Preeklampsinin önceden belirlenmesi ve önlenmesi

 

Maternal ve Fetal Tıp alanında çalışanların amacı perinatal morbidite ve mortalitefıin azalmasına katkıda bulunmaktır. Bu nedenle yüksek riskli gebeliklerin yakın takibi ve risklerin önceden belirlenerek tedbirinin alınması gereklidir.

Anahtar Kelimeler

-

Giriş

Preeklampsi yüksek riskli gebelikler içinde önemle üzerinde durulması gereken bir durumdur. Primigravidlerde preeklampsinin % 5 oranında görülmesi, riskin bu kişilerin kız kardeşleri için % 38, kızları için de % 22 oranında görülmesi konunun önemini vurgulamaktadır (1,2). îkinci gebeliklerde preeklampsinin görülme sıklığı 10-20 kat azalmaktadır. Preeklampside perinatal morbidite ve mortalitenin yüksek olması, bu hususda etyoloji ile patogenezin tam bilinmemesi, dikkatleri koruyucu hekimlik yaklaşımlarına çekmektedir. Arzu edilen preeklampsinin önceden belirlenmesi ve tedbir alınmasıdır. Preeklampsinin nedeninin tam bilinmemesi onun önceden belirlenmesi hususunda sıkıntı yaratmaktadır. Son zamanlardaki çalışmalar prostasiklin ve tromboksan yapımını etkileyen ilaçların preeklampsi gelişimini etkilediğini göstermektedir. Bu nedenle de düşük doz aspirin uygulaması ve tromboksan sentez inhibitörleri ve reseptör antagonistleri tedavi ve önlem almada kullanılmaktadırlar.
Preeklampside olayın ne zaman gelişeceğinin belirlenmesi önemlidir, ve de esas semptom tansiyon yüksekliği olduğundan gebeliğin erken döneminde ve ikinci trimesterde tansiyon ölçümleri önem kazanmaktadır. İkinci trimesterdeki tansiyon ölçümleri ile gebeliğin daha sonraki döneminde hipertansiyon gelişebileceğinin belirlenmesi ile ilgili çalışmalar vardır (3,4). En azından erken gebelik dönemindeki tansiyon ölçümleri daha sonraki aşamalarda karşılaştırma açısından önemlidir. Literatürde, preeklampsinin önceden belirlenmesi amacıyla kullanılan ancak belirleyici değerleri tartışmalı olan bazı testler mevcuttur (Tablo I).
Preeklampsinin Önceden Belirlenmesi 1.
Kan basıncı ile ilgili testler:
a) Angiotensin infüzyon testi: Kan basıncında 20 mmHg'lik artış sağlayan Angiotensin II dozu "etkin basınç dozu" kabul edilir. Preeklamptiklerde anjiotensin H'ye duyarlılık artar. Sabit doz kullanıldığında preeklampsi adaylarında tansiyon çok duyarlıdır, diyastolik basınç artar (5,6). Bu test kullanım açısından pratik değildir ve üzerinde tartışmalar vardır (5,7).
b) "Roll over testi": Kendi başına veya anjiotensin testi ile birlikte kullanılabilinir. Hasta sol yan yatar pozisyonda diyastolik kan basıncı açısından stabilize edilir, daha sonra sut üstü pozisyona getirilip hemen ve 5 dakika sonra tansiyon ölçümleri yapılır. 20 mmHg'lik diyastolik kan basıncı artımı test açısın-dan pozitif kabul edilir (8,9). Bu test ile ilgili tartışmalı hususlar vardır.

