Preeklampsi ve eklampside maternal fetal morbidite-mortalite

 

Gebeliğin hipertansif hastalığı, kanama ve enfeksiyonun yanısıra maternal ve fetal prognozda rol oynayan önemli diğer bir nedendir. Hatta bazı ülkelerde bu hastalığın yol açtığı morbidite ve mortalite sıklığı ön planda gelmektedir. Gelişmiş ülkelerde prenatal takip, tanı ve rasyonel tedavi yöntemlerinin ilerlemesi ile prognoz düzelirken, ülkemizde bu konu hala güncelliğini korumaktadır.

Anahtar Kelimeler

-

MATERNAL MORBİDİTE
Gebeliğin hipertansif hastalığında bakım ve tedavi ile prognoz çoğu kez olumlu sonuçlanırken, bazen çeşitli sistemik fonksiyon bozuklukları (kardiopul-moner, hepatik, renal, serebral, hematolojik) morbidite oranını arttırmakta, hatta uygulanan ilaçların seçimi ve uygulamadaki farklılıklar dahi prognozu yakından etkilemektedir.
Özellikle ağır hipertansiyon nedeniyle kardiopulmoner yetersizlik, pulmoner ödem, subkapsüler karaciğer hematomu, akut renal yetersizlik gelişebileceği gibi yüksek oranlarda plasenta dekolmanı ve koagülopati riski bildirilmiştir . Pulmoner ödemin nedenleri iatrojenik sıvı yüklenmesi ve eklampside görülen aspirasyondur.
Hipertansif olgularda serebral kan akımı, vasküler rezistans ve oksijenlenmenin genellikle etkilenmediği ancak fokal perfüzyon bozukluklarının olabileceği bildirilmiştir . Ancak ani tansiyon artışları, serebral kan akımındaki otoregülasyonu bozarak serebral ödem, kanama, infarktüs, kafa içi basınç artışı, hipertansif ensefalopati ve komaya neden olabilir Gedekoh eklamptiklerdeki serebral bulguların oranını % 17 olarak bildirirken, başka çalışmalarda bu oran ortalama % 8 olarak bulunmuştur.
Eklamptiklerin % 75'inde 48 saat süreyle, % 50'sinde 1 hafta boyunca anormal EEG bulguları saptanmıştır. Anormal EEG bulgularına sahip olguların çoğunun 3 ay içinde normale döndüğü bildirilmiş ve eklampsinin epilepsiye neden olduğu tezi doğrulanmamıştır.
Ağır olgularda retina dekolmanına veya oksipital lob patolojilerine bağlı görme bozuklukları sık görülürken, nadiren rastlanan körlük genellikle birinci hafta sonunda kendiliğinden düzelir.
Ender olarak (% 0.8) eklampsi sonrası bir-iki hafta süren psikoz tablosu da ortaya çıkabilmektedir.
Preeklamptiklerde, % 2-12 oranında HELLP sendromuna rastlanır . Bu sendromun belirtileri ve bulguları diğer hastalıklarda da görülebilmektedir . Gebelik sırasında konservatif davranılan olgularda 1-10 gün içinde tablo ağırlaşır, bu tip olgular pulmoner ödem, renal yetersizlik, dekolman, koagülopati ve hepatik hematom rüptürüne adaydır.HELLP sendromu ile birlikte ileri derece asit varsa konjestif kalp yetersizliğinin 6 kat, solunum zorluğu sendromunun 9 kat arttığı bildirilmiştir . Koagülopati gelişmemiş olguların belirtileri, destekleyici uygun tedaviler de yapılmışsa, genellikle 48 saat içinde geriler.Sibai , HELLP sendromlu 59 olgunun daha sonraki gebeliklerini izlemiş ve 2 olguda hastalık rekürransı saptamıştır.
Preeklamptiklerin % 4-16'sında görülen trombositopeninin, genellikle ilk 4 gün içinde düzeldiği bildirilmiştir.
Preeklamptiklerde oligüri ve azotemi ile karakterize olan renal yetersizliğin doğumdan sonra dialize gerek duyulmaksızın bir hafta içinde düzeldiği bilinmektedir . Sibai ise, 31 olguluk akut renal yetersizlik serisinde % 50'ye yakın dializ gerekliliğibildirmiştir. Sağ kalan olgular 6 hafta içinde normale dönmüştür.Proteinüri ilk haftanın sonunda kaybolurken, hipertansiyonun normal düzeyine inmesi iki hafta sürebilmektedir.
Saf tipteki olgularda renal fonksiyonların uzun dönemde normal seyrettiği, kronik hipertansiyon ile birlikte görülen olgularda ise dializ gerekliliğinin arttığı bildirilmiştir. Eklampsi sonrası uzun dönemde maternal prognoz incelendiğinde, % 14-23 oranında kronik hipertansiyon prevalansı bulunmuştur. Bu bulgunun daha çok multiparlar için geçerli olduğu ileri sürülmüştür.
Eklamptiklerin sonraki gebelikleri incelendiğinde hipertansiyonun % 12-51 oranında geliştiği, eklampsinin de % 0-21 arasında tekrarladığı bulunmuştur .
30. gebelik haftasından önce preeklampsi komplikasyonlarının görüldüğü olguların sonraki gebeliklerinde de preeklampsi ve eklampsi sıklığı yüksek bulunmuştur. Daha geç belirti vermiş olan olguların sonraki gebelikleri daha az komplikasyonlu seyretmiştir . Gebeliğin hipertansif hastalığının abdominal doğum oranını % 23-50'lere çıkarması da diğer bir bulgudur.
Maternal morbiditeye etki eden diğer bir faktör antikonvülsif ilaç seçimidir; 51 eklamptik gebenin incelendiği bir çalışmada magnezyum sülfat kullanımının diazepama üstünlüğü vurgulanmıştır. Sibai, diazepam, fenobarbital ve fenitoin kullanımının magnezyum sülfat kadar etkili olmadığını ileri sürmüştür. Pritchard olguların % 4'ünde konvülsiyonların magnezyum sülfat tedavisine cevap vermeyebileceğini bildirmiştir.
24-27. gebelik haftasındaki ağır preeklampsi olguları yoğun olarak takip edilirlerse maternal morbiditenin düşük olacağı ileri sürülmüştür . Herşeye rağmen, olguların % 31-47'sinde tıbbi bakım ve kontrol altındayken dahi eklampsinin ortaya çıkabileceği bildirilmiştir .Gedekoh, 52 olguluk eklampsi serisinde hastaların % 83'ünün daha önceden doktor kontrolü altında olduğunu vurgulamış ve konvülsiyonlara bağlı morbiditeyi şu şekilde sıralamıştır: omuz çıkığı, humerus kırığı, yüzde laserasyon, orbita ve dil hematomları, dil ampütasyonu ve buna bağlı hava yolu obstrüksiyonu, entübasyon ve trakeostomi gereksinimi. Ülkemizde yapılmış çalışmalarda ağır preeklampsi ve eklampsi olgularında, % 50-75 oranında göz bulgusu, % 30-45 hepatik, % 32-62 renal fonkisyon yetersizliği, % 12-15 plasenta dekolmanı, % 10 aspirasyon pnömonisi, % 5-66 serebral kanama, % 3-10 akut renal yetersizlik, % 3-8 dissemine intravasküler koagülopati saptanmıştır . Bir çalışmada konvülsiyonların % 42'sinin hastane şartlarında oluştuğu bildirilmiştir .

