Tek umbilikal arter ve birlikte görülen anomalilerin prenatal sonografîk tanısı

Amaç

İkinci basamak ultrasonografik incelemelerde çeşitli anomaliler saptanmış 364 fetusun 15'inde tek umbilikal arter rastlandı. 

Olgular

Üç olguda ilave bir anomali saptanmazken, duodenal atrezi bulunan diğer üç olgu cerrahi tedaviden yarar gördü. Tek veya multipl anomalili dokuz fetus ise intrauterin veya erken neonatal dönemde kaybedildi. 

Sonuç

Prenatal sonografi tek umbilikal arterle birlikte pek çok anomaliyi gösterir, ilave anomali bulunmayan olgularda, prenatal tek umbilikal arter tanısı, gebeliğin seyrinde değişikliği gerektirmez.
 

Anahtar Kelimeler

Fetal anomali, Prenatal ultrasonografi, Umbilikal arter

Amaç

Umbilikal kordon Wharton jeli adı verilen destek dokunun içinde iki arter ve bir venden oluşur. Fetal yaşamın başında dört damar içeren kordonda ikinci ayda iki umbilikal arter ve bir ven kalacak şekilde sağ umbilikal ven geriler. Umbilikal arterlerden sadece birinin görülmesi "Tek Umbilikal Arter" olarak adlandırılır ve doğumların % 0.2-1.22'sinde görülür (1,6). Spontan abortus ve ölü doğumlarda görülme sıklığı % 2.2-12'dir W. Çok ender olarak sağ umbilikal arterin gerilemediği ve kordon içinde dört damarın görüldüğü olgularda bildirilmiştir (4)
Rönesans döneminde Gabrielle Fallopio ve Casper Bauhin tarafından ilk olarak bildirilen Tek Umbilikal Arter (TUA), yüksek rezolüsyonlu ultrasonografi cihazlan ile antenatal dönemde de tanınabilmektedir. TUA ile birlikte anomali görülme oranı % 82'ye çıkabilmektedir (8). Bunların % 18'i major anomali lerdir (9). Ayrıca % 34 oranında düşük doğum ağırlığı, % 17 oranında preterm ile birlikte olabilir (1,5,9). Perinatal ölüm, IUGR, kromozom anomalileride sıktır (6). Biz bu yazımızda antenatal izlemleri sırasında saptadığımız 15 TUA olgusunu, eşlik eden anomalileri ve erken neonatal sonuçlan ile birlikte sunuyoruz.

Olgular

Bu veriler Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastanesi'nde yapılan 7500 obstetrik ultrasonografik inceleme sırasında elde edilmiştir. İkinci basamak ultrasonografi yapılan bu olgulardan 364'ünde çeşitli anomaliler ve 15 olguda TUA saptanmıştır. Bu hastalara (16-37 gebelik haftaları) ikinci basamak ultrasonografi yapılmasının nedeni anomaliden şüphe edilmesi, polihidramnios ya da intrauterin gelişme geriliğinin saptanması, fetal kardiak aritmi, önceki gebeliklerde fetal anomali hikayesi, anne serumunda alfafeto protein düzeylerinin yüksek ya da düşük bulunmasıdır.
Bütün ultrasonografik incelemeler, Kretz Combison 320-5 ya da General Electric RT 3600 ultrasonografi cihazlan ile yapılmış veya doğrulanmıştır. Umbilikal kordon, longitudinal ve transvers kesitlerde görüntülenmiştir. Longitudi nal kesitlerde umbilikal kordon örgülü bir görünüm alır. TUA'de bu görünüm kaybolur (Resim 1). Transvers kesitte ise damar sayısı belirlenir ve kesin tanı konulabilir (Resim 2). TUA'nın hipoplazik arterden ayrımı kolay olmadığından tüm olgularda doğumdan sonra kordun makroskopik incelemesi yapılmıştır. Şüpheli olgularda histolojik incelemeye başvurulmuştur. TUA saptanan olgularda umbilikal arterde Doppler çalışmaları yapılmış ve sistolik/ diastolik akım oranı belirlenmiştir. TUA bulunan olgularda anomaliler doğum sonrası detaylı bir klinik muayene ile doğrulanmış ve bebekler doğumdan sonra yedi gün yakından takip edilmişlerdir. Olgulardan sadece ikisine otopsi yapılmıştır.
Olguların dökümü Tablo I'de verilmiştir. TUA saptanan 15 olgudan üçünde ek hiçbir anomaliye rastlanmamıştır. Altı olguda TUA'e eşlik eden tek, diğer olgularda ise birden fazla anomali saptanmıştır. Olguların üçünde TUA ile birlikte görülen tek anomali duodenal atrezi olmuş ve bu bebekler cerrahi tedaviden yarar görmüşlerdir. 16. gebelik haftasında omfalosel, spina bifida, iniensefali; 24. gebelik haftasında nonimmun hidrops fetalis saptanan olgularda gebeliğin sonlandınlması yoluna gidilmiştir. İntruterin gelişme geriliği, duodenal atrezi, spina bifida ve meningoseli olan bir olgu erken neonatal evrede, hayatla bağdaşmayan majör anomaliler saptanan 5 olgu ise intrauterin kaybedilmiştir. Olgularımızda TUA ile birlikte görülen diğer anomaliler Tablo H'de verilmiştir. Amnion sıvısı 6 olguda normal bulunmuştur. 8 olguda polihihramnios saptanırken, bir olguda oligohidramnios saptanmıştır. TUA tanısı almış tüm olgularda Duplex Doppler incelemesi yapılmış ve iki olgu dışında umbilikal arter sistolik/diastolik akım oranları normal bulunmuştur.