2. Biyokimyasal Testler:
a) Serum ürik asit tayini: İdrarda protein ölçümleri ile birlikte en eski testlerden bir tanesidir (10,11). Preeklampside ürik asit düzeyleri artar (11). Preeklampsiye aday hastalarda da ürik asit düzeylerinin yüksek olduğu iddia edilmektedir.
b) Serum demir konsantrasyonu: Genel olarak ka bul edilen, preeklampside serum demir konsantras yonunun yüksek olduğu şeklindedir (12).Genellikle bu hastalarda demirdeki fizyolojik düşüş olmamak tadır.
c) İdrarda kalsiyum tayini: İdrarda kalsiyum dü zeyleri preeklamptik gebelerde düşer (13). Bu neden le kalsiyum/kreatinin tayinleri kullanılmaktadır (14). Bu test preeklampsinin gelişip gelişmeyeceğini anla mada sık kullanılan bir testtir.
d) İdrarda protein tayini: Genellikle gebeliğin er ken döneminde idrarda protein preeklampsi gelişe bilecek hastalarda görülebilir. Mikroalbuminüri bu grup hastalarda tansiyon yüksekliği belirginleşme den ortaya çıkabilir (15).. Yine de bu testin önceden belirleyici özelliği tam açık değildir.
e) Antitrombin III: Bu bir serin protease inhibitörüdür. İntravasküler koagulasyonda rol alır. Preek lampside antitrombin III düzeyleri azalır, kronik hipertansiflerde ise bu azalma yoktur (16,17). Bu test preeklampsinin mevcudiyetini belirlemede etkindir ancak riskin önceden belirlenmesi hususunda tartış malıdır.
f) Atrial natriüretik peptidler: Bu grup peptidler kalpte atrial myokardda bulunan hücrelerden salınır; Alfa, beta ve alfa/beta tipleri vardır. Salınımları kan hacminin artmasına bağlı atriumun genişlemesi, konjestif kalp yetmezliği ve pulmoner hipertansiyon gibi durumlarda artar (18,19). Gebelikte hipertansiyon durumlarında bu peptidlerin düzeyleri artar. Farklı peptidlerin mevcudiyeti ve konunun tam açık olma ması bu testin gebelikte preeklampsinin önceden be lirlenmesi amacıyla kullanılmasını tartışmaya sok maktadır.
g)Beta-tromboglobulinler: Trombositlere spesifik olan bu protein preeklampside artmaktadır (20-21). Bu testin önceden belirleyici özelliği tartışmaya açıktır.
h) Endoksinler: Diğer bir deyişle endojen digoksin benzeri immünreaktif maddeler preeklampside artmaktadır (22,23). Endoksinler bir protein grubu olmaları nedeniyle preeklampsideki rolleri yoğun çalışma gerektirmektedir.
i) Fibronektinler: İki ayrı tipi vardır. 1) Doku fibronektinleri birçok dokuda bazal membranlarda bulunur ve hücreler arası ilişkide rol oynarlar; 2) Plasma fibronektini ise bakterilere karşı fagositik faaliyetlerde rol oynar. Plasma fibronektininin preeklampside arttığı gösterilmiştir (24,25). Önceden belirleme husu-sundaki yeri açık değildir.

III. Preeklampsinin Önlenmesi

Preeklampsinin önlenmesi konusu çok tartışmalı bir konudur. Bu tartışmanın ana kaynağı ise preeklampsinin nedeninin bilinmemesidir. O nedenle de ancak hipotetik yaklaşımlar mevcuttur. Halihazırda diüretikler, beta-blokörler, kalsiyum tedavisi ve düşük doz aspirin tedavisi preeklampsinin önlenmesi amacıyla kullanılabilmektedir.
a) Diüretikler: Diüretikler ödem ve aşırı kilo şika yeti olanlarda kullanılabilmektedir (26). Bu tip hasta larda diüretik kullanımı ile daha az preeklamptik ge lişme olduğu iddia edilmektedir, ancak neonatal trombositopeni ve pankreatit riski göz önünde tutul malıdır (27).
b) Beta mimetikler: Preeklampsinin önlenmesinde atenolol'ün etkili olacağına dair yayın vardır (28). Bu sonuç tartışmalıdır ve başka yayınlarda benzer bul gular gösterilememiştir (29-30).
c) Kalsiyum uygulaması: Son zamanlarda günde 1-2 gr kalsiyum uygulamasının preeklampsinin önlen mesinde yeri olduğu kabul edilmektedir (31-33). Bu uygulama preeklampsinin fizyopatolojisinin aydınla tılmasında önemlidir. Teorik olarak iddia edilen pre eklampside fizyolojik hiperparatiroidi durumunun oluştuğu ve bunun serbest iyonize kalsiyum düzey lerinde artma ve sonucunda da düz kaslarda kasılma ya neden olduğudur. Damarlardaki düz kaslarda ka sılma yüksek tansiyona neden olmaktadır (35). Dışa rıdan kalsiyum verilmesi bu hiperparatiroidi duru munu bozacaktır, ancak oluşabilecek preeklampsinin kalsiyum uygulaması ile önlenmesi hususu açık de ğildir ve yeni araştırmaları gerekli kılmaktadır (31-34).
d) Düşük doz aspirin uygulaması: Preeklampsinin önlenmesinde düşük doz aspirin uygulaması yaygın bir biçimde kabul görmekte ancak yine de tedbirli olunması belirtilmektedir (35,36). Normalde gebelik prostasiklin ve tromboksan A2 düzeyleri artmaktadır. Preeklampside ise prostasiklin artımı daha belirgindir. Aspirin uygulaması ile tromboxsan A2 baskılanmaktadır, prostasiklin düzeyleri ise etkilenmemektedir (37,38).