MATERNAL MORTALİTE
19. yüzyılda, özellikle ağır olgularda acil doğum girişimi prensibinin uygulandığı dönemlerde gebelerin % 20-30'u kaybedilirken, 20. yüzyıl başlarında önce maternal sedasyon ve bunu takiben doğumu başlatma yöntemi ile bu oran yarıya indirilmiş, 1930'lu yıllardan itibaren de "magnezyum sülfat+hidralazin+zamanında doğum" politikası izlenerek maternal mortalite oldukça azaltılmıştır
Gebeliğin hipertansif hastalığında maternal mortalite oranını bölgesel, sosyoekonomik ve medikal yaklaşım farklılıkları yakından etkilemektedir (8). En geniş araştırma serileri genellikle 3. Dünya ülkelerinden bildirilmektedir. Dünya literatüründe eklampsiye bağlı maternal mortalite oranı % 0-14 arasında kabul edilmektedir . (Tablo I). Bu oranın üzerinde bulgular da bildirilmiştir.
120 mmHg'nın üzerindeki diastolik kan basıncına sahip olanlarda görülen ani basınç artışları serebral kanama, ağır ventrikül aritmisi, dekolman ve dissemine intravasküler koagülopati tablosu ortaya çıkartarak maternal mortaliteye neden olur (1). Akut renal yetersizlikte % 10, pulmoner ödemde % 11, kronik renal yetersizlikte % 50'ye yakın maternal mortalite bildirilmiştir (14,31). Plasenta dekolmanında % 21, hepatik lıematom rüptüründe % 30, HELLP sendro-munda ise % 0-24 arasında maternal mortalite görülmektedir .
Eklampsi sonrası ölen olguların terminal bulguları, serebral kanama ve buna bağlı serebral disfonksiyon, pulmoner ödem, respiratuar, hepatik ve renal yetersizlik olarak sıralanmıştır. Antenatal kontrol eksikliği de eklampsiye bağlı ölümlerde dikkati çekmektedir. Ülkemizde yapılmış çalışmalarda olguların % 75-100'ünde antenatal kontrollerin yapılmamış olduğu bildirilmiştir (22,34,35). Yine de eklampsi olguların % 31-42'sinde eklampsinin önceden önlenemeyeceği ileri sürülmüştür (21,28)
Chesley (36). primigravid eklamptiklerin uzun d-nemde beklenen ölüm oranlarını normal popülasyonla eşdeğer bulurken, 28. haftadan sonra eklampsi geçiren multiparların uzun dönemde ölüm oranlarının 3 kat arttığını saptamıştır.
Tüm anne ölümleri içinde gebeliğin hipertansif hastalığına bağlı anne ölüm oranı için ülkemizde yapılmış olan çalışmalarda çok değişik bulgular bildirilmekle beraber genel ortalama yaklaşık % 25'dir (Tablo II). Ülkemizde yapılmış olan bazı çalışmalarda gebeliğin hipertansif hastalığında maternal mortalite % 0 ile % 5.2 arasında bulunmuştur (Tablo III).
Olguların yaklaşık % 50'sinin serebral kanama, % 25'inin kardiopulmoner nedenler, diğerlerinin de renal yetersizlik, koagülopati ve sepsis ile kaybedildikleri bildirilmiştir (22,27,28,34,35).
Hafif preeklamptikleri incelemiş olan araştırmacılarımız hiçbir olguda maternal mortalite bildirmemişlerdir (28,34,35,44,46,48).
Ağır preeklamptiklerde Baser (28). maternal mortalite saptamazken Altıntaş (28). 266 olguda 7 maternal mortalite bildirmiştir. Eklamptik olgularda ise ülkemizde % 0 ile % 14.6 arasında maternal mortalite oranlarına rastlanmaktadır (Tablo IV).

