Arşiv
Ara

Bu bölümde sistem içerisindeki makaleler arasında arama yapabilirsiniz.

Dergi Kimliği

Online ISSN (İngilizce)
1305-3124

Basılı ISSN (Türkçe)
1300-5251

Online ISSN (Türkçe)
1305-3132

Kuruluş
1993

Editör
Cihat Şen

Yardımcı Editörler
Murat Yayla, Oluş Api

Mid-trimester fetal ultrasonografik taramada pes ekinovarus saptanan hastaların perinatal ve ortopedik sonuçları

Rauf Melekoğlu, Sevil Eraslan, Hasan Berkan Sayal, Ebru Çelik, Harika Gözde Gözükara Bağ

Künye

Mid-trimester fetal ultrasonografik taramada pes ekinovarus saptanan hastaların perinatal ve ortopedik sonuçları. Perinatoloji Dergisi 2018;26(0):38-45 DOI: 10.2399/prn.18.0261009

Yazar Bilgileri

Rauf Melekoğlu1,
Sevil Eraslan2,
Hasan Berkan Sayal3,
Ebru Çelik4,
Harika Gözde Gözükara Bağ5

  1. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Malatya
  2. Elbistan Devlet Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Kahramanmaraş
  3. Malatya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Malatya
  4. Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, İstanbul
  5. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyoistatistik ve Tıp Bilişimi Anabilim Dalı, Malatya
Yazışma Adresi

Rauf Melekoğlu, İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Malatya, rmelekoglu@gmail.com

Yayın Geçmişi

Gönderilme Tarihi: 06 Şubat 2018

Kabul Edilme Tarihi: 26 Mart 2018

Erken Baskı Tarihi: 26 Mart 2018

Yayınlanma Tarihi: 27 Nisan 2018

Çıkar Çakışması

Çıkar Çakışması: Çıkar çakışması bulunmadığı belirtilmiştir.

Amaç
Bu çalışmada kliniğimizde mid-trimester fetal ultrasonografik taramada pes ekinovarus saptanan gebelerin perinatal ve ortopedik sonuçlarını değerlendirmeyi, izole ve izole olmayan pes ekinovarus saptanan gebelerin perinatal ve neonatal sonuçlarını karşılaştırmayı amaçladık.
Yöntem
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Perinatoloji Bilim Dalı’nda 01.04.2014 – 01.01.2017 tarihleri arasında, mid-trimester ultrasonografik taramada fetüste pes ekinovarus saptanan ve doğuma kadar izlenen hastaların gebelik ve yenidoğan dosyaları retrospektif olarak tarandı. Ayrıca pes ekinovarusa konjenital sendromların eşlik ettiği gebelik terminasyonu yapılan hastalar da çalışmaya dahil edildi.
Bulgular
Çalışma periyodunda mid-trimester fetal ultrasonografik taramada prenatal olarak pes ekinovarus saptanan 71 hastanın verileri değerlendirildi. İzole olan grupta fetüslerin %59.3’ünde bilateral pes ekinovarus saptanırken, izole olmayan grupta bu oran %79.4 olarak izlendi (p=0.084). İzole grupta medyan tanı haftası 22 hafta olarak saptanırken izole olmayan grupta medyan tanı konulan hafta 20 hafta idi (p=0.041). İzole gruptaki hastaların %37.5’ine prenatal dönemde fetal karyotipleme uygulanırken izole olmayan grupta fetal karyotipleme oranı %38.4 olarak saptandı (p=0.802). İzole gruptaki hastaların karyotip sonucunda anöploidi saptanmaz iken, izole olmayan grupta 3 hastada trizomi 18, 1 hastada 46,XX,inv(9)(p12q13) saptandı (p=0.053). Neonatal dönemde izole pes ekinovarus saptanan gruptaki yenidoğanların %81.2’i konservatif tedavi (düzeltici alçılama - Ponseti veya Kite yöntemi) ile tedavi edilirken, izole olmayan grupta bu oran %27.2 izlendi. İzole olmayan grupta cerrahi gereksinimi daha fazla olup, en sık posteromedial gevşetme operasyonu uygulandı.
Sonuç
Prenatal dönemde pes ekinovarus tanısı konulan fetüslerde izole ve izole olmayan ayrımının yapılması, neonatal sonuçları öngörmede kritik öneme sahiptir. İzole olmayan grupta kromozom değişikliklerinin görülme sıklığı, olumsuz neonatal ve ortopedik sonuçlar ile karşılaşma olasılığı daha yüksektir. Çalışmamızın sonuçları, prenatal dönemde fetüste izole ve izole olmayan pes ekinovarus saptanan gebelerin perinatal ve neonatal dönemdeki izlem, tedavi seçenekleri ve sonuçları açısından doğru bilgilendirilmesine katkıda bulunacaktır.
Anahtar Kelimeler

Fetal ultrasonografi, gebelik, gebelik sonuçları, pes ekinovarus.

