Ara

Bu bölümde sistem içerisindeki makaleler arasında arama yapabilirsiniz.

Dergi Kimliği

Online ISSN (İngilizce)
1305-3124

Basılı ISSN (Türkçe)
1300-5251

Online ISSN (Türkçe)
1305-3132

Kuruluş
1993

Editör
Cihat Şen

Yardımcı Editörler
Murat Yayla, Oluş Api

Preeklampsi hastalarının göz dibi muayenesinde retina bulgularının değerlendirilmesi

Mustafa Kalaycı, Özgür Şahin

Künye

Preeklampsi hastalarının göz dibi muayenesinde retina bulgularının değerlendirilmesi. Perinatoloji Dergisi 2020;28(2):- DOI: 10.2399/prn.20.0282004

Yazar Bilgileri

Mustafa Kalaycı1,
Özgür Şahin2

  1. Somali Mogadişu-Türkiye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Hastalıkları Mogadişu SO
  2. Somali Mogadişu-Türkiye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Mogadişu SO
Yazışma Adresi

Mustafa Kalaycı, Somali Mogadişu-Türkiye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Hastalıkları Mogadişu SO, drkalayci07@hotmail.com

Yayın Geçmişi

Gönderilme Tarihi: 27 Mart 2020

Kabul Edilme Tarihi: 19 Mayıs 2020

Erken Baskı Tarihi: 19 Mayıs 2020

Çıkar Çakışması

Çıkar çakışması bulunmadığı belirtilmiştir.

Amaç
Bu çalışmada amaç, hafif ve şiddetli preeklampsi hastalarının göz dibi retinal bulgularını değerlendirmek ve karşılaştırmaktır.
Yöntem
Ocak 2017 – Ocak 2020 tarihleri arasında Somali Mogadişu-Türkiye Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne başvuran ve preeklampsi tanısıyla kadın hastalıkları ve doğum servisine yatışı gerçekleştirilip göz konsültasyonu istenen 165 hastanın verileri retrospektif olarak değerlendirildi. Hastalar yaş, gestasyon haftası, doğum tekniği (sezaryen – normal doğum) ve preeklampsinin seviyesine (hafif – şiddetli) göre sınıflandırıldı. Sağ veya solda veya her iki gözde hipertansif retinopati değişiklikleri izlenen hastalar, bulgular açısından pozitif olarak kaydedildi.
Bulgular
Göz dibi muayenesi yapılan 165 hastanın 104’ünde (%63.1) patolojik bulgu gözlenmezken, 61 (%36.9) hastada retinal patoloji gözlenmiştir. Göz dibi bulgularında patoloji saptanan hastaların 39’u (%63.9) şiddetli preeklamptik, 22’si (%36.1) hafif preeklamptikti. Bu 61 hastadan 51’inin (%83.6) gebeliği preterm (<37. gestasyonel hafta), 10’unun (%16.4) ise term (≥37. gestasyonel hafta) olarak sonlandırılmıştı. Retinal patoloji saptanan 61 hastanın 36’sında (%59) hipertansif retinopati, 9’unda (%14.8) makuler ödem, 6’sında (%9.8) hipertansif hemoraji, 4’ünde (%6.6) pigment epitel dekolmanı, 2’sinde (%3.3) bilateral retina dekolmanı, 2’sinde (%3.3) sol retina dekolmanı, 2’sinde de (%3.3) bilateral optik diskte ödem izlendi.
Sonuç
Preeklampsi olan gebelerde görsel şikayetler çok yaygın olmakla birlikte retina dekolmanı, pigment epitel dekolmanı, maküler ödem ve papilödem gibi nadir fakat ciddi komplikasyonlar da ortaya çıkabilir. Preeklamptik gebelerin fundus muayenesi esnasında hipertansif retinopati dışında diğer retinal hastalıklar da akılda tutulmalıdır. Klinisyenler bu oküler belirtilerin farkında olmalı ve gebelikte veya sonrasında oluşabilecek körlükleri engellemek için işbirliği içinde çalışmalıdır. Görme kaybı gelişen preeklamptik gebede, gebeliğin sonlandırılması görmenin yeniden kazanılmasında etkili görünmektedir.
Anahtar Kelimeler