PERİNATAL MORBİDİTE-MORTALİTE
Gebeliğin hipertansif hastalığında perinatal prognozun iyi olmadığı bilinmektedir. Obstetrikteki gelişmelerin yetersiz olduğu yıllarda bu hastalığa maruz kalan kişilerin tedavilerinde anne sağlığı ön planda tutulurken, teorik bilgilerin ve teknolojik gelişmelerin yoğun olduğu son dönemlerde anne sağlığı kadar fetal sağlığın da göz önüne alınması sevindiricidir. Tedavi şekli, gebelik haftası, annenin hastalığının derecesi gibi etkenler perinatal prognozda önemli rol oynamaktadır.
Bilindiği gibi bu hastalıkta oluşabilen plasenta yetersizliği ve dekolman yanında prematürite de fetal sağlığı negatif yönde etkilemektedir. Özellikle 34. haftadan önceki olgularda fetal sağlık halen ciddi bir sorundur (50).
Crowther (51) neonatal morbidite kriterlerinin prematürite, düşük doğum tartısı, neonatal bölüme sevkedilme gerekliliği ve neonatal bölümde kalış süresine bağlı olduğunu bildirmiştir.
Merz (52). 1275 olguluk gebelik + hipertansiyon serisinde % 5 prematürite, % 23 düşük doğum tartısı bulmuş ve bu oranların normal popülasyondan 2 kat fazla olduğunu saptamıştır.
Brazy (53). hipertansif annelerin yeni doğanlarında gelişme geriliği, mikrosefali, trombositopeni, lökopeni, nötropeni, düşük apgar skoru, gecikmiş adaptasyon, patent duktus arteriozus, hipotoni ve gastrointestinal hipomotilite bulmuştur. Son üç belirtinin anneye verilmiş olan antihipertansif ve antikonvülsiflerden ileri geldiği düşünülmektedir (53).
Ancak trombositopeninin neonatal prognoza etkisi üzerinde kesin bir görüş birliği yoktur (54,56). Perry'ye göre (54) neonatal trombositopeni, hipoksi, asidoz ve sepsisin bir sonucudur.
Kordon kanında yapılmış çalışmalarda fetal fibrinojen seviyeleri yüksek, II,V,VII. faktör aktıviteleri ise düşük bulunmuş, antitrombin III aktivitesinin ise değişmediği bildirilmiştir(54,57).

