Ara

Bu bölümde sistem içerisindeki makaleler arasında arama yapabilirsiniz.

Dergi Kimliği

Online ISSN (İngilizce)
1305-3124

Basılı ISSN (Türkçe)
1300-5251

Online ISSN (Türkçe)
1305-3132

Kuruluş
1993

Editör
Cihat Şen

Yardımcı Editörler
Murat Yayla, Oluş Api

On hafta ve üzeri gebelik terminasyonlarının analizi – Tek merkezli çalışma

Şafak Yılmaz Baran, Songül Alemdaroğlu, Gülşen Doğan Durdağ, Hakan Kalaycı, Zerrin Yılmaz Çelik

Künye

On hafta ve üzeri gebelik terminasyonlarının analizi – Tek merkezli çalışma. Perinatoloji Dergisi 2019;27(0):14–21 DOI: 10.2399/prn.19.0271003

Yazar Bilgileri

Şafak Yılmaz Baran1,
Songül Alemdaroğlu1,
Gülşen Doğan Durdağ1,
Hakan Kalaycı1,
Zerrin Yılmaz Çelik2

  1. Başkent Üniversitesi Adana Dr. Turgut Noyan Uygulama ve Araştırma Merkezi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Adana
  2. Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara Hastanesi, Tıbbi Genetik Anabilim Dalı, Ankara
Yazışma Adresi

Şafak Yılmaz Baran, Başkent Üniversitesi Adana Dr. Turgut Noyan Uygulama ve Araştırma Merkezi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Adana , safakyilmazbaran@gmail.com

Yayın Geçmişi

Gönderilme Tarihi: 28 Ocak 2019

Kabul Edilme Tarihi: 22 Nisan 2019

Erken Baskı Tarihi: 22 Nisan 2019

Yayınlanma Tarihi: 25 Haziran 2019

Çıkar Çakışması

Çıkar Çakışması: Çıkar çakışması bulunmadığı belirtilmiştir.

Amaç
Kliniğimizde yapılmış olan 10 hafta ve üzeri gebelik terminasyonlarının endikasyonlarını ve obstetrik özelliklerini inceleyerek, bu olguları daha iyi yönetebilmeyi ve doğru yaklaşımları geliştirebilmeyi amaçladık.
Yöntem
Ocak 2012 – Ocak 2019 arasında kliniğimizde gerçekleşmiş 379 terminasyon olgusunun maternal verileri, obstetrik özellikleri ve endikasyonları değerlendirildi. Endikasyonlar; maternal nedenler, amniyotik sıvı anomalileri, izole yapısal, çoklu konjenital ve genetik bozukluklar olarak gruplandırıldı. Gruplar özelliklerine göre sınıflandırıldı ve kendi aralarında karşılaştırıldı.
Bulgular
Ortalama yaş 30.2±6, ortalama gebelik haftası 17.4±3.5, ortalama terminasyon süresi 16.4±14.5 saatti. En sık amniyotik sıvı anomalileri nedeniyle terminasyon yapıldığı izlendi (n=126, %33.2). Fetal nedenler içerisinde en sık izole yapısal anomaliler (n=114, %30.1) tespit edildi. Santral sinir sistemi anomalileri en çok görülen izole yapısal anomaliler idi (n=60, %15.8). Terminasyonların 25/379’u (%6.6) maternal nedenli idi. Genetik bozukluklar için invaziv tetkik istenme oranı %49.6 (n=197), yapılma oranı %31.7 (n=120) idi. En sık trizomi 21 (n=39, %55.7) olmak üzere kromozomal anomali 69 (%18.2) olguda tespit edildi. Kromozomal anomalilerin daha ileri maternal yaş ve daha erken gebelik haftalarında tespit edildiği izlendi. İzole yapısal ve çoklu konjenital anomalilerin ise daha genç yaşta ve daha ileri gebelik haftalarında saptandığı görüldü (özellikle kardiyak ve ürogenital anomaliler) (maternal yaş, p=0.002; gebelik haftası, p<0.001).
Sonuç
Terminasyon olgularının yönetiminde fetal ve maternal nedenlerin ve terminasyon komplikasyonlarının analizi, takip eden gebeliklerin tanı ve terminasyon süreçlerinin yönetiminde örnek olacaktır. Gebelik terminasyonlarının etik, psikolojik, ekonomik ve yasal boyutlarının dikkate alınması, aile ile hekim işbirliği içerisinde bu konuda standart yaklaşımların oluşturulmasında etkili olacağı görüşündeyiz.
Anahtar Kelimeler

Gebelik terminasyonu, prenatal tarama, fetal anomali.

