Ara

Bu bölümde sistem içerisindeki makaleler arasında arama yapabilirsiniz.

Dergi Kimliği

Online ISSN (İngilizce)
1305-3124

Basılı ISSN (Türkçe)
1300-5251

Online ISSN (Türkçe)
1305-3132

Kuruluş
1993

Editör
Cihat Şen

Yardımcı Editörler
Murat Yayla, Oluş Api

Sezaryen Oranlarını Robson On Gruplu Sınıflandırma Sistemi ve Perinatoloji (Tersiyer Merkez) Verileri Doğrultusunda Konuşmak

Hüseyin Kıyak, Gökhan Bolluk, Emel Canaz, Semra Yüksel, Ali Gedikbaşı

Künye

Sezaryen Oranlarını Robson On Gruplu Sınıflandırma Sistemi ve Perinatoloji (Tersiyer Merkez) Verileri Doğrultusunda Konuşmak. Perinatoloji Dergisi 2019;27(0):- DOI: 10.2399/prn.19.0272007

Yazar Bilgileri

Hüseyin Kıyak1,
Gökhan Bolluk2,
Emel Canaz3,
Semra Yüksel4,
Ali Gedikbaşı2

  1. İstanbul Kanuni Sultan Süleyman EAH Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği İstanbul TR
  2. İstanbul Kanuni Sultan Süleyman EAH Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Perinatoloji Kliniği İstanbul TR
  3. İstanbul Bilim Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD İstanbul TR
  4. İstanbul Taksim GOP EAH Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği İstanbul TR
Yazışma Adresi

Ali Gedikbaşı, İstanbul Kanuni Sultan Süleyman EAH Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Perinatoloji Kliniği İstanbul TR, alged_1971@yahoo.com

Yayın Geçmişi

Gönderilme Tarihi: 15 Ağustos 2019

Kabul Edilme Tarihi: 23 Eylül 2019

Erken Baskı Tarihi: 23 Eylül 2019

Çıkar Çakışması

Çıkar çakışması bulunmadığı belirtilmiştir.

Amaç
Hastanemizde gebe ve perinatoloji klinik verilerinin Robson On Gruplu Sınıflandırma Sistemi üzerine etkilerini ayrı ayrı olarak değerlendirmek.
Yöntem
2015-2019 verileri dijital olarak çıkarılıp sistem üzerinden gebe ve perinatoloji sonuçları ayırt edildikten sonra, bütün gruplar Dünya Sağlık Örgütü önerileri doğrultusunda karşılaştırılarak incelendi. 
Bulgular
01.01.2015 – 31.06.2019 tarihleri arasında toplam 57.402 doğumun 24.240 tanesi (%42,2) sezaryen ile doğurtulmuştur. Gebe grubunu oluşturan 42.500 gebenin (tüm doğumların %74,0’ ü) 15.025 tanesi sezaryen ile (%35,4) doğurtulmuştur. Perinatoloji kliniğinde takip edilen 14.902 gebenin (tüm doğumların %26’ sı) de 9.215 tanesi sezaryen ile (%61,8) ile doğurmuştur.
Hastaneye yüksek oranda multipar başvurusu gerçekleşmektedir (%39,2).
Eski sezaryen tanılı hastalara %99,8 oranında sezaryen uygulanmaktadır.
Makat prezantasyon ile gelen gebelerin oranı beklenenden daha düşük olup, nullipar makatlarda %96,8 ve multipar makatlarda %88,6’ lik sezaryen oranı görülmüştür.
Çoğul gebelik nedeniyle başvuran gebelerin oranı %6,1 ve sezaryen oranı %90,1 olarak saptanmıştır.
Perinatoloji kliniğinde takip edilen başta preeklampsi olmak üzere farklı nedenlerle başvuran ve preterm doğum gerçekleştirilen gebelerin oranı %25,1 ve sezaryen oranı %66,1 olarak gerçekleşmiştir.
Sonuç
Perinatoloji kliniği/tersiyer merkeze bağlı sezaryen oranları çok daha yüksek düzeydedir.  Primer sezaryen oranlarını uygun düzeylerde tutmak için ısrarcı doğum indüksiyonu uygulamalarından kaçınmalı, tüp ligasyon işlemi için sezaryeni önermemeli ve uygun hastalarda makat gelişi durumlarında eksternal sefalik versiyon denenmelidir.
Anahtar Kelimeler

