Ara

Bu bölümde sistem içerisindeki makaleler arasında arama yapabilirsiniz.

Dergi Kimliği

Online ISSN (İngilizce)
1305-3124

Basılı ISSN (Türkçe)
1300-5251

Online ISSN (Türkçe)
1305-3132

Kuruluş
1993

Editör
Cihat Şen

Yardımcı Editörler
Murat Yayla, Oluş Api, Resul Arısoy

Kliniğimizde Doğum Yapan İkiz Gebeliklerin Değerlendirilmesi: Üç Yıllık Deneyim

Cengiz Şanlı, Salih Burçin Kavak, Melike Aslan, Ebru Çelik Kavak, İbrahim Batmaz, Gülay Bulu

Künye

Kliniğimizde Doğum Yapan İkiz Gebeliklerin Değerlendirilmesi: Üç Yıllık Deneyim. Perinatoloji Dergisi 2020;28(3):- DOI: 10.2399/prn.20.0283005

Yazar Bilgileri

Cengiz Şanlı,
Salih Burçin Kavak,
Melike Aslan,
Ebru Çelik Kavak,
İbrahim Batmaz,
Gülay Bulu

  1. Fırat Üniveristesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Elazığ TR
Yazışma Adresi

Salih Burçin Kavak, Fırat Üniveristesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Elazığ TR, burcinkavak1@gmail.com

Yayın Geçmişi

Gönderilme Tarihi: 23 Haziran 2020

Kabul Edilme Tarihi: 27 Temmuz 2020

Erken Baskı Tarihi: 27 Temmuz 2020

Çıkar Çakışması

Çıkar çakışması bulunmadığı belirtilmiştir.

Amaç
İkiz gebelikler tüm gebeliklerin % 1-2 sini oluşturmaktadır. Son zamanlarda yardımla üreme tekniklerinin yaygınlaşmasıyla beraber çoğul gebelik insidansında artış izlenmiştir. Çoğul gebeliklerde maternal ve fetal morbidite oranları daha yüksektir ve riskli gebelikler olarak değerlendirilmektedirler. Kötü neonatal sonuçlardan temel olarak erken doğum eylemi sorumlu tutulmaktadır. Bu çalışmada kliniğimizde görülen ikiz gebeliklerin fetal-maternal sonuçlarını değerlendirmeyi amaçladık.
Yöntem
Kliniğimizde 01.01.2017 - 01.01.2020 tarihleri arasında doğum yapan toplam 4241 gebe arasında yer alan 130 ikiz gebe çalışmaya dâhil edildi. Hastaların doğum kayıtları retrospektif olarak incelenerek yaş, gebelik haftası, doğum şekli, doğum ağırlığı, fetal cinsiyetler, koryonisite özellikleri, hastaların laboratuvar parametreleri kayıt altına alındı. Çalışmada elde edilen verilerin değerlendirilmesinde, tanımlayıcı istatistik kullanılmış olup, istatistiksel analizler için SPSS 21.0 programı kullanıldı. Veriler ortalama ± SS (Standart Sapma) olarak belirtildi.
Bulgular
İkiz gebelik sıklığı % 3 olarak tespit edildi. Tanı anında değerlendirilen ultrasonografik görüntülemede olguların % 27,7’i monokoryonik ve % 72’si ise dikoryonik olarak belirlendi. Gebelerin % 12,3‘ü term (16 olgu) ve % 87,7’si preterm dönemde (114 olgu) idi. Term olguların tamamı 37-39. gebelik haftaları arasında olup, erken term olarak değerlendirildi.  Preterm fetüsler değerlendirildiğinde 114 preterm fetüsün 49 tanesi  (% 37,7)  geç preterm (34-36 hafta 6 gün), 38 tanesi (% 29,2) orta preterm (32-33hafta 6 gün) ve 27 tanesi (% 20,8) erken preterm doğum (24-32 hafta) idi. Tedavi gebeliği (ovulasyon indüksiyonu ve yardımla üreme teknikleri ile sağlanmış gebelik) oranı % 20 (26 olgu) ve spontan ikiz gebelik oranı % 80 (104 olgu) olarak saptandı. Ortalama maternal yaş 31,3 (17-45) olarak belirlendi. Maternal morbidite açısından incelendiğinde anemi, erken doğum eylemi ve erken membran rüptürü en sık problemler olarak izlendi. Ortalama bebek ağırlığı 1832 gr. olarak belirlendi ve bebeklerin % 59,3’ü düşük doğum ağırlıklı bebek (< 2500 gr.), % 21,8’i çok düşük ağırlıklı bebek (< 1500 gr.) olarak değerlendirildi. Hastaların % 12,5’inde bir fetüs transvers prezentasyona sahip iken, % 53,1 olguda ise en az bir fetüs makat prezentasyonunda idi (% 31,3 makat-makat; % 21,8 baş- makat). % 34,4 olgu ise baş-baş prezentasyonuna sahip idi.
Sonuç
İkiz gebelikler artmış feto-maternal risklerle karakterizedir. Bu nedenle hem antenatal hem de intrapartum yönetim titizlikle yürütülmelidir.
Anahtar Kelimeler