Retina dekolmanı, gebelik, hipertansiyon, preeklampsi

Giriş
Preeklampsi, gebeliklerin %5-7’sini etkileyen, ikinci veya üçüncü trimesterde gelişen, maternal ve fetal mortalitenin önemli ölçüde artmasına neden olan gebeliğe özgü bir hastalıktır [1]. Kan basıncının, gebelik öncesinde, gebeliğin erken döneminde ve ikinci trimesterde ölçülmesi, preeklampsi tanısı açısından oldukça önemlidir. Gebelik öncesinde normotansif olduğu düşünülen gebede, 20. gebelik haftasından sonra ortaya çıkan kan basıncı yüksekliği ve proteinüri varlığı preeklampsi olarak tanımlanmasına karşın her zaman proteinüri varlığı şart değildir [2,3]. Proteinüri yokluğunda hipertansiyona sistemik bulguların eşlik etmesi (karaciğer disfonksiyonu, böbrek yetmezliği, pulmoner ödem, hemoliz ve trombositopeni varlığı, görsel ve serebral bulgular) durumunda da preeklampsi tanısı konulabilir [3]. Preeklampsi, görsel sistem dahil olmak üzere tüm organları ve sistemleri etkiler. Maternal sistemik inflamasyon ve endotel disfonksiyonuna yol açarak iskemik hasara neden olur [4].
Preeklampside görme sistemi farklı düzeylerde etkilenebilir. Hastalarda gelişen oküler semptomlara retina, optik sinir ve serebral korteksteki çeşitli altta yatan patolojik değişiklikler sebep olur [5]. En sık görülen oküler patolojik değişiklik arteriyollerin vazokonstrüksiyonudur. Koroidal vaskülarizasyon sonucu oluşan seröz retina dekolmanı, preeklampside görme kaybının nadir bir sebebidir [6].
Görsel semptomlar fotopsi, hemianopsi, odaklanmada zorluk, bulanık görme, görme keskinliği azalması ve ağır vakalarda tamamen körlük şeklinde olabilmektedir [7]. 2018 yılında yayınlanan kadın doğum ve çocuk hastalıkları hastanesi verimlilik yerinde değerlendirme rehberine göre doğumhanelerde oftalmoskop bulunması zorunlu hale getirilmiştir [8]. Son çalışmalar preeklampsi öyküsü olan kadınların, anteparum, intrapartum ve postpartum dönemde sağlıklı gebelerden daha yüksek oküler komplikasyon riski altında olduğunu göstermiştir [9,10]. Gebelikte, oküler değişikliklerin çoğu fizyolojik (göz içi basıncında düşme, miyapide artış, hipofiz bezinde fizyolojik büyümeye bağlı görme alanında bitemporal ve konsantrik defektler)  olmasına karşın, preeklampside patolojik (papilla ödemi, optik atrofi, retina kanamaları, makula ödemi, retina dekolmanı) olabilir [8]. Bunun yanı sıra preeklampsi retinopatisi altta yatan diyabet, kronik hipertansiyon ve böbrek hastalığı varsa daha şiddetli seyredebilir [8].
Somali, Kenya, Etiyopya ve Cibuti ile sınırı olan, Sahra altı Afrika’da bulunan düşük gelirli bir ülkedir. Somali'nin kadın başına düşen doğurganlık hızı 6.08 çocuktur (2014 tahminleri). Bu oran aynı zamanda dünyanın dördüncü en yüksek oranıdır. Az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde antenatal bakım hizmetlerine erişimdeki kısıtlılık, preeklampsi ve komplikasyonlarına bağlı sekel ve ölüm oranlarını daha da arttırmaktadır [11].
Bu çalışmanın amacı, son 3 yıl içinde Somali Mogadişu – Türkiye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nde preeklampsi tanısıyla yatışı gerçekleştirilmiş olan gebelerin göz dibi bulgularının değerlendirilmesidir.
 
