Preeklampsi-eklampside anestezi ve yoğun bakım

Anahtar Kelimeler

-

TANIM

Preeklampsi, gebeliğin 20. haftasından sonra ortaya çıkan, klinikte hipertansiyon, proteinim ve ödem triadı ile kendisini gösteren ve çeşitli organ sistemlerini etkisi altına alan bir durumdur. Preeklampsiye konvülziyonların eklenmesiyle eklampsi tablosu ortaya çıkar. Preeklampsi ve eklampsinin temelinde yatan fizyopatolojik nedenlerin ışığında anestezi öncesinde, sırasında ve sonrasında hastanın genel durumu değerlendirilmeli, gereğinde uygun yoğun bakım koşullarında takip ve tedavi uygulanmalıdır.
Hastalığın fizyopatolojisinde rol alan etkenler çeşitlidir. Annede gelişen immünolojik reaksiyonlar sonucu oluşan vaskülit, vazopresör maddelere karşı damar duvarındaki düz kasların anormal yanıtına bağlı vazospazm , trombosit aktivasyonunu etkileyen ve arteriol düzeyinde vazokontrüksiyona neden olan (Tromboksan A2 ve prostasiklin) vazoaktif prostaglandinlerin üretimindeki dengesizlik preeklampsinin temelinde rol oynayan nedenler olarak belirtilmektedir (1,2).
Gebeliğe bağlı gelişen immünolojik reaksiyonlar sonucu endotel hasarı oluşur. Buna bağlı olarak vazodilatatör maddelerin salınımı inhibe olur, damar duvarının vazopressörlere duyarlılığı artar ve vazospazm meydana gelir. Vazospazma bağlı olarak renal kan akımı ve glomerüler filtrasyon hızının azalması sonucu sodyum ve su tutulması hipertansiyon ve ödem oluşumuna neden olur. Glomerüllerde damar cidarındaki geçirgenliğin artmasıyla proteinüri gelişir ve böylece preeklampsi triadı ortaya çıkar. Normal gebelere göre preeklamptik hastalarda gebeliğin erken dönemlerinde (12-14. haftalarda) yüksek kardiyak outputun ortaya çıktığı saptanmıştır (1,3). Endotel hasarına bağlı olarak ortaya çıkan vazoaktif maddeler bu olayın oluşumunda rol oynar. İlerleyen dönemlerde kardiyak outputtaki artışın yanısıra sistemik venöz dirençte artma, dolaşım hacminde azalma ve sol ventrikül işinde (LVW) de artma gözlenir (4). Pulmoner kapiller uç basıncı genellikle normaldir (5).
Preeklamptik hastalarda, pıhtılaşma sisteminde de bozukluklar gözlenir. Prostaglandin dengesindeki etkilenmeler nedeniyle trombosit ömrü azalır. % 10-15 hastada trombosit sayısı normal olmasına rağmen trombositlerde işlev bozukluğuna bağlı olarak kana-ma zamanının uzamış olduğu saptanmıştır. Ayrıca, artmış trombosit agregasyonu, trombositopeni, mikroanjiopatik hemolitik anemi, artmış karaciğer enzimleri ile HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count syndrome) sendromu da gelişebilir. Preeklampsinin ağırlığı ile trombosit sayısı arasında doğrudan bir ilişki bulunmadığı belirtilmektedir. Trombosit sayısının 100000/mm3' den az olması yada kanama zamanının uzaması lokal anestezi için rölatif bir kontrendikasyon oluşturduğu unutulmamalıdır. Postpartum 4. günden sonra trombosit sayısı ve işlevleri normale dönmeye başlar. Doğum sonrası trombositopeninin uzaması plazmaferez uygulaması için endikasyon oluşturur (1,6).

