Ara

Bu bölümde sistem içerisindeki makaleler arasında arama yapabilirsiniz.

Dergi Kimliği

Online ISSN (İngilizce)
1305-3124

Basılı ISSN (Türkçe)
1300-5251

Online ISSN (Türkçe)
1305-3132

Kuruluş
1993

Editör
Cihat Şen

Yardımcı Editörler
Murat Yayla, Oluş Api

Sezaryen hikâyesi bulunan gebelerde sezaryen öncesi değerlendirilen abdominal stria gravidarumun seviyesinin intra-abdominal yapışıklıkları öngörebilirliğinin değerlendirilmesi

İlknur Çöl Madendağ, Mefkure Eraslan Şahin

Künye

Sezaryen hikâyesi bulunan gebelerde sezaryen öncesi değerlendirilen abdominal stria gravidarumun seviyesinin intra-abdominal yapışıklıkları öngörebilirliğinin değerlendirilmesi. Perinatoloji Dergisi 2019;27(3):- DOI: 10.2399/prn.19.0273005

Yazar Bilgileri

İlknur Çöl Madendağ,
Mefkure Eraslan Şahin

  1. Kayseri Şehir Hastanesi Kadın hastalıkları ve doğum Kayseri TR
Yazışma Adresi

İlknur Çöl Madendağ, Kayseri Şehir Hastanesi Kadın hastalıkları ve doğum Kayseri TR, ilknurmadendag@gmail.com

Yayın Geçmişi

Gönderilme Tarihi: 18 Kasım 2019

Kabul Edilme Tarihi: 21 Aralık 2019

Erken Baskı Tarihi: 21 Aralık 2019

Yayınlanma Tarihi: 03 Ocak 2020

Çıkar Çakışması

Çıkar çakışması bulunmadığı belirtilmiştir.

Amaç
Operasyon öncesi intrabdominal yapışıklık olup olmadığını veya yapışıklığın şiddetini öngörebilmek amacıyla klinik ve ultrasonografik araştırmalar yapılmaya devam etmektedir. Operasyon öncesi yapışıklığın şiddetinin tespiti ile intraoperatif cerrahi komplikasyonları önlemek mümkün olacaktır. Stria gravidarum gelişiminin bağ dokusu ve kollojen gelişimi ile ilişkili olduğu düşünüldüğünde mevcut çalışmada sezeryan hikayesi bulunan gebelerde sezeryan öncesi abdominal stria gravidarum varlığını ve şiddetini değerlendirerek stria gravidarumun intraabdominal yapışıklıkları öngörebilirliğini değerlendirmeyi amaçladık.
Yöntem
Tersiyer bir merkezde prospektif kesitsel bir çalışma olarak 6 ay süre içinde başvuran gebeler dâhil edildi. Maternal yaş, vücut kitle indeksi, gebelikte alınan toplam kilo miktarı, pregestasyonel veya gestasyonel diyabet varlığı, sigara kullanımı, kronik sistemik hastalık varlığı, geçirilmiş sezeryan sayısı ve bebek doğum ağırlıkları ile mevcut gebelikteki doğum haftası, fetal ağırlık ve fetal cinsiyet kaydedildi. Stria gravidarum şiddeti Davey skorlama sistemi ile yapıldı. Intraabdominal peritoneal adezyonlar modifiye Nair skorlama sistemine göre değerlendirildi. Stria gravidarum şiddetine göre 3 grup oluşturuldu.
Bulgular
Dışlama kriterleri sonrası kalan 378 hasta 3 grup olarak karşılaştırıldı. Gruplar arasında demografik özellikler açısından fark yoktu. Stria gravidarum şiddeti ile peritoneal adezyon şiddeti arasında istatistiksel olarak bir ilişki bulunamadı (p = 0.401). Ayrıca skar görünüm tipleri (p = 0.215) ve keloid varlığı (p = 0.127) ile stria gravidarum arasında da anlamlı bir ilişki yoktu.
Sonuç
Stria gravidarum skorunun keloid ve skar görünümünü ile ilişkisiz olduğu, peritoneal adezyonları önceden tahmin etmede başarısız bir marker olacağı, kullanılsa dahi çok düşük özgüllük değerlerine sahip olacağı görüşündeyiz.
Anahtar Kelimeler