Yöntem
Ocak 2017 – Ocak 2020 tarihleri arasında Somali Mogadişu-Türkiye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nde preeklampsi tanısı almış ve doğum yapmış, hastanede yatışı esnasında göz konsültasyonu istenen 220 hastanın dosyası retrospektif olarak incelendi. Hastalardan 165’inin göz dibi muayenesi bulgularına ulaşıldı. Çalışma için Somali Mogadişu Türkiye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alındı (Etik no:218, Sayı:MSTH/3401, Tarih:12.02.2020). Çalışma Helsinki Deklarasyonu ilkelerine göre yapıldı.
Preeklampsi tanısı ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) kriterlerine göre konmuştu [12]. Bu kriterlere göre (1) daha önce kan basıncı (KB) normal sınırlarda olan bir kadında 20. gebelik haftasından sonra ortaya çıkan 140-159 mmHg veya daha yüksek persiste eden sistolik KB veya 90-109 mmHg veya daha yüksek diastolik KB varlığı, (2) 15 dakika ara ile KB’nın 160/110 mmHg ve üzerinde ölçülmesi ve bu duruma sistemik bulguların eşlik etmesi (proteinüri ≥ 300 mg/24 saat , trombosit sayısı < 100.000/dL olması, transaminaz düzeyinin en az 2 kat artması, kreatinin düzeyinin > 1.1 mg/ dL olması, pulmoner ödem varlığı, serebral veya görsel semptomların varlığı), (3) en az bir sistemik bulguya ek olarak 4 saat arayla ölçülen KB’nin ≥ 160/110 mmHg olarak saptanması preeklampsi olarak kabul edildi. Preeklampsi olan bir hastada hemoliz, laktat dehidrojenaz (LDH) >600 IU/L ve trombositler < 100.000 hücre/mm3 tespit edildiğinde HELLP sendromu tanısı kondu. Yeni başlangıçlı grand mal nöbetleri tespit edilmiş olgular eklampsi olarak kabul edildi.
Konsülte edilen vakalardaki oküler semptomlar; (1) bulanık görme, (2) başağrısı, (3) fotopsi, (4) hemianopsi, (5) odaklanmada zorluk, (6) görme keskinliği azalması ve (7) her iki gözde tamamen görme kaybı idi.
Hastalar yatak başında direkt ve/veya indirekt oftalmoskop ile, her iki göze %1’lik tropikamid damla damlatıldıktan yarım saat sonra muayene edildi.
Hastalar yaş, gestasyon haftası, doğum tekniği (sezaryen – normal doğum) ve preeklampsinin seviyesine (hafif – şiddetli) göre sınıflandırıldı. Sağ veya solda veya her iki gözde hipertansif retinopati değişiklikleri izlenen hastalar, bulgular açısından pozitif olarak kaydedildi.
Keith Wagener sınıflandırmasına göre hipertansif retinopati derecelendirildi. Buna göre;
Evre 1: Retinal arteriyollerde hafif düzeyde yaygın zayıflama, daralma
Evre 2:  Evre 1 bulgularına ek olarak fokal arteriyolar daralma ve arteriyovenöz çentiklenme
Evre 3: Evre 2 bulgularına ek olarak retinal hemorajiler, eksüdasyon ve atılmış pamuk görünümlü lekeler
Evre 4: Evre 3 bulgularına ek olarak papil ödem varlığı olarak sınıflandırıldı [13].
Gebelik öncesinde hipertansiyon, diyabet ve böbrek hastalığı olan hastalar ile fundus görüntülenmesine engel olan göz hastalığı olanlar (korneal skar ve distrofiler, katarakt vb.) çalışma dışı bırakıldı.
İstatistiksel analizler için IBM SPSS 23.0 programı kullanıldı. Fisher kesinlik testi ile analizler gerçekleştirildi ve p < 0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Preeklampsi tanısı konulan hastaların ortalama yaşı 24.4±5.2 (15-44) yıl ve ortalama gebelik haftası 33±4.2 (26-38) olarak bulundu. Hafif preeklampsi tanılı hastalarda ortalama arteriyel kan basıncı 153/98 mmHg iken, şiddetli olanlarda 178/110 mmHg idi. Yirmidört saatlik idrarda proteinüri miktarı ortalaması 2204±254 mg/l/gün idi (Tablo 1).
165 hastadan 91’inin gebeliği (%55.1) preterm (<37. gestasyonel hafta) olarak, 74’ünün (%44.9) gebeliği ise term (≥37. gestasyonel hafta) olarak sonlandırılmıştı. 57 (%34.5) hasta şiddetli preeklamptik, 108 hasta ise (%65.5) hafif preeklamptikti. 118 hasta (%71.5) sezaryen ile 47 hasta (%28.5) spontan vajinal doğum ile doğurtuldu.