PREOPERATİF HAZIRLIK

Preeklampsi ve eklampside anestezi öncesi hazırlık dönemi büyük önem taşır. Öncelikle annenin genel durumu stabil hale getirilmelidir (7,8). Bu amaçla; 
a) Kan basıncı kontrol altına alınmalıdır. Bunun için intravenöz hidralazin (50-200 mg/gün.), inatçı olgularda diazoksid (30 mg bolus) önerilmektedir. Kalsiyum kanal blokerleri (nifedipin ve verapamil) de son zamanlarda kullanılmış, ancak MgSO4 ile uyumsuzluğu (hipotansiyon, solunum arresti, kardiak toksisite) kullanımlarını kısıtlamıştır (1). Sodyum nitroprusid hayvanlarda fetal siyanid zehirlenmesine, ganglion blokerleri bebekte mekonyum ileusuna, furasemid bazı gebelerde doğum sırasında hipotansiyona ve puerperal vasküler kollapsa neden olması bu droglara kontrendikasyon oluşturur. Fetusun ölü olduğu durumlarda bunlar dikkate alınmaz. 24-48 saat tedaviye rağmen kontrol altına alınamayan hipertansiyonlu olgularda gestasyon yaşı da değerlendirilerek bebeğin çıkartılması düşünülmelidir. Kanama-pıhtılaşma ve karaciğer testlerinde anormallikler, böbrek işlevlerinin ileri derecede azalması, konvülziyona gidiş belirtilerinde artma (başağrısı, epigastrik ağrı, hiperrefleksi, vb.) gebeliğin sona erdirilmesi yönünden değerlendirilmesi gereken durumlardır. Proteinürinin artması da fetusun tehlikede olduğunun bir belirtisi (7) olup bu durumda da gebeliğin sonlandınlması düşünülmelidir.
b) Konvülziyonlara karşı proflaktik tedavi uygulan malı ve doğumdan önce MgSO4 tedavisine başlan malıdır.
c) Aşırı hipertansiyon (SAB 200 mmHg'nın, DAB 120 mmHg'nın üzerinde), ödem, koma ve konvülziyon geçiren hastalarda santral venöz basınç ve/veya pulmoner arter kateterizasyonu ile kardiyak output (CO), pulmoner arter basıncı (PAP), pulmoner kapiller uç basıncı (PCWP), sistemik damar direnci (SVR), pulmoner damar direnci (PVR) gibi paramet relerin izlenmesiyle operasyon öncesinde, süresince ve sonrasında gerekli sıvıelektrolit tedavisinin ya pılmasına yardımcı olur.
d) Hastalarda intravaskuler hacmin düşük olmasına karşın onkotik basınçta azalma ve kapiller geçirgenlikte artma nedeniyle büyük miktarda sıvının ekstravasküler alana geçtiği unutulmamalıdır. Farkına vanlmaksızın verilebilecek fazla miktarda kristalloid ve/veya kolloid solüsyonlar hastada aşın volüm yük lenmesine bağlı çeşitli komplikasyonlann gelişme sine neden olacaktır. Bu nedenle dikkatli sıvı replasmanı yapılmalıdır.
e) Kan sayımı kanama-pıhtılaşma zamanı, trombosit sayımı, pT, PTT, fibrin yıkım ürünleri baktırılmalıdır. Hastalarda periferde ödem gelişiminin yaraşıra havayollannda da ödem gelişebilir. Anestezi uygulaması sırasında zor entübasyon olasılığı yüksektir. Bu yüzden fiberoptik entübasyon ve acil trakeostomi gerekebilir (1).
Hastalarda periferde ödem gelişiminin yaraşıra havayollannda da ödem gelişebilir. Anestezi uygulaması sırasında zor entübasyon olasılığı yüksektir. Bu yüzden fiberoptik entübasyon ve acil trakeostomi gerekebilir (1).

