Yenidoğan resüsitasyonu

 

Asflktik doğumun önlenmesinde antenatal fetal distrese yol açacak nedenlerin belirlenmesi önem kazanır.Bu amaçla Perinatoloji ve Yenidoğan uzmanlarının işbirliği gerekir.Doğum sonrası yenidoğan bulgularının doğru de­ğerlendirilmesi ile resüsitasyon işlemlerinin uygun ve hızlı bir şekilde yapılması ve morbiditesinin azaltılması, gelişe­bilecek nörolojik sekellerin önlenmesi mümkündür.

Anahtar Kelimeler

Yenidoğan,asfiksi,resüsitasyon

Giriş

Latince'de "yeniden canlandırma" anlamına gelen "resuscitare" teriminden türetilen terimi,Neonatolojide;O hastanede takip ve tedavi altında iken,respiratuvar ve kardiak fonksiyonları duran bir yenidoğanın tekrar yaşama döndürülmesinde(2),henüz doğ­muş olan bir bebeğin bağımlı bir yaşamdan bağımsız bir duruma geçmesi anında acil yaklaşımlara gerek duyulması gibi iki ayrı alanda kullanılır.
İlk günkü ölümler,sıklıkla perinatal komplikasyonlar nedeni ile asfiktik doğan bebeğe zamanında ve doğru yaklaşım yapılamamasından kaynaklanmakta­dır.Bu bebeklerin,doğumlarında hızla yapılacak uy­gun resüsitasyon yöntemleri ile hem canlı kalabilir­ler,hem de yaşam boyu sekelsiz olabilirler.
Özellikle vaginal yolla olan doğum stresli bir olay­dır.Böyle stresli bir ortamdan geçmelerine rağmen modern obstetrik bakım ile çoğu yenidoğan kısa süre içinde pembeleşir,güçlenir ve kuvvetli şekilde ağla­maya başlar.
Yirmi yılı aşkın bir süredir yapılan çalışmalarda do­ğum odasında yenidoğanlann 1/50'sinde aktif resüsi­ tasyon gerektiği ifade edilmektedir.Grupta ve Tizard,tüm doğumların %5.7'sinde yenidoğanın 1.da­kikada apneik olduğu ve bunların 1/4'ünün doğum odasında aktif resüsitasyon gerektirdiğini bildirmiş­ lerdir(3).Chamberlain ve ark. yenidoğanlann %4.7'sinde düzenli solunumun 3.dk.'dan sonra başla­ dığını ve bunların yarısının entübasyona ihtiyaç gös­ terdiklerini saptamışlardır(4).
Grupta ve Tizard resüsitasyon gerektiren yenidoğanların %79'inde yüksek risk tespit edildiğini ve aktif resüsitasyon gerektiren yenidoğanların %30'unun hiçbir fetal problem olmadan tamamen normal bir gebelikten sonra doğan bebekler olduğunu bildirmiş­ lerdir(3).
Perinatal asfiksinin,nadiren,kalıcı santral sinir siste­mi hasarına yol açtığı bildirilmektedir(5,6,7).Halbu­ ki,prenatal beyin hasarı olan bazı vakalarda neden intrapartum asfiksidir.

Doğum Sırasında Yenidoğanın Değerlendirilmesi:

Bebeğin durumu mümkün olduğunca çabuk ve doğ­ru olarak değerlendirilmelidir.Yenidoğan değerlen­ dirmesinde apgar skorunun kullanılması geleneksel bir metoddur.Son yıllarda bazı araştırmacılar tek ba­şına düşük apgar skorunun asfiksinin bir göstergesi olmadığını belirtmektedir(8,9).Ancak 10.dak ve da­ha sonraki düşük apgar skorlarının sonradan gelişe­ bilecek nörolojik sorunlarla ilgisi olduğundan do­ğumdan sonra apgar skorlarının (1.dk, 5.dk,10.dk,) tayini resüsitasyon işlemlerinin belirlenmesi açısından önem kazanmaktadır(10,11.
Kordon kan gazı analizi,doğum odasında bir yenidoğan solunum yetersizliğinin nedenini aydınlatma­ya yardımcı olabilecek tek bulgu kaynağıdır ve asfiksinin değerlendirilmesinde en tatmin edici yol bu­ dur(12).Sonuçlar kısa sürede saptanabilir.Bu neden­le yenidoğanın resüsitasyonu için son derece yararlı bir yoldur.Genellikle apgar skoru ile pH arasında zayıf bir ilişki olduğu bildirilmektedir (13). Eğer yenidoğanda hem pH değeri hemde apgar skoru dü­şükse ve solunumu deprese edecek başka bir neden yoksa,bu durum kuvvetle yeni oluşmuş bir asfiksiyi gösterir(14).
Yenidoğanda resüsitasyon işleminden önce fetal ve erken postnatal solunum ve dolaşım fizyolojisine kı­saca değinmek yerinde olacaktır.