Toplam hastaların 14’ü (%8.4) daha önce preeklampsi tanısı nedeniyle antihipertansif olarak alfa-metil-dopa (250 mg) 3x1 tablet ilaç kullanmaktaydı.
Konsülte edilen hastaların en sık şikayetleri sırasıyla, baş ağrısı, bulanık görme ve göz önünde uçuşan cisimler görmeydi.
Göz dibi muayenesi yapılan 165 preeklamptik gebenin 104’ünde (%63.1) patolojik bulgu gözlenmezken, 61 (%36.9) preeklamptik gebede retinal patoloji gözlenmiştir. Fundus bulgularında patoloji saptanan hastaların 39’u (%63.9) şiddetli preeklamptik, 22’si (%36.1) hafif preeklamptikti. 51’inin (%83.6) gebeliği preterm (<37. gestasyonel hafta), 10’unun (%16.4) ise term (≥37. gestasyonel hafta) olarak sonlandırılmıştı.
Retinal patoloji saptanan 61 preeklamptik gebenin 36’sında (%59) hipertansif retinopati, 9’unda (%14.8) makuler ödem, 6’sında (%9.8) hipertansif hemoraji, 4’ünde (%6.6) pigment epitel dekolmanı, 2’sinde (%3.3) bilateral retina dekolmanı, 2’sinde (%3.3) sol retina dekolmanı, 2’sinde de (%3.3) bilateral optik diskte ödem izlendi (Tablo 1). Maküler ödem, retina dekolmanı ve pigment epitel dekolmanı şiddetli preeklampside hafif preeklampsiye göre daha sıktı ve istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.05) (Tablo 2).
Retinal patoloji saptanan 61 preeklamptik gebe kendi içinde değerlendirildiğinde şiddetli preeklampsi grubundaki hastaların 9’u (%14.8) HELLP sendromu nedeniyle doğum sonrası yoğun bakımda takip edildi. İki hastada (%3.3) konvülziyon gözlendi. Bir hastada (%1.6) sezeryan esnasında uterin atoni gelişti, takiplerinde akut böbrek yetmezliği geliştiği izlendi. Sağ kalp yetmezliği sonrası akciğer ödemi gelişen 1 hasta (%1.6) kaybedildi.
Hipertansif retinopati tanısı konan hastaların 22 (%50)’si evre 1, 14 (31.9%)’ü evre 2, 6 (13.6%)’sı evre 3, 2 (4.5%)’si evre 4 idi (Tablo 3).
Tartışma
Konstrüktif bir vaskülopati olan preeklampsi, maternal ve neonatal morbidite ve mortalitenin önemli bir nedeni olmakla birlikte preeklamptik tanılı kadınların %30 ile %100’ünün görme sisteminin etkilendiği tahmin edilmektedir [14]. Preeklampsi, gebelerin yaklaşık %5’inde görülür ve bu hastaların üçte birinde oküler komplikasyonlar bildirilmiştir [15]. Bu hastalarda görme bulanıklığı en sık şikayettir [16]. Bununla birlike fotopsi, skotom ve diplopi de nadir değildir [17]. Bu bulgular, oküler sistemin hiperperfüzyonuna bağlı hipertansif retinopati ve optik nöropati oluşumu sonrası izlenir. Buna karşın, preeklampsili hastalardaki görme bulanıklığı şikayetinin yaklaşık %40’ının sübjektif olduğu bildiren çalışmalar da mevcuttur [18]. Bizim çalışmamızda, preeklamptik gebelerin görsel sisteminin etkilenme oranı %36.9 idi. En sık şikayet bulanık görme iken göz önünde uçuşma ve geçici görme kayıpları da nadir değildi.
Preeklampsi hastalarındaki retinopati bulguları, hipertansiyona bağlı retinopatiye benzer. Retinal arteriyollerin yaygın zayıflaması ve daralması ile başlayan daha sonra fokal daralmaların eşlik ettiği retinopati, preeklampsi retinopatisindeki en sık bulgudur [19].
Çalışmamızda, görsel sistemi etkilenmiş hastaların %59’ unda hipertansif retinopati saptanmış olup aynı zamanda en sık izlenen bulguydu. Hipertansif retinopatilerin %50’si evre 1’di.
 Retinal ödem, hemoraji ve eksüda, sinir lifi tabakası enfarktları ve neovaskülarizasyona bağlı vitreus kanamaları ile seröz retina dekolmanı preeklampsi ilişkili retinopatide görülen diğer patolojik değişikliklerdir [19,20]. Bu komplikasyonların olası nedenleri arasında endotel hasarı, anormal otoregülasyon ve hipoperfüzyona bağlı iskemi mevcuttur. Bu bulguların çoğu, preeklampsinin iyileşmesinden sonra normale dönmektedir.