Giriş
Günümüzde ultrasonografi ve genetik alanındaki gelişmeler fetal malformasyonların prenatal tanılarını artırmaktadır. Buna bağlı olarak da, gebelik terminasyonu seçeneği hastalara daha sık olarak sunulmaktadır. Bu yaklaşım tıbbi, etik ve hukuki yönden bir takım sorunları da beraberinde getirebilmektedir.[1,2] Ülkemizde, 2827 sayılı kanun çerçevesinde on hafta altı istenmeyen gebeliklerde aile isteğiyle gebelik sonlandırma işlemi uygulanmaktadır.[3] On hafta ve üzerinde, herhangi bir üst sınır olmaksızın, anne hayatını tehlikeye sokabilecek maternal faktörlerde veya ciddi fetal sonuçlara neden olabilen kromozomal veya konjenital anomalilerde objektif bulgulara dayanan gerekçeli raporlar ile terminasyon prosedürü uygulanabilmektedir.[4]
Bu çalışmadaki amacımız, kliniğimizde yapılmış olan 10 hafta ve üzeri gebelik terminasyonlarının endikasyonlarını ve obstetrik özelliklerini inceleyerek, bu olguları daha iyi yönetebilmek ve doğru yaklaşımları geliştirebilmektir.
Yöntem
Retrospektif olarak Ocak 2012 – Ocak 2019 arasında Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi Perinatoloji Kliniğimizde gerçekleşmiş olan 379 terminasyon olgusu yıllara göre analiz edildi. Hastanemiz bilgi işlem sistemi kayıtlarından (Nucleus versiyon 9.3.39; Monad Yazılım ve Danışmanlık, Ankara) faydalanılarak 10 hafta ve üzeri maternal veya fetal endikasyonlarla sonlandırılmış gebelikler değerlendirildi. Terminasyon yapılan gebelerin yaşı, gravida ve paritesi, gebelik haftaları, gebeliğin oluş şekli (spontan/yardımcı üreme yöntemleri), gebelik sayısı (tekil/ikiz) ve varsa karyotip incelemeleri kayıt edildi. Terminasyona kadar geçen süre, hastanede kalış süreleri, geçirilmiş uterin cerrahi varlığı ve sayısı, servikal dilatasyon amaçlı balon uygulaması, histerotomi yapılma sıklığı, küretaj sonrası kanama komplikasyonları ve intrakaviter balon uygulama sıklığı tespit edildi.
Terminasyon endikasyonları maternal ve fetal nedenler olarak ikiye ayrıldı. Fetal nedenler de çoklu konjenital anomaliler, izole yapısal anomaliler ve amniyotik sıvı anomalileri, genetik bozukluklar olarak sınıflandırıldı. Genetik bozukluklar, kromozomal anomaliler ve kalıtsal gen bozuklukları (orak hücreli anemi, talasemi) olarak 2 alt gruba ayrıldı. Terminasyonlar, 14 hafta altı ilk trimester, 14 hafta ve üzeri olanlar ise 2. trimester olarak belirtildi. Ek olarak; 23. gebelik haftasından önce ve sonra gelişmesine göre de, erken ve geç terminasyon olarak tanımlandı.
Amniyotik sıvı anomalileri öncelikle, preterm prematür membran rüptürüne (PPROM) bağlı anhidramniyos gelişen olgular ve klinik koryoamniyonit olguları olmak üzere iki gruba ayrıldı. Klinik koryoamniyonit tanısı; maternal ateşe (38°C) ek olarak, spekulum muayenesinde kötü kokulu / pürülan servikal akıntı, batın muayenesinde uterin hassasiyet, maternal taşikardi (>120 atım/dakika), persiste fetal taşikardi (>160 atım/dakika), lökositoz (>15.000/mm3) ve C reaktif protein >5 mg/L bulgularından en az birinin olması ile konulmaktadır.[5] Kliniğimizde amniyotik sıvı anomalisi nedeniyle terminasyon uygulanan olgularda rutin olarak plasental materyalin patolojik değerlendirmesi yapılmaktadır. Histolojik olarak koryoamniyonit tanılı olgular belirlendi. Bu incelemeler doğrultusunda; amniyotik sıvı anomalileri PPROM-anhidramniyos, klinik koryoamniyonit ve klinik-histolojik koryoamniyonit olarak üç gruba ayrıldı.
Fetal ölümler ve 10 hafta altı gebelikler çalışma dışı bırakıldı. Gerekli görülen hastalarda koryon villus biyopsisi veya amniyosentez yöntemiyle karyotip tayini önerildi. Karyotip analizi normal gelen her hastaya 2017 yılından itibaren mikroarray ve tüm ekzom sekanslama önerildi. Maliyetinden ötürü sadece bir hastada mikroarray uygulandı, ancak o hastada da herhangi bir sonuca ulaşılamadı. Karyotip analizi normal saptanan, karyotip analizinin sonuç vermediği veya ailenin karyotipleme yaptırmak istemediği olgular kromozom anomalisi grubu dışında değerlendirildi.
