarla kalsiyum atılımını ölçmüşler ve kalsiyumun 195 mg/24 saat altında tespit edilmesini preeklampsi gelişebileceğini gösterir bir bulgu olarak değerlendirmişlerdir [29]. Bu çalışmadaki olgular için idrar kalsiyum eşik değeri 195 mg/gün olarak değerlendirildiğinde sensitivite % 87, spesifısite %100, pozitif prediktif değer % 100 ve negatif prediktif değer % 87 olarak saptandı. Rodriguez ve arkadaşları ise idrarda kalsiyum: kreatinin oranının 0.04'den az veya mikroalbuminüri (<11 ug/ mi) olmasını preeklampsi için iyi bir tarama metodu olacağını belirtmişlerdir [30].

Sonuç

1.Bu çalışmada 24 saatlik idrarda kalsiyum atılımı normotansif gebelerde ortalama 318.9±89 mg/24 sa­at olarak tespit edildi. Normal bir kadında idrarla atılan kalsiyum miktan, 100-250 mg/gün iken, gebelik döneminde glomerüler filtrasyon artışına bağlı ola­rak 350-620 mg/gün değerine çıktığı bildirilmiştir.
2.Preeklamptik gebelerde ise idrarla atılan kalsiyum miktarı belirgin olarak azalarak, 45.54±24.33 mg/24 saat olarak saptadık. Peeklampside meydana gelen hipokalsiürinin patofizyolojisi açık değildir. Değişik otörler distal tubuler reabsorpsiyonda artma sonucu olabileceğini belirtmişlerdir
3. Preeklampside ve kronik hipertansiyon zemininde gelişen preeklampsi olgularında hipokalsiüri tespit edilirken, geçici hipertansiyon ve salt kronik hiper­ tansiyon olgularında hipokalsiüri saptanmadı. Bu de­ ğerli kriterler sadece 24 saatlik idrarda kalsiyum atılımının ölçülmesi ile dahi; preeklamptik olan olgula­rın preeklamptik olmayan olgulardan ayırtedilmesinde yararlı ve son derece pratik bir laboratuar testi olduğu izlenimini vermektedir. Bu konuda yapılacak geniş kapsamlı araştırmalar, bu önemli laboratuar yönteminin değerini güçlendirecektir.
4.Geçici hipertansiyonu olan olgulardan biri ikiz ge belik idi ve bu olguda da preeklampsi olmamasına rağmen hipokalsiüri saptandı. Çoğul gebeliklerde fe tusların kalsiyum ihtiyacı artacağı için idrarla atılan kalsiyum miktarı azalmaktadır.
5.Preeklampsi gelişebilecek gebelerde bu hastalığın ortaya çıkmadan önce tarama testleri ile belirlenme si ve koruyucu önlemlerin (istirahat, düşük doz aspi­ rin, kalsiyum desteklemesi v.d.) alınması son zaman­ larda üzerinde en çok durulan konulardan biridir.
Çok sayıda olan bu tarama testleri arasında idrarla atılan kalsiyum miktarı ölçümünün değeri ve yeri de bu çalışmanın ışığında, ayrıca üzerinde durulması gereken önemli bir testdir. Preeklampsi gelişebile­ cek hastalarda idrarla atılan kalsiyum miktarının ve kalsiyum: kreatinin oranının azaldığı bildirilmiştir. Ancak bu tarama testlerinin doğruluğu ve eşik de­ ğerlerinin tespiti için geniş serilerde prospektif çalış­malara ihtiyaç vardır.