Preeklampside retina dekolmanı görülme sıklığı son yapılan çalışmalarda %1.5 ile %3.7 aralığında bulunmuştur [21]. Çalışmamızda retina dekolmanı görülme sıklığı %6.6 idi. Retina dekolmanı, preeklampside görme kaybının olağandışı bir nedenidir. Genellikle çift taraflı, seröz ve büllöz formdadır. Şiddetli hipertansiyon nedeniyle, nörosensöryal retinanın retina pigment epitelinden ayrılması, görme kaybına yol açar. Preeklampside retina dekolmanının tedavisi konservatiftir ve altta yatan durumun tedavisini içerir. Prognoz iyidir ve spontan çözünürlük genellikle kan basıncı kontrolü ve doğum ile gerçekleşir. Preeklamptik gebede retina dekolmanı gelişmesi, gebeliğin sonlandırılması gerektiğinin bir göstergesidir [22]. Doğumdan sonra, sub-retinal sıvı yeniden emilir ve görme keskinliği haftalar içinde geri döner. Bununla birlikte, retina pigment epitelinde aşırı nekroz varsa, kalıcı görme kaybı meydana gelebilir [23]. Lee ve ark. oküler belirtilerin ve görsel sekellerin genellikle gebeliğin derhal sonlandırılması ile tersine döndüğünü bildirmişlerdir [24]. Bizim çalışmamızda da doğum sonrası takip edilen hastaların retina dekolmanlarının cerrahi müdaheleye gerek kalmaksızın düzeldiği görüldü. Yine pigment epitel dekolmanı olan hastaların bulguları takipte normale döndü. Çalışmamızdaki retina dekolmanı oranının, diğer ülkelere göre daha sık olmasının nedeni, Somali’deki gebelerin rutin sağlık taramasının gebelik öncesinde yapılmamış olması ve bu kadınların ilk defa gebelikle hastaneye başvurmuş olması olabilir. Aynı zamanda gebelik gelişimi sonrası rutin olarak göz dibi muayenesinin yapılmaması, retinal çatlak ve küçük periferik yırtıkların gözden kaçmasına yol açmış olabilir. Gözlemlerimize göre, rutin taramaların önündeki en büyük engel, ülkede sosyal bir sağlık sisteminin olmaması ve gelir düzeyinin düşük olması sebebiyle hastaların sağlık giderlerini karşılayamamasıdır. Bunun yanı sıra kronik hipertansiyon zemininde gelişen preeklampside anne morbidite ve mortalitesi ile perinatal morbidite ve mortalite daha ağır seyredebilmektedir [25]. Somali’deki gebelerin büyük çoğunluğunun preeklampsi gelişmeden önce rutin muayenelerinin yapılamıyor olması, hipertansif gebelerin gözden kaçmasına ve preeklampsi komplikasyonlarının daha sık ve şiddetli olmasına neden olmuş olabilir.
Retinopati derecesi, preeklampsinin derecesi ile pozitif korelasyon gösterir [26]. Prabhu ve ark.  yaptıkları çalışmada retina dekolmanı ve görme kaybının şiddetli preeklampsi hastalarında daha sık olduğunu göstermişlerdir [27]. Bizim çalışmamızda da retina bulgularının şiddetli preeklampside daha sık olması ve retina dekolmanının ağırlıklı olarak şiddetli preeklampsi hastalarında daha sık gözlenmesi bu çalışma ile uyumluydu.
Santral seröz koryoretinopatiye eşlik eden pigment epitel dekolmanı, fundusun posterior kısmına subretinal sıvı birikimi sonrası nörosensoryal tabakasının ayrışmasıdır. Gebelikte, özellikle üçüncü trimesterde bu riskin 9 kata kadar arttığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir [27]. Özellikle üçüncü trimesterde kan dolaşımında artan kortizol düzeyi bu duruma sebep olmaktadır [14]. Bizim çalışmamızda pigment epitel dekolmanı olan 4 olgunun 3’ünün şiddetli preeklampsi hastası olması, pigment epitel dekolmanı gelişiminin KB artışı ile bağlantılı olabileceğini düşündürmektedir.
Optik yolların korteks kısmının neden olduğu görme kaybı, preeklampsi hastalarında nadiren görülebilmektedir [28]. Kortikal görme kaybının nedenleri arasında iskemi, ödem ve kanama olup genellikle geri dönüşü olmamaktadır. Preeklampsi/eklampsi gelişen hastaların %1-%3’ünde legal körlük seviyesinde kalıcı hasar olabilmektedir [22]. Çalışmamızda akut kortikal nedenli görme kaybı olan hasta saptanmadı.
 