Maternal yaş, gebelik haftası, gravida, pariteye göre fetal anomalilerin dağılımı Kruskal-Wallis testi ile, gebelik şekli ve fetüs sayısına göre fetal anomalilerin dağılımı ki-kare testi kullanılarak analiz edildi. SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, Chicago, IL, ABD) 21.0 programı kullanıldı. Tüm testlerde istatistiksel önem düzeyi 0.05 olarak kabul edildi.
Kliniğimizde üç uzmanı içeren ve gerekli hallerde diğer branş hekimlerinin de dahil edildiği kurulda terminasyon endikasyon kararı verildi. Terminasyon protokolü olarak 3 saat aralıklarla 400 µg vajinal misoprostol (Cytotec; Ali Raif, İstanbul) uygulandı. Misoprostol uygulama dozu ve intervalleri gebelik haftası, geçirilmiş uterin cerrahi öyküsü gibi obstetrik ve klinik özellikleri göz önüne alınarak bireysel olarak klinik kılavuzlara uygun olarak düzenlendi.[6,7]
Yirmi üç hafta ve üzeri olgularda (geç terminasyonlar) intrauterin fetosit işlemi uygulandıktan sonra terminasyon işlemine başlandı. İntrauterin fetosit uygulama prosedürü; transabdominal ultrasonografi eşliğinde 22 Gauge 120 mm’lik spinal iğne ile fetal kalp boşluğuna girildikten sonra, 2 cc %7.5’lik potasyum klorür (KCl) verilmesi şeklinde uygulandı.
Misoprostole yanıt alınamayan olgularda intraservikal Foley kateter ile dilatasyon uygulandı. Abort sonrası rest materyal saptanan olgularda aspirasyon küretaj işlemi gerçekleştirildi. İndüksiyona yanıtsız olgularda ve uterin rüptür komplikasyonunda histerotomi yapıldı.
Terminasyon sonrası kanamalarda intrakaviter Foley kateter serum fizyolojik ile şişirilerek (ortalama 80 cc) kanama kontrolü sağlandı. Gebelik haftaları ve uterus hacimleri büyük olan olgularda doğum sonrası kanama ancak geniş hacimli olan Bakri balonla (Cook Women’s Health Spencer, Bloomington, IN, ABD) kontrol altına alındı.
Tüm hastalardan uygulanacak prosedürlerle ilgili onamlar alındı.
Bu çalışma Başkent Üniversitesi Tıp ve Sağlık Bilimleri Araştırma Kurulu tarafından onaylandı (proje no KA18/329).
Bulgular
Yedi yıllık süreçte 507 terminasyon olgusu geliştiği, 128 olgunun fetal ölüm nedeniyle yapıldığı görüldü. Çalışmamızda ortalama yaş 30.2±6 (aralık: 15–52), ortanca gravida 2 (aralık: 1–7), ortanca parite 1 (aralık: 1–5), ortalama gebelik haftası 17.4±3.5 (aralık: 10–27.6) haftaydı. Ortalama terminasyon süresi 16.4±14.5 (aralık: 1–120) saat ve ortalama hastanede kalış süresi 2 (aralık: 1–13) gün olarak saptandı. Terminasyon süreleri bakımından gruplar arasında bir farklılık bulunmadı (p=0.114). Gebeliklerin 356’sı (%93.9) tekil, 23’ü (%6.1) ikiz gebelikti. Yardımcı üreme yöntemleri ile gerçekleşen gebelik sayısı 45 (%11.9) idi. Geçirilmiş uterin cerrahi öyküsü 100 (%26.4) gebelikte mevcuttu. Uterin cerrahi geçirmeyenlerde ortalama terminasyon süresi 16.6±14.4 saat, uterin cerrahi geçirenlerde süre 15.8±15.2 saat olarak saptandı (p=0.67). Ek olarak; skarsız uteruslarda 24 saat içinde terminasyonun tamamlanması 162 (%80), skarlı uteruslarda 78 (%81.3) olguda gerçekleşmişti (p=0.50).
Yirmi dört hastada (%6.3) 23. gebelik haftasından (geç terminasyon) sonra terminasyon uygulanmıştı. Bu olgularda ultrasonografi eşliğinde intrakardiyak potasyum ile fetosit yapıldıktan sonra terminasyon prosedürü gerçekleştirilmişti.
Misoprostole yanıt alınamayan 25 (%6.6) hastada intraservikal Foley kateter ile dilatasyon sağlanmış ve terminasyon gerçekleştirilmişti. İntraservikal Foley uygulaması ile terminasyonlar ortalama 44.7 saatte tamamlanmıştı. Toplamda 3 hastada olmak üzere; bir hastada misoprostole bağlı uterin rüptür (%0.26), 2 hastada da indüksiyon başarısızlığı nedeniyle histerotomi uygulandığı saptandı (%0.79). Tıbbi tahliye işlemi yapılan 3 hastada uterin atoni nedeniyle Foley kateter ile kanama kontrolü sağlanmıştı. Gebelik haftaları ve uterus hacimleri büyük olan 9 hastada gelişen vajinal kanamanın uterusa Bakri tampon uygulaması ile kontrol altına alındığı saptandı (%3.2). Bakri balon ve histerotomi yapılmış olan tüm gebeliklerin 2. trimesterde olduğu tespit edildi (>15. gebelik haftası).