ANESTEZİ

Anestezi öncesi hazırlık döneminin ardından uygun anestezi tekniğinin seçimi de anne ve bebeğin sağlığı yönünden ileri derecede önem taşır. Preeklamptik hastalarda seksiyo uygulaması sırasında seçilecek en uygun anestezi tekniği (tek doz/sürekli) epidural anestezidir (1,8). Bu teknik hemodinamik ve nöroendokrin yanıtların önlenmesi (9). hipertansiyonun kontrolü (10), intervillöz kan akımı üzerindeki iyileştirici etkileri (11,12,13) yönünden yeğlenmektedir. Epidural anestezide (özellikle de spinal anestezide) intravaskuler volümün azalmış olabileceği, hemokonsantrasyonun anemiyi maskeleyebileceği ve hastanın aortokaval kompresyona aşırı duyarlı olabileceği göz önüne alınmalı; aşırı olmayan volüm kayıplarında hızla hipotansiyon gelişebileceği unutulmamalı ve yeterli sıvı replasmanı yapılmalıdır. Bu hastalarda, rejiyonal anestezi sırasında gelişebilecek hipotansiyonda vazopressör ajanlar (adrenalin, noradrenalin, efedrin, vb.) çok dikkatle kullanılmalı, vazopressörlere duyarlılığın arttığı göz önünde tutularak düşük dozlar yeğlenmelidir. Ancak, epidural anestezi tekniği trombosit sayısı veya işlev bozukluğuna bağlı kanama zamanının uzadığı durumlarda, şuur bozukluğu olan, konvülziyon geçiren, olegürianürisi olan akciğer ödemi veya solunum bozukluğu olan olgularda uygun değildir. Bu gibi durumlarda genel anestezi seçilmelidir.
Crosby ve arkadaşlarının (14) da belirttikleri gibi preeklamptik gebelerin %15'inde rastlanılan HELLP sendromlu olgularda anestezi yöntemi olarak genel anestezi seçilebilir. Ancak bu hastaların anestezi öncesi hazırlık dönemi ayrı önem taşır. Bu hastalara trombosit sayısını vaginal doğum için 20x10 /lt.'nin üzerinde, seksiyo uygulamalarında 50xl09/lt.'nin üzerinde tutacak şekilde trombosit süspansiyonu verilmeli; Hb 10 g/dl altına düşerse taze kan transfüzyonu uygulanmalıdır. Gelişebilecek olası hipoglisemileri önlemek amacıyla operasyon sırasında kan şekeri izlenmelidir. Genel anestezi uygulaması sırasında ise düşük biyotransformasyona sahip (ör: isofluran), böbreklerden atılımı az (ör: propofol), yanlanma ömrü kısa, aktif metaboliti az (ör: atrakuryum) olan droglar tercih edilmelidir. Anestezi indiksiyonu sırasında gelişebilecek hipertansiyon atağını önlemek için nitrogliserin, sodyum nitroprusid fenta-nil, alfentanil, MgSO4 ve lignokain önerilmiş ve MgSO4 ve alfentanilin daha uygun olduğu saptanmıştır (7,8). Anestezi uygulaması süresince hemodinamik parametreler (kalp hızı ve ritmi arter basıncı. CO CVP PCWP, PAP, vb) ile idrar çıkışı dikkatle izlenmeli ve hastaya yeterli miktarda ve gerekli elektrolikleri içeren kristaloidler ile sıvı replasmanı yapılmalıdır. Ameliyat sırasında bebeğin çıkartılmasını takiben gelişebilecek olası hipotansiyon da dik-Skate alınmalıdır.

YOĞUN BAKIM

Ameliyat sonrası takip ve tedavinin yönlendirilmesinde hastanın ameliyat öncesinde ve ameliyatın seyri süresince yapılan değerlendirmeler çok önemlidir. Yukarıda da söz edildiği gibi preeklamptik-eklamptik hastalarda değişik organ sistemlerinin etkilendi-ği, dolaşım, böbrek, karaciğer, hematolojik ve santral sinir sisteminde çeşitli bozukluklar ortaya çıkabileceği göz önünde tutulmalıdır (15). Bu nedenle gereğinde hastalar ameliyat sonrası dönemde yoğun bakım ünitesinde takip ve tedavi altına alınmalıdır.