Tedavi Şekli ve Perinatal Prognoz
Tedavi şekli perinatal morbiditede önemli rol oynar. Antepartum konservatif tedavi yöntemlerinin fetustan çok anneyi koruduğu ileri sürülmektedir (51). Martin (16), 36. gebelik haftasından sonra konservatif tedavi ile gebelik yaşını 2.5 hafta uzatabilmiş, ancak olgulardan % 50'sinde gelişme geriliği ve % 27'sinde intrapartum fetal distres saptamıştır.
HELLP sendromunda konservatif tedavi uygulama-sının fetus için oldukça riskli olduğu gösterilmiştir (11).
Kronik hipertansiyonlulara uygulanan beta bloker tedavisinin yanı sıra, hipertansiyonlularda kullanılan anjiotensin konverting enzim inhibitörü ile de perinatal morbiditenin arttığı gösterilmiştir (8,58).
Komplike olmamış kronik hipertansiyon olgularında metil dopa ve diüretiklerin kullanımının fetal prognoza olumlu veya olumsuz etkileri olmadığı bildirilmiştir. Ancak metil dopanın midtrimestr fetus kayıplarını azalttığı bilinmektedir (8).
Profilaktik olarak düşük doz aspirin kullanımının da fetal, neonatal prognoza olumlu etki yaptığı bildiril miştir (59,60).Diğer taraftan 2. trimester sonunda ve 28-32. haftalar arasında yapılan konservatif tedavilerin neonatal morbidite ve mortaliteyi azalttığını ileri süren yayınlar da mevcuttur (20,61).
Ülkemizde yapılmış olan çalışmalarda ise özellikle 32. gebelik haftasından önce yapılan konservatif hipertansiyon tedavilerinde perinatal prognozun kötü olduğu savunulmuştur (46,62,63).

Gebelik Haftası ve Perinatal Prognoz
Doğumun gerçekleştiği hafta da perinatal prognozda rol oynamaktadır. 28. gebelik haftasından önce saptanan hipertansiyon olgularında prognoz kötüdür (64,66). Gebeliğin hipertansif hastalığında ülkemizin bazı merkezlerinin perinatal mortalite hızlarını incelediğimizde, 28. haftadan önceki olgularda % 100, 28-32. haftalar arasında % 686-770, 34. haftadan önce de % 578-800 arasında sonuçlar bildirildiği saptadık (Tablo V).
Anne Morbiditesi ve Perinatal Prognoz
Diastolik kan basıncının 95 mmHg'nın üzerinde olmasının fetus mortalitesini 3 kat arttırdığı bildirilmiştir (68). Diostolik kan basıncındski ani atışlar da plasenta dekolmanına yol açarak fetal mortaliteyi arttırır (1). Dekolmanda perinatal mortalite hızı %o 450 olarak bildirilmiştir (3,32). Rüptüre hepatik hematomda perinatal mortalite hızı %o 500 olarak saptanmıştır (33). Akut pulmoner ödem ile birlikte %o 500, akut renal yetersizlik ile birlikte %o 400 perinatal mortaliteye rastlanmıştır (14,31). Gebelikteki hipertansiyona proteinüri de eklenirse gelişme geriliğinin 5 kat, perinatal mortalitenin 4 kat arttığı izlenmiştir.
HELLP sendromunda %o 32 gelişme geriliği bildirilirken %o 77-600 perinatal mortalite saptanmıştır (11,17,70).
Ülkemizde ise HELLP sendromunda perinatal mortalite hızı %o 315-660 arasında bildirilmiştir (62,70-73).

Preeklampsi Derecesi ve Perinatal Prognoz
Kronik hipertansiyonlularda % 10-15 olan gelişme geriliği riski, superimpoze olgularda % 19-43'e çık-maktadır (8,69). Kronik hipertansiyonda perinatal mortalite %o 0-32 arasındayken, superimpoze hipertansiyonda %o 29-320'ye çıkmaktadır (15,69,74-77) Ülkemizde de Şen'in (46) 252 olguluk, ayırıcı tanısı iyi yapılmış serisinde bu oranlar sırasıyla %o 125 ve %o 285'tir.
Gebelikte rastlanan saf hipertansiyonda % 18, preeklampside ise % 52 oranında gelişme geriliği bildiril-miştir (69).Ülkemizde ise hafif preeklampside % 7-20, ağır preeklampside % 18-50, eklampside ise % 28-50 arasında gelişme geriliği oranlan bildirilmiştir (23,24,35,46,48)
Diğer ülkelerde, hafif preeklampside % 5-21, ağır preeklampside ise %o 118-375 arasında perinatal mortalite hızları bildirilmiştir (5,6,11,16,64,66,78,79) Ülkemizde ise bu hızlar sırasıyla %o 0-203 ve %o 152-836 arasındadır; ayrıca eklampside %o 135-735 arasında perinatal mortalite olduğu bildirilmiştir (24- 27,34,35,44,46,48,49,62,81).
Ülkemizde, gebeliğin hipertansif hastalığına bağlı perinatal mortalite hızı %o 67 ile %o 434 arasındadır.

