Ara

Bu bölümde sistem içerisindeki makaleler arasında arama yapabilirsiniz.

Dergi Kimliği

Online ISSN (İngilizce)
1305-3124

Basılı ISSN (Türkçe)
1300-5251

Online ISSN (Türkçe)
1305-3132

Kuruluş
1993

Editör
Cihat Şen

Yardımcı Editörler
Murat Yayla, Oluş Api

Gestasyonel diyabet taramasında serum açlık plazma glukozunun yeri

İlknur Çöl Madendağ, Mefkure Eraslan Şahin, Yusuf Madendağ

Künye

Gestasyonel diyabet taramasında serum açlık plazma glukozunun yeri. Perinatoloji Dergisi 2020;28(1):11–16 DOI: 10.2399/prn.20.0281003

Yazar Bilgileri

İlknur Çöl Madendağ1,
Mefkure Eraslan Şahin1,
Yusuf Madendağ2

  1. Kayseri Şehir Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Kayseri
  2. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Kayseri
Yazışma Adresi

İlknur Çöl Madendağ, Kayseri Şehir Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Kayseri, ilknurmadendag@gmail.com

Yayın Geçmişi

Gönderilme Tarihi: 13 Aralık 2019

Kabul Edilme Tarihi: 17 Şubat 2020

Erken Baskı Tarihi: 17 Şubat 2020

Yayınlanma Tarihi: 26 Mayıs 2020

Çıkar Çakışması

Çıkar Çakışması: Çıkar çakışması bulunmadığı belirtilmiştir.

Amaç
Oral glukoz tolerans testi (OGTT) yaptırmayan veya yaptırılamayan gebeliklerde açlık plazma glukozu (APG) düzeyinin olası gestasyonel diyabet (GDM) olgularının saptanmasında yardımcı olup olamayacağı sorusunu cevaplamak için 24–28. gebelik haftalarında bakılan APG düzeyinin GDM tanısı için nasıl bir performans sergilediğini araştırmayı amaçladık.
Yöntem
Bu çalışma tersiyer bir merkezde, retrospektif olarak 24–28. gebelik haftaları arasında 75 g OGTT yaptıran toplam 2950 hastanın kayıtlarına ulaşılarak gerçekleştirildi. Tek basamaklı tarama test sonuçlarına göre GDM tanısı konuldu. GDM tanısı konulan hastalarda APG için istatistiksel olarak hesaplanmış, tanı için en başarılı eşik değer hesaplandı. APG için özgüllük ve duyarlılık değerleri hesaplandı.
Bulgular
Dışlama kriterleri sonrası kalan 2043 gebenin 1736’sı normal iken 307’sine (%15) GDM teşhisi konuldu. Sağlıklı gebeler ile GDM’li gebeler arasında demografik özelliklere göre yapılan karşılaştırmada, GDM’li gebelerde ortalama yaş sağlıklı gebelerden yüksek idi (28.6±4.3’e karşı 26.2±4.1, p<0.001). Vücut kitle indeksi de yine GDM’li gebelerde sağlıklı gebelerden daha yüksek idi (26±2.1’e karşı 24±3.1 kg/m2, p<0.001). Diğer özellikler her iki grup için benzerdi. APG performansı için ROC analizi yapıldı ve sonrasında en anlamlı eşik değeri 88 mg/dL olarak tespit edildi (p<0.001, eğri altında kalan alan 0.876, %95 güven aralığı 0.850– 0.903).
Sonuç
OGTT yaptırmak istemeyen gebelerde, APG>88 mg/dl olması durumunda olası GDM için gebe hem OGTT hem de GDM ve olası komplikasyonları hakkında detaylı olarak bilgilendirilmelidir. Böylece tanısı olmayan GDM olguları ve olası komplikasyonları azalacaktır.
Anahtar Kelimeler

Açlık glukozu, gestasyonel diyabet, glukoz toleransı, gebelik, tarama.