Yukarıda da belirtildiği gibi hastalarda yaygın arteriel vasospazm nedeniyle sistemik damar direncinde artma (afterloadda artış), plazma hacminde azalma (preloadda düşüş), sol ventrikül stroke work indeksinde artma nedeniyle hiperdinamik kalp görülür. Yapılan çalışmalarda hipertansiyon gelişiminden daha önceki dönemlerde kardiak outputta artma saptanmıştır (3). Ayrıca renal fonksiyonlarda bozulma, serum albümininde azalma ve endotel hasarına bağlı kapiUer permeabilite artışı sebebiyle akciğer ödemi riski artar (4). Bu tür hastalarda postpartum ortalama 71 saat (2-360 h) içinde akciğer ödemi gelişebildiği ve ödem gelişme insidansmın da %2.9 olarak saptandığı bildirilmiştir (15). Biz de (16), 1989-1992 yılları arasında Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Reanimasyon Ünitesinde ağır preeklampsi veya eklampsi tanısıyla tedavi görmüş olan toplam 13 olgunun 3'ünde 1-6 gün içinde akciğer ödemi gelişmiş olduğunu saptadık. Bu hastalardan birinde uzamış erişkin sıkıntılı solunum sendromu gelişmiş ve hasta eksilus olmuştur. Diğer iki hastada ise akciğer ödeminin yanında böbrek yetersizliği ortaya çıkmış, hastalara sürekli arteriovenöz hemofiltrasyon uygulanmış ve sonuçta hastalar şifa ile taburcu edilmiştir. Yapılan çalışmalarda akciğer ödemini takiben ileri dönemlerde fibrozis ile sonuçlanan uzamış erişkin sıkıntılı solunum sendromunun (ARDS) ortaya çıktığı saptanmıştır. Ayrıca, az sayıda da olsa ani ölümle sonuçlanan masif akciğer embolisi olguları da bildirilmektedir (15).
Bizim olgularımızdan birinde de eksitus ile sonuçlanan masif akciğer embolisi geliştiğini gördük.
Akciğer ödemi ve ani solunum sorunu gelişen bu olgularda entübasyonu takiben kontrole ventilasyon+PEEP uygulaması ile birlikte, hemodinamik monitörizasyon altında hemofiltrasyon uygulayarak hızla sıvı çekilmesinin prognozu büyük oranda iyileştirdiğini gözledik (16).
Bu hastalarda santral venöz basınç (CVP) her zaman pulmoner kapiller uç basıncı (PCWP) ile korelasyon göstermemektedir (5). Bu nedenle santral venöz basınç (CVP) takibi hemodinamik parametrelerin izlenmesinde yeterli olamadığı gibi çeşitli yanılgılara da neden olabilir. Hastalara Swan-Ganz pulmoner arter kateteri ile invazif hemodinamik monitörizasyon uygulanması takip ve tedavide önemli rol oynamaktadır. Azalmış onkotik basınç, artmış hidrostatik basınç ve artmış kapiller geçirgenlik nedeniyle damar içi ve damar dışı alan arasındaki sıvı hareketleri ancak bu şekilde yakından izlenebilir ve sıvı-elektrolit tedavisi ile kolloid replasmanı yapılabilir (4,5.17,18,19). Tedavide amaç sol ventrikül ard yükünü ve eğer artmışsa ön yükü düşürmek, yeterli diürezi sağlamak ve destek inotropik tedavi uygulayarak hastanın hemodinamiğini kontrol altında tutmaktır. Yeterli kardiak outputun sağlanması organ perfüzyonunu dengede tutacaktır.