Terminasyon endikasyonlarına göre ortalama terminasyon zamanı ve süreleri Tablo 1’de belirtilmiştir. Terminasyonların 25/379’u (%6.6) maternal nedenli idi (Tablo 2). Terminasyonların dağılımı Şekil 1’de sunulmuştur. Fetal nedenler içerisinde en sık amniyotik sıvı anomalileri saptandı (n=126, %33.2). PPROM-anhidramniyos (ultrasonda ek anomali saptanmaksızın) (n=57, %45.6), klinik koryoamniyonit (n=10, %8) ve klinik-histolojik koryoamniyonit (n=58, %46.4) olarak gruplandırıldı. Amniyotik sıvı anomalilerinden 9 tanesi geç terminasyon (>23 hafta) idi ve bu olguların 4 tanesi klinik koryoamniyonit, 5 tanesi ise klinik ve histolojik koryoamniyonit tanıları ile gerçekleştirilmişti.
İzole fetal yapısal anomaliler 114 (%30.1) olguda saptandı. İzole fetal anomaliler içerisinde en sık santral sinir sistemi (SSS) anomalileri (n=60, %15.8) izlendi. İnvaziv tetkik istenme düzeyi 197/397 (%49.6), yapılma düzeyi 138/397 (%34.8) idi. Karyotip analizi yapılan 128 olgunun 69’unda kromozomal anomali tespit edildi (%53.9). İnvaziv prenatal tetkik uygulanan olgularda tespit edilen genetik bozuklukların dağılımı Tablo 3’te gösterilmiştir.
Tablo 4’te 2012’den itibaren yedi yıllık süreçte ilk ve 2. trimesterde terminasyon endikasyonlarının dağılımı verilmektedir. İlk trimesterde en fazla genetik bozukluklara bağlı terminasyonların yapıldığı gözlendi. İzole anomalilerin sıklıkla 2. trimesterde tanısının konulabildiği görüldü. Maternal endikasyonlara bağlı terminasyonlarda son yılda artış olduğu, amniyotik sıvı anomalilerinin de yıllar içinde azalma eğiliminde olduğu saptandı (p=0.001).
Kromozomal anomaliler daha ileri maternal yaşta gözlenirken, çoklu konjenital anomaliler ve izole SSS anomalilerin daha genç yaşta izlendiği görüldü (p<0.001). Kromozomal anomali ve hidropslar daha erken gebelik haftalarında, kardiyak ve ürogenital anomaliler daha ileri gebelik haftalarında tespit edildi (p<0.001). Çoklu konjenital anomalili gebeliklerde ortanca gravida ve parite diğer gruplara göre daha düşük oranda saptandı (p<0.001).
Çoğul gebeliklerde ve yardımcı üreme yöntemleri kullanılan gebeliklerde (çoğul gebelik olmasından bağımsız) amniyotik sıvı anomalileri daha yüksek oranda izlendi (p<0.05). Yardımcı üreme yöntemleri kullanılan gebeliklerde, kardiyak anomaliler (%27.3) ve amniyotik sıvı anomalileri (%16) görülme sıklığı istatistiksel olarak daha yüksek bulundu (p=0.04).
Tartışma
Kliniğimizde en sık terminasyon sebebi amniyotik sıvı anomalileri (%33.2) olarak tespit edildi. Amniyotik sıvı anomalileri sıklıkla altta yatan PPROM’a bağlı gelişmektedir. PPROM olgularının %70’e yakın kısmında histolojik koryoamniyonit saptanmaktadır. Klinik veya şüpheli koryoamniyonit varlığında terminasyon kararını vermede gecikme maternal morbiditeyi arttırabilmektedir.[8,9]. Serimizde PPROM olgularının %46.4’ünde histolojik koryoamniyonit saptanmıştır.
Amniyotik sıvı anomalileri hariç tutulduğunda, literatürle uyumlu şekilde en yaygın izole yapısal anomaliler (n=114, %30.1) ve bunlar içerisinde de en sık SSS anomalileri saptanmıştır.[1,4,10–14] Yine kromozomal anomali endikasyonlu terminasyonlarda literatüre benzer şekilde Down sendromu en ön sırada yer almaktadır.[1,12,14,15] Bunun sebebi, ülkemizde de olduğu gibi, 1. trimesterde ulusal tarama programı uygulayan ülkelerde trizomi 21 yakalama sıklığının daha yüksek olması ile açıklanabilir.[12,16] Vaknin ve ark.’nın çalışmasında karyotip tayini %71.4 oranında yapılmış iken bizim çalışma grubumuzda %29.6 düzeyinde yapılabilmiştir. Çalışma grubumuzda kromozom anomalilerinin daha düşük saptanması, daha az karyotip analizi yapılması ile ilişkili olabilir.[13]