Stria gravidarum, peritoneal adezyonlar, gebelik, sezaryen, skar

Giriş
Stria gravidarum (SG) gebelikte sık gözlenen, kozmetik olarak oldukça rahatsızlık veren bağ dokusundaki yapısal değişiklikler sonucunda oluşan lineer bantlardır.[1-2] Çoğunlukla gebeliğin son aylarında oluşur ve sıklıkla abdomen derisinde yerleşen kırmızımsı, deriden hafif çökük çizgilenmelerle karakterizedir.[1-2] Striaların tam olarak oluşma nedenleri bilinmemektedir. Etyopatogenezinde genetik faktörler, gebelikte oluşan hormonal değişiklikler ve artmış bölgesel distansiyon sonucunda meydana gelen bağ dokusundaki lateral gerilim artışı üzerinde durulmaktadır.[4] Prevalansı %50-90 arasında değişmektedir.[3] Çeşitli çalışmalarda gebelik boyunca uygulanan kremlerin striaları önlediğine dair sonuçlar bulunsa da, henüz stria oluşumunu önleyici kesinleşmiş bir tedavi mevcut değildir.[2-4]
Sezeryan oranları günümüzde giderek artmakta olup geçirilen her batın operasyonu sonrası intraabdominal yapışıklıklar meydana gelmektedir. İntra-abdominal yapışıklıklara bağlı reoperasyonlar genellikle zordur ve komplikasyon oranları yüksektir.[5] Günümüzde operasyon öncesi intrabdominal yapışıklık olup olmadığını veya yapışıklığın şiddetini öngörebilmek amacıyla klinik ve ultrasonografik araştırmalar yapılmaya devam etmektedir.  Operasyon öncesi yapışıklığın şiddetinin tespiti ile intraoperatif cerrahi komplikasyonları önlemek mümkün olacaktır.
Stria gravidarum gelişiminin bağ dokusu ve kollojen gelişimi ile ilişkili olduğu düşünüldüğünde mevcut çalışmada sezaryen hikayesi bulunan gebelerde sezaryen öncesi abdominal SG varlığını ve şiddetini değerlendirerek abdominal SG’nin peritoneal yapışıklıkları öngörebilirliğini değerlendirmeyi amaçladık.
Yöntem
Bu çalışma prospektif kesitsel bir çalışma olarak Kayseri Şehir Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum kliniğinde yapıldı. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu onayı alındı (2019/721). Çalışmanın tüm basamakları Helsinki deklerasyonuna uygun olarak yapıldı. Nisan 2019 ve Eylül 2019 ayları arasında kliniğimize sezaryen doğum için başvuran, sadece etnik köken olarak yerli Türk halkından olan 37. gebelik haftası üzerinde, 20-35 yaş arasında, tekiz gebeliği bulunan ve sadece 1 kere sezaryen operasyonu geçirmiş gebeler dâhil edildi. Pelvik inflamatuvar hastalık, sezaryen dışında geçirilmiş abdomino-pelvik cerrahi ve endometriosis hikayesi varlığında bu durumların ek adezyon yapabilmeleri nedeni ile hastalar çalışma dışında bırakıldı. Ek olarak önceki sezaryen operasyonlarında cerrahi alan enfeksiyonu geçiren ve gebelikte stria oluşumuna neden olabilecek steroid kullanımı öyküsü varlığında da hastalar çalışma dışında bırakıldı. Maternal yaş, vücut kitle indeksi (VKI), gebelikte alınan toplam kilo miktarı, pregestasyonel veya gestasyonel diyabet varlığı, sigara kullanımı, kronik sistemik hastalık varlığı, geçirilmiş sezaryen sayısı ve bebek doğum ağırlıkları ile mevcut gebelikteki doğum haftası, fetal ağırlık ve fetal cinsiyet kaydedildi. Önceki sezaryeni ile arasında 2 yıldan az olanlar, gebeliğin başında vücut kitle indeksi 30’un üzerinde olan obezler, gebelik boyunca 20 kilogramdan fazla kilo alanlar, gebelik boyunca stria karşıtı herhangi bir lokal tedavi alanlar, daha önce vajinal doğumu olanlar, sigara içenler, diyabetes mellitus hikâyesi olanlar, kronik sistemik hastalıklar ve bağ dokusu hastalıkları olanlar çalışmadan çıkarıldı. Hastalardan önceki sezaryen ameliyatlarında batına Pfannenstiel, uterusa Kerr tekniği kullanılanlar çalışmaya dâhil edildi.