İlk Solunum:

Doğum sonrası,yenidoğan bebek fizyolojik bir adaptasyon dönemi geçirir.Doğumun son dönemin­ de fetus ile anne arasında oksijen ve karbondioksit alışverişinde bir azalma olur ve bu orta derecede bir asfıksiye neden olur.Doğumda,arteryel kanda oksi­jen satürasyonu ortalama %22,PaCO2 58 mmHg,pH 7.28 civarındadır.Düşük oksijen düzeylerine,relatif olarak, değişik derecelerde hiperkapni ve asidoz eşlik eder.Asfıksi sırasında yapılan solunum,karotid ve aortik baroreseptörlerinin varlığına bağlıdır.Kordonun bağlanması,kan basıncını hemen yüksel­ mesi aortik baroreseptörlerin ve sempatik sinir siste­ minin uyarılmasına neden olur.Son olarakda do­ğum sonu ısı kaybının uyarısı işe karışır.Solunumun başlaması ve akciğerlerin ekspanse olması ile pulmoner damar direncindeki düşme,büyük ölçüde ok­sijen ve karbondioksitin kandamarları üzerine direkt etkisi ile olur.PaO2 yükselip,PaCO2 düşerken pulmoner damar direnci düşer; sistemik damar direnci artar ve böylelikle fetal tip dolaşımdan erişkin tip dolaşıma geçilmiş olur.Ekstrauterin yaşamın ilk saatlerinde,duktus arteriosusda çift yönlü olan akım,pulmoner damar direnci düşerken soldan sağa doğru yönelir ve ductus arteriosus 15.saatte fonksiyonel olarak kapanır.
Erken yenidoğan dönemindeki hipoksi ve asidoz,pulmoner vasokonstriksiyondan dolayı,duktus arte riosusun açık kalması ve sağdan sola santiar oluşma­ sı yönünden önemlidir(14).

Düzenli Solunum Gecikmesinin Nedenleri:

Doğumda düzenli solunumun geç başlaması asfıksi ve asfıksi dışı nedenlerle olur (Tablo1).Aynı bebek­te birkaç neden birarada bulunabilir.Herbiri müm­kün olduğunca çabuk tanınmalı ve uygun tedavi yo­luna gidilmelidir.

Akut Asfiksi:

Resüsitasyonun geç veya yetersiz yapılması nede­niyle ya da farmakolojik etkilerle intrauterin,doğum anında,doğum sonu asfıksi görülebilir.
Akciğerlerde gaz alışverişi olmayınca solunum önce hızlanır,daha sonra durur.1-2 dakikadan 10 dakika­ya kadar süren apnenin bu erken dönemine "primer apne" denir.Bu dönemi iç çekme (gasping) fazı izler.İç çekmelerin kuvveti ve sıklığı giderek azalır.Son iç çekme ile kalbin durması arasında geçen dö­nem "sekonder ya da terminal apne" dönemi adını alır.Asfiksinin erken döneminde kalp hızı ve tansi­yon,önce hafif yükselir daha sonra yavaş yavaş dü­şer.Akut asfiksi sonucunda hipoksi,hiperkapni ve asidoz gelişir.Anaerobik metabolizma ile kanda lak­tik asit birikir,karaciğerde laktik dehidrogenaz aktivitesi artar,epinefrin ve norepinefrin açığa çıkması ile kanda serbest yağ asitleri,gliserol düzeyi ve plaz­ma potasyumu yükselir.
Asfiktik bir yenidoğanın değerlendirilmesinde pH değişiklikleri önem kazanmaktadır.pH >7.25 iken bebeğin primer apne yada iç çekme safhasında,pH=7.0-7.10 olduğunda uzamış primer apne döne­minde,pH <7.0 olduğunda ise terminal apne döne­minde olduğu görülür.

