Gebelik ve diabette klinik yönetim

 

Günümüzde diabetin erken tanı ve tedavisi ile maternal ve fetal morbidite ve mortalitede belirgin düşme sağlanmıştır. Gebe diabetlinin tanımı, takibi ve tedavisi literatür ışığı altında irdelendi.

Anahtar Kelimeler

Diabet, Gebelik, Klinik yönetim

Giriş

Diabetik anne metabolizmasının günümüz koşullarında daha iyi kontrolü ve normale yakın bir glikoregulasyon temini, fetal yaşamın geliştirilmiş olması diabetik gebelerdeki perinatal mortalite oranını dramatik bir şekilde düşürmüştür. Bu husus Dublindeki DRUY'nin 1984 tarihli istatistik bulguları ile rakamsal olarakta aydınlatılmıştır (Tablo I) (1,2).
Bu yüz güldürücü sonucun alınmasındaki en etkin faktör; doğurganlık çağındaki diabetik kadının sorunları konusunda sürekli eğitilmesi, konsepsiyonun optimum glisemi düzeylerinde olması, optimal glisemik kontrol oluşana kadar mümkünse konsepsiyonun geciktirilmesi, aynca temin edilen bu optimalglisemik kontrolün gebelik boyunca sürdürülmesidir
Bu sonuca ulaşmak için olguların çok iyi organize bir merkezde toplanması, planlanan tedavinin etkin bir tarzda uygulanması, iyi bir metabolik kontrol gebelikte görülen geç intrauterin ölüm sayısını azaltır ve terme sağlıklı olarak ulaşıldığından premature doğum oranının da azaltır. Karlsson ve Kjellmer bu hususu rakamsal olarak aydınlatmıştır (Tablo II).
Tip 1 (IDDM) diabetli gebelerin perinatal mortalite oranı, bütün bu çabalara rağmen günümüzün en gelişmiş merkezlerinde normal annelerden iki misli fazla görülmektedir. Diğer taraftan diabetik annelerden doğan çocukların mortalite riskinin fazlalığı nedeniyle doğumdan sonra en az on gün neonatal yoğun bakım ünitesinde kalmaları ön görülmektedir. Bu konudaki tartışmalar hala devam ederken bu gün çözüm bekleyen Tip 1 (IDDM) gebelerde fetal morbidite ve mortalitenin fazlalığı konusudur. Bu fazlalığa sebep olarak: Maturitenin gecikmesi, prematüre doğum, konjenital malformasyonlar ve doğum ağırlığının az olması v.b. söylenebilir. Bütün bunlar mikroangiopatisi olan Tip 1 (IDDM)'l annelerin bebeklerinde görülürler (3).
Klinik laboratuvar araştırmaları, konsepsiyon ve organogenezis esnasındaki kötü metabolik kontrolün önemli bir teratojen faktör olduğunu göstermektedir.
Gebeliğin erken fazında yüksek HbAıc ile konjenital malformasyon oluşması arasında güçlü bir beraberlik saptanmıştır. İsveç'te 1982-86 yılları arasında yapılan bir araştırmada HbAıc değeri % ll'nin üzerinde olanlarda fetal malformasyon % 26 olarak saptanmıştır. Halbuki HbAıc değeri % 9'nin altında olanlarda fetal malformasyon normallerdeki kadar bulunmuştur. Buradan şu sonuca varılmıştır: Prekonsepsiyonel periodda optimal glisemik kontrol temin edilirse, fetal malformasyon oranı anlamlı derecede düşer. Anomaliler esas olarak nondiabetik anne çocuklarında görülenlerin bir benzeridir. Bunlardan sadece Caudal Regression Sendromu bir istisnadır. Bu sendromda femurun agenesisi veya hipoplasiası ile birlikte alt vertebralann agenesisi vardır ve çok sık-lıklada diabetle beraberdir. Bu sendrom gebeliğin 9. haftasındaki organogenesisin teratojenik faktörlerle karşılaşması ile oluşur.