Sonuç
Somali gibi az gelişmiş ülkelerde, gebelerin düzenli takibinin önündeki en büyük engel kamuya ait sağlık kuruluşlarının yetersizliği ve gelir düzeyinin düşüklüğü görünmektedir. Ücretsiz ve erişilebilir gebe takip merkezlerinin yaygınlaştırılması maternal komplikasyonların şiddetini ve sıklığını azaltabilir.
Görme kaybı tarifleyen preeklampsi hastalarında pupil refleksi ve fundus bulguları normal olsa bile retroorbital değerlendirmelerin yapılması gerekmektedir. Bu yüzden görme kaybı gelişen preeklampsili gebeler için direkt oftalmoskop dışında optik sinir ve oksipital korteks kökenli lezyonlar için MRI (manyetik rezonans görüntüleme) ve VEP (görsel uyarılmış potansiyel) cihazlarıyla değerlendirmenin sağlanması faydalı olabilir.
Preeklampsi olan gebelerde görsel şikayetler çok yaygın olmakla birlikte retina dekolmanı, pigment epitel dekolmanı, maküler ödem ve papilödem gibi nadir fakat ciddi komplikasyonlar da ortaya çıkabilir.
Preeklamptik gebelerin göz dibi muayenesi esnasında hipertansif retinopati dışında diğer retinal hastalıklar da akılda tutulmalıdır. Klinisyenler bu oküler belirtilerin farkında olmalı ve gebelikte veya sonrasında oluşabilecek körlükleri engellemek için işbirliği içinde çalışmalıdır. Görme kaybı gelişen preeklamptik gebede, gebeliğin sonlandırılması görmenin yeniden kazanılmasında etkili görünmektedir.
1.        Mol BWJ, Roberts CT, Thangaratinam S, Magee LA, De Groot CJM, Hofmeyr GJ. Pre-eclampsia. Lancet. 2016;387(10022):999–1011.
2.        Başol G, Uzun ND, Uzun F, Kale A, Terzi H. Retrospective analysis of the preeclampsia cases delivered in our clinic between 2013 and 2017. Perinat J. 2018;26(3):135–40.
3.        American College of Obstetricians and Gynecologists, Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;122(5):1122–31.
4.        C.Weel I, Romão-Veiga M, Matias ML, Fioratti EG, Peraçoli JC, Borges VT, et al. Increased expression of NLRP3 inflammasome in placentas from pregnant women with severe preeclampsia. J Reprod Immunol. 2017;123:40–7.
5.        Arpaci H, Koban Y, Tok A, Beyoğlu A. Ocular perfusion pressure and intraocular pressure in pregnant women with severe preeclampsia. Ginekol Pol. 2018;89(9):513–7.
6.        Mackensen F, Paulus WE, Max R, Ness T. Schwangerschaftsbedingte Veränderungen am Auge. Dtsch Arztebl Int. 2014;111(33–34):567–76.
7.        Garg A, Wapner RJ, Ananth C V., Dale E, Tsang SH, Lee W, et al. Choroidal and retinal thickening in severe preeclampsia. Investig Ophthalmol Vis Sci. 2014;55(9):5723–9.
8.        Kadin doğum ve çocuk hastaliklari hastanesi̇ veri̇mli̇li̇k yeri̇nde değerlendi̇rme rehberi̇ 2018. 2018;
9.        Kvehaugen AS, Dechend R, Ramstad HB, Troisi R, Fugelseth D, Staff AC. Endothelial Function and Circulating Biomarkers Are Disturbed in Women and Children After Preeclampsia. Hypertension. 2011;58(1):63–9.