Literatürde geç dönem terminasyonlar %13.2–34.6 oranında tespit edilmiştir.[17,18] Bizim çalışma grubumuzda, geç dönem (>23. gebelik haftası) terminasyonların oldukça az olduğunu saptadık (%6.6). Ek olarak, serimizde 3 histerotomi, 12 intrauterin balon uygulamasının tamamının 2. trimesterde olduğunu görmekteyiz. Yirmi bir haftalık, mükerrer sezaryenli (3 CS) bir olgumuzda, 12. saatinde uterin rüptüre bağlı histerotomi yapılmıştı. Ek olarak; 22 haftalık, mükerrer CS’li ve 23 haftalık, eski CS’li iki olguda, sırasıyla indüksiyonun 50. ve 120. saatlerinde (misoprostol + intraservikal Foley kateter balonu ile dilatasyon) indüksiyona yanıtsızlık nedeniyle histerotomi uygulanmıştı (%0.79). Bölgemizde yapılan 263 olguyu içeren başka bir çalışmada 6 histerotomi yapıldığı belirtilmiştir (4 olguda indüksiyon başarısızlığı, 1 olgu HELLP sendromuna bağlı, 1 olgu da uterin rüptür nedenli) (%2.28).[19] Literatürde de ikinci trimester terminasyonlarda, 1. trimester terminasyonlarına göre tüm risk faktörlerinden bağımsız olarak, hemoraji, kan transfüzyonu, infeksiyon, prosedür sonrası plasenta retansiyonu, uterin rüptür, histerotomi ve histerektomi komplikasyon oranları yüksek bulunmuştur.[20]
Ülkemizden Yapar ve ark.’nın yapmış olduğu çalışmada 340, Bishop skoru £4, 14–28 hafta arası terminasyonda ekstra-amniyotik etakridin laktat, intraservikal prostaglandin E2 jel, iv konsantre oksitosin, vajinal misoprostol ve balon uygulaması karşılaştırılmıştır. 48 saatte terminasyon işleminin tamamlanamaması başarısızlık olarak değerlendirilmiş, %98.8 oranında tüm gruplarda başarı elde edilmiştir. Etakridin laktat, balon ve oksitosin uygulamalarının daha hızlı ve ucuz yöntemler olduğu belirtilmiştir. Oksitosin uygulanan bir olguda uterin rüptüre bağlı anne ölümü gerçekleşmiştir. Özellikle geç dönem terminasyonlarda indüksiyon süresinin uzamasının komplikasyonların artışına neden olduğu vurgulanmıştır.[21] Prostaglandinlerin serviksi olgunlaştırmada en etkili ajan oldukları bilinmektedir.[22] Çalışmanın yayınlandığı dönemde vajinal misoprostol uygulamasının dozu ve şekli konusunda yeterli çalışma bulunmamaktadır, toplamda 36 saatte maksimum 600 µg misoprostol uygulamasının diğer tedavi metotlarına göre yetersiz olduğu gözlenmektedir. Kliniğimizde yapılan terminasyon prosedürlerinde ortalama 1200 µg vajinal misoprostol uygulaması gerçekleşmiştir.
Yüce ve ark.’nın yakın zamanlı çalışmasında; 112, ikinci trimester terminasyon olgusu retrospektif olarak değerlendirilmiş, 50 olguda misoprostol, 32 olguda servikal Foley ve 30 olguda tek doz misoprostole ek olarak servikal Foley uygulanmıştır. Etkinlik, yan etki ve komplikasyonlar açısından karşılaştırıldığında misoprostol içeren gruplarda terminasyon süresi belirgin kısa olduğu gözlenmiş, sadece misoprostol kullanan grupta 2 uterin rüptür gerçekleşmiştir. Misoprostol ve intraservikal Foley uygulaması kombine edildiğinde etkinliğin artıp, komplikasyonların azaldığı öne sürülmüştür.[23]
Ülkemizden yapılan başka bir çalışmada, 337 ikinci trimester terminasyon olgusu sezaryen öyküsü olan, 1 kez, 2 ve üzeri sezaryen öyküsü olanlar olmak üzere 3 gruba ayrılmış, 200 µg misoprostol intravajinal 4 saat aralıklarla uygulanmıştır. 24 saate kadar terminasyon gerçekleşmeyenlere intraservikal Foley yerleştirilmiştir. Gruplar arasında 24 saat içinde terminasyon tamamlama sürelerinde, 24 saatin sonunda Foley kateter uygulamalarında (%11.9) ve uterin rüptür dahil majör komplikasyonlarda bir farklılık gözlenmemiştir. Sezaryen geçiren olgularda misoprostole ek olarak Foley kateter uygulamasının etkin ve güvenli olduğu bildirilmiştir.[24] Bizim çalışmamızda 100 hastada geçirilmiş sezaryen öyküsü mevcuttu. Skarlı uterus ile skarsız uteruslar arasında terminasyon süreleri bakımından anlamlı bir farklılık saptanmadı.