Sonuç

Genel olarak kabul edilen aspirinin tek başına veya dipyridamole uygulaması ile preeklampsinin geliş-mesini önleyebildiğidir (39).Risk gruplarında 60-100 mg/gün aspirin, uygulaması tercih edilmektedir (35-38). Aspirin dozu 150 mgr/gün olarak günde 300 mg dipyridamole ile birlikte kullanılabilinir (39).
Düşük doz aspirin maternal trombositlerde tromboksan A2 yapımında azalmaya neden olmaktadır. Günde 60 mgr'lık aspirin uygulaması tromboksan A2 yapımını baskıladığı halde prostasiklin yapımı üzerinde etkili değildir.

Kaynaklar

1. MacGillivray I: Some observations on the incidence of pree clampsia. J Obstet Gynaecol Br Emp 65:536-9, 1958.
2. Chesley LC, Cooper DW: Genetics of hypertension in preg nancy: Possible single gene contro of preeclampsia and eclamp sia in the descendants of eclamptic women. Br J Obstet Gyrçaecol 93:898-908, 1986.
3. Villar MA, Sibai BM: Clinical significance of elevated mean arterial blood pressure in second trimester and threshold increase in#systolic or diastolic blood pressure during third trimester. Am J Obstet Gynecol 160:419-23, 1989.
4. Reiss RE, O'Shaughnessy RW, Quilligan TJ, Zuspan FP: Retrospective comparison of blood pressure course during pree clamptic and matched control pregnancies. Am J Obstet Gynecol 156:894-8, 1987.
5. Gant WF, Daley GL, Chand S, Whalley PJ, MacDonald PC: A study of angiotensin II pressor response throughout primi- gravid pregnancy. J Clin Invest 52:2682-9, 1973.
6. Morris JA, O'Grady JP, Hamilton C, Davidson EC: Vascu lar reactivity to angiotensin II infusion during gestation. Am J Obstet Gynecol 130:379-84, 1978.
7. Oney T, Kaulhausen H: The value of the angiotensin sensitiv ity test in the early diagnosis of hypertensive disorders of preg nancy. Am J Obstet Gynecol 142:17-20, 1982.
8. Kuntz WD: Supine pressor (roll-over) test: An evaluation. Am J Obstet Gynecol 137:764-8, 1980.
9. Dhall k, Dhall GI: Evaluation of the supine pressor test. Gynecol Obstet Invest 11:225-30, 1980.
10. Selmons JM, Bogert LJ: The uric acid content of maternal and fetal blood. J Biol Chem 32:63-9, 1917.
11. Sagen N, Haram K, Nilsen ST: Serum urate as a predictor of fetal outcome in severe preeclampsia. Acta Obstet Gynecol Scand 63:71-5, 1984.
12. Entman SS, Moore RM, Richardson LD, Killam AP: Ele vated serum iron in toxemia of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 143:398^04, 1982.
13. Taufield PA, Ales KL, Resnick LM, Druzin ML, Gartner JM, Laragh JH: Hypocalciuria in pre-eclampsia. N Engl J Med 316:715-8,1987.
14. Rodriguez MH, Maskaki DI, Mestman J, Kumar D, Rude R: Calcium/creatinine ratio and microalbuminuria in the prediction of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 159:1452-5, 1988.
15. Irgens-Moller L, Hemmingsen L, Holm J: Diagnostic value of micro-albuminuria in pre-eclampsia. Clin Chim Acta 157:295- 8. 1986.
16. Weiner CP, Brandt J: Plasma antithrombin III activity: An aid to the diagnosis of pre-eclamppsia. Am J Obstet Gynecol 142:275-81.1982.
17. Weenink GH, Borm JJJ, Ten-Cate JW, Treffers PE: Anti thrombin III levels in normotensive and hypertensive pregnancy. Gynecol Obstet Invest 16:230-42, 1983.
18. Hirai N, Yanaihara T, Nakayama T, Ishibashi M, Yainaji T: Plasma levels of atrial natriuretic peptide during normal preg nancy and in pregnancy complicated by hypertension. Am J Ob stet Gynecol 159:27-31, 1988.