Giriş
Talipes veya clubfoot olarak da bilinen konjenital pes ekinovarus (PEV) ardışık tedavi gerektiren, 1000 canlı doğumda 2–3 sıklıkta görülen ve ayağın en sık rastlanılan doğumsal ortopedik deformitelerinden biridir.[1] PEV erkek fetüslerde kız fetüslere göre 2 kat fazla görülmektedir.[2] Birden fazla sebebi olduğu düşünülen PEV, ayağın ön kısmında adduksiyon, orta kısmında kavus, arka kısmında ekinizm ve varus (iç rotasyonu) deformitesi ile karakterizedir.[3] Pes ekinovaruslu fetüslerin %20’si sendromlarla birlikte görülmektedir, %80’inde ise herhangi bir kromozomal bir bozukluk veya başka bir anomali eşlik etmez.[4] PEV etiyolojisinde genetik nedenler, vasküler bozukluk ve fetal kısıtlılık gibi faktörler öne sürülse de etiyoloji tam olarak aydınlatılamamıştır.[5] Tedavisinde ise konservatif ve cerrahi olmak üzere iki yöntem uygulanmaktadır. Seri manipülasyon ve alçılama uygulamaları içeren konservatif tedavinin tek başına başarısı farklı oranlarda bildirilmiştir. Konservatif tedavi ile başarı oranını yüksek (yaklaşık %90) bildiren çalışmalar olmakla birlikte düşük (yaklaşık %50) bulan çalışmalar da mevcuttur.[6] Başlıca iki yöntem uzun dönem iyi sonuçlar bildirilmesi nedeni ile en fazla uygulanmaktadır. Bunlar; haftalık düzeltici manipülasyonları takip eden seri uzun bacak alçılama uygulamasını içeren Ponseti ile seri manipülasyon ve alçılama ile birlikte geceleri ayağı dorsifleksiyon ve hafif abduksiyonda tutan atellerin uygulandığı Kite teknikleridir.[7,8] Cerrahi tedavi yöntemleri hastalığın biyomekaniğinin yeterince anlaşılamadığı dönemlerde daha fazla uygulanmış olmakla beraber, halen konservatif yöntemlerle yeterli düzelme sağlanamayan olgularda yumuşak doku gevşetmelerini içeren cerrahi yöntemlere başvurulmaktadır.[9]
Literatürde pes ekinovarus saptanan fetüslerin obstetrik ve ortopedik sonuçlarını irdeleyen, az sayıda çalışma mevcuttur. Bu nedenle bu çalışmada kliniğimizde mid-trimester fetal ultrasonografik taramada pes ekinovarus saptanan gebelerin perinatal ve ortopedik sonuçlarını değerlendirmeyi, izole ve izole olmayan olgulardaki perinatal ve neonatal sonuçlarını karşılaştırmayı amaçladık.
Yöntem
Çalışma için İnönü Üniversitesi Sağlık Bilimleri Bilimsel Araştırma ve Yayın Etiği Kurulu’ndan onam alındı (Etik kurul onam numarası: 2016/10-11). İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Perinatoloji Bilim Dalı’nda 01.04.2014 – 01.01.2017 tarihleri arasında, mid-trimester fetal ultrasonografik taramada fetüste pes ekinovarus saptanan ve doğuma kadar izlenen hastaların gebelik ve yenidoğan dosyaları retrospektif olarak tarandı. Ayrıca, pes ekinovarusa konjenital sendromların eşlik ettiği gebelik terminasyonu yapılmış hastalar da çalışmaya dahil edildi. Hastaların tümünde pes ekinovarus tanısı prenatal dönemde fetüsün ultrasonografik muayenesinde ayağın plantar düzlemde görüntülenmesi sırasında tibia ve fibulanın aynı planda izlenmesi ile kondu (Şekil 1). Çalışma periyodu boyunca izole olgular ve eşlik eden fetal malformasyonların olduğu izole olmayan olguların tümüne invaziv prenatal tanı önerildi. Preterm erken membran rüptürü veya konjenital renal anomaliler nedeni ile oluşan oligohidramniyos/anhidramniyosa sekonder gelişen pes ekinovarus olguları çalışmaya dahil edilmedi. Fetal koromozomal anomali veya yaşamla bağdaşmayan konjenital anomalili fetüs varlığında gebeliğin sonlandırılması seçeneği sunuldu. Çalışma periyodu boyunca gebelerin antenatal izlemleri ve doğumları Sağlık Bakanlığı Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberi ve Doğum ve Sezaryen Eylemi Yönetim Rehberi’ne göre hazırlanmış izlem ve doğum protokollerine göre yapıldı.[10,11] Hastanemizde doğan izole veya konjenital sendromların eşlik ettiği pes ekinovaruslu tüm yenidoğanlar yenidoğan yoğun bakım ünitesine ve Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalına konsülte edilip muayeneleri yapılarak bu yenidoğanlara pes ekinovarus deformitesi için konservatif tedaviye yaşamın ilk 3 günü içinde başlandı (Şekil 2). Konservatif tedavinin yetersiz veya başarısız olduğu durumlarda cerrahi tedavi uygulandı.