Kronik Parsiyel Asfiksi:

Klinikte,sıklıkla kronik asfiksi üzerine eklenmiş akut asfiksi veya uzamış kronik parsiyel asfiksi görülür.Kronik parsiyel asfıkside fetusta giderek geli­ şen (tedrici) bir hipoksi söz konusudur.Doğum es­ nasında veya doğum öncesi meydana gelebilir. Kronik parsiyel asfiksinin en sık görülen örneği,düşük plasental fonksiyonlu "growth retarded fetus" dur.Diğer bir klinik sorun,daha önce normal olan mater­nal,plasentalfetal ünitenin oksitosin ile indükte edilmiş hipertonik uterus kontraksiyonları veya kor­donun boyuna dolanması,kordon prolapsusu gibi bazı durumlarda görülenin tekrarlandığı asfiksi atak­ larıdır.Eğer antepartum parsiyel asfiksi atakları kısa süreli ise yenidoğan resüsitasyona çabuk cevap verir ve ciddi bir sekel kalması beklenemez.Eğer asfiksi epizodları uzun süreli olur ve tekrarlanırsa ciddi hi­poksi sonucu beyin,böbrek, miyokard,barsak gibi organlarda iskemi olur.Sonuçta,asfiksinin, santral sinir sistemine etkisi ile term bebekte parasagital is­kemi, prematürelerde periventriküler lökomalazi ve intraventriküler kanama;kardiyovasküler sisteme et­kisi ile kalp yetersizliği, akciğerlere etkisi ile RDS ve masif pulmoner hemoraji,böbreklere etkisi ile akuttubuler nekroz,renal yetmezlik gelişir.Ayrıca karaciğer nekrozu,nekrotizan enterokolit,hipoglise­mi hipokalsemi, hiponatremi hiperamonyemiye yol açabilir.

Solunum Merkezinin Depresyonu:

1-Farmakolojik Ajanlar: Doğum esnasında analje­zik,sedatif ve genel anestezik olarak kullanılan tüm ilaçlar plasentayı geçerek bebeğin solunum merkezi­ni deprese eder(14).Bu prematüreler ve intrapartum asfıksiden zarar gören çocuklar için önemlidir ve acil resüsitasyon gerektirir.
2-Hipokapni: Maternal hipokapni,egzersizlerle ve­ ya anestezi sırasında hiperventilasyon sonucu ya da hiperventilasyona neden olan analjeziklerle gelişir.Fetal PaCO2 anneninki ile eşdeğerdir.Eğer PaCO2 <30 mmHg ise solunum merkezi uyarılamaz ve be­ bek PaCO2 solunum merkezini uyaracak düzeye ula­ şıncaya kadar apneik kalır (15).Ayrıca fetusda hipoksi ve asidemiye neden olur(16).

Travma

Asfiksinin,fetusa olan etkisini travmadan ayırmak zordur.Doğum travmasındaki lezyon sıklıkla subdu­ral hemorajiye neden olan tentoriyal yırtıklardır.Bu olay zor forseps rotasyonları veya travmatik makat gelişlerinde görülür.Vaginal doğumda fiziksel stres­le karşılaşan bebeklerde kordon kanında endorfın düzeyi yüksek bulunmuştur.Bu maddeler santral sinir sistemini deprese edebildiği için(17) travmanın solunum sistemini indirekt deprese etmesi mümkün­ dür.Ayrıca,servikal bölgede spinal kordon kesişi veya hasar sonucu interkostal kaslar ve diafragma kaslarının paralizisi sonucu apne gelişebilir.

Prematürite:

Apgar skorunun prematüre bebeklerde düşük olduğu ve sıklıkla resüsitasyon gerektirdiği bilinmektedir(18).Orta derecedeki asfiksi, kaslardaki güçsüzlük ve yumuşak kostalar buna neden olabilir.Özellikle 32 gestasyon haftasından küçük olan bebeklerde respiratuvar distres sendromunun gelişme riski yüksektir.

Anemi:

Ağır anemi,yenidoğanda kalp yetmezliğine ve doku hipoksisine yol açar.Hemoglobin önemli bir asid baz tamponu olduğundan anemide asidemiye eğilim vardır.