Gebelerin stria varlığı ve striaların sıklığı daha önceki çalışmalarda kabul edilen Davey skorlama sistemi ile yapıldı.[6] Abdomen yatay ve dikey 4 kadrana ayrıldı, her kadran için puanlama verildi.  Tek bir kadran için stria olmaması 0 puan, 1-3 stria olması 1 puan ve 4 veya üzeri stria olmasına 2 puan verildi. Sonrasında 4 kadranın puanları toplanarak toplam skor elde edildi. Stria olmayan hastalar “stria yok” grubunda sınıflandırıldı. Toplam stria skoru 1 veya 2 olan hastalar “hafif stria” grubuna, 3 ila 8 skoru olan hastalar ise “ağır stria” grubuna alındı.  Karın cilt muayenesinde kırmızımsı, parlak ve gümüş çizgiler halinde olan tüm strialar sayıma dâhil edildi.
Cerrahi sırasında intraabdominal peritoneal adezyonlar, modifiye Nair skorlama sistemine göre değerlendirildi.[7] Bu sisteme göre intraabdominal muayenede hiç yapışıklık olmaması grade 0; uterin visseral yüzey ile abdominal duvar arasında tek bant olması grade 1; uterin visseral yüzey ile abdominal duvar arasında iki bant olması grade 2; uterin visseral yüzey ile abdominal duvar arasında ikiden fazla bant olması grade 3; uterin yüzeyin direkt olarak abdominal ön duvara yapıştığı durumlarda grade 4 olarak tanımlandı.
Abdominal stria ve adezyon skorlama sistemi arasındaki ilişkiyi anlamak için modifiye Nairʼ skorlama sistemi kullanıldı. Bu modifiye sınıflandırma sistemine göre, grade 1 veya 2 abdominal adezyon varlığında  filmi (zar şeklinde) ve grade 3 veya 4  abdominal yapışıklık varlığında dense (yoğun) olarak sınıflandırıldı.[8] Çalışmada toplam 3 grup oluşturuldu. Stria bulunmayan, hafif stria ve ağır stria olarak sınıflandırıldı. Cilt skar görüntüsüne göre düz, çukur ve yüksek olarak sınıflandırıldı. Ayrıca keloid varlığı da kaydedildi. Stria gravidarum şiddeti ile peritoneal adezyon şiddeti arasındaki ilişki değerlendirildi. 
İstatistiksel analiz
Bu çalışmada verilerin işlenmesi ve karşılaştırmalar PASW istatistik versiyon 18(SPSS Inc .; Chicago, IL, ABD) programı ile yapıldı. Verilerin normalliğini belirlemek için iki grubu karşılaştırmak için Shapiro-Wilk testi, varyansın homojenliği varsayımını test etmek için Levene testi kullanıldı. Sürekli değişkenlerden gruplar arasındaki karşılaştırmalar Students T testi veya Mann-Whitney U testi kullanılarak yapıldı. Kategorik değişkenler kikare testi veya Fisher’in exact testi kullanılarak karşılaştırıldı. Sürekli değişkenlerin çok gruplu karşılaştırılmasında One Way Anova ve Kruskal-Wallis varyans analizi kullanıldı. P değerlerinin 0,05'ten küçük olanları istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Çalışmaya alınan toplam 568 hasta vardı. Bunların 190’ı dışlama kriterleri yüzünden değerlendirmeye alınamadı. Kalan 378 hastanın 186’ı grup 1(stria yok), 82 hasta grup 2 (hafif stria), 110 hasta da grup 3’e dâhil edildi (ağır stria). Gruplar arasında yaş, gravida, abortus oranları, eğitim düzeyi, gelir düzeyi, ev hanımı olma, VKİ, gebelik boyunca alınan kilo ortalaması, doğum haftaları, fetal cinsiyet ve bebek doğum ağırlıkları gibi demografik özellikler açısından anlamlı fark yoktu. Maternal karakteristik özelliklerin sürekli değişken ve kategorik değişkenleri tablo 1’de sunuldu.
Grupların peritoneal adezyonlar, keloid varlığı ve ciltteki sezaryen skar görünümü tipleri ile abdominal stria varlığı açısından karşılaştırması tablo 2 de sunuldu. Buna göre stria gravidarum şiddeti ile peritoneal adezyonların şiddeti arasında istatistiksel olarak bir ilişki bulunamadı (p = 0.401). Ayrıca skar görünüm tipleri (p = 0.215) ve keloid varlığı (p = 0.127) ile stria gravidarum arasında da anlamlı bir ilişki yoktu.
 