Hipertansiyonun kontrolünde hidralazin, diazoksid, sodyum nitroprusid, ganglion blokerleri, loop diüretikleri kullanılmalıdır (20). Takip için hastaya invazif arter basıncı monitörizasyonu yapılmalıdır. Kirshon ve arkadaşları (21) çalışmalarında eklamptik hastalarda böbrek yetersizliğini önlemek amacıyla düşük doz dopamin infüzyonunun (1.5 mikrog/kg/dak.) azalmış böbrek kan akımını arttırarak yarar sağladığını göstermişlerdir. Kardiak outputta (pozitif inotropik etkiyle) artışın yanısıra doğrudan böbrek arterlerinde vazodilatasyon sağlayan dopamin, invazif hemodinamik monitörizasyon yapılan hastalarda gerekli hacim tamamlanmasıyla birlikte en yüksek düzeyde yarar sağlayacaktır.
İleri derecede böbrek yetersizliği olan ve diüretik tedaviye yanıt vermeyen, özellikle akciğer ödemi gelişmiş olgularda hızla hemodiyaliz veya hemofiltrasyon uygulanmasına geçilmelidir (15). Biz ünitemizde böbrek yetersizliği saptadığımız toplam 5 olgunun birinde diüretik tedavi, dördünde ise sürekli hemofiltrasyon uyguladık. Hastalardan üçü şifa ile taburcu olurken diğer ikisi ise yanda komplikasyonlar (intra-serebral kanama) nedeniyle eksitus olmuştur. Yukarıda saydığımız 4 olguya birde yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) ile eksitus olan olguyu ilave edersek, Reanimasyon tedavisi gerektiren ağır preeklampsi ve eklampsi olgularımızda maternal mortalite % 38 idi (16). Eksitusla sonuçlanan 5 olgunun 2'si (intra-serebral kanamalar) dışındakiler genel anestezi altında sezaryen uygulanan olgulardı. Eklamptik hastalarda pulmoner ödem ve böbrek yetersizliğinin yanında en sık görülen komplikasyon da santral sinir sistemi bozukluklarıdır (22). Konfüzyondan komaya dek uzanan çeşitli düzeyde bilinç bozuklukları görülebilir. Postmortem çalışmalarda, hastaların %60'ından fazlasında intraserebral kanamaya rastlanmıştır (23,24). Hastaların kranial BT tetkiklerinde diffüz beyin ödemi, mikroinfaktlar, intraserebral kanamalar saptanmaktadır. Beyin ödemine %70 oranında rastlanmaktadır. Nöbetlerin kısa zamanda kontrol altına alınması gelişebilecek hipoksik beyin hasarını en aza indirir.
Serebral fonksiyon bozukluğu olan hastalara yaklaşımda konvülsiyonların kontrolü açısından ortalama 1.5 g/h'te %15'lik MgSO4 intravenöz infüzyon ha-linde kullanılır (25). Terapötik serum Mg++ düzeyi 4-6 mEq/lt' dır. MgSO4, antikonvülzan etkisinin dışında nöromüsküler plakta asetilkolinin saliminim inhibe ederek nöromüsküler plak duyarlılığını azaltır. Nöromüsküler blokerlerin etkisini potansiyalize eder. Ayrıca, santral sinir sisteminde depresyona neden olur ve vazodilatatör etki ile uteroplasental kan akımını arttırır.
Konvülsiyonları kontol altında tutmak, metabolizmayı minimal düzeye indirerek beyni korumak, aynı zamanda da sedasyon sağlamak amacıyla tiopentan veya propofol infüzyonu kullanılabilir (26). Beyin perfüzyonunu en iyi düzeyde tutmak amacıyla kontrole ventilasyon ile sağlanan 28-32 mmHg arasındaki PCO2 (22,27). düzeyi ile yeterli oksijenasyonun sağlanması önemlidir. Beyin kan dolaşımını en iyi şekilde sağlayabilmek amacıyla hipertansiyon kontrol altına alınmalı, ani tansiyon oynamalarından kaçınılmalıdır. Aşırı hipotansiyon beyin perfüzyo-nunu olumsuz yönde etkileyeceğinden ortalama arter basıncı 100-120 mmHg civarında tutulmalıdır. Hastalara plazma osmolaritesi 300-320 mosmol. arasında olacak şekilde osmotik diüretikler uygulanabilir.(28).