Giriş
Gebelikteki en sık görülen endokrinolojik bir bozukluk olan gestasyonel diabetes mellitus (GDM), ilk kez gebeliğin ikinci ya da üçüncü trimesterinde saptanan ve gebenin daha önce Tip I veya Tip II diyabet olup olmadığının net olarak bilinmediği karbonhidrat intoleransı olarak tanımlanmaktadır.[1] Gebelik boyunca oluşan hiperglisemi, preeklampsi, makrozomi, preterm eylem, polihidroamniyos, travmatik doğum, artmış sezaryen riski gibi prenatal ve perinatal komplikasyonlarla ilişkilidir. Doğumu takiben kısa sürede glukoz regülasyonu genellikle normale dönmekte ancak uzun dönemde bu kadınlarda ve çocuklarında Tip II diabetes mellitus gelişme riski artmaktadır.[1] Başlıca risk faktörleri arasında ileri anne yaşı, belirli bir etnik gruba ait olmak (Hispanik, Afrikalı, Asyalı), multiparite, obezite, önceki gebelikte GDM öyküsü, 4000 gram üzerinde bebek doğurmak ve ailede diyabet öyküsü gelmektedir.[2]
Gestasyonel diyabet taraması günümüzde halen daha tartışılmaya devam etmektedir. Tarama için pek çok öneri vardır. Bu öneriler serum açlık glukoz düzeyi, tokluk glukoz düzeyi, HbA1C ve glukoz tolerans testleridir. Gestasyonel diyabet tanısı için geçerli açlık serum glukoz eşik değeri ırklara göre değişiklik göstermektedir.[3,4] Ayrıca açlık kan glukoz düzeyine göre hangi gebelere glukoz yükleme yapılmasının daha anlamlı olduğu da tartışmalıdır. Hastalar tarafından tolerans testleri bazen tolere edilememekte veya bazen istenmemektedir. Özellikle fetüse geçip zarar verme düşüncesi veya sosyal medyadaki spekülasyonlar nedeniyle yaptırmak istemeyen hasta sayısı günden güne artmaktadır.[5] Biz bu çalışmada oral glukoz tolerans testi (OGTT) yaptırmayan veya yaptırılamayan gebeliklerde, 24–28. gebelik haftalarında bakılan açlık plazma glukoz düzeyinin gestasyonel diyabet tanısı için nasıl bir performansa sahip olup olmadığını araştırmayı amaçladık.
Yöntem
Çalışma Kayseri Şehir Hastanesinde, retrospektif olarak hastane veri bankası kullanılarak oluşturuldu. Çalışma Temmuz 2018 ile Temmuz 2019 yılları arasında kliniğimizde 75 g OGTT ile GDM taraması yaptırmış toplam 2950 hastanın laboratuvar sonuçları ve hasta kayıtlarına ulaşılarak yapıldı. Çalışma için Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik araştırmalar Etik Kurulundan onam alındı. Ülkemiz diabetes mellitus riski açısından yüksek riskli bir etnik kökene sahip olduğu için kliniğimizde her gebeye, Türk Perinatoloji Derneği Uygulama Rehberi önerisine göre, 75 g OGTT önerilmekte ve isteyenlere yapılmaktadır.[6]
Çalışmaya 18–35 yaş arasında rutin gebelik takipleri için hastanemize başvuran 24–28. gebelik haftaları arasındaki yerli etnik kökene ait (Beyaz ırk) gebeler dâhil edildi. Açlık plazma glukozu 126 mg/dl’nin üzerinde olan daha önce diyabet tanısı alan hastalar, kan glukoz düzeyini etkileyebileceği bilinen bir endokrin hastalığı (Cushing hastalığı, Addison hastalığı, hipofiz yetmezliği, akromegali vb.) veya kan glukoz düzeyini etkileyebileceği bilinen ilaç (kortizol, progesteron) kullanım öyküsü olan gebeler çalışmaya dâhil edilmedi (n=280 gebe). Ayrıca farklı ırktan olan hastalar ve göçmenler çalışmadan çıkarıldı (n=595 gebe). Gebelik haftasını belirlemek için son adet tarihi kullanıldı. Son adet tarihini bilmeyenlerin gebelik haftası ilk trimesterde yapılmış ultrasonografik ölçümlerine göre hesaplandı.