Sepsis:

Sepsisi olan term ve preterm yenidoğanlar düşük ap- garla doğarlar, hipotansif ve asidemiktirler.

Resüsitasyona Hazırlık:

Resüsitasyon doğum odasında yapılmalıdır. Modern Kadın Doğum hastanelerinde doğum odası ve yenidoğan ünitesi yanyana olacak şekilde planlanmalı­dır.Eğer bu sağlanamıyorsa doğum odası,yenidoğan yoğun bakım hizmeti verebilecek şekilde düzenlenmelidir.
İdeal olarak tüm doğumlara,mümkün olamıyorsa re­süsitasyon gerektiren tüm doğumlara Çocuk Hekimi katılmalıdır.Çocuk Hekimi tarafından annenin sos­yal,tıbbi ve obstetrik öyküsü alınmalıdır.Bu bulgu­lar mutlaka annenin yaşı,paritesi,gebelik yaşı,prematür doğum nedeni,fetal büyüme,annenin gebelik ve öncesi hastalıkları,aldığı ilaçlar,önceki doğumla­rın sonuçları ve gebelikte yapılan tetkikleri kapsa­malıdır.
Normal veya asfiktik olması beklenen bir doğum için doğumhanede yapılması gereken hazırlıklar şun­lardır:
1 Isınmış ve kullanılmaya hazır durumda "radiant" (tepeden) bir ısıtıcı.
2 Çalışır durumda tüm resüsitasyon aletleri:
-Ventilasyon işlemi için %100 oksijen verilerek kullanılabilen "bag" ve değişik büyüklükte yüz mas­keleri,oral "airway"lar,oksijen kaynağı,flowmeter ve oksijen hortumları.
- Entübasyon için düz "blade"li değişik büyüklükte laringoskop, değişik çapta endotrakeal tüpler ma­kas,eldiven
-İlaçlar:Adrenalin, nalokson hidroklorid,hacim ge­nişleticiler sodyum bikarbonat, dekstroz solüsyonla­rı,serum fizyolojik.
-Diğerleri:Stetoskop,enjektörler,iğneler,flaster,umblikal arter kateterizasyon tepsisi,umblikal kateterler,üç yönlü stopcocklar, beslenme sondalan.
3 Resüsitasyonu tam olarak bilen en az iki eğitilmiş personel.
Normal bir doğumda en az bir hekim, bir hemşire gereklidir. Riskli bebekler için ek personele ihtiyaç vardır.

Doğum Sonrası Bebek Bakımı:

Yenidoğan resüsitasyon adımları İngilizce ABC ile sembolize edilen yolu izler.
A.Hava yollarını açık tut (Establish an open airway)
B.Solunumu başlat (Initiate breathing)
C.Kan dolaşımını devam ettir (Maintain circulation)
Yenidoğan resüsitasyonunda izlenecek yol Şekil l'de özetlenmiştir

Isı Kaybının Önlenmesi:

Yenidoğan bakımında ilk adımrı,ısı kaybının önlen­ mesidir.Bu,çocuğu "radiant' bir ısı kaynağı altına yerleştirerek ve vücudundaki amniyotik sıvıyı çabuk kurulayarak önlenir.Önceden ısıtılmış havlu ile ku­rulamanın diğer bir faydası da solunumu başlatmak için gereken deri uyarışıdır.

Hava Yolllarının Açılması:

Hava yollarını açmak için çocuğa pozisyon vermek gerekir.Boyun hafif ekstansiyonda olacak şekilde az eğilimli "Trendelenburg" pozisyonunda yatırılır ve bu pozisyonu devam ettirmek için omuzlarının altına (en fazla 2.5 cm yükseklik sağlayan) yuvarlak kat­lanmış bir havlu yerleştirilir.Daha sonra bebeğin başı bir tarafa çevrilerek sekresyonun bir tarafta toplanması sağlanır ve önce ağız,sonra burun daha sonra gerekirse trakea aspire edilir.Mekanik aspira­tördeki negatif basıncın 100mmHg'yi geçmeyecek şekilde olmasına dikkat edilmelidir.