Kaynaklar

1. Hernandez. C, Cunnigham FG: Eclampsia. Clin Obstet Gyne­col, 33:460-6, 1990.
2. Mabie WC, Sibai BM: Hypertensive States of Preagnaııcy. IKn Pernoll ML (ED): Current Obstetric & Gynecologic Diagno­ sis & Treatment. Connecticut: Appleton & Lange, Connecticut, 373-387, 1991.
3. Baysal C, Lakay K, Duruoz E, Süer N, Yücesoy İ:Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Hastanesinde Perinatal Mater­nal Mortalite. Zeynep Kamil Tıp Bülteni. 19(4): 1099-1106, 1987.
4. Belizan JM, Villar J, Repke J: The relationship between cal­ cium intake and pregnancy-induced hypertension: Up-to-date evi­dence. Am J Obstet Gynecol, 158:898-902,1988.
5. Sibai BM: Hypertension in pregnancy. Clin Obstet Gynecol, 35:315,1992.
6. Belizan JM, Villar J, Pineda O, Gonzalez AE, Sainz E, Gar rera G, Sibrian R: Reduction of blood pressure with calcium supplementation in young adults. JAMA, 249:1161-1165, 1983.
7. Villar J, Belizan JM, Fisher P: Epidemiologic observations on the relationship between calcium intake and eclampsia. Int J Gynecol Obstet, 21:271, 1983.
8. Ackely S, Barnett-Connor E, Suarez L: Dairy products, cal­ cium and blood pressure. Am J Clin Nutr, 38:457, 1983.
9. Howart AT, Morgan DB, Payne RB: Urinary excretion calcium in late pregnancy and its relation to creatinine clearance. Am J Obstet Gynecol, 129:499,1977 10. Duggin GO, Lyneham RC, Dale NE, Evans A, Tiller DJ: Calcium balance in pregnancy. Lancet, 2:926, 1974.
11. Villar J, Repke J, Belizan JM, Pareja G: Calcium supple­ mentation reduces blood pressure during pregnancy: Results of a randomized controlled clinical trial. Obstet Gynecol, 70:317, 1987.
12. Belizan JM, Villar J, Zalazar A, Rojas L, Chan D, Bryce GF: Preliminary evidence of the effect of calcium supplementati­ on on blood pressure in normal pregnant women. Am J Obstet Gynecol, 146:175,1983.
13. Pitkin RM, Reynold WA, Williams GA, Hargis GK: Calci­ um metabolism in normal pregnancy: A longitudinal study. Am J Obstet Gynecol, 133:781, 1979.
14. Zuspan FP, Zuspan KJ: Antihypertensive therapy during pregnancy. In Rayburn WF, Zuspan FP (ed) Drug Therapy in Obstet and Gynecol. St Louis: Mosby Year Book, 105-121,1992.
15. Kawasaki N, Matsui K, Ito M, Nakamura T, Yoshimura T, Ushijima H, Maeyama M: Effect of calcium supplementation on the vascular sensitivity to angiotensin II in pregnant women. Am J Obstet Gynecol, 153:576-582,1985.
16. Gertner JM, Coustan DR, Kliger AS, Mallete LE, Ravin N: Pregnancy as state of physiologic absorptive hypercalciuria. Am J Med, 81:451-5,1986.
17. Howarth AT, Morgan DB, Payne RB: Urinary excretion of calcium in late pregnancy and its relation to creatinine clerance. Am J Obstet Gynecol, 129:499-502,1977.
18. Taufield PA, Alles KL, Resnick LM, Druzin ML, Gertner JM, Laragh JH: Hypocalciuria in preeclampsia. N Eng J Med, 316:715-8,1987. 19. Sanchez-Ramoz L, Sandroni S, Andres FJ, Kaunitz AM: Calcium excretion in preeclampsia. Obstet Gynecol, 77:510,1991.
20. Huikeshoven FJM, Zuijderhoudt FMJ: Hypocalciuria in hypertensive disorder in pregnancy and how to measure it. Eur J Obstet Gynecol and Repro Biol, 36:81-85, 1990.
21. Anai T, Hirota Y, Yoshimatsu J, Oga M, Miyakawa I: Hypocalciuria in women with preeclampsia. Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasski, 44:28-32, 1992.
22. Frenkel Y, Barkai G, Mashiach U, Doleu E, Zimlichman R, Weiss M: Hypocalciuria of preeclampsia is independent of pa rathroid hormone level. Obstet Gynecol, 77(5):689-91 , 1991.
23. Sibai BM: Hypertensive Disease. In Gleicher N (Ed): Prin­ ciples and Practice of Medical Therapy in Pregnancy. Conneticut: Appleton & Lange, 845-904, 1992
. 24. Yoshida A, Moro/.umi K, Suganuma T, Sata T, Aoki J, Oi kawa T, Fujinami T: Urinary calcium exqcretion in toxemia of pregnancy. Nippon Jinzo Gakkai Shi, 31(4):327-34, 1989.
25. Pederson EB, Johannesen P, Kristensen S: Calcium, pa­ rathyroid hormone and calcitonin in normal pregnancy and preec­lampsia. Gynecol Obstet Invest, 18:156-64, 1984.
26. O'KBrien WF: Predicting preeclampsia. Obstet Gynecol, 75:445, 1990.
27. Spitz B, Magness RR, Cox SM, Brown CEL, Rosenfeld CR, Gant NF: Low-dose aspirin. Am J Obstet Gynecol, 159:1035-43, 1988.
28. O'Brien WF: The prediction of preeclampsia. In Sibai BM (ed) Clin Obstet Gynecol, 35(2):351, 1992.
29. Sanchez-Ramos L, Jones DC, Cullen MT: Urinary calcium as an early marker for preeclampsia. Obstet Gynecol, 77:685, 1991
30. Rodriguez MH, Masaki DI , Mestman J, Kumar D, Rud e R: Cal cium/crea tin ine rat i o and mic roalbumin u ria in the predicti­on of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol, 159:1452-5, 1988.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1 Çalışma grubundaki hipertansif gebelerin sınıflandı-rılması
	Tablo 2 Çalışma grubundaki olguların klinik özellikleri
	Tablo 3 Serum biyokimya değerleri
	Tablo 4 24 saatlik idrar değerleri
	Tablo 5 Preeklampsi olan ve olmayan olgularda kalsiyum atılımı
	Tablo 6
	Tablo 7 Günlük kalsiyum alımı ve eklamkpsi insidansı
	Tablo 8 Gebelikte idrarla kalsiyum atılımı (mg/24 saat)