Çalışmaya katılım kriterleri; (i) 18–39 yaş aralığında bulunma, (ii) tekil canlı fetüs olması, (iii) mid-trimester fetal ultrasonografik taramada izole veya diğer anomalilerle birliktelik gösteren pes ekinovarus saptanması ve (iv) gebelik izlemi ve doğumun veya terminasyonun kliniğimizce yapılması şeklinde belirlendi.
Çalışmadan dışlama kriterleri ise (i) çoğul gebelikler ve (ii) intrauterin fetal ölüm idi.
Çalışmaya katılan hastaların yaş, gravida, parite, vücut kitle indeksi, tanı konulan gebelik haftası, pes ekinovarusun tek taraflı ya da bilateral olup olmadığı, pes ekinovarusa eşlik eden diğer anomaliler, fetal karyotip sonuçları, gebeliğin nasıl sonlandığı, doğum, doğumun olduğu gestasyonel hafta, doğum şekli, doğum kilosu, cinsiyet, yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı, pes ekinovarusa yönelik yapılan tedavi şekli ve prognoz parametreleri kaydedildi. İstatistiksel analiz için Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versiyon 22.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, ABD) yazılımı kullanıldı. Uygulamada yer alan hastaların istatistiksel olarak karşılaştırılmasında öncelikle hastalardan elde edilen verilerin dağılımlarının normalliği Shapiro-Wilk testi ile analiz edildi. İzole ve izole olmayan PEV gruplarındaki normal dağılım gösteren veriler ortalama ve standart sapma olarak, normal dağılım göstermeyen veriler ise medyan ve en küçük ve en büyük olarak tanımlandı. Normal dağılıma uyan veriler için t testi kullanılırken, uymayan veriler için Mann-Whitney U testi kullanılarak karşılaştırma analizleri yapıldı. Kategorik değişkenler sayı ve yüzde ile özetlenerek, karşılaştırılmalarda Pearson’un kesin ki-kare, süreklilik düzeltmeli ki kare testleri kullanıldı. Tüm analizlerde anlamlılık düzeyi 0.05 olarak kabul edildi.
Bulgular
Çalışma periyodu boyunca mid-trimester fetal ultrasonografik taramada pes ekinovarus saptanan ve gebelik takibi kliniğimizde gerçekleşen 71 hastanın 32’sinde (%45.1) eşlik eden fetal malformasyon saptanmazken (izole grup), 39’unda (%54.9) PEV ile birlikte ek fetal anomali izlendi (izole olmayan grup). İzole olmayan grupta kromozomal anomali ve eşlik eden majör fetal malformasyonlar nedeni ile 17 (%43.6) hasta gebeliğin sonlandırmasına karar verdi. 01.04.2014 – 01.01.2017 tarihleri arasında, mid-trimester ultrasonografik taramada fetüste pes ekinovarus saptanan gebelere ait akış şeması Şekil 3’de gösterilmiştir. İzole PEV saptanan hastalar ile izole olmayan PEV saptanan gebeler maternal karakteristikler açısından karşılaştırıldığında yaş, gravida, parite ve vücut kitle indeksi açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (sırasıyla p=0.182; p=0.079; p=0.149; p=0.125). İzole olmayan grupta medyan tanı konulan gebelik haftası izole PEV saptanan grup ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük saptandı [sırasıyla  20.0 (16.0–26.0) ve 22 (19.0–25.0); p=0.041]. İzole gruptaki hastaların %37.5’ine prenatal dönemde fetal karyotipleme uygulanırken izole olmayan grupta fetal karyotipleme oranı %38.4 olarak saptandı (p=0.802). İzole gruptaki hastaların tümünde yapılan invaziv prenatal tanı sonucunda kromozom değişikliği saptanmaz iken, izole olmayan grupta 3 hastada trizomi 18, 1 hastada 46,XX,inv(9)(p12q13) saptandı (p=0.053). İzole ve izole olmayan PEV saptanan gebelerin karakteristikleri Tablo 1’de özetlenmiştir.