19. Miyamoto S, Shimokowa H, Sumioki H, Touno A, Nakano H: Circadian rhythm of plasma atrial natriuretic peptide, aldoste rone, and blood pressure during the third trimester in normal and preeclamptic pregnancies. Am J Obstet Gynecol 158:393-9, 1988.
20. Douglas JT, Shaw M, Lowe GD, Belch JJ, Forbes CD, Prentice CR: Plasma fibrinopeptide A and beta-thromboglobulin in preeclampsia and pregnancy hypertension. Thromb Haemost 47:54-5, 1982.
21. Leiberman JR, aharon M, Schuster M, Plotnik-Schtadler T, Nathan I, Dvilansky A: Beta-thromboglobulin in pre eclampsia. Acta Obstet Gynecol Scand 64:407-9, 1985.
22. Witherspoon L, Shuler S, Alyea K, Figueroa J, Neely H: Digoxin-like substance in term pregnancy, newborns, and renal failure. J Nucl Med 27:1418-22, 1986.
23. Gusdon JP, Buckale VM, Hennessy JF: A digoxin-like im- munoreactive substance in pre-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 140:83-5, 1984.
24. Mosesson MW, Amrani DL: The structure and biological activities of fibronectin. Blood 56:145-9, 1980.
25. Stubbs TM, Lazarchick J, Horger EO: Plasma fibronectin levels in pre-eclampsia: A possible biochemical marker for vascu lar endothelial damage. Am J Obstet Gynecol 150:885-7, 1984.
26. Collins R, Yusuf S, Peto R: Overview of randomized trials of diuretics in pregnancy. Br Med J 290:17-23, 1985.
27. Chesley LC: The control of hypertension in pregnancy. Ob stet Gynaecol Annu 10:69-84, 1981.
28. Rubin PC, Butter L, Clark DM, et al: Placebo-controlled trial of atenolol in treatment of pregnancy-associated hyperteni- son. Lancet 1:431-4, 1983.
29. Wichman K, Ryden G, Karlberg BE: A placebo controlled trial of metoprolol in the treatment of hypertension in pregnancy. Scand Jk Clin Lab Invest 169:90-5, 1984.
30. Walker JJ, Belch JJF, Erwin L, et al: Labetolol and platelet function in pre-eclampsia. Lancet 2:279, 1982.
31. Pitkin RM, Reynolds WA, Williams GA, Hargis GK: Cal cium metabolism in normal pregnancy: A longitudinal study. Am J Obstet Gynecol 133:781-90, 1979.
32. Belizan JM, Villar J, Zalazar A, et al: Preliminary evidence of the effect of calcium supplementation on blood pressure in nor mal pregnant women. Am J Obstet Gynecol 146:175-80, 1983.
33. Villar J, Repke J, Belizan JM: Calcium and blood pressure. Clin Nutr5:153-6, 1986.
34. Belizan JM, Villar J, Repke J: The relationship between cal cium intake and pregnancy-induced hypertension: Up-to-date evi dence. Am J Obstet Gynecol 158:898-902, 1988
 35. Elder MG, de Swiet M, Robertson A, et al: Low-dose aspi rin in pregnancy. Lancet 1:410, 1988.
36. Wallenburg HC, Dekker GA, Makovitz JW, et al: Low- dose aspirin prevents pregnancy-induced hypertension and pre eclampsia in angiotensin-sensitive premigravidae. Lancet 1:1-3, 1986.
37. Schiff E, Peleg E, Goldenberg M, et al: The use of aspirin to prevent pregnancy-induced hypertension and lower the ratio of thromboxane A2 to prostacyclin in relatively high risk pregnancies. N Engl J Med 321: 351-6, 1989
38. FitzGerald GA, Pedersen AK, Patrono C: Analysis of prostacyclin and thromboxane biosynthesis in cardiovascular disease. Circulation 67: 1174?7, 1983.
39. Wallenburg HC, Rotmans N: Prevention of recurrent idiopathic fetal growth retardation by low-dose aspirin and dipyridamole. Am j obstet Gynecol 157: 1230-5, 1987