Taktil Uyarım:

Yenidoğanın solunumunun başlaması için normalde kurulamak ve aspire etmek yeterli uyaranlardır.An­cak solunum başlamadığı durumlarda ek taktil uya­rımların verilmesi gerekir. Bunlar 1,Çocuğun ayak tabanına vurmak 2).Hızlı ve orta derecede bir kuv­vetle sırtın ovuşturulmasıdır.Solunum başladıktan sonra gövde ve ekstiremiteler veya başın nazik bir şekilde ovuşturulması,solunum çabalarının hız ve derinliğini artıracaktır.Sırta vurmak,kostaları sık­mak,anal sfinkteri dilate etmek,vücuda alkol dök­mek gibi yöntemler bebeğe yarardan çok zarar verir.
Taktil uyarımlara rağmen solunum yoksa hemen po­zitif basınçlı ventilasyona başlanır.İkinci adım kalp seslerini değerlendirmektir. Eğer kalp hızı 100/dk. nın altında ise yine hemen pozitif basınçlı ventilas­yona başlanmalıdır.

Okisjen Verme:

Bebeğin solunumu var,kalp hızı > 100/dk. ise deri rengi kontrol edilir.Eğer santral tip siyanoz varsa bu oksijenizasyonun tam olmadığını gösterir ve bu du­rumda oksijen uygulanır.Siyanoz periferik tipte ise bu hipotermi ve dolaşım yavaşlaması sonucu oluşur,oksijen vermek gerekmez.
Oksijen direkt olarak tüple veya maske ile verilebi­lir, akım hızı 5 L/dk olmalıdır.Başlangıçtaki oksijen konsantrasyonu %80 olmalıdır. Bebek pembeleştikçe giderek azaltılır.

Maske ve Hava Kesesi Uygulanması:

Pozitif basınçlı ventilasyon "bag" ve maske veya en dotrakeal tüp ile yapılır;(1) apne,(2) kalp hızının <100/dk olması şeklinde iki endikasyonu vardır.
Resüsitasyon hava keselerinin akım ile şişen aneste­ zi tipi (flow inflating bag) ve kendiliğinden şişen (self inflating) tipi olmak üzere iki şekli vardır.Anestezi hava kesesinin şişmesi için maskenin yüze iyice oturması gerekir,parmaklar ile kese sıkılarak bebeğe oksijen ve basınç verilir.Verilecek basınç 30-35 cm H2O olmalıdır. Verilen oksijen konsant­ rasyonu %100 olduğundan istenirse blender ile hava oksijen karışımı verilebilir.Kendi kendine şişen self inflating bag'lerin oksijen girişi ve hava girişi kısmı vardır.Tek yönlü çalışan valv sistemi,hastanın so­ luk vermede çıkardığı havanın "bag" içine girmesini önler.Verilen oksijen oda havası ile karıştığından oksijen konsantrasyonu %40'u düşecektir.Konsant­rasyonu artırmak için hava girişine bir oksijen rezervuan yerleştirilir.Her iki tip "bag" sisteminde de bir basınç ölçer ve basıncı 30-35 cm H2O'un üzerine çıkmayacak şekilde ayarlayan bir emniyet valvi olmalıdır.
Taktil uyarımdan sonra yenidoğan apneik ise veya solunum,kalp hızını 100/dk'nın üzerinde devam et­tirmek için yeterli değilse, pozitif basınçlı ventilasyon uygulanır.Ventilasyon sırasında bebek göğüs hareketlerinin görülebileceği bir pozisyonda olmalı­dır.Maske hafif basınçla hava kaçırmayacak şekilde elde tutulur.Akciğerleri havalandırmak için gereken basınç ilk soluk almak için 30-40 cm H2O, sonraki soluklar için 15-20 cm FfcO'dur.RDS varlığında bu basınç 30-40 cm H2O olur.Ventilasyon hızı 40/dk olmalı,her ventilasyonda matür bebeğe 20-30cm 3 hava verilmelidir.Önce ventilasyona 15-30 sn de­vam edilir.Sonra kalp hızı kontrol edilir.Kalp hızı >100/d ise ventilasyon kesilir,oksijen vermeye de­vam edilerek spontan solunum olup olmadığı kont­rol edilir.Renk pembeleşince oksijen yavaş yavaş kesilir.Eğer kalp hızı 60-100/dk ise ve giderek artı­yorsa ventilasyona devam edilir.Artma yoksa oksi­jen konsantrasyonu ve göğüs hareketleri kontrol edi­lir.Kalp hızı <80/dk ise ventilasyonun yeterli olup olmadığı kontrol edilir ve kalp masajına başlanır.