Andrikopoulou ve ark.’nın yapmış olduğu meta-analiz sonuçlarına göre, skarlı olgularda (1 ve üzeri sezaryen) 2. trimester gebelik terminasyonlarında prostaglandin E1, E2 ve mekanik metotların etkinliği benzer bulunmuştur. En sık kullanılan servikal ajan prostaglandin E1 analogu (misoprostol) olup, misoprostol ile vajinal yoldan terminasyon oranı %96.8, 24 saat içinde terminasyon oranı %76.3 ve uterin rüptür oranı %0.8 olarak belirtilmiştir. Prostaglandin E1 uygulanan 2. trimester terminasyonlarında 1 sezaryen geçirenlerde uterin rüptür oranları benzerken, 2 ve üzeri sezaryen geçirenlerde uterin rüptür riskinde hafif bir artış saptanmıştır.[25] Bizim sonuçlarımızda uterin rüptür oranı %0.26 ve skarlı uteruslarda rüptür açısından bir farklılık bulunmadı.
Klinisyenler fetüsün doğması halinde yaşamla bağdaşmayacak veya ağır maluliyete neden olacak olan anomalilerde terminasyon kararını kolay verebilirken, trizomi 21 gibi yaşamla bağdaşan ancak ek sorunlar içeren hasta gruplarında aile, pediatrist veya ilgili branş hekiminin de görüşü alınmakla birlikte, terminasyon kararının verilmesi zor olabilmektedir. Aile gebeliğin sonlandırılmasını isterse, gebeliği sonlandırmayı gerektirecek kadar ağır bir malformasyon var mı ve mevcut yasal düzenlemeler açısından uygunluğu dikkatlice değerlendirilmelidir. Özellikle de gecikmiş terminasyonlar etik, medikolegal birçok sorunu da beraberinde getirmektedir. Terminasyon kararını verirken ülkedeki kanunlara ek olarak, sağlık sistemi, ailelerin eğitimi, kültürel özellikleri, inançları, sosyoekonomik durumu, fetüsün cinsiyeti gibi birçok faktör etkili olmaktadır.[1]
Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği, 2011 Ankara Deklarasyonu’nda 24. gebelik haftası üzeri terminasyonların etik olmadığını bildirmiştir.[26,27] Yine de ülkemizde yasalar doğrultusunda gebelik haftasında üst sınır olmaksızın gerekli hallerde gebelik sonlandırması yapılmaktadır. Tıbbi nedenlerle yapılacak gebelik sonlandırmasında, Avusturya, Danimarka, Belçika, İngiltere, İsviçre, Rusya gibi ülkelerde ülkemize benzer şekilde herhangi bir üst sınır bulunmamaktadır. Bununla birlikte; Almanya, İran (sınır 16 hafta), İspanya ve Polonya (sınır 12 hafta) benzeri ülkelerde tıbbi nedenli terminasyonlarda 22 hafta ve altına kadar sınırlama getirilmiştir. Ek olarak; Amerika’nın belirli eyaletleri ve bazı Avrupa ülkelerinde, hekim tarafından terminasyon konusunda hasta bilgilendirildikten sonra kararını gözden geçirmesi için zorunlu kanuni süreler belirlenmiştir.[28] Ülkemizde henüz böyle bir uygulama bulunmamaktadır. Fetüsün artık 23 hafta üzerinde yaşayabilir olduğu kabul edilirse, canlı doğması halinde neonatal resüsitasyon ve yoğun bakım ünitesine alınma kararı gelişebilecektir. Bu sebeple intrauterin fetosit uygulaması yapılıp gebelik sonlandırmaları yapılmaktadır.
Sonuç
Serimizde terminasyonların en sık sebebi amniyotik sıvı anomalileri, ikinci sıklıkta ise izole fetal anomaliler olarak tespit edildi. Kromozomal anomaliler daha ileri maternal yaş ve daha erken gebelik haftalarında tespit edildi. İzole yapısal (özellikle kardiyak ve ürogenital anomaliler) ve çoklu konjenital anomalilerin ise daha genç yaşta ve daha ileri gebelik haftalarında saptandığı görüldü.
Terminasyon olgularının yönetiminde fetal ve maternal nedenlerin iyi analiz edilmesinin, annenin hem mevcut gebeliği hem de takip edecek diğer gebelikleri için fayda sağlayacağını düşünüyoruz. Gebelik terminasyonunun etik, sosyal, psikolojik, ekonomik ve yasal sonuçları dikkate alınıp aile ile hekim işbirliği içerisinde gerçekleştirilmesi bu konuda standart yaklaşımlar oluşturmada etkili olacaktır.
Kaynaklar
  1. Aslan H, Yildirim G, Ongut C, Ceylan Y. Termination of pregnancy for fetal anomaly. Int J Gynaecol Obstet 2007;99:221–4. [PubMed] [CrossRef