ROGSS, perinatoloji/tersiyer kliniği

Giriş
Sezaryen doğum fetüsün abdominal ve uterin insizyonlar yardımı ile doğumu şeklinde tanımlanmakta ve sadece vaginal doğum sırasında anne ve/veya bebek için artan morbidite ve mortalite riskleri oluştuğunda uygulanması önerilmektedir (1, 2). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1985’ te ideal sezaryen oranını %10-15 şeklinde belirtmiştir, ancak sezaryen buna rağmen dünyada en sık yapılan cerrahi girişimlerden biridir (3, 4). DSÖ verilerine göre Türkiye dünyada en yüksek sezaryen oranına sahip ülkeler arasında gösterilmiştir ve sezaryen oranlarındaki bu artış eğilimi 1993-2015 yılları arasında %7’ den %53’ e yükselmiştir (5, 6).
Sezaryen ameliyatları için belirtilen en sık endikasyonlar mükerrer sezaryen, distosi, fetal distres ve anormal fetal prezantasyon şeklinde bildirilmiştir (7). Bununla birlikte endikasyon ve sezaryen oranı artışına katkı veren diğer nedenler arasında doğum indüksiyonunun artması, elektronik fetal monitör kullanımının yaygınlaşması ve suboptimal değerlendirilmesi, ilk doğumların ileri yaşlara taşınması, preeklamptik gebelerde doğum indüksiyonu uygulamasının azalması, yardımcı üreme teknikleri ve buna bağlı çoğul gebelik oranlarının yükselmesi, tüm makat prezentasyon olgularının sezaryen ile doğurtulması, sezaryen doğum sonrası vaginal doğumun tercih edilmemesi ve takip zorluğu, sosyal endikasyon olarak genç gebelerde normal doğum korkusu, forseps ve vakumun daha az kullanımı ve operatif doğum ile ilişkili ortaya çıkabilecek medikolegal sorunların kadın doğum hekimleri üzerinde oluşturduğu baskılar sıralanabilir (2, 5, 7-9).
Türkiye’de Sağlık Bakanlığı önergesi ile Mayıs 2012’ den itibaren “Robson On Gruplu Sınıflandırma Sistemi” (ROGSS) kadın doğum kliniklerinde kullanılmaya başlanmıştır (10). Bu sistemde kadınlar on farklı grupta birbirinden bağımsız 5 temel doğum özelliği temel alınarak sınıflandırır: parite (nullipar, multipar, önceden geçirilmiş sezaryen), doğum eylemi başlangıcı (spontan, indüklenmiş, eylem başlamadan sezaryen), gebelik süresi (preterm, term), fetüs sayısıdır (tekil, çoğul) ve fetal prezentasyon (baş, makat, transvers). Bu sınıflandırma doğum için başvuran her kadının basit, güvenilir, klinik açıdan anlamlı değerlendirilmesini sağlarken, gruplar içinde ve arasında sezaryen hızlarının karşılaştırmasını sağlar (11). Bu hali ile ROGSS klinik obstetrik bir değerlendirme olup, gruplar birbirinden bağımsız şekilde değerlendirilmektedir.
Bununla birlikte klinik tecrübeler ve hasta çeşitliliği birlikte değerlendirildiğinde, çeşitli hastaneler ve klinikler arasında farklılıkların görülebileceği gibi, hatta aynı klinikteki farklı bölümler arasında bile yaklaşım farklılıklarından kaynaklanabilecek klinik uygulamaları da görmek mümkündür. İdealize edilen doğum oranlarına rağmen, klinik bünye içinde ayrıca bir perinatoloji kliniğinin bulunması ile birlikte yüksek riskli gebeliklerin hasta kohortunda yer alması, sezaryen oranlarını arttıracağı beklentisini ortaya çıkarmaktadır. Farklı klink ve hasta grupları ile ilişkili Robson verileri konusunda kısıtlı sayıda literatür bulgusu vardır. Bu çalışmamızın amacı, hastanemizde yoğun hizmet veren kadın doğum eğitim kliniği verileri ile birlikte, gebe/doğum kliniği ve perinatoloji klinikleri arasındaki farklılıkların “Robson On Gruplu Sınıflandırma Sistemi” (ROGSS) üzerine etkisini değerlendirmek ve bunun doğum sonuçlarına yansımasını görmektir.
Yöntem
Hastanemizde 2012 yılından sonra Sağlık Bakanlığı talimatları doğrultusunda Robson kriterlerinin kaydı tutulmakla birlikte, 2014 yılında ilgili kayıtların dijital sisteme geçişi ve kayıt tutanların tekrar eğitimi sonrası 2015 yılından sonra düzenli veri kaydı sağlanmıştır (Tablo 1). Dijital verilerin temini için hastanenin bilgi işlem sistemindeki gebeler, izlendikleri polikliniklere ve yattıkları servise göre iki grupta sınıflandırılmış (Gebe grubu, Perinatoloji grubu) ve klinik orijinleri görülmüştür. Bu şekilde de her yıla yönelik (2015-2019) tüm kadın doğum kliniği, Gebe grubu ve Perinatoloji grubu verileri topluca ve ayrı ayrı sağlandı.