Kalp Masajı:

Eksternal kalp masajı %100 oksijen vererek 15-30 sn pozitif basınçlı ventilasyon yapılmasına rağmen bradikardik kalp (kalp hızı 60-80/dk olan) ve venti­lasyona rağmen artmayan bir bebekte yapay kalp atımları elde etmek üzere göğüs kafesine bası yapıl­masıdır.Bu işlem sırasında mutlaka %100 oksijen verilerek ventilasyona devam edilmelidir.
Eksternal kalp masajı;bebek,her iki başparmak sternumun üçte bir alt bölümü üzerine,diğer parmaklar vertebralar üzerine gelecek şekilde tutularak yapıl­malı(19),hız 100-120/dk olmalı ve göğüs kafesi bası ile ortalama 1,5-2 cm içeriğe çökmelidir.Her üç ba­sıdan sonra bir kez ventile edilmeli ve kalp hızı >80/ dk oluncaya kadar 30 sn.de bir kalp hızı kontrol edil­ melidir.Yapılan çalışmalarda iki parmak ile yapılan eksternal kalp masajının etkisiz olduğu gösterilmiş­tir.Kalp hızı >100/dk olunca işleme son verilir.

Endotrakeal entübasyon(ETE):

ETE,ilk 2-3 dk içinde diğer resüsitasyon türlerine cevap vermeyen tüm bebeklerde uygulanmalıdır.
ETE için dört endikasyon vardır:
1-Uzun süren pozitif basınçlı ventilasyon gerekiyorsa
2-Bag ve maske ile ventilasyon etkili değilse
3-Trakeal aspirasyon gerekli ise (Mekonyum aspi rasyonu)
4-Diafragma hernisi şüphesi varsa.
ETE için gerekli malzemeler,yedek ampul ve pili olan laringoskop, uygun ölçüde düz bladeler,bebe­ğin vücut ağırlığına uygun(Tablo2)iç çapı uniform ETE tüpü,aspiratör,flaster,makas,tel stile,oksijen kaynağıdır.
Entübasyona başlarken çocuk düz bir yüzey üzerine sırtüstü yatırılır,boyun hafif ekstansiyonda,baş orta hatta olacak şekilde yatırılır.Laringoskop blade'i ağız içine sokularak glottis görülür. Sekresyon varsa aspire edilir.Vokal kordlar ve glottis görülünce, laringoskop sol elle sabit tutulurken,endotrakeal tüp sağ elle ağzın sağ kenarından içeriye,tüp üzerindeki koyu çizgi kord düzeyine gelinceye kadar itilir.Sol elle laringoskop dışarı çekilir.Sağ elle ETE tüpü sa­bit tutulurken bag uygulanarak göğüs hareketleri gözlenir bilateral akciğer alanları ve mide üzerine dinlemek suretiyle tüpün trakeada olup olmadığı kontrol edilir,uygunsa ETE tüpü yüze tespit edilir.Mideye hava giriş sesinin duyulmaması,gastrik distansiyon olmaması ve akciğer seslerinin iki taraflı eşit şekilde duyulması gerekir.Pozitif basınçlı venti­ lasyon için ideali %80 oksijen vermektir,ancak pra­tikte genellikle %100 oksijen kullanılır. Uygulana­ cak basınç 30 cm H2O olmalı ve dakikada 30-40 de­fa solutulmakdır.RDS,ciddi mekonyum aspirasyonu veya diafragma hernisi gibi ciddi akciğer hastalı­ğı olan yenidoğanlarda daha yüksek basınç ve daha hızlı solunum gerekir. Endotrakeal entübasyonun komplikasyonları arasında;laringoskop ve ETE tüpünün sert kullanılması ile dil,farenks,trakea,özofagusta çürük ve yaralar,tü­pü yanlış yerleştirme sonucu hipoksi,tüpün posteri­or farenksi stimülasyonu ile bradikardi ve apne,tü­pün ana bronşlardan birine yerleştirilmesine bağlı bir akciğerin fazla ventilasyonu sonucu pnömotoraks,kontamine alet ve enfekte el ile enfeksiyon sa­ yılabilir.
Resüsitasyona cevapsızlık nedenleri ise,baş ve boy­nun yanlış pozisyonu,uygun olmayan maske,yeter­ siz inflasyon basıncı,yetersiz oksijen,tüpün yanlış yerleştirilmesi gibi mekanik nedenler; pnömotoraks,diafragma hernisi,trakeal atrezi gibi anatomik ne­denler; ağır asidoz,RDS, mekonyum aspirasyonu,sepsis,persistan fetal dolaşım,konjenital kalp hasta­lığı,santral sinir sistemi ve kas hastalıkları gibi neo­natal hastalıklar şeklinde sıralanabilir.