  2. Gitsels-van der Wal JT, Mannien J, Ghaly MM, Verhoeven PS, Hutton EK, Reinders HS. The role of religion in decision-making on antenatal screening of congenital anomalies: a qualitative study amongst Muslim Turkish origin immigrants. Midwifery 2014;30:297–302. [PubMed] [CrossRef

  3. 2827 sayılı nüfus planlaması hakkındaki kanun. Resmi Gazete 1983(24 Mayıs);(18059):3–6. 

  4. Ozyuncu O, Orgul G, Tanacan A, Aktoz F, Guleray N, Fadiloglu E, et al. Retrospective analysis of indications for termination of pregnancy. J Obstet Gynaecol 2018;39:355– 8. [PubMed] [CrossRef

  5. Goya M, Bernabeu A, García N, Plata J, Gonzalez F, Merced C, et al. Premature rupture of membranes before 34 weeks managed expectantly: maternal and perinatal outcomes in singletons. J Matern Fetal Neonatal Med 2012;26:290–3. [PubMed] [CrossRef

  6. Dodd JM, Crowther CA. Misoprostol for induction of labour to terminate pregnancy in the second or third trimester for women with a fetal anomaly or after intrauterine fetal death. Cochrane Database Syst Rev 2010;(4):CD004901. [PubMed] [CrossRef

  7. ACOG Practice Bulletin No. 135: Second-trimester abortion. Obstet Gynecol 2013;121:1394–406. [PubMed] [CrossRef

  8. Linehan LA, Walsh J, Morris A, Kenny L, O’Donoghue K, Dempsey E, et al. Neonatal and maternal outcomes following midtrimester preterm premature rupture of the membranes: a retrospective cohort study. BMC Pregnancy Childbirth 2016;16:25. [PubMed] [CrossRef

  9. Wagner P, Sonek J, Mayr S, Abele H, Goelz R, Hoopmann M, et al. Outcome of pregnancies with spontaneous PPROM before 24 + 0 weeks’ gestation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016;203:121–6. [PubMed] [CrossRef

  10. Corbacioglu A, Aslan H, Aydin S, Akbayir O, Ersan F, Alpay V, et al. Trends in fetal indications for termination of pregnancy between 2002 and 2010 at a tertiary referral center. J Turk Ger Gynecol Assoc 2012;13:85–90. [PubMed] [CrossRef

  11. Hern WM. Fetal diagnostic indications for second and third-trimester outpatient pregnancy termination. Prenat Diagn 2014;34:438–44. [PubMed] [CrossRef

  12. Tayyar A, Kanber Acar D, Turhan U, Gedik Özköse Z, Ekiz A, Gezdirici A, et al. Late termination of pregnancy due to fetal abnormalities: an analysis of 229 cases. [Article in Turkish] İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Tıp Dergisi 2018;10:12–7. [CrossRef