Bu çalışma hastane verilerinin retrospektif şekilde değerlendirmesi olup, hastanenin doğumhanesindeki kadın doğum bölümü ve perinatoloji kliniklerine ait doğumların gerçekleştirildiği 01.01.2015-30.06.2019 yılları arasındaki kayıtların incelemesi yapılmıştır. Çalışmaya ait protokolün değerlendirilmesi ve onayı, hastanenin lokal etik komitesi tarafından gerçekleştirilmiştir.
DSÖ 2017 yılında Robson Classification: Implementation Manual (Robson Sınıflaması: Uygulama Kılavuzu)’ i yayınladı ve ilgili uygulama konusunda önerilerde bulundu (12). Sezaryen ve popülasyon verileri konusundaki bu öneriler Robson alt gruplarına uygulanarak Tablo 2 oluşturuldu.
Hastanede sorunsuz gebelerin izlemi gebe poliklinikleri üzerinden sağlanırken, yüksek riskli gebelikler perinatoloji kliniğine bağlı perinatoloji polikliniklerinde ve ihityaca göre perinatoloji servisinde gerçekleşmektedir. Ancak tüm bu hastaların doğumları için hastaneye yatırılmaları ve doğumları ortak aynı doğumhane ve ameliyathanelerde gerçekleşmektedir. Buna göre gebelerin kayıt ve yatışı 2 şekilde gerçekleşmiştir: 1) Gebe polikliniklerinde izlenen ve aktif travaya girdikten sonra yatırılan veya farklı nedenlerden ötürü acil şartlarda ilk kez hastaneye sevk edilen gebeler. Her iki grubun da yatışı acil doğum bölümü üzerinden gerçekleşmektedir. 2) Perinatoloji kaydı olan gebeler; bunlar perinatoloji ünitesinde yatarken maternal veya fetal endikasyonlarla doğum kararı alınan veya perinatoloji poliklinklerinde izlemi sürdürülen ve zamanı geldiğinde doğumlarını hastanede gerçekleştiren gebeler.
Veriler 2016 yılında DSÖ ve FİGO önerileri doğrultusunda, kendi ağırlıkları ve sezaryen oranları üzerine katkılarını görebilmek için öneriler doğrultusunda tekrar oranlandırılmıştır (12, 13). Öneriler doğrultusunda ROGSS hastaları 7 ayrı sütünda, grupları, gruptaki sezaryen sayıları, gruptaki toplam doğum yapan kadın sayıları, bu grupların mevcut popülasyona göre grup büyüklükleri, grup içi sezaryen oranları, grubun toplam sezaryen oranına göre gerçek ve relatif katkıları belirlenmiştir. Kadın doğum kliniği total verilerinin eldesinden sonra, yukarıda belirtildiği gibi gebe grubu ve perinatoloji gruplarına ait veriler de ayrıca belirlenmiştir. Bu verilerin Tablo 2’ deki öneriler ve yorumlar doğrultusunda tüm kadın doğum hastaları, gebe grubu ve perinatoloji grubu için verileri incelenmiştir.
ROGSS çerçevesinde oluşan tablolardan, Sağlık Bakanlığı’ nın istediği verilerden biri olan primer sezaryen oranları ne yazık ki hesaplanamamaktadır. Nullipar ve multipar gebelikler birbirlerinden ayrı gruplar olduğu için, ROGSS sınıflandırmasında her iki grup birlikte değerlendirilmemektedir. Bunlar ayrıca hesaplanıp sonuçları sunulmuştur.
Araştırma öncesi çalışmada hastaların kişisel bilgilerinin gizliliğine önem verildi. Verilerin analizinde nitel değişkenler, sayı ve yüzde ile özetlenmiştir
Bulgular
Yapılan bilgi işlem sistem taraması sonucunda 01.01.2015 – 31.06.2019 yılları arasında İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma hastanesinde toplam 57.402 doğumun gerçekleştiği saptanmıştır. Verilerin kaydı açısından, yıllar bazında 2015 yılında toplam 40, 2016 yılında 4, 2017 yılında 1, 2018 yılında 2 gebenin kaydı için uygun sınıflandırma yapılamamıştır. Buna hastalara ait sınıflandırmalar hesaplarda dikkate alınmamıştır. Buna benzer şekilde bir sınıflandıramama durumunun olabileceği bildirilmiştir (12).