İkiz gebelik, komplikasyon

Giriş
Klasik bilgiler ışığında ikiz gebeliklerin tüm gebeliklerin %1-2’sini oluşturduğu görülmektedir.[1] Ancak son yıllarda ovulasyon indüksiyonu ve yardımla üreme tekniklerinin yaygınlaşmasıyla beraber çoğul gebelik insidansında belirgin bir artış görülmüştür.[2,3] Bir populasyondaki çoğul gebelik insidansı klasik olarak, ikiz gebelikler 1/n, üçüz gebelikler 1/n2 ve dördüz gebelikler 1/n3olacak şekilde hesaplanabilir.[4]
            Çoğul gebelikler maternal ve perinatal morbidite oranlarının yüksek olması nedeniyle riskli gebelikler olarak değerlendirilmektedirler. Çoğul gebeliklerde kötü neonatal sonuçlardan temel olarak erken doğum eylemi sorumlu tutulmaktadır. Tekil gebeliklere kıyasla çoğul gebeliklerde 7-10 kat daha fazla erken doğum eylemine rastlanmaktadır. Bu durum uterusun gerginliğinin artması, kanlanmasının az olması, servikse mekanik bası, erken membran rüptürü gibi faktörlerle açıklanmaya çalışılmıştır.[5] Ayrıca gestasyonel hipertansiyon, plasenta previya, antenatal, intrapartum kanama, hiperemezis gravidarum ve erken membran rüptürü gibi komplikasyonların sıklığında da artış izlenmiştir.[6] 
            Genel olarak bakıldığında ikiz gebelikler, perinatal mortalitenin yaklaşık %10‐12’ini oluşturmaktadır.[7] İntra‐ uterin ölüm ve yenidoğan ölüm hızı tekil gebeliklere göre daha fazladır.[8] Yıllar içerisinde perinatal mortalite oranı azalmasına rağmen çoğul gebeliklerdeki prematürite riski son 20-30 yıl içerisinde değişmemiştir.[9]
            Çalışmamızda merkezimizde son üç yıl içerisinde doğumu gerçekleştirilen, ciddi fetal ve maternal morbidite-mortalite sebebi olan ikiz gebeliklerin maternal ve fetal sonuçlarını değerlendirmeyi amaçladık.
Yöntem
Kliniğimizde 01.01.2017 - 01.01.2020 tarihleri arasında doğum yapan toplam 4241 gebe arasında yer alan 130 ikiz gebelik vakası belirlendi. Hastaların kayıtları retrospektif olarak incelenerek yaş, gebelik haftası, doğum şekli, doğum ağırlığı, fetal cinsiyetler, koryonisite özellikleri, hastaların laboratuvar parametreleri kayıt altına alındı. Anne yaşı, doğum sırasındaki yaş olarak kabul edildi. Gebelik haftası, düzenli adet olanlarda son adet tarihine, adetleri düzensiz olanlarda ve tüp bebek tedavisi ile gebe kalanlarda fetal baş popo mesafesi ölçümüne göre belirlendi.