Tartışma
Geçirilmiş cerrahi sayısı arttıkça adezyonların da arttığı tüm cerrahlar tarafından kabul edilmektedir. Günümüzde vajinal doğum oranı azalış gösterirken sezaryen oranı da artış göstermektedir.[9] Bu gerçek, sezaryene bağlı komplikasyonları da sürekli gündemde tutmayı gerektirir. Bunlardan biride peritoneal adezyonlardır. Çünkü peritoneal adezyonlara bağlı mesane ve barsak yaralanması, infertilite, kronik pelvik ağrı, cerrahi süresinin uzaması ve fazla kan kaybı gibi komplikasyonlar meydana gelebilir.[10] Maalesef literatüre baktığımızda bu yapışıklıkların şiddetini bize önceden haber veren tutarlı bir belirteç bulunamamaktadır. Bu çalışmada da böyle bir merak amaç edinilmiştir. SG skorlaması, keloid varlığı veya skar görünümü gibi parametreler kolay değerlendirilen non-invaziv muayene yöntemleridir. Fakat bu çalışmada SG ile peritoneal adezyonların şiddeti, keloid varlığı veya skar yükseklikleri arasında bir ilişki bulunamadı.
Son yıllarda bu konuyu merak eden pek çok yazar tarafından yapılan çalışmalar incelendi ve limitasyonları dikkate alınarak; seçilmiş homojen bir hasta grubu ve daha önce benzer çalışmalara göre daha yüksek sayıda hasta ile bu çalışma gerçekleştirildi. Artan göçler ile özellikle çok göç alan ülkemizde etnik köken farkının adezyonlara da etkisi olabileceğini düşünerek çalışmamıza sadece Kafkas ırkından olan gebeleri aldık. Gruplar arasında yaş, gravida, VKİ, gebelik boyunca alınan kilo, gelir seviyesi, eğitim durumu, çalışma durumu, doğum haftaları, fetal cinsiyet ve doğum kiloları açısından fark olmaması yeterli homojenliğin sağlandığının önemli bir göstergesi idi.  
Çalışmamızın sonuçlarına göre SG skoru ile peritoneal adezyonların arasında anlamlı bir fark yoktu. Önceki benzer çalışmalara baktığımızda, 2018 yılında Bibi ve ark. ve yine 2018 yılında Çelik ve ark. tarafından yapılan çalışmalarda çalışmamızın sonuçlarına benzer şekilde SG skoru ile peritoneal adezyonlar arasında anlamlı bir fark gösterilememiştir.[11,12] Sonuçlarımızın aksine SG skoru arttıkça pelvik adezyonların da şiddetinin arttığını rapor eden çalışmalarda mevcuttur.[13-15]  Bununla birlikte SG skoru arttıkça pelvik adezyonların da şiddetinin azaldığını rapor eden çalışmalarda mevcuttur.[16] Bütün bu farklı sonuçlar hasta sayısının az olması, farklı etnik gruplar, farklı dışlama kriterleri, farklı metadolojik yöntemler ve geçirilmiş sezaryen sayılarının farklı oluşu ile açıklanabilir.
Bu çalışmada daha önceki benzer çalışmaların limitasyonlarına dikkat edilerek metodoloji tasarımı yapıldı. Dahil etme ve dışlama kriterleri oluşturuldu. Örnek sayısı yapılmış benzer çalışmalara göre daha güçlü tutuldu. Buna rağmen tek merkezli olması bir limitasyon sayılabilir. Ayrıca önceki sezaryeninde cerrahi tekniğin herhangi bir kaydına ulaşamadığımız için homojenize etme şansı bulamadık. Önceki sezaryeninde uterusun tek yada çift kat kapatılması, visseral ve parietal peritonun kapatılıp kapatılmaması adezyon gelişiminde önemli olabilir.
Sonuç
Benzer çalışmalarda tutarsız sonuçlar olsa da, önceki çalışmalardan daha güçlü olan çalışmamızın verileri ışığında, SG skorunun keloid ve skar görünümünü ile ilişkisiz olduğu, intra abdominal adezyonları önceden tahmin etmede başarısız bir marker olacağı, kullanılsa dahi çok düşük özgüllük değerlerine sahip olacağı görüşündeyiz.