İlgili dönemde hastanede gerçekleşen toplam 57.402 doğumun 24.240 tanesi (%42,2) sezaryen ile doğurtulmuştur. Tüm kadın doğum kliniğine ait grupların yıllar bazında tüm verileri ve sezaryen oranları Tablo 3’ te verilmiştir. Gebe kliniği/polikliniği ve perinatoloji ayırımını sağladıktan sonra, gebe poliklinikleri üzerinden 42.500 hastaya ait doğumun (tüm doğumların %74,0’ ü) 15.025 tanesinin sezaryen ile (%35,4) (ilgili grup oranları ile birlikte Tablo 4), perinatoloji kliniği üzerinden de yatışı gerçekleşen 14.902 gebenin (tüm doğumların %26’ sı) 9.215 tanesinin sezaryen ile (%61,8) ile doğurduğu görülmüştür (ilgili grup oranları ile birlikte Tablo 5).
Bu 4.5 yıllık total veriler ayrı ayrı ve topluca değerlendirilerek, kadın doğum kliniğinin total, Gebe grubu ve Perinatoloji grubu verileri ve hesaplanan oranları, DSÖ ROGSS için Tablo 2’ de özetlenmiş oran ve veriler ile karşılaştırıldı (Tablo 6).
Ne yazık ki ROGSS’ ye göre Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı’nın hastanelerden düzenli olarak istediği primer sezaryen oranları (nullipar veya multipar farketmeksizin gebelere ilk kez sezaryen uygulanması) hesaplanamamaktadır. Buna göre hastane istatistik biriminden alınan verilere göre 2015, 2016, 2017, 2018 ve 2019 yılı ilk 6 aylık verilere göre hastane primer sezaryen oranları sırasıyla %20,1, %19,0, %16,2, %16,7 ve %20,0 olarak bildirilmiştir.
Tablo 6’ dan görüldüğü üzere beklenen nullipar/multipar oranlarından farklı olarak, çok daha fazla sayıda multipar gebenin hastaneye başvurduğu saptanmıştır. Nullipar gebelikleri kapsayan Grup 1 ve Grup 2 oranlarının, yıllar bazında da 2:1 oranının oldukça üstünde olduğu, her bir grup için görülmektedir. Grup 1 ve grup 2’ deki sezaryen oranlarının tüm Kadın Doğum gebeleri, Gebe ve Perinatoloji klinikleri için sonuçları sırasıyla %24,0 ve %51,0, %18,7 ve %45,1 ile %45,3 ve %57,7 şeklinde çıkmıştır.
Multigravid gebelikleri kapsayan Grup 3 ve Grup 4 hastalarının beklenenden daha yüksek olduğu Kadın Doğum ve Gebe gruplarında görülmektedir. Buna karşın Perinatoloji grubunda bu iki gruba ait beklenen toplam %30 oranın altında bir başvuru ile %26,4’ lik bir oran sağlanmıştır. Sezaryen oranlarının, hedeflenen Grup 3 için %3 ve Grup 4 için %15’ in, çok üstünde olduğu tüm gruplarda görülmüştür.
Grup 5’ i oluşturan ve daha önce sezaryen veya uterin insizyonu olan hasta oranlarının, tüm gruplar için %19-20 civarında olduğu ve neredeyse eski sezaryen başvurusu ile gelen tüm gebelere sezaryen uygulandığı, verilerden anlaşılmaktadır.
Buna karşın makat gelişleri oluşturan ve nulliparları içeren Grup 6 ile multiparları içeren Grup 7 başvuru oranlarının, önerilen %3-4 oranının çok altında olduğu ve bu iki grup oranının 2:1’ den düşük olduğu saptanmıştır. Sezaryen oranlarının Grup 6 için sırasıyla %96,8, %97,7 ve %95,3 olduğu ve Grup 7 için de %88,6, %87,3 ve %91,8 olduğu da görülmüştür.
Grup 8 çoğul gebelikleri kapsayan grup olup, Gebe grubunda oranların önerilen DSÖ verileri çerçevesinde olduğu, ancak toplam orana Perinatoloji grubundaki %6,1 oran etkisinin yansıdığı ve toplam grup oranının %2,7 olduğu görülmektedir. Yine tüm gruplar için arzulanan %60’ lık sezaryen oranının üstünde sezaryen oranlar saptanmış olup, Kadın doğum, Gebe ve Perinatoloji grupları için sırası ile %86,6, %81,5 ve %90,1 bulunmuştur.
Transvers gelişlerin değerlendirildiği Grup 9’ da değerlendirmenin yapıldığı ilk yıl olan 2015’ teki verilerden kaynaklanan orandan ötürü sezaryen oranları her üç grup için %97,8, %97 ve %100 şeklinde çıkmıştır. Sonuçlar 2015 yılındaki bu verinin dışında olması gerektiği gibi, diğer yıllardaki tüm verileri %100 şeklindedir.