Farmakolojik Tedavi:

Resüsitasyon sırasında kalbi uyarmak,doku perfüzyonunu artırmak,asid-baz dengesini düzeltmek için ilaçlar ve hacimvolüm genişleticiler kullanılır.Ye­terli ventilasyon, %100 oksijen ve kalp masajına ce­vap vermeyen,kalp atımları <80/dk olan çocuklarda ilaca gerek duyulur.
Resüsitasyon esnasında periferik venlere girmek zor olduğundan ilaçlar umblikal yolla verilir.Trakeal yolla verildiğinde ise pozitif basınçlı ventilasyon ile ilacın bronşlara dağılımı sağlanır. Acil resüsitasyonda kullanılan ilaçlar uygulama sırasına göre adrenalin,sodyum bikarbonat,volüm genişleticiler,dopamin ve nalokson hidrokloriddir.
1-Adrenalin:Kardiyak kontraksiyonların hızını ve süresini arttıran uyarıcıdır.30sn süreyle,%100 ok­sijen,yeterli ventilasyon,kalp masajı yapılmasına rağmen kalp hızı <80/dk ise adrenalinin 1/10.000 konsantrasyonundaki solüsyonun 0.1-0.3 cc/kg i.v. veya endotrakeal tüp aracılığı ile verilir.30sn içinde kalp hızı >100/dk ya yükselir. Gerekirse 5 dk sonra doz tekrarlanır.
2-Sodyum bikarbonat:Asidozun tedavisi için öne­rilen konsantrasyon, 1 cc sinde 0.5 mEq sodyum bi­ karbonat bulunan %4.2 lik solüsyondur. Doz 2 mEq/kg'dır.Bu doz dakikada 0.5-1 mEq,iki dakikadan uzun sürede i.v. yoldan gidecek şekilde yavaş olarak verilir.30sn içinde kalp hızı >100/dk olması beklenir.
3-Volüm Genişleticiler:Damar hacmini ve doku perfüzyonunu artırmak için kullanılır.Bu amaçla tam kan,%5 albumin solüsyonu,plazma, serum fiz­yolojik,ringer laktat solüsyonu 10 cc/kg'dan 5-10 dk. içinde i.v. verilir.
4-Dopamin:Uzun süren resüsitasyonda adrenalin,bikarbonat,hacim genişleticilerin uygulanmasına rağmen,periferik perfüzyonu iyi olmayan,zayıf na­bız,şok bulguları olan hastalarda 5 m g/kg/dk infüzyon şeklinde verilir,gerekirse 20 mg/kg/dk.'ya çıkarı­lır. 5-Nalokson:Narkotiklerin neden olduğu solunum depresyonunu geri döndüren bir narkotik antagonistidir.1 cc'sinde 0.4 mg veya 1 mg etkin madde bulu­ nan solüsyonundan 0.1 mg/kg i.v., i.m. s.c. veya en­ dotrakeal yolla verilir.Nalokson yalnızca doğumdan önceki 4 saat içinde narkotik analjezik uygulanan annelerin bebeklerine ve pozitif basınçlı ventilasyon başladıktan sonra uygulanmalıdır.Çünkü yapılan hayvan deneylerinde naloksonun muhtemelen fetal katekolaminlerde artışa neden olarak asifıktik beyin hasarını ağırlaştırdığı gözlenmiştir(22).