Hastanın hemodinamiği ve plazma osmolaritesi izlenerek sıvı-elektrolit tedavisi düzenlenmelidir. Hipoksik-iskemik serebral hasarlarda kan şekerinin yüksek olması hasarlı beyin bölgesinde laktik asidza yol açarak hasan arttırdığı saptanmıştır. Bu nedenle erken dönemlerde (ilk 48 saat) dekstrozlu sıvılar verilmemelidir (29). Bu dönemde kan şekeri izlenmeli ve hipoglisemi gelişimi de önlenmelidir. İleri derecede bilinç bozukluğu olan hastalarda eklampsinin patogenezinde rol oynayan vaskülopatik olayın durdurulması amacıyla gebelik sonlandırılmalıdır. Eklampside yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) ve sepsis sık görülen komplikasyonlardandır. Bu gibi durumlarda da tanı erken konmalı, sepsiste uygun antibiyoterapi, solunum ve dolaşım desteği. DİC'te ise, heparinizasyon, taze donmuş plazma, trombosit süspansiyonu ve taze kan verilmelidir. Riskli gebeler doğum öncesi ve sonrası dönemde gelişebilecek komplikasyonlar yönünden iyi değerlendirilmeli ve gereğinde zaman geçirmeksizin bir yoğun bakım ünitesine nakledilmelidir.

Kaynaklar

1. Mokriski BK, Malinow AM: Preeclampsia and eclampsia: Anesthetic management. ASA 1992, Vol 20; Chapter 13; 143-154.
2. Schiff E, Peleg E, Goldenber M, & at al.: The use of aspirin to prevent pregnancy-induced hypertension and lower the ratio of thromboxane A2 to prostacyclin in relatively high risk pregnan cies. N Engl J Med 1989; 321: 351-356. 3. Easterling TR, Benedetti TJ, Schmucker BC, Millard SV: Maternal hemodynamics in normal and preeclamptic pregnancies: A longitudinal study. Obstet Gynecol 1990; 76: 1061-1069.
4. Benedetti TJ, Kates R, Williams V: Hemodynamic observa tions in severe preeclampsia complicated by pulmonary edema. Am J Obstet Gynecol 1985; 152: 330-334.
5. Cotton DB, Gonik B, Dorman K, Harrist R: Cardiovascular alterations in severe pregnancy-induced hypertension: Relation ship of central venous pressure to pulmonary capillary wedge pressure. Am J Obstet Gynecol 1985; 151: 762-764.
6. Martin JN, Blake PG, Lowry SI, Perry KG, Files JC, Mor rison JC: Pregnancy complicated by preeclampsia-eclampsia with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count: How rapid is postpartum recovery? Obstet Gyne col 1990; 76; 737-741.
7. Lindheiiner MD, Katz AI: Current concepts Hypertension in pregnancy. N Engl J Med. 1985; Sept 12; Vol.313; No.ll: 675- 680.
8. Gatt SP: Gestational proteinuric hypertension. Current Opin ion in Anaesthesiology 1992. 5: 354-359.
9. Rainanathan J, Coleman P, Sibai B: Anesthetic modification of hemodynamic and neuroendocrine stress responses to cesarean delivery in women with severe preeclampsia. Anesth Analg 1991; 73: 772-779.
10. Moore TR, Key TC, Reisner LS, Resnik R: Evaluation of the use of continuous lumbar epidural anesthesia for hypertensive pregnant women in labor. Am J Obstet Gynecol 1985; 152: 404- 412.