Yüksek riskli gebeliklerden kaynaklanan başvuru farklılığı ve genel olarak DSÖ’nün önerilerinden sapmalara neden olan preterm gebelerin değerlendirildiği Grup 10’ da, hedeflenen grup büyüklüğü <%5 şeklinde olmasına rağmen, Kadın doğum, Gebe ve Perinatoloji grupları için başvuru oranları %13,6, %9,6 ve %25,1 şeklinde çıkmıştır. Yine hedeflenen %30 sezaryen oranının çok üstünde bu üç gup için %55,3, %45,4 ve %66,1 şeklinde veriler elde edilmiştir. Burada hastanenin sadece Perinatoloji kliniği üzerinden preterm  doğum yapmak zorunda kalan gebeler ile hizmet vermediği, farklı nedenlerle erken doğuma alınmak zorunda kalınan pek çok gebenin de doğumhane üzerinden hizmet aldığı, verilerde görülmüştür.
Tartışma
ROGSS doğum için başvuran her kadını bütünüyle kapsayıcı ve aynı anda iki farklı doğru içermeyecek nitelikteki 10 gruptan birine sınıflamayı sağlamaktadır. Bu uniform kodlama sistemi komplikasyonlar için özellikli ve tanısal kriterler oluşturarak katı bir kalite kontrol sistemi oluşturmaktadır (12). Mevcut çalışma Türkiye’ de bir tersiyer merkez ile ilgili ikinci çalışmadır (14). Bununla birlikte yaptığımız literatür taramasında da dünyada tersiyer merkezlerde ROGSS ile ilgili kıstlı sayıda veriye ulaştık (15-22). Bu çalışmaların da sadece 2 tanesinde (15, 16) tersiyer merkezler ile ikinci düzey doğum üniteleri arasındaki doğum verilerinin ROGSS açısından değerlendirildiğini gördük.
Çalışma verileri ve buna bağlı sonuçlar, hastaneye başvuran gebe popülasyonu ve klinik çeşitliliğinden fazlası ile etkilenmektedir. Buna bağlı olarak da, gerek fetal gerekse maternal açılardan yüksek riskli gebeliklerin bir perinatoloji veya tersiyer merkez tarafından izlemi sistematiği gelişmiştir. Bu şekilde de gebeliği doğal şekilde vaginal yol üzerinden veya zorunlu nedenlerden ötürü sezaryen ile sonuçlandırma gereksinimi, klinik durma göre değişkenlik göstermekte ve perianatoloji ünitelerini barındıran tersiyer merkezlerde sezaryen doğumların daha sıkça uygulandığı görülmektedir (15, 16). Hastanemizin perinatoloji bölümü yoğun bir ünite olarak çalışmakta olup tüm olguların yaklaşık dörtte biri (%26’ sı) bu ünitede tedavi görerek doğumunu gerçekleşmiştir. Çalışma sonuçlarına da baktığımızda, ROGSS açısından gruplar arasında farklılıklar görülmekle birlikte, hastanemiz perinatoloji ünitesinde genel sezaryen oranı %61,8 şeklinde sonuç verirken, Gebe grubunda genel sezaryen oranı %35,4 ve bu iki grubun ortak sonucu olan total klinik verilerimizin de ortalaması %42,2 şeklinde çıkmıştır.
Yine hastaneye başvuran nullipar ve multipar gebe sayı ve oranlarının DSÖ’nün verdiği değerlerden farklı olduğu görülmüştür. DSÖ’nün örnek ortalama olarak verdiği değerler primigravidler için %35-42 ve multigravidler için %30 şeklindeyken, gerçekleşen hastane ortalamasında bunun tam tersi olduğu görülmüş ve primigravidler için %23,1, multigravidler için de %39,2 oranında başvurular görülmüştür. Alt grup analizinde primi- ve multigravid gebelikler için başvuru ortalamalar da Gebe grubunda sırası ile %24,4 ve %43,6 ile Perinatoloji grubunda da %19,4 ve %26,4 şeklinde gelmiştir. Bu hali ile perinatoloji ünitesine başvuran multigravid hasta oranı kabul edilebilir bir orandadır. Buna rağmen Türkiye’ de daha önce ROGSS verilerini değerlendiren iki çalışmada bu oranların DSÖ’nün önerdiği oranlar şeklinde gerçekleştiği görülmüştür (14, 23). Bu açıdan ülkemiz veya daha dar açıdan hastanenin olduğu bölgede, sosyal etmenlerden ötürü pek çok primigravid gebenin doğumlarını özel merkezlerde gerçekleştirmek istediği düşünülebilir (24, 25). Buna rağmen primigravid ve multigravid grupları içeren Grup 1-4 arasında sezaryen oranlarının yüksek olduğu görülmektedir. DSÖ önergeleri primigravidlerde indüksiyon uygulaması yerine sezaryen kararlarının daha kolayca verildiğini ve bu açıdan indüksiyonlara daha ağırlık verilmesi gerektiğini; multigravidlerde ise sezaryen kararının, ailenin tüp ligasyon istemi nedeni ile daha kolayca verildiğini bildirmektedir (12). DSÖ Grup 1, 2 ve 5’in genel sezaryen oranına göreceli katkılarını değerlendirmeyi önermektedir, çünkü bu üç grup genellikle hastanelerdeki sezaryenlerin 2/3’ sinden (%66) sorumludur ve hastanelerde genel sezaryen oranını düşürme çabasında ilgi bu üç grup üzerinde olmalıdır. Hatta, genel sezaryen oranı ne kadar yüksekse Grup 1’ e verilecek dikkat o kadar yüksek olmalıdır (26).