IADPSG (Uluslararası Diyabet ve Gebelik Çalışma Grupları Cemiyeti) ve ADA (Amerikan Diyabet Cemiyeti) tarafından kabul görmüş tek aşamalı 75 g OGTT ile taraması yapılan hastalar çalışmaya dâhil edildi. Tek basamaklı tarama testinde tanı koymak için; 12 saatlik gece açlığını takiben önce açlık plazma glukozu ölçülmektedir. Takiben 75 g glukoz içirilmekte ve 1. ve 2. saatte venöz kan örnekleri alınmaktadır. Açlık plazma glukozu ≥92 mg/dl, 1. saat plazma glukozu ≥180 mg/dl ve 2. saat plazma glukozu ≥153 mg/dl değerleri eşik değer olarak alınmaktadır.[7] Bu değerlerden bir veya birden fazlasının yüksek olması halinde GDM tanısı konuldu. Açlık plazma glukozu (APG) için özgüllük ve duyarlılık değerleri istatistiksel olarak hesaplanarak tanı için en başarılı eşik değer belirlendi. Bu çalışmada 2 simülasyon tarama testi oluşturuldu. İlki tek APG eşik değerli tarama testi, ikincisi ise iki APG eşik değerli GDM tarama testi olarak kurgu yapıldı.
Verilerin işlenmesi ve karşılaştırmaları PASW istatistik versiyon 18 (SPSS Inc.; Chicago, IL, ABD) programı ile uygulandı. Tanımlayıcı istatistik yapıldı. Değerler ortalama ± standart sapma ve n(%) ve ortanca (min–maks) olarak verildi. APG değerinin GDM için tanı performansı, ROC (receiver operating characteristic) eğrisine dayanarak analiz edildi. Duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif olabilirlik oranı, prevalans, pozitif ve negatif prediktif değerleri belirlendi.
Bulgular
Çalışmaya dahil edilen 2950 gebenin 595 tanesi farklı etnik köken nedeniyle, 32 tanesi testi tamamlayamadığı için ve 280 tanesi diğer çıkarma kriterleri nedeniyle dışlandı. Kalan 2043 gebenin 1736’sı normal iken 307’ine (%15) GDM teşhisi konuldu (IADPSG kriterlerine göre). Sağlıklı gebeler ile GDM’li gebeler arasında demografik özellikler karşılaştırıldı ve Tablo 1’de sunuldu. Buna göre GDM’li gebelerde ortalama yaş sağlıklı gebelerden yüksek idi (28.6±4.3’e karşı 26.2±4.1, p<0.001). Vücut kitle indeksi de yine GDM’li gebelerde sağlıklı gebelerden daha yüksek idi (26±2.1’e karşı 24±3.1 kg/m2, p<0.001). Diğer özellikler her iki grup için benzerdi (Tablo 1).
Açlık kan glukozu 92 mg/dL ve üzerinde olan 191 hasta vardı (tüm gebelerde %9.3, GDM’li gebelerde %62.2). Oral glukoz yüklemesinin 1. saatinde kan glukozu 180 mg/dL ve üzerinde toplam 179 hasta vardı (tüm gebelerde %8.7, GDM’li gebelerde %58.3). Yüklemenin 2. saatinde kan glukoz düzeyi 153 mg/dL ve üzerindeki hasta sayısı ise 118 idi (tüm gebelerde %5.7, GDM’li gebelerde %38.4). GDM’li gebelerin %63’ünde (193) tek değer pozitifliği, %25.9’unda (79) 2 değer pozitifliği ve %10.8’inde (33) ise 3 değer pozitifliği gözlendi.
APG performansı için ROC analizinde en anlamlı eşik değeri 88 mg/dL olarak tespit edildi (p<0.001, eğri altında kalan alan 0.876, %95 güven aralığı 0.850– 0.903). Yeni eşik değere göre duyarlılık ve özgüllük gibi parametreler hesaplandı ve Tablo 2’de gösterildi. Buna göre APG için en iyi eşik değer 88 mg/dL olarak alındığında; %6.6 yalancı pozitiflik oranıyla, %93.4 özgüllük ve %69.7 oranında duyarlılığa sahip olduğu tespit edildi.