  1. Kiliç A, Çakmak S, Atalay C, Atici E, Er O, Yakut K, et al. Gebelerde stria gravidarum olusumu ve iliskili faktörler/Development of stria gravidarum in pregnant women and associated factors. Turkderm 2015;49(2):95.
  2. Salter SA, Kimball AB: Striae gravidarum. Clin Dermatol 2006;24:97-100.
  3. Muallem MM, Rubeiz NG: Physiological and biological skin changes in pregnancy. Clin Dermatol 2006;24:80-3.
  4. Buchanan K, Fletcher HM, Reid M: Prevention of stria gravidarum with cocoa butter cream. Int J Gynecol Obstet 2010;108:65-8.
  5. Van Der Krabben AA, Dijkstra FR, Nieuwenhuijzen M, Reijnen MM, Schaapveld M, Van Goor H. Morbidity and mortality of inadvertent enterotomy during adhesiotomy. Br J Surg 2000; 87: 467-71
  6. Davey CM. Factors associated with the occurrence of striae gravidarum. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1972; 79: 1113–14
  7. Kahyaoglu I, Kayikcioglu F, Kinay T et al. Abdominal scar characteristics: do they predict intra-abdominal adhesions with repeat cesarean deliveries? J Obstet Gynaecol Res 2014; 40: 1643–48
  8. Nair SK, Bhat IK, Aurora AR. Role of proteolytic enzyme in the prevention of postoperative intraperitoneal adhesions. Arch Surg 1974; 108: 849–53
  9. Küçükbaş GN, Moraloğlu Ö, Özel Ş, Erkaya S, Taşcı Y, Fındık RB. Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Doğum Ünitesi’nde 2010–2014 sezaryen oranları ve endikasyonları. Perinatoloji Dergisi 2016;24(2):61-5
  10. Awonuga AO, Fletcher NM, Saed GM, Diamond MP. Postoperative adhesion development following cesarean and open intra-abdominal gynecological operations: a review. Reprod Sci. 2011;18(12):1166-85.
  11. Bibi I, Majeed S, Hussain HN. Relation of Striae Gravidarum with Cesarean Scar and Peritoneal AdhesionsJournal of Medicine, Physiology and Biophysics 2018;49:107-12
  12. Celik EY, Ersoy AO, Ersoy E, Yoruk O, Tokmak A, Tasci Y. Is Striae Gravidarum related to Cesarean Scar and Peritoneal Adhesions?. Pak J Med Sci 2018;34(3), 568.       
  13. Abbas A. M, Khalaf M, Abdel-Reheem F, El-Nashar I. Prediction of pelvic adhesions at repeat cesarean delivery through assessment of striae gravidarum score: A cross-sectional study. Journal of gynecology obstetrics and human reproduction. 2019 Article in press. https://doi.org/10.1016/j.jogoh.2019.08.002
  14. Kan O, Gorkem U, Alkilic A Cetin M. Efficacy of striae gravidarum extension and localization on predicting intraperitoneal adhesion risk. J Obstet Gynaecol Res. 2019 Article in pres. https://doi.org/10.1111/jog.14125
  15. Gungor AÇ, Oguz S, Hacivelioglu S, Isik S, Uysal A, Gencer M, et al. Predictive value of striae gravidarum severity for intraperitoneal adhesions or uterine scar healing in patients with previous caesarean delivery. J  Mat Fet Neonatal Med 2014;27(13):1312-15.
  16. Dogan A, Ertas IE, Uyar I, Karaca I, Bozgeyik B, Töz E, et al. Preoperative association of abdominal striae gravidarum with intraabdominal adhesions in pregnant women with a history of previous cesarean section: a cross-sectional study. Geburtshilfe und Frauenheilkunde 2016;76(03):268-72.
Dosya / Açıklama
Tablo-1
Grupların demografik özellikler açısından karşılaştırılması
Tablo-2
Grupların peritoneal adezyonlar ve bazı skar özellikleri açısından karşılaştırılması