Eski sezaryanlı gebe grubu (Grup 5) bu açıdan sezaryen oranlarını düşürmenin fırsat olduğu bir gruptur. Bu açıdan da DSÖ yaklaşık %15’ lik büyüklükteki bir grupta %50-60’ lık bir sezaryen oranını öngörmektedir. Ancak sezaryen sonrası vaginal doğum uygulamasında önemli kısıtlayıcı durumlar, önceki sezaryen sayısı, daha önce uygulanan uterin insizyonun tipi, gebelik haftası, çoğul gebelik durumu, maternal obezite gibi birtakım faktörlerdir. Bunların dikkate alınıp, gebeler için uygun şartlarda ve hazırlanmış ortamlarda doğumda eylemin izlenmesi önemli koşullardır (27). Çalışmamız ile ilgili olarak, kadın doğum ünitesi ve doğumhanede buna yönelik bir çalışmanın olmaması önemli bir eksiklik olarak ifade edilebilir, ancak başvuran hastalarda uygun şartların olması ve gebelerin buna istekli olmaları önemli bir konudur. Bununla birlikte hastaneye başvuran gebelerin büyük bir kısmının iki ve daha fazla sezaryen geçirmiş hastalardan oluşması ve hastanenin plasenta previa ile plasenta perkreta olguları için sevk merkezi olması, Grup 5’ teki %19-20 düzeylerinde olan daha yüksek başvuru oranlarının, Gebe grubu için %99 ve Perinatoloji grubu için %100 olan sezaryen oranlarının nedeni olarak açıklanabilir.
İlginç olarak bizim verilerimiz ile birlikte Türkiye kaynaklı diğer iki çalışmada da (14, 23) makat prezantasyonu olan gebeliklerin başvuru oranları, önerilen %3-4 oranlarından düşük çıkmıştır. Benzer düşük oran transvers ve oblik geliş gösteren Grup 9’ da görülmüştür. Cochrane değerlendirmeleri makat gelişi gebeliklerin sezaryen doğum ile daha düşük perinatal/neonatal mortalite ve morbidite ile karşılaştıklarını bildirmektedir (28). Bu belki de bu grup hastaların hastaneye daha az oranda başvurusunu açıklayabilir: makat prezente gebeler, planlı doğum kararı ile eyleme girmeden doğurtulmaktadır (25). Ancak pek çok ülkede dernekler makat prezente gebeliklerin eksternal sefalik versiyon denemesi sonrası vaginal doğum veya sezaryene alınmasını önermektedir (29). Bu uygulama eksikliğinin dernekler üzerinden eğitimlerle giderilmesi olası bir önlem olabilir.  
Grup 8’ i oluşturan çoğul gebelikler ve gebelik komplikasyonlarına bağlı preterm doğumların gerçekleştiği Grup 10 hastaları için referans merkezi olan hastanede bu nedenle çoğul gebelikler için hastane ortalama verisi %2,7 ve perinatoloji ünitesinde %6,1, preterm doğumlar için de ortalama hastane verisi %13,5 ve perinatoloji ünitesi hasta oranı da %25,1 ile önerilen DSÖ verilerinin üstündedir. Her iki gruptaki benzer yüksek oranlar tersiyer merkezlerin değerlendirildiği diğer çalışmalarda da görülmüştür (15, 19, 21). Ancak Grup 8 ve Grup 10’ daki yüksek oranları, eski sezaryen olgularını kapsayan ve zaten yüksek olan primer sezaryen oranlarına bağladık.
Çalışmanın kısıtlayıcı yanlarından biri hastanemizdeki nöbet düzenlerinden kaynaklanmaktadır. Doğumhane hizmeti ortak bir hizmet olarak verilmekte olup, gebe ve perinatoloji gruplarının ayrı ayrı doğumhaneleri bulunmamaktadır. Gebe grubundaki belki de yüksek oranlarının bir nedeni, nöbet şartlarında doğumhanede hizmet veren perinatoloji ekibi ve uzmanlarının, perinatoloji kaydı olmaksızın hastaneye ilk kez başvuruda bulunan ve acil şartlarda doğumu gerçekleştirilen, direkt hizmet alan acil yüksek riskli gebelerden kaynaklandığı düşünülmektedir. Bununla birlikte doğum hizmetini sağlarken, sezaryen oranları doğrultusunda performans kriterlerinin oluşturulmaması da önemlidir (30). Veriler ve literatür doğrultusunda yüksek riskli gebelik grubunda değerlendirilen gebelere daha yüksek oranlarda sezaryen uygulanması beklenen bir durum olacaktır.
 