            Çalışmada elde edilen verilerin değerlendirilmesinde, istatistiksel analizler için SPSS 21.0 programı kullanıldı. Veriler ortalama ± SS (Standart Sapma) olarak belirtildi. Verilerin analizinde tanımlayıcı istatistik kullanılmış olup, p< 0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Çalışmamızda ikiz gebelik sıklığı % 3 (130/4241) olarak tespit edildi. Tanı anında yapılan ultrasonografik görüntülemede, olguların % 72,3’ü dikoryonik diamniyotik (94 olgu), % 26,2’si monokoryonik diamniyotik (34 olgu), % 1,5’i ise monokoryonik monoamniyotik (2 olgu) olarak belirlendi. Gebelerin % 12,3’ü term (16 olgu) ve % 87,7’si preterm (114 olgu) dönemde idi. Term olguların tamamı 37-39. gebelik haftaları arasında olup, erken term olarak değerlendirildi.  Preterm fetüsler değerlendirildiğinde 114 preterm fetüsün 49 tanesi (% 37,7) geç preterm (34-36 hafta 6 gün), 27 tanesi (% 20,8) orta preterm (32-33 hafta 6 gün) ve 38 tanesi (% 29,2) erken preterm doğum (24-32 hafta) idi ( Şekil 1).
Şekil 1.
            Çalışmamızda tedavi gebeliği (ovulasyon indüksiyonu ve yardımcı üreme teknikleri ile sağlanmış gebelik) oranı % 20 (26 olgu) ve spontan ikiz gebelik oranı % 80 (104 olgu) olarak saptandı. Tedavi gebeliklerinin 8’inde erken term, 18’inde ise preterm doğum (< 37 hafta) izlenirken bunların da 6’sı erken preterm olarak değerlendirildi. Spontan gebeliklerin sekizinde erken term (37-39 hafta), 96’sında ise preterm doğum gözlendi. Preterm doğumların 32’si erken preterm, 23’ü orta preterm ve 41’i geç preterm olarak değerlendirildi (Tablo 1).
Tablo 1.
            66 olgu 35 yaş altında iken, 64 olgu 35 yaş üzeri olarak tespit edildi. Maternal yaşa göre doğum haftası incelendiğinde anlamlı bir fark olmadığını gördük. Hastalarımızın ortalama maternal yaşı 31,3 (minimum-maksimum: 17 - 45) olarak belirlendi. 45 olgumuz ilk gebeliğini yaşarken, 37 olgu primipar ve 48 vakamız multipar gebelik olarak değerlendirildi. 41 olgu mükerrer sezaryen nedeniyle sezaryen ile sonlandırılmış olup, 2 vakada ilk bebek vaginal doğum ile doğarken ikinci bebek kordon sarkması ve prezentasyon değişmesi nedeniyle sezaryene alınmıştır. 1 vakada ise invazyon anomalisi nedeniyle histerektomi yapılmıştır.
            Maternal morbidite açısından incelendiğinde erken doğum eylemi (41 olgu, % 31,5), anemi (27 olgu, % 20,7), preterm erken membran rüptürü (34 olgu, % 26,2) ve selektif intrauterin gelişme geriliği (12 olgu, % 9,2) en sık problemler olarak izlendi. Ayrıca 8 olguda (% 6,2) preeklampsi, 8 olguda (% 6,2) gestasyonel diyabet ve 7 olguda (% 5,4) gebeliğin intrahepatik kolestazı gözlendi. 3 olguda (% 2,3) ikizden ikize transfüzyon sendromu tespit edildi (Tablo 2-3), bu vakaların ikisine dış merkezde laser ablasyon tedavisi yapıldığı öğrenilirken, bir vaka ise 26. haftada dış merkezden tarafımıza sevk edilmiş olup, gebelik acil sezaryen doğum ile sonlandırılmıştır.
Tablo 2.
 
*: Bazı olgularda birden fazla komplikasyon bir arada görülmüştür.
Tablo 3.
 