Klinik gözlemler ve hayvan denemeleri hipergliseminin malformasyon ve komplikasyonların nedeni olacağı şüphesini uyandırmaktadır. Yüksek konsantrasyonlu glikozlu ortamda sıçan embryonlan büyütüldüğünde malformasyonlar gelişmiştir. Kemiricilerde yapılan aynı şekildeki denemelerde hipergliseminin malformasyon nedeni olduğu saptanmıştır. İnsanlar üzerindeki retrospektif çalışmalar HbAıc düzeyi ile verifiye edilen hiperglisemili diabetik gebelerde gestasyonun 12. haftasında malformasyonların hiperglisemi ile pozitif korelasyonu gösterilmiştir. Malformasyondan korunmanın tek çaresi konsepsiyon optimum glisemi düzeylerinde olması optimal glisemik kontrol tüm gebelik boyunca devam etmelidir.
Normal populasyondaki malformasyon oranı % 5-8 oranında iken dabetik anne çocuklarında % 27 oranında bir sıklığa rastlanmıştır. Pima yerlileri üzerindeki bir çalışmada normallerde % 2.5 diabetik anne çocuklarında % 11 oranında malformasyon saptan-mıştır. Bu hususu Fhurman ve arkadaşları 1983'teki Karlsburg serisinde göstermişlerdir (Tablo III).
Fertilizasyonun 9. haftası sonunda diabetik annenin çocuğuna olan zıt davranışına diabette fetopati olarak tarif edilir. Klinik ve deneysel araştırmalar annenin hiperglisemisinin fetal hiperglisemiyi desteklediğini göstermiştir. Fetal hiperglisemi fetal beta hücrelerinin stimülasyonu sonucu fetal Insulin imali artar. Sonuç olarak anabolizma artar. Anne hiperglisemisi fetal hiperinsulinizm teorisi serbest aminoasitlerin tenbih edici etkisine kadar gider. Klasik diabetik fetopati makrosomik infant ile kendini gösterir. Bu makrosomik bebeklerde total vücut proteini glikojen ve yağda artmıştır. İç organların çoğu karaciğer, kalp, dalak, yağ dokusu, adrenaller Langerhans adacıkları büyümüşlerdir. Zira bu organlarda selüler hipertrofi ve hiperplazi vardır W. Ekstramedüller hematopoeziste gözlenir. Bu organ ve ölçüleri büyük olan bebek pletorik ve Cushingoid görülür. Bu variasyonlar gestasyonel yaşa gebelikteki diabet kontroluna bağlı olmakla beraber kısmen de mevcut olan mikroangiopati ile de ilgilidir. Bunun tersine fetal büyümede retardasyon annenin ağır diabetik angio-patisi ilede izah edilir (White'in Clas F ve R'i). Ayrıca fetustaki hiperinsulinemi hipopotassemi de yaparak fetal kardiak aritmilere de neden olur.
Annede gebeliğe bağlı hipertansiyon, hidramnios ve uriner sistem infeksiyonları optimal glisemik kontrol ile önlenebilecek ve sıklığı azalacaktır. Yalnız nefro ve retinopati gebelikte metabolik durum ne olursa olsun progresyonuna devam edecektir.
Buraya kadar zikrettiklerimize ilave olarak gebeliğin erken fazındaki kötü metabolik kontrol diabetiklerdeki spontan erken abortuslannda nedeni olduğu yapılan son araştırmalarda da gösterilmiştir.