  13. Vaknin Z, Ben-Ami I, Reish O, Herman A, Maymon R. Fetal abnormalities leading to termination of singleton pregnancy: the 7-year experience of a single medical center. Prenat Diagn 2006;26:938–43. [PubMed] [CrossRef

  14. Vaknin Z, Lahat Y, Barel O, Ben-Ami I, Reish O, Herman A, et al. Termination of pregnancy due to fetal abnormalities performed after 23 weeks’ gestation: analysis of indications in 144 cases from a single medical center. Fetal Diagn Ther 2009;25:291–6. [PubMed] [CrossRef

  15. Hamida EB, Ayadi I, Bezzine A, Rabii B, Hammouda SB, Bouguerra B, et al. Termination of pregnancy for fetal anomaly in a Tunisian population. South African Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2017;23:69–70. [CrossRef

  16. Boyd PA, DeVigan C, Khoshnood B, Loane M, Garne E, Dolk H.; EUROCAT Working Group. Survey of prenatal screening policies in Europe for structural malformations and chromosome anomalies, and their impact on detection and termination rates for neural tube defects and Down’s syndrome. BJOG 2008;115:689–96. [PubMed] [CrossRef

  17. Guillem P, Fabre B, Cans C, Robert-Gnansia E, Jouk PS. Trends in elective terminations of pregnancy between 1989 and 2000 in a French county (the Isère). Prenat Diagn 2003;23:877–83. [PubMed] [CrossRef

  18. Dickinson JE. Late pregnancy termination within a legislated medical environment. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2004;44:337–41. [PubMed] [CrossRef

  19. Cetin C , Buyukkurt S , Seydaoglu G , Kahveci B, Soysal C, Ozgunen FT. Comparison of two misoprostol regimens for mid-trimester pregnancy terminations after FIGO’s misoprostol dosage recommendation in 2012. J Matern Fetal Neonatal Med 2016;29:1314–17. [PubMed] [CrossRef

  20. Garofalo G, Garofalo A, Sochirca O, Alemanno MG, Pilloni E, Biolcati M, et al. Maternal outcomes in first and second-trimester termination of pregnancy: which are the risk factors? J Perinat Med 2018;46:373–8. [PubMed] [CrossRef

  21. Yapar EG, Senöz S, Ürkütür M, Batioglu S, Gökmen O. Second trimester pregnancy termination including fetal death: comparison of five different methods. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;69:97–102. [PubMed] [CrossRef

  22. Shepard JH, Knupper RA. The role of prostaglandin in ripening the cervix and inducing labor. Clin Perinatol 1981;8:49–62. [PubMed

  23. Yüce T, Yüksel D, Kalafat E, Koç A. Efficacy of second-trimester termination procedure; medical, mechanic, or combine? Interv Med Appl Sci 2018;10:133–6. [PubMed] [CrossRef

  24. Velipasaoglu M, Ozdemir CY, Ozek B, Ayaz R, Tanir HM. Sequential use of Foley catheter with misoprostol for second-trimester pregnancy termination in women with and without cesarean scars: a prospective cohort study. J Matern Fetal Neonatal Med 2018;31:677–81. [PubMed] [CrossRef

  25. Andrikopoulou M, Lavery JA, Ananth, CV, Vintzileos AM. Cervical ripening agents in the second trimester of pregnancy in women with a scarred uterus: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Am J Obstet Gynecol 2016;215:177–94. [PubMed] [CrossRef

  26. Örgül G, Soyak B, Aydın E, Tanaçan A, Çağan M, Beksaç MS. 22 haftayı geçemeyen gebelikler. Jinekoloji-Obstetrik ve Neonatoloji Tıp Dergisi 2017;14:66–9. 

  27. Uyumaz A, Avcı Y. Türk Hukuku’nda gebeliğin sonlandırılması. İnönü Üniversitesi Hukuk Fakültesi Dergisi 2016;1:579–638. [CrossRef

  28. Ozel S, Engin-Üstun Y, Avşar F. Türkiye’de gebelik terminasyonunun yasal durumu. Jinekoloji-Obstetrik ve Neonatoloji Tıp Dergisi 2017;14:34–8. 
Dosya / Açıklama
Tablo 1.
Terminasyon endikasyonlarına göre ortalama terminasyon zamanı ve süreleri.
Tablo 2.
Maternal endikasyonlar ile uygulanan terminasyonların dağılımı.
Tablo 3.
İnvaziv prenatal tetkik uygulanan olgularda saptanan anomalilerin dağılımı.
Tablo 4.
Terminasyonların trimester ve yıllara göre dağılımı.
Şekil 1.
Terminasyonların dağılımının şematik görüntüsü.