Tartışma

7500 olgunun ultrasonografik olarak incelendiği bu çalışmada; antenatal olarak saptadığımız TUA oranı % 0.2'dir. Bu konudaki yayınlar incelendiğinde oranın % 0.13 ile % 1.13 arasında değiştiğini görmekteyiz (3). Bizim değerlerimiz Moltz ve ark., Cderquist ve ark., Lenosky ve Medovy'nin verileri ile uyumludur (3). Konjenital malformasyon saptanan fetuslar içinde TUA'in oranı ise % 4.3'dür. Literatürde bu değer % 7'dir. On olguda TUA'i 28. gebelik haftasından sonra saptadık. En erken 16. gebelik haftasında TUA belirledik. Sonografik olarak 20. haftadan önce TUA tanısında yalancı pozitiflik sıktır. Renkli Doppler çalışmaları bu yanılgıyı azaltabilir (6).
TUA gözlenen 15 olgudan 12'sinde (% 80) konjenital malformasyon saptanmıştır. Bu oran Feirman ve ark.'nın değerleri ile uyumluluk gösterir (8). Saptanan konjenital malformasyonlann başında (% 66.6) santral sinir sistemi anomalileri ve özellikle nöral tüp defektleri yer almaktadır. Olguların 6'sında (% 4) birden fazla malformasyon izlenmiştir ve bu anomalilerin hepsi yaşamla bağdaşmayacak majör patolojilerdir.
Polihidramnios saptanan gebeliklerde duodenal atrezi, anensefali ve omfalosel gibi amnios sıvısında artısa neden olan anomaliler saptanmıştır. Amnios sıvısının azalmış olduğu tek olguda ise şiddetli intrauterin gelişme geriliği vardır. TUA dışında ek anomali saptanan 3 olguda amnios sıvısı normal bulunmuştur.
Tek umbilikal arterli olgularda Doppler çalışmalarında sistolik/diastolik akım oranı gebelik haftalarına göre bilinen normal değerlerden farklılık göstermedi (9). Direncin artmış olduğu iki olguda intrauterin gelişme geriliği saptanmış ve sistolik/diastolik akım oranlarındaki artış buna bağlanmıştır.
İzlenen olgulardan 9'u kaybedilmiştir. Hayatta olan 6 olgudan üçünde ek hiçbir anomali saptanmamış, diğer üçü ise cerrahi tedavi uygulanan duodenal atrezili olgulardır. Takip süresinin kısalığı teşhis edilebilecek minor anomalilerin gözden kaçmasına neden olabilir. Olgularımızın hiçbirinde karyotip çalışamadık. Ancak bu konudaki çalışmaları incelediğimizde TUA'in sıklıkla trizomi 13, Turner sendromu ve triploidi ile birlikte olabildiği belirtilmektedir (6).

Sonuç

Sonuç olarak TUA sıklıkla bir kohjenital malformasyon kompleksinin ve özellikle de nöral tüp defektlerinin bir komponenti olarak görülebilmektedir. Bu olgularda perinatal mortalitede bir artış beklenmelidir. Öte yandan antenatal ultrasonografik incelemeler sırasında saptanabilen tek anomali TUA ise gebeliğin seyrinde ve doğum yönetiminde bir değişiklik olmayacaktır.

 

Kaynaklar

1. Sepulveda WH: Antenatal sonographic detection of single um bilical artery. J Perinat Med, 19:391-5, 1991.
2. Leung AKC, Robson WL: Single umbilical artery. AJDC 143:108-111,1989.
3. Csecsei K, Kovasc T, Hinchliffe SA, Papp Z: Incidence and associations of single umbilical artery in Prenatally diagnosed malformed midtrimester fetuses: A review of 62 cases. Am J Med Gen, 43:524-30, 1992.
4. Clausen I: Umbilical cord anomalies and antenatal fetal de aths. Obstet Gynecol Survey, 44:841-4, 1989.
5. Hermann UJ, Sidiropoulos D: Single umbilical artery: Prena tal findings. Prenatal Diagnosis, 8:275-80, 1988.
6. Hyberg DA, Mahony BS, Luty D, Kapur R: Single umbilical Artery, Prenatal detection of concurrent anomalies. J Ultrasound Med, 10:247-53,1991.
7. Romero R, Pihn G, Jeanty P, Ghidini A, Hobbins JC: Pre natal diagnosis of congenital anomalies. Connecticut-Appleton and Lange, 378-90, 1988.
8. Franzoiin A, Matheus M, Ferrari I, Jorge SM, Sala MA: Cytogenetic and dermatoglyphic studies of newborns with single umbilical artery: Z Geburths u Perinat, 187:44-7, 1983.
9. Duerbeck NB, Pietrantoni M, Reed K, Anderson C, Shen- ker L: Doppler flow velocities in Single umbilical arteries. Am J Obstet Gynecol, 165:1120-22, 1991.

	Dosya / Açıklama
	Resim 1
	Resim 2
	Tablo 1 Tek umbilikal arter saptanan olguların dökümü
	Tablo 2 Tek umbilikal arter saptanan olgularda eşlik eden anomaliler