GEBE BİR DİABETLİNİN TANISI VE TAKİBİ:

Gebeliğin tanısı ne kadar erken ortaya konursa önlemler açısından o kadar yararlıdır. Fertilite yaşı daha çok Tip 1 (IDDM) diabetlinin tanı yaşına uymaktadır. Tanı idrar testleri ve bir jinekolog tarafından verifiye edilmelidir. Bazen düzensiz diabetiklerde siklus gecikmelerinden gebeliğin erken tanısı mümkün olmamaktadır. Burada önce Tip 1 (IDDM) diabetli gebenin takibi sonra Tip 2 (NIDDM) diabetli gebe ve nihayet gestasyonel diabetin tanı ve takibini açıklamaya çalışacağız.

TİP 1 (IDDM)'Lİ KADINDA GEBELİĞİN TAKİBİ:

Doğurganlık çağında yerleşmiş diabeti olan kadınların gebeliklerini başarıyla sürdürmeleri için iyi koordine bir medikal ekip ve gebe diabetik arasında uygulanacak bir yürütme planına ihtiyaç vardır. Bu plana göre gebelik ve diabetin yoğun olarak izlenmesi gerekir. Planlama konsepsiyondan önce başlamalı neonatal döneme kadar sürekli devam etmelidir. Bu suretle diabetik gebenin en uygun bir şekilde bakım ve takibi diabet ve obstetrik antenatal klinikte beraberce yapılır. Son kırk yıldan bu yana yayınlanan bildiriler bu spesiyalize ünitlerle perinatal mortalitenin normallerden de azaldığını teyid etti. Bu kombine klinik ekip diabetolog, diabet konusunda eğitilmiş hemşire, doğum uzmanı, dietisyen, çocuk hastalıkları uzmanı ya da neonatologdan oluşur. Bu şekilde oluşan gebelik danışmanlığı diabetlide gebelik vukuunda doğru ve çabuk haber alıp yardımcı tavsiyeleri ile gebeliği güçlendirir. Bu güne dek sadece % 2-4 gebenin diabetik olduğu saptandı. Diabet kliniklerinde fertil yaştaki kadınlara hitap eden gebelik öncesi bir danışmanlık kliniği oluşturulmalıdır. Diabetik kadınlar burada eğitilmeli konsepsiyonun optimal glisemik kontrol düzeyinde oluşması temin edilmelidir. Bu düzen organogeneziste embriyoyu koruyacaktır. Gebelik teyit edildiğinde kombine kliniğe transfer edilerek doğuma kadar buradan takip edilecektir.

GEBELİK DANIŞMANLIĞI:

Gestasyonun başında diabetin fetusa olan olumsuz etkilerinden korunmak için gebelik başlamadan ya da şüpheli iken gebeliğin düzenli seyri için ileriye yönelik bir plan hazırlanacaktır. Diabet Bakım Timi ve hastalar bu planı uygulama provalarını daha önceden yapıp öğreneceklerdir. Burada hedeflenen şey iyi glisemik kontrol mutlaka konsepsiyondan önce elde edilmiş olmalıdır. İkinci olarak gebelikte agrave olan sağlık sorunları proliferatif retinotapi gibi idantifiye edilip tedavi edilmelidir (5,6,7).
Sağlıklı ve yararlı doğum kontrolünün temini gebelik danışmanlığının en önemli görevidir. Konsepsiyon zamanıda bu danışmanlıkça önerilmelidir, günümüzün modern yöntemleri ile diabetik gebelerdeki risk faktörleri giderek düşürülmektedir. Gebelik herkes için şimdi yeni bir görüş olmaktadır; Bu görüşler Tablo IV'te açıklanmıştır.
Diabetik anne ya da adayları diet ve Insulin tedavisine itina ederek kendi kendini daha yakından izleyerek normal glisemik düzene ulaşabilirler. HbAıc tayinleri yaparak bunu onaylayabilirler. İdeal glisemik kontrol temin edilerek kendisi ve fetusa ait risk faktörlerini azaltabilirler. Canlı ve sağlam bir çocuğa sahip olmak isteyen diabetik kadın bu yöndeki tavsiyeleri dinleyerek motive olur. Doğurmak isteyen diabetik kadın için hiçbir absolut kontrendikasyon yoktur. Zira dializ tedavisindeki kadın ve keza renal transplantı olan kadın da doğum yapabilir. Bu kondisyonlar son derece seyrektir.

Rutin Antenatal Değerlendirmeler:

Gebelik tanısı kesinleştikten sonra diabetik bir kadına haftalık ve aylık aralarla kombine kliniğe başvurması tavsiye edilir. Buradan muntazam takip ve kontrol edilerek doğuma kadar hastane ihtiyacı duyulmaz. İlk vizitte Diabet ve Obstetrik yönden tam bir değerlendirme yapılır. Bunlar Tablo V'te açıklanmıştır. Buradan anlaşılacağı gibi kan şekeri kontrolü dikkatle izlemeli tedavi konusunda yeniden düzenlenmeler gerekiyorsa gecikmeden yapmalıdır. Diabetik gebe tedavi düzenini çok iyi anlamalı evde kan şekerleride bakabilerek tedaviye yardımcı olmalıdır. Self monitoring sonuçlarını kaydederek kombine kliniğe götürmelidir. Diet ve insulin doz ve sıklığı tartışılmalı olumlu tavsiyeler almalıdır.
Diabet komplikasyonlan belgelere dayanılarak saptanmalıdır. Retinopati için görme keskinliği (vision) saptanmalı dilate pupilladan fundus dikkatle muayene edilmelidir. Eğer preproliferatif ya da proliferatif retinopati şüphesi varsa oftalmolojistin tavsiyelerini almalıdır. Komple idrar analizi ile proteinuri ve ürine/ sistem infeksiyonu aranmalı üre, kreatinin ve kan elektrolitleri saptanmalıdır. Eğer otonom nöropati semptomları özellikle bulantı kusma varsa saptanıp çözümü aranmalıdır. Kalb yetmezliği ya da damar hastalıkları varsa araştırılıp takip edilmelidir. Kan basıncı sürekli kontrol edilmelidir. Devamlı kontrolların şeması Tablo VU'de açıklanmıştır.
Glisemik kontrol yeniden gözden geçirilmeli diet ve Insulin doz cetvelleri yeniden ayarlanmalıdır. Mikro ve makrovasküler komplikasyonların gelişmesinin takibi yapılmalıdır, retinopatik hastalar muntazam fundoskopik tetkiklerle takib edilmelidir. Gebeliğe rağmen görme keskinliği sık sık ölçülmelidir. Olası obstetrik komplikasyonlar özellikle preeklampsi, hidramnios ve uriner sistem infeksiyonu dikkatle izlenecektir (8,9,10). Fetus'un gelişmesi seri ultrasonografı kontrolları ile parietal çap ya da baş çevresi, karın çevresi ve femur boyu ölçülerek takib edilmeli, baş ve karın çevresi pilot bölge olacak bunlar muntazam aralıklarla ölçülerek mukayese edilecektir. Bu iki değerin prospektif olarak fena gelişmesi karın çevresinin düzensiz olarak büyümesi makrosominin geliştiğini gösterir (Tablo 6).
17. Haftada major malformasyonları olasılığı ayrıntılı bir scan ile yapılabilir. 19. haftada fetusun kalbi incelenebilir ama kardiak lezyonlan ve ciddi genel defektlerin miktarını ultrasonografi ile aramak oldukça güçtür.
Hastaneye kabul sadece obstetrik komplikasyonlar (preeklampsi) ya da seyrek olarak oluşan çok kötü metabolik kontrol görüldüğünde endikedir. Dikkatsiz kararsız diet yapmayan, olumsuz ev ve aile şart. lan içinde bulunanlar istemesede kliniğe alınır (11).
Miada gelmeden gebeliğin sonlandırılması da çok önemlidir. Ağır bir fetal malformasyonun tesbiti, ağır kontrol edilemeyen metabolik bozukluklar ve diabetin diğer ağır komplikasyonları saptandığında gebeliğin devamına izin verilmez. Kanımızca gebeliğin sonlandırılması kararına ebevynler de iştirak etmelidir. Eğer yararlı bir yaşamla bağdaşmayan ağır bir major malformasyon fetusta varsa medikal team'in karan ile gebelik sonlandırır (12).

TİP 2 (NIDDM) DİABETLİ KADINDA GEBELİĞİN TAKİBİ

Genel olarak Tip 1 (IDDM) diabetiklerde anne, fetus ve yeni doğan için yapılması önerilen kurallar Tip 2 (NIDDM) diabetiklerde de uygulanır. Yalnız Tip 2 (NIDDM) diabetiklerin bazı özellikleri vardır. NIDDM klinik olarak daha hafif seyreder. Normoglisemiye ulaşmak Tip 1 (IDDM) diabetine göre daha az yoğun bir düzen ile mümkündür. Tip 2 (NIDDM) diabetli kadın gebeliğin mevcudiyetini erkenden bilip kombine kliniğe müracaat edecektir. Tip 2 (NIDDM) diabetiklerin bir kısmı sadece dietle bazıları diet + Insulin'le az bir kısmı da diğerlerinin önemli bir kısmı ilk üç ayda insulin tedavisi altında olacaklardır. Genellikle normoglisemiye ulaşmada miks tip human insulinlerin günde iki doz halinde uygulanması yetecektir. Kan şekeri kontrolları Tip 1 (IDDM) diabetiklerdeki gibi aynı prensipler dahilinde yapılacaktır. Tip 2 (NIDDM) diabetiklerde anne ve fetusta obesitede görünür. Bu görünüm anne ve fetus içinde bir risk faktörüdür. Obesite, preeklampsi ve hipertansiyonun birlikte görülmesi önemli bir problemdir. Zira obezitede iri bir bebeğin doğumu da ekstra bir risk faktörüdür. Makrosomi doğuma karar verme şeklinden önce ultrasonografi ile idantifıye edilmelidir. Neonatal dönemde diabetik annenin bebeklerinde omuz/baş, göğüs/baş farkları ve ağırlıkları normallerden anlamlı derecede büyüktür.
Neonatal morbiditeyi düşürecek orandaki en büyük risk Tip 2 (NIDDM) diabetikte hipertansiyonlu kötü obstetrik hikayedir. Tip 1 (IDDM)'li diabetik gebelerdeki gibi doğum gestasyonun 38-39. haftasında sezaryen şeklinde planlanır.