Bu çalışmada bir diğer simülasyon ise APG düzeyine göre iki eşik değerli tarama testi meydana getirmekti. Bunun için 3 grup oluşturuldu.[4] İlk grup APG düzeyi <79 mg/dL olanlar şeklinde toplam 984 gebeden (%48.2) oluşuyordu ve bu grupta GDM’li 38 (%12.3) hasta vardı. İkinci grup APG düzeyi 79 ile 91 mg/dL arasında olan toplam 868 gebeden (%42.5) oluşmaktaydı ve bu grupta GDM’li 78 (%25.4) hasta vardı. Üçüncü grup APG düzeyi 92 mg/dL ve üzerinde olan, toplam 191 gebeden (%9.3) oluşmaktaydı ve hepsi de GDM’li (191/307, %62.2) idi. Bu yeni stratejiye göre, eğer APG 92 mg/dL ve üzerine direkt GDM tanısı koyup, 91–79 mg/dL arasındaki gebelere de glukoz yükleme yapılacağını varsayarsak, bu şekilde popülasyonun %42’sine OGTT yaparak toplam GDM’li hastaların %88’ine tanı konabilecekti. OGTT yaklaşık popülasyonumuzun %58’ine de gerekmeyecekti. Bu iki eşik değerli tarama testine göre özgüllük %100 ve duyarlılık %87.6 olarak belirlendi. Diğer eşik değerlerinin hesabı da Tablo 3’te sunuldu.
Tartışma
Bu çalışmada gebelikte en sık görülen medikal sorunlardan biri olan ve hem anne hem de bebeğini hem kısa hem de uzun dönemde etkileyerek pek çok kötü sağlık sonuçlarına yol açabilen bir hastalık olan GDM için tanı kolaylığı araştırıldı. GDM taraması ve tanı konması halen daha tartışma konusudur. Biz bu çalışmada APG düzeylerinin 24 ve 28. gebelik haftaları arasında tanı performansını araştırdık. APG’nin tanı performansını araştıran literatürde benzer çok az yayın mevcuttur. Bu çalışmalardaki kısıtlılıklar da (çalışma gruplarında ileri anne yaşı, farklı etnik gruplar, riskli gebelikler ve obez gebelerin bulunması) dikkate alınarak çalışmanın yöntemleri geliştirildi ve çalışmanın gücü artırıldı. İlk olarak tüm çalışma popülasyonu yaş aralığı 18 ile 35 yaş arasında alındı. Benzer çalışmaların aksine bu çalışmada farklı etnik kökenler çalışmadan çıkarıldı. Sadece yerli halk çalışmaya alındı. Yine çalışma sonuçlarının güvenliğini arttırmak için vücut kitle indeksi 20–30 kg/m2 olan gebeler dâhil edildi.
Bu çalışmada hipotez olarak düşünülen ilk strateji GDM tanısı için en yüksek performansa sahip tek eşik değeri kullanarak tarama yapmak; bunun için geçerliliği en yüksek APG değeri 88 mg/dL idi. Bu değer taramada eşik değer olarak alındığı varsayıldığında, popülasyonumuza %93.4 gibi kabul edilebilir bir özgüllük oranı ve %69.7 duyarlılık ile GDM tanısı koyulabilecek ve ayrıca gebelerin %83’ü gibi büyük bir kısmına yükleme testi yapma gereksinimi ortadan kalkmış olacaktır. Fakat bu varsayımda GDM’li gebelerin %30’u gibi önemli bir kısmı atlanmış olacaktı.
Bir diğer strateji 24–28. gebelik haftaları arasında gebeleri APG’sine göre 3 gruba ayırmaktır.[4,8–10] Benzer çalışmalardaki raporlara uygun bir şekilde APG 92 mg/dL ve üzerindeki gebeler zaten referans teste göre GDM tanısı almakta ve glukoz yükleme testine gerek kalmamaktadır. APG’si 79 mg/dL seviyelerinin altında olan, yaklaşık popülasyonun yarısına yakın bir kısmına (%48.2) yükleme testi yapılmamaktadır. Burada amaç riskli grubu belirlemek, yani APG’si 79–92 mg/dL arasında olanlara glukoz yükleme önermektir. Bu senaryo ile çalışmamızın sonuçlarını değerlendirdiğimizde toplam gebelerin %58 gibi büyük bir kısmında glukoz yükleme testi yapmaya gerek kalmaz iken %42’lik bir kısmına OGTT yaparak referans teste göre GDM tanısı alan hastaların %88’ine tanı konacaktır. Böylece bu stratejinin duyarlılığı %88 ve özgüllüğü de %100 idi. Literatürde benzer bir çalışmada da verilerin çalışmamızın sonuçlarına uygun bir şekilde rapor edildiği görülmüştür. 