11. Ramos-Santos E, Devoe LD, Wakefield ML, Sherline DM, Metheny WP: The effects of epidural anesthesia on the Doppler Velocimetry of umblical and uterine arteries in normal and hyper tensive patients during active term labor. Obstet Gynecol 1991; 77: 20-26.
12. Jouppila P, Jouppila R, Hollmin A, Koivula A: Lumbar epidural analgesia to improve intervillous blood flow during labor in severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1982; 59: 2; 158-161.
13. Albright GA, Juoppila R, Hollmin A, Jouppila P, Vierola H, Koivula A: Epinephrine does not alter human intervillous blood flow during epidural anesthesia. Anesthesiology 1981: 54: 131-135.
14. Crosby ET: Obstetrical anaesthesia for patients with the syn drome of haemolysis, elevated liver enzymes and low platelets. Can J Anaesth 1991; 38: 227-233.
15. Sibai BM, Mabie BC, Harvey CJ, Gonzales AR: Pulmo nary edema in severe preeclamptia- eclampsia: Analysis of thirty- seven concecutive cases. Am J Obstet Gynecol 1987; 156: 1174- 1179.
16. Aykaç B, Akkor A, Öz H, Bozkurt P: The severe pree clampsia and exlampsia cases treated in the ICU. European Acad emy of Anesthesiology. 14th Annual Meetings Poznan, 1992.
17. Clark SL, Cotton DB: Clinical indications for pulmonary ar tery catheterization in the patient with severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol !988; 158: 453^58.
18. Cunningham FG, Pritchard JA, Hankins GDV, Anderson PL, Lucas MJ, Armstrong K: Peripartum heart failure. Idio pathic cardiomyopathy or compounding cardiovascular events ? Obstet Gynecol 1986; 67: 157-168.
19. Benedetti TJ, Cotton DB, Read JC, Miller FC: Hemody namic observations in severe preeclampsia with a flowdirected pulmonary artery catheter. Am J Obstet Gynecol 1980; 136: 465-470.
20. Maikranz P, Lindheimer MD: Hypertension in pregnancy.Medical Clinics of North America Sept. 1987; 71;5: 1031-1041.
21. Kirshon B, Lee W, Mauer MB, Cotton DB: Effects of low- dose dopamine therapy in the oleguric patient with preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1988; 159: 604-607. 22. Richards AM, Moodley J, Graham DJ, Bullock MR: Ac tive management of the unconscious eclamptic patient. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, June 1986; 93: 554-562.
23. Melrose EB: Maternal deaths at King Edward VIII Hospital, Durban. S Afr Med J 1984; 65: 161-165.
24. Sheehan HL, Lynch JB: Pathology of toxemia in pregnancy. Williams and Williams Co, Baltimore, 1973.
25. Sibai BM, Spinnato JA, Watson DL, Lewis JA, Anderson GD: Effect of magnesium sulfate on electroencephalographic findings in preeclampsia-eclampsia. Obstet Gynecol 1984; 64: 261-266.
26. Monsalve F, Rucabado L, Ruano M, Cunat J, Lacueva V, Vinuales A: The neurologic effects of thiopental therapy after cardiac arrest. Intensive Care Medicine 1987; 13: 244-248
 27. Cold GE, Christensen MS, Shmidt K: Effect of two levels of induced hypocapniaon cerebral autoregulation in the acute phase of head incury coma. Acta Anaesth Scand 1981; 25: 397- 401.
28. Mendelow AD, Teasdale GM, Russel T, Flood J, Patterson J, Murray GD: Effect of mannitol on cerebral blood flow and ce rebral perfusion pressure in human head injury. J Neurosurg July 1985;63:43-48.
29. Sieber FE, Traystman RJ: Special issues: Glucose and the brain. Criticale Care Medicine 1992; 20: 1: 104-114.