Yenidoğan APGAR skorlarına bakıldığında, gebelik haftası arttıkça 1.dakika (p=0,01) ve 5. Dakika (p<0,01) APGAR skorlarının anlamlı olarak arttığı gözlendi. Ortalama bebek ağırlığı 1832 gr. olarak gözlendi ve bebeklerin % 59,3’ü düşük doğum ağırlıklı bebek (<2500 gr.), %21,8’i çok düşük ağırlıklı bebek (<1500 gr.) olarak değerlendirildi. APGAR skorları bebek ağırlığına göre değerlendirildiğinde 1. Dakika (p=0,02) ve 5.dakika (p=0,01) skorlarının anlamlı olarak arttığı gözlendi.
            Hastaların % 12,5’inde (n:16) bir fetüs transvers prezentasyona sahip iken, % 53,1 olguda (n: 69) ise en az bir fetüs makat prezentasyonunda (% 31,3 makat-makat; % 21,8 baş-makat) idi. Bu olguların tamamı sezaryen ile doğum yaptı. % 34,4 olgu (n: 45) ise baş-baş prezentasyonuna sahip idi. Baş-baş prezentasyonuna sahip 33 olgu, plasenta previya (3 olgu), ağır preeklampsi (4 olgu), erken preterm doğum (13 olgu), selektif intrauterin gelişme geriliği (2 olgu) ve aile anksiyetesi (11 olgu) nedenleri ile sezaryen ile doğuma alındı. 12 olgu ise vaginal yolla doğum yaptı.
Tartışma
Çoğul gebelikler tüm gebeliklerin %1-2’sini oluşturmaktadır ve artmış fetomaternal morbidite-mortalite artışı nedeniyle yüksek riskli gebeliklerdir. Ovulasyon indüksiyonu ve yardımla üreme tekniklerinin yaygın kullanılmasıyla beraber çoğul gebelik insidansında %3'lere varan bir artış görülmüştür.[1-3] Biz de çalışma yaptığımız dönemde benzer şekilde, çoğul gebelik sıklığını %3 olarak gözledik. Bunların % 20’si tedavi gebeliği, % 80’i spontan çoğul gebelik olarak saptandı.
            Çoğul gebeliklerde en sık rastlanan obstetrik komplikasyon erken doğum eylemidir, tekil gebeliklere göre çoğul gebeliklerde erken doğum eylemi daha sık görülmektedir. Bu duruma uterus gerginliğinde artış olması, kanlanmasının azalması, servikse mekanik bası oluşması, erken membran rüptürü gibi sebepler ışığında açıklama getirilmeye çalışılmıştır.[5] Son yıllarda perinatal mortalite oranları azalmakla birlikte, çoğul gebeliklerde prematürite riski ve sıklığı değişmemiştir.[9] Ülkümen ve arkadaşları yaptıkları çalışmada ikizler için 37 hafta ve öncesinde gerçekleşen doğum oranını %95, Gül ve arkadaşları yaptıkları çalışmada prematür doğum oranını %73 olarak bildirmişlerdir.[10,11] Biz çalışmamızda literatüre benzer şekilde ikizlerde prematürite sıklığını % 87 olarak izledik. İkiz gebelikler 37. haftada, üçüz gebelikler 31-33. haftada, dördüz gebelikler 29. haftada akciğer gelişimlerini tamamlamış olurlar.[12]  İkiz gebeliklerde çoğunlukla 31-32. haftalarda akciğer matürasyonu gerçekleştiğinden dolayı, bu haftalardan önceki doğumlarda perinatal morbidite ve mortalite oranı yüksektir ve prematürite ile ilgili komplikasyonlar da bu haftalardan sonra azalmaktadır.[12] Gül ve arkadaşları yaptığı bir çalışmada APGAR skoru düşüklüğü ile prematürite ve immatürite arasında anlamlı ilişki saptadıklarını bildirmişler.[11] Biz de benzer şekilde 1. ve 5. dakika APGAR skorları ile doğum haftası arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptadık (p<0,005).