Uzak Prognoz
Eklamptik annelerin yenidoğanları 1 yıl süreyle izlendiğinde görülen cerrahi ve medikal komplikasyonların kontrol grubundan farklı olmadığı saptanmış ve sorunun eklampsiden değil düşük doğum tartısından kaynaklandığı bildirilmiştir (78). Komplike olmamış olguların çocuklarının uzun sürede somatik ve nörolojik gelişimleri normal bulunmuştur (8). Ancak eklampsiden sonraki gebeliklerde % 39-70 arasında perinatal mortalite saptanmıştır (8).

SONUÇ

Obstetrik teknolojideki tüm yeniliklere rağmen gebeliğin hipertansif hastalığı, özellikle gelişmekte olan ülkelerde, anne ve fetusun morbidite ve mortalitelerinde daha uzun yıllar önemli bir rol oynayacağa benzemektedir. Hastalığın derecesi, doğum sırasındaki gebelik haftası, yenidoğanın kilosu, neonatal bölümün özelliği yenidoğanı ilgilendirirken, erken tanı, konvülsiyonlann önlenmesi, zamanında ve etkin tedavi ise anneyi yakından ilgilendirmektedir.

 

Kaynaklar

1. Barton JR, Sibai BM: Acute life threatening emergencies in preeclampsia. Hypertension In Pregnancy. Clin Obstet gynecol 35(2):402, 1992.
2. Pritchard J A, Pritchard SA: Standardized treatment of 154 consecutive cases of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 123:543, 1975.
3. Abdella TN, Sibai BM, Hays JM, et al: Relationship of hy pertensive disease to abruptio placenta. Obstet Gynecol 63:365, 1984.
4. Lopez-Llera MM: Complicated eclampsia. Fifteen years expe rience in a referral medical center. Am J Obstet Gynecol 142:28, 1982.
5. Sibai BM: Eclampsia VI. Maternal-perinatal outcome in 254 consecutive cases. Am J Obstet Gynecol 163:1049, 1990.
6. Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF: (Eds). Hyper tensive Disorders in Pregnancy. Williams Obstetrics. 18th Ed. Appleton Lange Connecticut p:653-694, 1989.
7. Gedckoh R, Hayashi T, Mac Donald H: Eclampsia at Magee Women's Hospital 1970-1980. Am J Obstet Gynecol 140:860, 1981.
8. Sibai BM: Hypertensive Disease. In Gleicher N (Ed). Princi ples and Practice of Medical Therapy in Pregnancy. 2nd Ed. Ap pleton Lange Connecticut p:845-904, 1992.
9. Sibai BM, Spinnato JA, Watson DL, et al: Echampsia TV. Neurological findings and future outcome. Am J Obstet Gynecol 152:184, 1985.
10. Sibai BM, Taslimi Mm, El-Nazer A, et al: Maternal- perinatal outcome associated with the syndrome of hemolysis, el evated liver enzymes and low platelets in severe preeclampsia- eclampsia. Am J Obstet Gynecol 155:501, 1986.
11. Sibai BM: The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets): Much ado about nothing? Am J Ob stet Gynecol 162:311, 1990.
12. Woods JB, Blake PG, Perry KG Jr, et al: Ascites: a portent of cardiopulmonary complications in the preeclamptic patient with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets. Obstet Gynecol 80(l):87, 1992.
13. Neger R, Contag SA, Oustau DR: The resolution of pree clampsia related thrombocytopenia. Obstet Gynecol 77(5):692, 1991.
14. Sibai BM, Villar MA, Mabie BC: Acute renal failure in hy pertensive disorders of pregnancy: pregnancy outcome and re mote prognosis in thirty-one consecutive cases. Am J Obstet Gynecol 162(3):777, 1990.
15. Chesley LC: Hypertensive Disorders in Pregnancy. Apple- ton-Century Crofts. N York p:421, 1978.
16. Martin TR, Tupper WRC: The management of severe toxe mia in patients of less than 36 weeks gestation. Obstet Gynecol 54:602, 1979.