GESTASYONEL DİABETES MELLİTUS (GDM)

Son zamanlardaki literatür taranmasında gebelikteki glikoz toleransındaki anormalliğin sıklığında dikkati çekecek bir farkın mevcudiyeti gösterildi (3). Bu sıklık % 15 - % 12.3 arasında değişmektedir. Bu çok geniş sıklık farkı etnik farklılaşmalardan kaynaklanmaktadır. Bu geniş sıklık aralığında metodolojik farklılaşmaların da rolü vardır. Bunlar bazı klinik serilerin sonuçlarına ve yüksek risk gruplarında yapılan tarama sonuçlarına temel olmuştur Sıklığın yükselmesine önceden GDM olan kadınların yeniden taranması sebep olmuştur.
2. Uluslararası GDM konferansında bazı anlaşmalara varılmıştır. GDM değişen ağırlıkta karbonhidrat intolerans olarak tarif edilmiştir. Ya da ilk defa gebelikte karbonhidrat toleransın bozulması olarak tarif edilmiştir. Bu hallerde Insulin tedavisi gereksizdir. Glukoza tolerans gebelikten önce de bozulabilir. GDM için uniform bir tanı kriteri mevcut değildir. Bütün gebe kadınlar bazı kliniklere atfedilen tarama yöntemleri ile ya da geçmişteki yetersiz doğum hikayelerine dayanarak taranırlar. Gebelikte glukoza toleransın bozulması I.V. ya da OGTT ile saptandığında IGT ile beraber annede FFA, keton cisimleri, tirgliserid ve aminoasitlerin beraberce yükseldikleri görülür. Gebeliğin erken periodundaki bir GDM sonradan insulin ihtiyacı olan bir diabete dönüşebilirler (4).
Eğer OGTT 27-31. hafta arası normalse bunun pra-tik bir değeri yoktur. Sonradan GDM için yeniden taramaa dahil edilebilir. GDM heterogen bir bozukluk olup tedavi ve takip bırakılırsa perinatal morbidite ve mortalite oranını yükseltir. GDM olan annelerin % 20-50'sinde hayatın bir döneminde açık diabet gelişebilir.

GESTASYONEL DİABETİN TARANMASI

Bir diagnostik OGTT için gebe kadını seçmedeki bazı kriterler Tablo VU'de gösterilmiştir. Son yemenin zamanına ya da günün zamanına bakmaksızın gebe kadına 50 gr oral glukoz verilerek yapılan tarama testinin hassasiyeti normal SOGTT ile saptanan GDM'lere göre daha azdır. Rastgele zamanlarda tek-rarlanan kan şekeri tayinleri bu tip taramaların sensitivitesini arttırır. Kanımızca halihazırdaki tarama kriterleri: diabetin ailedeki hikayesi, önceden iri çocuk doğurma, önceki gebeliklerde GDM saptanması ve açlıkta glikozüriler bir okazyondan daha iyi olup bunlar sadece glukoz taraması yerine geçmez HbAıc tayinide GDM aranmasında yeterli derecede hassas görünmüyor. Bir tarama kriteri olarak fruktosamine'nin kullanılması yardımcı olacaktır. Fakat bu metodun daha çok gelişmeye ihtiyacı vardır.