            Çoğul gebeliklerde görülen komplikasyonların önlenmesi için bazı farklı yaklaşımlar öne sürülmüştür. En kabul gören görüşlerden biri in vitro fertilazasyon esnasında transferi gerçekleştirilen embriyo sayısının iki ile sınırlı tutulmasıdır. Bu yöntem, gebelik süreci ve fetal gelişimi etkilenmeden gebeliğin pre ve postnatal komplikasyonlarının azalması ile sonuçlanır.[13] Bir diğer yöntem de multifetal redüksiyon işlemidir. İkizlerin teke düşürülmesi, ikizlere bağlı komplikasyonları azaltır ancak bu yöntem hakkında halen tam bir konsensus oluşmamıştır. Üçüz ve daha yüksek sayıdaki gebeliklerde bu yöntem önerilmektedir.[14]
            Doğum ağırlığına göre 1500 gram altında olan bebekler çok düşük ağırlıklı bebek ve 1500-2500 gram arası bebekler düşük doğum ağırlıklı bebek olarak değerlendirilmektedir. Ülkemizde 2013 yılında yayınlanan bir ikiz gebelik çalışmasında çok düşük ağırlıklı bebek oranı %12,7 ve düşük doğum ağırlıklı bebek oranı %51,1 olarak belirtilmiştir.[10] Bizim çalışmamızda ortalama ikiz ağırlığı 1832 gram, çok düşük ağırlıklı bebekler %21,8 ve düşük doğum ağırlıklı bebekler %59,3 oranında tespit edildi. 2013 yılında ülkemizde yapılan bir çoğul gebelik çalışmasında düşük doğum ağırlıklı bebek oranı %55-65 ve çok düşük doğum ağırlıklı bebek oranı %17-20 olarak verilmiştir.[15]
            İkiz gebeliklerde maternal kan hacminde artış olsa da demir ve folik asit eksikliği anemisi sık karşılaşılan bir durumdur. Hemoglobin düzeyi 8 gr/dl altında olduğu zaman kan transfüzyonu gerekmektedir.[16,17] Gül ve arkadaşlarının 1998 yılında yaptığı bir çoğul gebelik çalışmasında anemi oranı bizim çalışmamız ile benzer şekilde olarak % 30 düzeyinde belirtilmiştir.[11] Çalışmamızdaki anemik hastalardan kan transfüzyon ihtiyacı olan 2 gebemiz vardı.
            Çoğul gebelerde tekil gebeliklere oranla artmış gebeliğe bağlı diyabet (GDM) riski olduğunu söyleyen yayınlar olsa da, anlamlı bir ilişki kurulamayan yayınlar da mevcuttur.[18] Bizim çalışmamızda da bu bilgilerle uyumlu olarak %6 oranında GDM izlenmiştir. Kazandı ve arkadaşlarının 2011 yılındaki çalışmalarında preeklampsi sıklığı %7, kolestaz % 4 ve erken membran rüptürü oranı % 20 olarak verilmiştir.[19] Bizim çalışmamızda da benzer şekilde preeklampsi % 6, kolestaz % 5 ve erken membran rüptürü % 26 düzeylerinde görülmüştür.
            İkiz gebeliklerdeki fetüslerde % 8 oranında gelişme geriliği bildirilmiştir.[20] Çalışmamızda benzer şekilde 12 olguda (% 9,2) gelişme geriliği gördük.
            İkiz gebeliklerde döllenmeden sonra ilk 3 gün içerisinde zigotta bölünme olursa diamniyotik dikoryonik (iki amniyon kesesi, iki plasenta), 4-8 günler arasında bölünme gerçekleşirse monokoryonik diamniyotik (iki amniyon kesesi, tek plasenta), 8. günden sonra bölünme olursa monokoryonik monoamniotik (tek amniyon kesesi, tek plasenta) ikiz gebelik meydana gelir. 14. günden sonra olan bölünmelerde yapışık ikizlik görülmektedir.[21] Neonatal morbiditeninin monokoryonik ikiz gebeliklerde belirgin olarak artış gösterdiği ve bu sebeple ilk trimesterde koryonisitenin değerlendirilmesi gerektiğini vurgulayan yayınlar mevcuttur.[22] Çalışmamıza dâhil olan gebelerin ilk trimester ultrason görüntülemeleri incelendiğinde %50’den daha azının koryonisitesinin erken gebelik haftasında belirtildiğini gördük. Bizim çalışmamızda tanı anında yapılan ultrasonografi incelemesinde monokoryonik gebelik % 27 oranında izlendi ve dikoryonik gebeliklerle kıyaslandığında bu olgularda yaklaşık 3 kat artmış erken membran rüptürü izlendi. Hastaların çoğunun ilk trimester ultrasonografilerinde koryonisitelerinin belirtilmemiş olması nedeniyle koryonisite ve neonatal sonuçların sağlıklı olarak karşılaştırılamamış olması çalışmamızın kısıtlılıklarından biridir.