 
Sonuç
Hastanenin farklı açılardan verdiği hizmetlerini değerlendirmek ve verilerini bu açıdan değerlendirmek önemlidir. Bu nedenle genel obstetrik verilerin dışında, tersiyer merkez hizmeti açısından da başvuran hastaları ve sonuçlarını ayırt etmeli: genel gebe verilerinin dışında perinatoloji sonuçları da sunulmaldır.  Tüm grupları kapsayan Perinatoloji grubu sezaryen ortalaması %61,8 ve Gebe grubu sezaryen ortalaması %35,4 şeklinde çıkmıştır.
Hastane sezaryen oranlarını düşürmeye yönelik çalışmalarda Grup 1 (nullipar, tekil, baş gelişi hastalar), Grup 2 (nullipar tekil baş gelişi, miad, eylem öncesi hastalar) ve Grup 5 (multipar, en az bir uterin skarı olan, baş gelişi, ≥37 haftalık gebelik)’in etkisini azaltmak için farklı hazırlıkların yapılması da önem oluşturur. Bunlar primer sezaryen oranlarını arttırmamak açısından: hemen sezaryen kararı almadan önce doğum indüksiyonu için ısrarlı olmak; tüp ligasyon uygulamasını sezaryen endikasyonu için bir kolaylaştırıcı endikasyon olarak görmemek ve makat gelişi olan uygun hastalarda eksternal sefalik versiyon uygulaması gibi uygulamalardır. Bunun dışında mevcut sezaryen oranını azaltmak için sezaryen sonrası vaginal doğum için uygun şartların sağlanması, diğer bir olası uygulamadır. Ne var ki doğumu sadece tıbbi bir eylem ve işlem olarak ele almak doğru ve yeterli olmayacaktır: sosyal, hukuki ve sistem çerçevesi içinde incelemek, gerçek anlamda yaklaşım ve sezaryen oranlarını optimal sınırlara getirmek için doğru yol olacaktır (31).  
  