17. Sibai MB, EI-Nazer A, Gonzales A: Severe preeclampsia- eclampsia in young primigravida, subsequent pregnancy outcome and remote prognosis. Am J Obstet Gynecol 155:1011,1986.
18. Dekker GA, Sibai MB: Pathophysiology of Hypertensive Disorders. In Gleciher N (Ed). Pripciples and Practice of Medical Therapy in Pregnancy. Appleton Lange Connecticut p:868, 1992.
19. Crowther C: Magnesium sulphate versus diazepam in the management of eclampsia: a randomized controlled trial. Br J Ob stet Gynecol 163:733, 1990.
20. Sibai MB, Ak) S, Fairlie F, Marctti M: A protocol for man aging severe preeclampsia in the second trimester. Am J Obstet Gynecol 163:733, 1990.
21. Sibai BM, Abdella TN, Spinnato JA, Anderson CD: Eclampsia V. The incidence of nonpreventable eclampsia. Am Obstet Gynecol 154:581,.1986.
22. Arıdoğan N, Köker İ, Altıntaş A, Gümürdülü B, Özden A: 108 Eklampsi olgusunn retrospektif incelenmesi. Anadolu Tıp Dergisi 6:133, 1984.
23. Baser İ, Dilek S, Pabuçcu R, Mermut S: Ağır preeklampsili 174 gebeliğin incelenmesi. K. Doğum Dergisi 5(1):8, 1989.
24. Erden AC, Özler İH, Özel N: Gestasyonel hipertansiyonlu hastalarda klinik tablonun fetal ve maternal sonuca etkisi. Z. Ka mil Tıp Bülteni 22(2):537, 1990.
25. Tezcan S, Alpay E, Turhanoğlu B, Ünsür V: Hipertan siyonlu gebede maternal ve fetal prognoz. Z. Kamil Bülteni 22 (2):809, 1990.
26. Yıldırım A, Şener T, Özalp S, Hassa H, Karagöz R: Gebe lik toksikozu olgularının retrospektif analizi. Z. Kamil Tıp Bülteni 22(2):855,1990.
27. Taner CE, Erden AC, Gökçe S, Hakverdi AU, Doğan K: Management and outcome in eclampsia. Int. Istanbul Symposium on Obstet Gynecol 3-6 June 1991, İstanbul Abst Book 195.
28. Altıntaş A, Arıdoğan N, Kadayıfçı O, Köker İ, Özden A: Preeklampsi olgularının incelenmesi. K. Doğum Dergisi 2(3):123, 1986.
29. Moses V, Dcpersio S, Lorenz D, et al: A thirty-year review of maternal mortality in Oklohoma 1950 through 1979. Am J ob stet Gynecol 157:1189,1987.
30. Adetoro OO: A sixteen year survey of maternal mortality as sociated with eclampsia in fiorin, Nigeria. Int J Gynecol Obstet 30:117, 1989.
31. Sibai BM, Mabie BC, Harvey CJ, Gonzales AR: Pulmo nary edema in severe preeclampsia-eclampsia: analysis of thirty seven consecutive cases. Am J Obstet Gynecol 156:1174, 1987.
32. Lopez L'M: Eclampsia and placental abruption: basic pat terns, management and morbidity. Int J Gynecol Obstet 27 (3):335, 1988.
33. Smith LG Jr, Moise KJ Jr, Dildy GA, Carpenter RJ Jr: Spontaneous rupture of the liver during pregnancy: Current thera py. Obstet Gynecol 77(2):171, 1991.
34. Ayhan A, Bıyıklı S, Kişnişçi H, Erdoğan M: Gebelik toksi- kozlannda perinatal ve maternal mortalite. Hacettepe Tıp Cerrahi Bülteni 13:407, 1980.
35. Aydemir V, Mocan H, İleri İ, Kareteke A, Gökmen O: Gebelik toksikozlannda perinatal ve maternal mortalite. Ondo- kuzmayıs Üniversitesi Tıp Dergisi 8(3):267, 1991.
36. Cheslcy LC, Annitto Je, Cosgrove RA: The remote progno sis of eclamptic women; sixth periodic report. Am J Obstet Gyne col 124:446, 1976.
37. Uçak T, Uçak S, Sevilen F, Orhon C: Perinatal maternal mortalite (29 yıllık klinik materyalinin incelenmesi). İ.Ü. istanbul Tıp Fakültesi Mec. 48:625, 1976
38. Baysal C, Lekay K, Duröz E, Süer N, Yücesoy İ: Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastanesinde perinatal maternal mortalite. Z. Kamil tıp Bülteni 19(4):1099, 1987.