            İkiz gebeliklerde doğum şekli açısından dikkat edilmesi gereken birçok maternal ve fetal faktör vardır.[23] Hastanın paritesi, önceki doğum şekli, eşlik eden hastalıklar,  gebelik haftası, gelişme kısıtlılığı gibi fetal özellikler göz önünde bulundurulmalıdır.  Biz baş-baş ile prezente gebeliklerde vaginal yolla doğumu tercih etmekteyiz ve nitekim vaginal doğum ile sonlanan 12 olgumuz baş-baş prezentasyonunda idi. Ayrıca baş-baş olan 2 olgumuz, kordon sarkması ve ikinci bebeğin prezentasyonunun makata dönmesi nedeniyle sezaryen ile sonlandırılmıştır. Olgularımızın % 65,6’sında malprezentasyon (Transvers geliş, baş-makat veya makat-makat geliş) söz konusudur. Prezentasyon anomalisinin bu kadar yüksek sıklıkta görülmesinin nedeninin, hastanemizin referans hastane olmasından kaynaklandığını düşünüyoruz. Ayrıca son yıllarda artan malpraktis kaygıları ve aile anksiyetesi gibi nedenler vaginal doğum sıklığının azalmasına neden olmuş gözükmektedir.  İkiz gebeliklerde malprezentasyon ve prematüritenin daha fazla görülmesi nedeniyle sezaryenin doğum travmasını azaltacağını ve ikizlerin tüm doğumların yaklaşık %1’ini oluşturması nedeniyle sezaryen hızında belirgin bir artma yapmayacağını savunan çalışmalara karşılık; maternal mortalite ve morbiditenin artması, hastanede kalış süresinin daha uzun olması, ilerde mükerrer sezaryenlerin artacağı ve uygun vakalarda vaginal doğumla fetal morbidite ve mortalitenin fazla olmayacağını savunan çalışmalar da mevcuttur.[24] Çalışmayı yaptığımız dönemde, çoğul gebeliklerde sezaryen oranımız % 90,7 idi. Artmış sezaryen oranını hastanemizin 3.basamak merkez olmasına bağlı komplike hastaların refere edilmesine, sosyokültürel olarak kaygılı hasta popülasyonunun yoğunluğuna ve tedavi gebeliklerinin sezaryen ile doğum eğiliminde olmasına bağlamaktayız. Endikasyonlar açısından prezentasyon anomalileri en sık sezaryen endikasyonu olarak görüldü. Nonverteks – verteks prezentasyonlarda %0,1 oranında fetüslerin kilitlenme riski belirtilmiş olup bunun da mortalite oranı %31 dolaylarında belirtilmiştir.[25] 41 olgumuz (% 31,5) ise mükerrer sezaryen endikasyonu nedeniyle sezaryen doğum ile sonlandırılmıştır.
Sonuç
İkiz gebelikler artmış feto-maternal risklerle karakterizedir. Bu nedenle hem antenatal hem de intrapartum yönetim titizlikle yürütülmelidir.
1- Jones JM, Sbarra AJ, Cetrulo CL. Antepartum management of twin gestation. Clin Obstet Gynecol. 1990; 33: 32-41.
2- Imaizumi Y. A comparative study of twinning and triplet rates in 17 countries 1992-1996. Acta Genet Med Gemellol. 1998; 47: 10-14.
3- Baxi A, Kaushal M. Outcome of twin pregnancies conceived after assisted reproductive techniques. J Hum Reprod Sci 2008; 1: 25-8.
4- Benirschke K. Multiple gestation. In ‘Creasy and Resnik’s Maternal-Fetal Medicine’. PA. 2014 7th edit. Elsevier Saunders; Philadelphia.
5- American College of Obstetricans and Gynecologist. Special problem of multiple gestation. Int Gynecol Obstet. 1999; 64: 323-33.