Sonuç

Sonuç olarak, sağlıklı bir bebek gelişimi için yeterli antenatal fetal izlenim gerekmekte, bu amaçla yük-sek riskli gebeliklerin tanımlanması, fetal distrese neden olacak bulguların yerinde ve doğru olarak saptanması önem kazanmaktadır. Perinatoloji, Anes-tezi ve Yenidoğan Uzmanlarının işbirliği sağlanma-lı, doğum sonrası yenidoğan değerlendirilerek belir-lenecek resüsitasyon işlemleri eksiksiz ve hızla yeri-ne getirilmelidir.

 

Kaynaklar

1.Beard RW, Morris ED: Fetal and maternal acid base balance during normal Labour. Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Commonwealth 72:496-503, 1965
2.Paterson PJ, Dunstan MK, Trickey NRA, Beard RW: A bi­ ochemical comparison of the mature and post-mature fetus and newborn infant. Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British commonwealth 77:390-397, 1970.
3.Grupta JM, Tizard JPM: The sequence of events in neonatal apnoea. Lancet 55:59, 1967.
4.Chamberlain R, Chamberlain G, Hewlett B, Claireaux A: 1975 British Births, Vol I The first week of life, Heinemann Lon­ don, 1970.
5.Paneth N, Stark RI: Cerebral palsy and mental retardation in relation to indicators of perinatal asphyxia. American Journal of Obstetrics and Gynecology 147:960-966,1983
6.Freeman JM, Nelson KB: Intrapartum asphyxia and cerebral palsy. Pediatrics 82:240-249,1988.
7.Anon: Is the Apgar score outmoded? Editorial, Lancet 1:591- 592,1989.
8.Sykes CS, Molloy PM, Johnson P, Gu W, Ashworth F, Stir rat GM, Turnbull AC: Do Apgar scores indicate asphyxia? Lan­ cet ii:494-496, 1982.
9.Use and abuse of the Apgar score. Pediatrics 78:1148-1149, 1986.
10.Nelson KB, Ellenberg JH: Apgar scores as predictors of chronic neurologic disability. Pediatrics 68:36-44,1981.
11.Thorp JA, Sampson JE, Parisi VM, Creasy RK: Routine umblical cord blood gas determinations. American Journal of Obstetrics and Gynecology 161:600-605,1989.
12.Gil-strap LC, Leveno KJ, Burris J, Williams ML, Little BB: Diagnosis of birth asphyxia on the basis of fetal pH. Apgar score and new-born cerebral disfunction. American Journal of Obstetrics and Gynecology 161:825-830,1989. 13.Erdem G: Yenidoğanın Canlandırılması. Katkı Pediatri Der­ gisi 12:253-298,1991. 1
14 Moya F, Morishima HV, Schnider SM, James LS: Influen­ ce of Maternal hyperventilation on the newborn infant. American Journal of Obstetrics and Gynecolgy 91:76-84, 1965.
15.Motoyama EK, Rivard G, Acheson F, Cook CD: Adverse effects of maternal hyperventilation on the fetus. Lancet ii:286- 188,1966.
16.Hazinski TA, Grunstein MM, Schlueter MA, Tooley WH: Effect of naloxone on ventilation in newborn rabbits. Journal of Applied Physiology 50:713-717,1981.
17.Catlin EA, Carpenter MW, BRann BS, Mayfield SR, Shaul PW, Goldstein M, Oh W: The apgar score revisited: Inf­ luence of gestational age. Journal of Pediatrics 109:865-868,1986.
18.Philips GWL, Zideman DA: Relation of Infant heart to ster­ num: Its significance in cardiopulmonary resuscitation. Lancet ii:1024-1025, 1986.
19.Todies ID, Rogers MC: Methods of external cardiac massa­ ge in the newborn infant. Journal of Pediatrics 86:781-782, 1975.
20.David R: Closed chest cardiac massage in the newborn in­ fant. Pediatrics 81:552-554,1988.
21.Young RSK, Hessert TR, Pritchard GA, Yajel SK: Nalo­ xone exacerbates hypoxic-ischaemic brain injury in the neonatal rat. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1 50:52-56, 1984
22.Roberton NRC: Resuscitation of the Newborn. In: Textbook of Neonatology. Ch. 10. Edinburg: Churchill Livingstone, pp:173-195, 1992.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1 Solunumun geç başlamasının nedenleri
	Tablo 2 Bebeğin vücut ağırlığına göre kullanılacak endotra-keal tüpün iç çapı
	Şekil 1 Yenidoğan resüsitasyonunda izlenecek yol