39. Malatyalıoğlu E, Demirbaş Y: Samsun Doğum ve Çocuk Bakımevinde 1980-1990 arası maternal mortalite. K. Doğum Der gisi 8(2):83, 1992.
40. Orbay G, Yapar EG, Gökmen O: Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastanesinde 1982-1991 yıllan içinde maternal mortalite oranlan ve nedenleri. IX. Jineko-patoloji Kongresi 20-22 Mayıs 1992, İstanbul. Kongre El Kit: 20.
41. Şahin Y: Kayseri Doğumevinde maternal mortalite. K. Doğum Dergisi 6(2):89, 1990.
42. Öçcr F, Şentürk L, Çağdaş A, Kazancıgil A: İ.Ü. Cerrah paşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıklan ve Doğum Anabilim Dalında maternal mortalite oranı. IX. Jineko-patoloji Kongresi. 20-22 Mayıs 1992, İstanbul. KongTC El Kit.: 19.
43. Tekirdağ Aİ, Kal U, Ceylan Y, Arsan B: SSK Bakırköy Doğumevi Kadın ve Çocuk Hastalıklan Hastanesinde 1987-1991 yıllan arasında maternal mortalite. IX. Jineko-patoloji Kongresi 20-22 Mayıs 1992, İstanbul. Kongre El Kit.: 19.
44. Yıldırım A, Dölen İ, Karacadağ O, Hassa H, Özalp S, Şüküroğlu MA: 155 GEPH'h olgunun değerlendirmesi. Z. Kamil tıp bülteni 19(2):545, 1987. 45. Yiğit S: Maternal yaşın gebelik seyri ve sonuçlanna etkisi. Uzmanlık Tezi. Dicle Üniversitesi, 1990.
46. Şen C, Madazlı R, Erdinç S, Demirkıran F, Ocak V, Tolun N: Gebelik ve hipertansiyonda klinik yönetim. K. Doğum Dergisi 8(1):9, 1992.
47. Altuğ M: Geç gebelik toksikozlannın retrospektif değerlendirilmesi ve kliniğimizde uyguladığımız tedavi protoko lü. 3. Ulusal Perinatoloji Kongresi. 1-5 Mart 1992, Bursa. Kongre Özet Kit. Post: 22.
48. Yalçın Ö, Tekin M, Karadeniz Z, Buyru F: Preeklampsi ve eklampside plazma ürik asit düzeyleri ile intrauterin gelişme geri liği ilişkisi. I.Ü..İstanbul tıp Fak. Mecmuası 52(1):95, 1989.
49. Boran B, Öktcn S: Eklampside feial-maternal mortalite. Z.Kamil Tıp Bülteni. 21(1):73,1989.
50. Robert JM: Pregnancy related hypertension. In Creasy RK, Resnik R (Eds). Maternal Fetal Medicine: Principles and Practice. W.B. Saunders Comp p:777-823,1989.
51. Crowther C, Bouwtncester AM, Ashurts MM: Does admis sion to hospital for bed rest prevent disiase progression or im prove fetal outcome in pregnancy complicated by non proteinuric hypertension? Br J Obstet Gynecol 99(1): 13,1992.
52. Merz R, Said A, Bergstrom S, et al: Pregnancy associated hypertension in Maputo. A study on maternal characteristics and perinatal outcome in 127S consecutive cases. Int J Gynecol Ob stet 39(1):11, 1992.
53. Brazy JE, Grimm JK, Little VA: Neonatal manifestations of severe maternal hypertension occuring before the thirty-sixth week of pregnancy. J Pediatr 100(2):265,1982.
54. Perry KG, Martin JN: Abnormal hemostasis and coagulopa thy in preeclampsia and eclampsia. Hypertension in pregnancy. Clinical Obstet Gynecol 35(2):346,1992.
55. Pritchard JA, Cunnigham FG, Pritchard SA, et al: How often does maternal preeclampsia-eclampsia incite thrombocyto penia in the fetus? Obstet Gynecol 69:292,1987.
56. Weinstein L: Preeclampsia-eclampsia with hemolysis, elevat ed liver enzymes and thrombocytopenia. Obstet Gynecol 66:657, 1985.
57. Weiner C, Keller S: Preeclampsia is not associated with ex cess fetal clotting. Obstet Gynecol 68:871k, 1986.
58. Hanssens M: Fetal and neonatal effects of treatment with an giotensin converting ezyme inhibitors in pregnancy. Obstet Gyne- con78(l):128,1991.
59. Impcriale TF, Petrulis AS: A meta analysis of low-dose as pirin for the pervention of pregnancy induced hypertensive dis ease. J Am Med Association 266(2):260,1991.