6- Wen SW, Demissie K, Yang Q, Walker MC. Maternal morbidity and obstetric complications in triplet pregnancies and quadruplet and higher-order multiple pregnancies Am J Obstet Gynecol. 2004; 191(1): 254- 8.
7-Ercan Sivaslı, Gülsevin Tekinalp. Çoğul gebelikler Hacettepe Tıp Dergisi 2004; 35: 154- 9.
8- Mun S, Taner CE, Oztekin M, Celimli FH. İkiz eşinin intrauterin ölümü. DEÜ Tıp Fakültesi Dergisi. 2005; 19: 31-36.
9- Aköz İ, Benk D, Ayas  S, Yakut Y. 2000-2003 Yılları Arasındaki Çoğul Gebeliklerde Obstetrik ve Perinatal Sonuçlarımız. Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi. 2003; 9: 180-83.
10- Artunç Ülkümen B, Pala HG, Çalık E, Koyuncu FM. İkiz Gebeliklerde Fetal ve Maternal Sonuçların Değerlendirilmesi. DEÜ Tıp Fakültesi Dergisi. 2013; 3:123-128.
11- Gül T, Sarı A, Kara IH, Karaca M, Demir M, Cerden A. Kliniğimizde Son Iki Yılda Doğum Yapan Çoğul Gebeliklerin Değerlendirilmesi. Perinatoloji Dergisi. 1998; 6: 70-73.
12- Brecht JL, Tomich PG. The maternal and neonatal outcome of triplet gestations. Am J Obstet Gynecol. 1996; 174: 1551-6.
13- Van der Straeten FM, De Ketelaere K, Temmerman M. Delayed interval delivery in multiple pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001; 99: 85- 9.
14- Evans MI, Krivchenia EL, Gelber SE, Wapner RJ. Selective reduction. Clin Perinatol. 2003; 30: 103- 11.
15- Vural H. Tersiyer Bir Merkezde Doğum Yapan Çoğul Gebeliklerin Retrospektif Analizi (Tıpta Uzmanlık Tezi 2013). Erişim Adresi: https://tez.yok.gov.tr/UlusalTezMerkezi/tezSorguSonucYeni.jsp
16- Cruz: İkiz gebelik. Zuspan FB (ed). Current Therapy in Obstet- rics and Gynecology. 4'th ed. (çev. ed. Gtiner H). Ankara: Atlas Tic. AŞ. 391-7, 1995.
17- Davis EV; Anemia, in: Gleicher N (ed). Principles and Practice of Medical Therapy in Pregnancy. Newyork: Appleton&Lange,1992; 28-969.
18- R.Madazlı, Çogul gebelik komplikasyonları, In R.Madazlı, Çogul gebelik. Scala Yayıncılık ve Tanıtım A. S. Birinci baskı, İstanbul, Mayıs 2004, 154
19- Kazandı M, Turan V. Çoğul Gebelikler ve Komplikasyonları. J Turk Soc Obstet Gynecol. 2011; 8(1): 21- 4
20- Sümer D, Çetin M, Yenicesu A.G, Yanık A. Spontan Ve IVF İkiz Gebeliklerin Obstetrik Ve Perinatal Sonuçlarının Karşılaştırılması. Cumhuriyet Tıp Derg 2013; 35: 526-531.
21- Bush MC, Pernoll ML. Multiple Pregnancy. In ‘Current Diagnosis and Treatment Obstet Gynecol ’ by Decherney AH, Nathan L, Laufer N, Roman AS. 11th edit. Pg 301- 309. McGraw-Hill. 2014.
22- Yıldırım G, Gül A, Aslan H, Erol O, Güngördük K, Ceylan Y. İkiz gebeliklerde koryonisitenin neonatal ve maternal sonuçlara etkisi. TJOD. 2007; 4:178-183.
23- Veccicina M, Major C, Morgan MA. Labor and delivery management of the multile gestations. Obstet Gynecol Clin North Am.1995; 22: 235-46.
24- Trofatter KF. Twin pregnancy: Management of delivery. Clinics in Perinatolgy. 1988; 15: 93-106.
25- Warenski JC, Kochenour NK. Intrapatum management of twin gestation. Clinics in Perinatology. 1989: 16: 889-97.
Dosya / Açıklama
Şekil 1
Olguların doğumdaki gebelik yaşları
Tablo 1
Tedavi ve Spontan Gebelik Özelliklerine Göre Doğum ve Maternal Yaşların Dağılımı.
Tablo 2
Tablo 2. Preterm Olgularda Görülen Komplikasyonlar
Tablo 3
Term Olgularda Görülen Komplikasyonlar