2013 yılında 24.854 hasta ile Çin’de yapılan bir çalışmada %87 duyarlılık tespit edildiğini Zhu ve ark. rapor etmişlerdir.[9] %100 özgüllüğe sahip ama çalışma sonuçlarımızdan farklı duyarlılık gösteren benzer bir çalışmada Agarwal ve ark. 2010 yılında 10.283 hasta ile bu stratejiyi kullanarak %95.4 duyarlılık bulmuşlar.[10] Ryser Rüetschi ve ark. yaptığı 2298 kişilik başka bir benzer çalışmada %78.5 duyarlılık rapor etmişlerdir.[4] Bu strateji HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) çalışmasının verileri ile karşılaştırıldığında %84.1 oranında duyarlılık ile hastaların %57’lik kısmının OGTT’den kurtulacağı raporlanmıştır.[8] Bu farklı sonuçlar yapılan çalışmalarda da kısıtlılık olarak belirtildiği gibi; farklı etnik gruplar, ileri yaş gebelikler, riskli gebelikler ve obezite gibi önemli yan unsurlar farklı prevalans, farklı duyarlılık ve farklı özgüllük oranlarına sebep olabilir.
İyi bir tarama testi ucuz olmalı, ayrıntılı hazırlıklara gerek kalmadan, kısa sürede kolay uygulanabilmeli ve geçerliliğinin (duyarlılık ve özgüllük toplamı) yani kullanılan yöntemin gerçek, sağlam ve hastaları saptama gücünün oldukça yüksek olması beklenir. İdeali %5 yalancı pozitiflik oranı ile yani %95 özgüllük ile yüksek bir duyarlılıktır. Eğer eşik APG değeri olarak 88 mg/dL kabul edersek; %93.4 özgüllük oranı ve %69.7 duyarlılık oranı ile birçok tarama testinde kabul edilen oranlar da sağlanmaktadır. Bunun bir benzeri 50 g glukoz tarama testinde mevcuttur.[11] ADA kriterlerine göre 140 mg/dL eşik değer alındığında %84 özgüllük oranı ve %88 duyarlılık oranı, NDDG (Ulusal Diyabet Bilgi Grubu) kriterlerine göre 130 mg/dL eşik değer alındığında %88 özgüllük oranı ve %66 duyarlılık oranı görülmektedir.[11] İki eşik değerli tarama stratejisinde ise %100 özgüllük ve %87.6 duyarlılık ile 50 g glukoz tarama testinden daha iyi bir performans sergilediği söylenebilir.
Bu çalışmanın birkaç zayıf noktası mevcuttur. Bunlar arasında çalışmanın retrospektif olarak, tek bir merkezde ve az sayıda gebe ile yapılması sayılabilir. Dışlama kriterleri yüzünden çalışmaya dâhil edilen gebe sayısı azalmıştır. Fakat dışlama kriterleri çalışmanın gücünü artırmaktadır. Çalışmanın bir diğer önemli gücü ise ülkemiz verileri ile yapılan bir çalışma olmasıdır.
Sonuç
Çalışmamızın sonuçlarına göre tek başına APG eşik değeri 88 mg/dL kullanılarak yapılan bir GDM tarama testi %30 kadar gerçek GDM’li gebe atlayarak %93.4 özgüllük ve %69.7 duyarlılık ile zayıf bir performans gösterdi. Çalışmada kurgulanan diğer bir GDM tarama testi iki eşikli idi. 92 ve 79 mg/dL APG değerleri kullanılarak kurgulanan bu tarama testi gerçek GDM’li gebelerin %12’sini atlayarak %100 özgüllük ve %87.6 duyarlılık sunarak iyi bir performans gösterdi. OGTT yapılamayan veya yaptırmak istemeyen olgularda APG değeri ile olguları tekrar değerlendirmek, olası gestasyonel diyabet için ayrıntılı bilgilendirme ve tanı testi yaptırmak için fırsat sunacaktır. Böylece tanısı olmayan GDM olguları ve olası komplikasyonları azalacaktır.
Kaynaklar
  1. American Diabetes Association. 2. Classification and diagnosis of diabetes: standards of medical care in diabetes-2018. Diabetes Care 2018;41:S13–27. [PubMed] [CrossRef