60. Beaufils M, Uzan S, Darsiinoni R, Colau JC: Prevention of preeclampsia by early antiplatelet therapy. Lancet 1:840,1985.
61. Odendaal HJ, Pattison RC, Bam R, et al: Agressive or ex pectant management for patients with severe preeclampsia be tween 28-34 weeks gestation. A randomized controlledr trial. Ob stet Gynecol 76(6):1070,1990.
62. Kal U, Tekirdağ Aİ, Ceylan Y, Arsan B: Gebelikte hiper- tansif hastalıkta perinatal mortalite. IX. Jineko-patoloji Kongresi 20-22 Mayıs 1992, Istanbul. Kongre El kit.: 31.
63. Öçer F, Sarıkamış B, Erel T, Madazlı R, Ocak V: Ağırpre- eklampsi ve eklampside tedavi ve sonuçlan: 73 olgunun analizi. J Obstet Dergisi 5:90,1991.
64. Sibai BM, Taslimi A, Abdella TN, et al: Maternal perinatal outcome of consecutive management of severe preeclampsia in mid trimester. Am J Obstet Gynecol 152:32, 1985.
65. Sibai BM, Taslimi A, Abdella TN, et al: Maternal perinatal outcome of consecutive management of severe preeclampsia in mid trimester. Am J Obstet Gynecol 152:32, 1985.
66. Odendall HJ, Pattison RC: Fetal and neonatal outcome in patients with severe preeclampsia before 34 weeks. S Afr Med J 71(9):555,1987.
67. Bulut S, Osmanağaoğlu T, Ünal O Unsal M: Gebelik ve hi pertansiyonda perinatal mortalite. IX. Jineko-patoloji Kongresi. 20-22 Mayıs 1992, İstanbul, Kongre El KİL: 31. ,
68. Friedman EA, NefT RK: Pregnancy outcome as related to hypertension, edema and proteinuria. In IindheimeT MD, Katz Al, Zuspan FP: (Eds). Hypertension in Pregnancy. N. York p:13, 1976.
69. Ferrazzani S, Caruso A, Carolis S, et al: Proteinuria and outcome of 444 pregnanciesc omplicated by hypertension. Am J Obstet Gynecol 162(2):366,1990.
70. Lenox JW, Uguru V, Cibils LA: Effects of hypertension on pregnancy monitoring and results. Am J Obstet Gynecol 163 (4):1173,1990.
71. Sosyal ME, Doğan M, Gökmen O, Yeşilyurt H: Hellp sen- dromlannın değerlendirilmesi. 3. Ulusal Perinatoloji kongresi. 1- 5 Mart 1992, Bursa. Kongre Özet Kit. Post: 71.
72. Ezgin V, Ceylan Y, Tekirdağ Aİ, Atik A, Erbıyık H: Bir yıl içinde saptanan 10 adet Hellp vakası. DC. Jineko-patoloji Kon gresi 20-22 Mayıs 1992, İstanbul. Kongre El Kit.: 32.
73. Maral İ, balık E, Sözen U, Koyunca F, Velibeşe S: Hellp Sendromu. 3 Ulusal Perinatoloji Kongresi 1-5 Mart 1992, Bursa. Kongre Özet Kit. Post: 10.
74. Mabie VVC, Ratts TE, Ramanathan KB, Sibai BM: Circu latory congestion in obese hypertensive women: a subset of pul monary edema in pregnancy. Obstet Gynecol 72:553, 1988.
75. Redman CW, Beilin L, Bonnar J, et al: Plasma urate meas urements in predicting fetal death in hypertensive pregnancy. Lancet 1:1370,1976.
76. Sibai BM, Anderson GD, Abdella TN, et al: Eclampsia HI. Neonatal outcome, growth and development. Am J Obstet Gyne col 146:307,1983.
77. Sibai BM: Preeclampsia-eclampsia: Current problems. Obstet Gynecol Fertil 13(1):6,1990.
78. Sibai BM, Anderson GD: Me Cubbin JH. Eclampsia IL Clin ical significance of laboratory findings. Obstet Gynecol 59:153, 1982.
79. Sibai BM, Gonzales AR, Mabie WC, Morretti M: A com parison of labetalol plus hospitalization versus hospitalization alone in the management of preeclampsia remote from term. Ob stet Gynecol 70)323, 1987.
80. Tuğrul S, Gürbüz A, Görgen H, Eren S: Preeklampside ma ternal perinatal mortalite ve morbidite. DC. Jineko-patoloji Kon gresi 20-22 Mayıs 1992, İstanbul. Kongre El Kit.: 21.