1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL et all: Cesarean section and postpartum hysterectomy In: Williams Obstetrics 24st ed. NewYork McGraw- Hill Education; 2014: p:587-8
2. T.C. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü. Doğum ve Sezaryen Eylemi Yönetim Rehberi. Ankara: Damla Matbaacılık; 2010.
3. WHO. Appropriate technology for birth. Lancet 1985; 2: 436–7.
4. Souza JP, Betran AP, Dumont A, De Mucio B, Gibbs Pickens CM, Deneuxtharaux C et al. A global reference for caesarean section rates (C-Model): a multi country cross-section al study. BJOG 2016; 123: 427-36.
5. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü2014.” 2013 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması” Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, T.C. Kalkınma Bakanlığı ve TÜBİTAK, Ankara, Türkiye, ss.150.
6. T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2015. www.sagem.gov.tr/dosyalar/SIY_2015.pdf.
7. Mathai M, Hofmeyr GJ, Mathai NE. Abdominal surgical incisions for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2013; (5):CD004453.
8. Begum T, Rahman A, Nababan H, Hoque DME, Khan AF, Ali T, Anwar I. Indications  and determinants of caesarean section delivery: Evidence from a population-based  study in Matlab, Bangladesh. PLoS One. 2017; 12: e0188074.
9. Betrán AP, Temmerman M, Kingdon C, Mohiddin A, Opiyo N, Torloni MR et al. Interventions to reduce unnecessary caesarean sections in healthy women and babies. Lancet. 2018; 392: 1358-68.
10. T.C. Sağlık Bakanlığı, Doğum ve Sezaryen Eylemi Yönetim Rehberi; 2010. http://sbu.saglik.gov.tr/Ekutuphane/kitaplar/a%C3%A7sap27.pdf.
11. Robson MS. Can we reduce the caesarean section rate? Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2001; 15: 179-94
12. https://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/robson-classification/en/
13. FIGO Working Group On Challenges In Care Of Mothers And Infants During Labour And Delivery. Best practice advice on the 10-Group Classification System for cesarean deliveries. Int J Gynaecol Obstet. 2016; 135: 232-3.
14. Cagan M, Tanacan A, Aydin Hakli D, Beksac MS. Changing rates of the modes of delivery over the decades (1976, 1986, 1996, 2006, and 2016) based on the Robson-10 group classification system in a single tertiary health care center. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019: 1-8. DOI: 10.1080/14767058.2019.1644619
15. Ono T, Matsuda Y, Sasaki K, Satoh S, Tsuji S, Kimura F et al. Comparative analysis of cesarean section rates using Robson Ten-Group Classification System and Lorenz curve in the main institutions in Japan. J Obstet Gynaecol Res. 2016; 42: 1279-85
16. Gerli S, Favilli A, Franchini D, De Giorgi M, Casucci P, Parazzini F. Is the Robson's classification system burdened by obstetric pathologies, maternal characteristics and assistential levels in comparing hospitals cesarean rates? A   regional analysis of class 1 and 3. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018; 31:173-7.
17. Guida JP, Pacagnella RC, Costa ML, Ferreira EC, Cecatti JG. Evaluating vaginal-delivery rates after previous cesarean delivery using the Robson 10-group classification system at a tertiary center in Brazil. Int J Gynaecol Obstet. 2017; 136: 354-5.
18. Triunfo S, Ferrazzani S, Lanzone A, Scambia G. Identification of obstetric targets for reducing cesarean section rate using the Robson Ten Group Classification in a tertiary level hospital. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015; 189: 91-5.
19. Tan JK, Tan EL, Kanagalingan D, Tan LK. Rational dissection of a high institutional cesarean section rate: an analysis using the Robson Ten Group Classification System. J Obstet Gynaecol Res. 2015; 41: 534-9.
20. Ferreira EC, Pacagnella RC, Costa ML, Cecatti JG. The Robson ten-group classification system for appraising deliveries at a tertiary referral hospital in Brazil. Int J Gynaecol Obstet. 2015; 129: 236-9.
21. Abdel-Aleem H, Darwish A, Abdelaleem AA, Mansur M. Usefulness of the WHO C-Model to optimize the cesarean delivery rate in a tertiary hospital setting. Int J Gynaecol Obstet. 2017; 137: 40-44.
22. Hanson C, Betrán AP, Opondo C, Mkumbo E, Manzi F, Mbaruku G, Schellenberg J. Trends in caesarean section rates between 2007 and 2013 in obstetric risk groups inspired by the Robson classification: results from population-based surveys in a low-resource setting. BJOG. 2019; 126: 690-700.
23. Erkal Aksoy Y, Sert E, Er, M, Öztrük Can H. Robson On Gruplu Sınıflandırma Sistemine Göre Sezaryen Doğumların İncelenmesi. Uluslararası Hakemli Hemşirelik Araştırmaları Dergisi (UHD) 2015 (3): 17-25
24. Süzer Özkan F, Demirci N. Factors Affecting Delivery Preference of Primigravida Women: A Qualitative Study. Turkiye Klinikleri J Nurs Sci. 2018; 10: 103-14
25. Dr.Esma Sarıkaya, https://www.tuseb.gov.tr/enstitu/tacese/dogum-sekli-tercihinin-multidisipliner-irdelenmesi-calistay-raporlari
26. Robson M, Hartigan L, Murphy M. Methods of achieving and maintaining an appropriate caesarean section rate. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013; 27: 297-308.
27. ACOG Practice Bulletin No. 205: Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Obstet Gynecol. 2019; 133: e110-e127.
28. Hofmeyr GJ, Hannah M, Lawrie TA. Planned caesarean section for term breech delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2015; (7):CD000166.
29. Tsakiridis I, Mamopoulos A, Athanasiadis A, Dagklis T. Management of Breech Presentation: A Comparison of Four National Evidence-Based Guidelines. Am J Perinatol. 2019 Jun 5. DOİ: 10.1055/s-0039-1692391.
30. Singh R, Nath Trivedi A. Is the caesarean section rate a performance indicator of an obstetric unit? J Matern Fetal Neonatal Med. 2011; 24: 204-7
31. http://cdn.perinatal.org.tr/files/TPD/sezeryan_TPD%20gorusu_2019.pdf
Dosya / Açıklama
Tablo 1
Robson Sınıflandırma Sistemi
Tablo 2
DSÖ Robson Önerileri – Popülasyon Yorumları ve Sezaryen Oranları Önerileri Açısından
Tablo 3
Tüm Kadın Doğum Kliniği’ nin (Gebe Poliklinikleri ve Perinatoloji Kliniği) Robson On Gruplu Sınıflandırma Sistemi’ne Göre Doğum Verileri
Tablo 4
Gebe Kliniklerinin Robson On Gruplu Sınıflandırma Sistemi’ne Göre Doğum Verileri
Tablo 5
Perinatoloji Hastaları Robson On Gruplu Sınıflandırma Sistemi’ne Göre Doğum Verileri
Tablo 6
Kadın Doğum, Gebe ve Perinatoloji Gruplarının Önerilere Göre Sonuçları