  2. Hod M, Kapur A, Sacks DA, Hadar E, Agarwal M, Di Renzo GC, et al. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) initiative on gestational diabetes mellitus: a pragmatic guide for diagnosis, management, and care. Int J Gynaecol Obst 2015;131 Suppl 3:S173–211. [PubMed] [CrossRef

  3. Sacks DA, Hadden DR, Maresh M, Deerochanawong C, Dyer AR, Metzger BE, et al.; HAPO Study Cooperative Research Group. Frequency of gestational diabetes mellitus at collaborating centers based on IADPSG consensus panel-recommended criteria: the Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study. Diabetes Care 2012;35:526–8. [PubMed] [CrossRef

  4. Ryser Rüetschi J, Jornayvaz FR, Rivest R, Huhn EA, Irion O, Boulvain M. Fasting glycaemia to simplify screening for gestational diabetes. BJOG 2016;123:2219–22. [PubMed] [CrossRef

  5. Başbuğ A, Sönmez CI, Kaya AE, Yıldırım E. An important problem in gestational diabetes scan: why do pregnant women refuse to have oral glucose tolerance test? [Article in Turkish] Konuralp Tıp Dergisi 2018;10:144–8. [CrossRef

  6. Şen C, Yayla M, Api O, Yapar Eyi EG, Ülkümen BA. Diabetes in pregnancy: diagnosis and treatment. Practice Guidelines of Turkish Perinatology Society. Perinatal Journal 2016;24:110– 27. [CrossRef

  7. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel; Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, Buchanan TA, Catalano PA, Damm P, et al. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010;33:676–82. [PubMed] [CrossRef

  8. Agarwal MM, Weigl B, Hod M. Gestational diabetes screening: the low-cost algorithm. Int J Gynaecol Obstet 2011;115 Suppl 1:S30–3. [PubMed] [CrossRef

  9. Zhu WW, Fan L, Yang HX, Kong LY, Su SP, Wang Z, et al. Fasting plasma glucose at 24–28 weeks to screen for gestational diabetes mellitus: new evidence from China. Diabetes Care 2013;36:2038–40. [PubMed] [CrossRef

  10. Agarwal MM, Dhatt GS, Shah SM. Gestational diabetes mellitus: simplifying the International Association of Diabetes And Pregnancy diagnostic algorithm using fasting plasma glucose. Diabetes Care 2010;33:2018–20. [PubMed] [CrossRef

  11. Donovan L, Hartling L, Muise M, Guthrie A, Vandermeer B, Dryden DM. Screening tests for gestational diabetes: a systematic review for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2013;159:115–22. [PubMed] [CrossRef
Dosya / Açıklama
Tablo 1.
Gruplar arasında gebelerin demografik özelliklerinin karşılaştırılması.
Tablo 2.
Serum açlık glukoz eşik değeri 88 mg/dL olarak hesaplandığındaki performans.
Tablo 3.
Farklı eşik değerlerde serum açlık glukoz performansı.