10.      Murphy MSQ, Casselman RC, Smith GN. Postpartum alterations in circulating endothelial progenitor cells in women with a history of pre-eclampsia. Pregnancy Hypertens An Int J Women’s Cardiovasc Heal. 2013;3(3):178–85.
11.      Say L, Chou D, Gemmill A, Tunçalp Ö, Moller A-B, Daniels J, et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Heal. 2014;2(6):e323–33.
12.      Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;122(5):1122–31.
13.      Diabetik Retinopati ve Etiyopatogenezi. Kocatepe Tıp Derg. 2014;15(2):207–17.
14.      Naderan M. Ocular changes during pregnancy. J Curr Ophthalmol. 2018;30(3):202–10. Available from: https://doi.org/10.1016/j.joco.2017.11.012
15.      Dinn RB, Harris A, Marcus PS. Ocular Changes in Pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2003;58(2):137–44.
16.      Vigil-De Gracia P, Ortega-Paz L. Retinal detachment in association with pre-eclampsia, eclampsia, and HELLP syndrome. Int J Gynecol Obstet. 2011;114(3):223–5. Available from: http://doi.wiley.com/10.1016/j.ijgo.2011.04.003
17.      Schultz KL, Birnbaum AD, Goldstein DA. Ocular disease in pregnancy. Curr Opin Ophthalmol. 2005;16(5):308–14. A
18.      ROYBURT M, SEIDMAN DS, SERR DM, MASHIACH S. Neurologic Involvement in Hypertensive Disease of Pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 1991;46(10):656–64.
19.      Omoti AE, Waziri-Erameh JM, Okeigbemen VW. A review of the changes in the ophthalmic and visual system in pregnancy. Afr J Reprod Health. 2008;12(3):185–96.
20.      June MAY. The Eyes in Pregnancy OF OPHTHALMOLOGY AND VISION SCIENCES ,. 2007;5(3).
21.      Auger N, Fraser WD, Paradis G, Healy-Profitós J, Hsieh A, Rhéaume M-A. Preeclampsia and Long-term Risk of Maternal Retinal Disorders. Obstet Gynecol. 2017;129(1):42–9.
22.      Radha Bai Prabhu T. Serious Visual (Ocular) Complications in Pre-eclampsia and Eclampsia. J Obstet Gynecol India. 2017;67(5):343–8.
23.      B. Srećković S, A. Janićijević-Petrović M, B. Stefanović I, T. Petrović N, S. Šarenac T, S. Paunović S. Bilateral retinal detachment in a case of preeclampsia. Bosn J Basic Med Sci. 2011 20;11(2):129.
24.      Lee CS, Choi EY, Lee M, Kim H, Chung H. Serous retinal detachment in preeclampsia and malignant hypertension. Eye. 2019 14;33(11):1707–14.
25.      Moussa H, Leon M, Marti A, Chediak A, Pedroza C, Blackwell S, et al. Pregnancy Outcomes in Women with Preeclampsia Superimposed on Chronic Hypertension with and without Severe Features. Am J Perinatol. 2016;34(04):403–8. Available from: http://www.thieme-connect.de/DOI/DOI?10.1055/s-0036-1592134
26.      Prado RS do, Figueiredo EL, Magalhães TVB. Retinal Detachment in Preeclampsia. Arq Bras Cardiol. 2002;79(2):185–6.
27.      Liu B, Deng T, Zhang J. RISK FACTORS FOR CENTRAL SEROUS CHORIORETINOPATHY: A Systematic Review and Meta-Analysis. Retina. 2016;36(1):9-19.
28.      Abdellaoui T, Bouayad G, Elkhoyaali A, Laaribi N, Mouzari Y, Elasri F, et al. Bilateral serous retinal detachment complicating preeclampsia. Indian J Med Spec. 2018;9(1):36–9.