TEDAVİ

GDM'li bütün kadınlara diet tavsiye edilir 2000 kcal'lik bir diet uygulanır. Ayarlanmada kan şekeri sık sık ölçülerek takip edilir. Ayar bozulduğunda Insulin tedavisi dahi başlanabilir. Eğer açlık kan şekeri 5.8 mmol/L (105 mg %)'ın üzerinde ya da 2 saatlik postprandial plazma glukozu 6.7 mmol/1 (120 mg %) iki haftalık aralıklarla ve her hafta iki veya daha çok tayin yapılarak bu miktarlar aşılıyorsa insulin tedavisine başlanacaktır. Randomize bir denemenin sonuçlan iki tedavi rejimi, sadece diet ve Diet + Insulin rutin tedavileri karşılaştırıldığında Insulin tedavisi gerekmediği anlaşılmıştır (13,14).

Sonuç

Bütün hastalar haftada 3 gün günde 6 kez kan şekerini tayin ederek kendi kendilerini izleyeceklerdir. Yaklaşık sadece diet uygulamış hastaların % 55'i insulin ihtiyacı duymuşlardır. Bunların açlık kan şekeri 7 mmol/L (126 mg %) Postprandial kapiler kan şekeri 9 mmol/1 (162 mg %)'ın üzerine çıkmıştır.
Diabetik gebeler bir haftada en az üç kez kan şekeri saptanarak arandığında GDM oranı % 2 olarak saptanmıştır. Bunların sadece % 3'ünde Insüline ihtiyaç duyulmaktadır.

Kaynaklar

1. WHO Technical report Series 727 Ceneva WHO 1985.
2. Freinkel N: Ed. Proceedings of the 2. nd International work shop conference on gestational diabetes mellitus 34 (Suppl 2), 1985.
3. Pickup J, Williams G: Text book of Diabetes, 835-850 Vo- lum:2, 1991.
4. Freinkel N, Phelps RL, Metzger BE: The mother in pregnani- es complicated by diabetes. Diabetes mellitus theory and practice 634-650,1990.
5. Me Evoy RC, Franklin B, Ginsberg-Fellner F: Gestational diabetes mellitus: Evidence for autoimmunity against the pancrea tic beta cells. Diabetologia, 34:507-510,1991.
6. Gestational diabetes Mellitus: ADA Diabetes Care, 14:5-9, 1991.
7. Mazze RS, Langer O: Primary secondary and tertiary preven tion: Program for diabetes in pregnancy. Diabetese Care, 11:263- 267, 1988.
8. Hoet J: Scope of the diabetes problem during pregnancy. Me- dicographia, 1:14-19, 1979.
9. Menon RK, Cohen RM, Sperling MA: At All Transplacental passage of insulin in pregnant women with Insulin dependent dia betes mellitus. The New England Journal of Med, 5:309-314, 1990.
10. Mintz H, Cutfield RG: Diabetes mellitus and pregnancy chapter 12-215-239 Diabetes Mellitus 1988.
11. Baird ID: The state the Art in diabetic pregnancy diabetes mellitus: Pathophysiology and therapy 267-273, 1988.
12. ipbiiker A: Diabetik gebelerin takibi ve tedavisinde saflaştı- rılmış insulin uygulanmasının önemi: Türk Diabet Yıllığı 14:60- 74, 1984.
13. Benn JJ, Metcalfe J, Jackson P, Lowy G: Duration of treat ment, not severity of glucose intolerance, determines birthweight in gestational diabetes. Diabetic Medicine Suppl 1(9):49A, 1992.
14. Robinson s, Gelding SV, Murphy C, Coldhman N, Beard RW, Halliday D, Johnston DG: Leucine flux is increased in pregnancy complicated by gestational diabetes mellitus. Diabetic Medicine Suppl, 9:49,1992.

	Dosya / Açıklama
	Tablo 1 Dublin'deki diabetik gebelerde perinatal mortalite
	Tablo 2 Gebelik sonucuna diabet kontrolunun etkisi ( Perinatal Mortalite Oranı 1961-70 n:180)
	Tablo 3 Konjenital malformasyon oranı ve konsepsiyon öncesi diabet kontrolu konusunda
	Tablo 4 Gebelik öncesi danışmanlığında yol gösterici faktörler
	Tablo 5 Gebe diabetik kadının inisiyal kontrolları
	Tablo 6 Kombine diabetik obstetrik klinikte gebe diabetiğin takibi
	Tablo 7 GDM'de kan şekeri taraması