İzole olmayan PEV saptanan gebelerde doğumda gestasyonel hafta izole olan gruba göre anlamlı derecede düşük saptandı (p<0.001). Fetüste izole olmayan PEV saptanan grupta yenidoğanların doğum ağırlığı, 1. ve 5. dakika APGAR skorları ve kordon kanı pH değerleri izole PEV saptanan grup ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu (tüm parametrelerde p<0.001). İzole PEV saptanan grupta yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı ise izole olmayan PEV saptanan yenidoğanlara göre anlamlı oranda düşük saptandı (p<0.001). Her iki grupta PEV anomalisi erkek fetüslerde daha sık saptanırken, gruplar arasında kız-erkek oranı arasında anlamlı fark saptanmadı (p=0.332). İzole ve izole olmayan pes ekinovarus saptanan gruptaki hastaların perinatal sonuçları Tablo 2’de özetlenmiştir.
Neonatal dönemde izole pes ekinovarus saptanan gruptaki yenidoğanların %81.2’si konservatif tedavi (düzeltici alçılama-Ponseti veya Kite yöntemi) ile tedavi edilirken, izole olmayan grupta bu oran %27.2 olarak saptandı (p<0.001). Konservatif tedavide her iki grupta Ponseti yöntemi daha sık kullanılırken, konservatif tedavi sonrası cerrahi tedavi gereksinimi izole olmayan grupta, izole PEV saptanan gruba göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek saptandı (sırasıyla %18.8 ve %72.8; p<0.001). Her iki grupta cerrahi gereksinimi olan yenidoğanlarda en sık posteromedial gevşetme operasyonu uygulandı. İzole ve izole olmayan pes ekinovarus saptanan hastaların neonatal dönemdeki ortopedik tedavi sonuçları Tablo 3’de özetlenmiştir.
Tartışma
Mid-trimester fetal ultrasonografik tarama prenatal bakımda tüm gebelere rutin olarak önerilmektedir. Gelişen ultrasonografik teknolojiyle paralel olarak fetüsteki kas-iskelet deformiteleri dahil birçok konjenital malformasyonun prenatal periyotta erken dönemde tanısı mümkün hale gelmiştir.[12,13] Ayrıca üç boyutlu ultrasonografinin prenatal ultrasonografik taramada kullanılmasının da konjenital malformasyonların daha erken ve daha doğru ortaya konmasında etkili olduğu öne sürülmüştür.[14] Farklı çalışmalarda farklı oranlarda verilse de pes ekinovarusun prenatal dönemdeki tanı oranı yaklaşık %60 olarak bildirilmiştir.[15] Bu çalışmada fetüste pes ekinovarus saptanan medyan gebelik haftasını izole PEV olgularında 22, izole olmayan PEV olgularında ise 20 hafta olarak saptadık. Çalışmamızla uyumlu olarak Hartge ve ark., konjenital PEV saptanan 106 fetüsün prenatal ve postnatal sonuçlarını retrospektif olarak analiz ettikleri çalışmalarında, medyan prenatal tanı zamanını; canlı doğum yapanlarda 23 hafta, birçok konjenital malformasyonların saptandığı ölü doğum yapan grupta ise 18 hafta olarak bildirmişlerdir.[16] Mahan ve ark., Amerika Birleşik Devletleri’nde yürüttükleri epidemiyolojik olgu kontrol çalışmasında, farklı eyaletlerde farklı oranlar olsa da prenatal dönemde PEV tanı oranını %62.3 olarak saptamışlardır. Yaptıkları çok değişkenli analiz sonucunda prenatal dönemde PEV tanısı koymak için en güçlü prediktörlerin anne yaşının 35 ve üstü olması, eşlik eden doğumsal malformasyonların varlığı ve PEV anomalisinin bilateral olması olarak göstermişlerdir.[17] Çalışmamızda mid-trimester ultrasonografik taramada PEV saptanan hastaların %54.9’unda eşlik eden konjenital malformasyon saptanmakla birlikte, izole PEV saptanan fetüslerin %37.5’inde, izole olmayan PEV saptanan fetüslerin ise %38.4’ünde invaziv prenatal tanı uygulanmıştı. İzole PEV saptanan invaziv prenatal tanı uygulanan olgularda kromozom değişikliği saptanmamakla birlikte, eşlik eden malformasyonların izlendiği fetüslerin %26.7’sinde kromozom değişikliği izlendi. İzole olmayan hasta grubunda bir hastada izlenen 46,XX,inv(9)(p12q13) kromozom değişikliğini literatürde klinik önemi olmayan kromozom polimorfizmi olarak tanımlayan çalışmalar olduğu gibi, bu kromozom değişikliğini fasiyal dismorfizm, nörogelişimsel gerilik ve konjenital anomaliler ile ilişkili bulan çalışmalar da mevcuttur.[18] Yakın zamanlı bir çalışmada konjenital PEV saptanan fetüslerde izole olgularda anormal karyotip oranını %2.2, eşlik eden malformasyonların saptandığı olgularda %30.3 olduğunu bulmuşlar, PEV anomalisinin bilateral veya ünilateral olmasının ise yüksek kromozomal anomali insidansı ile ilişkili olmadığını göstermişlerdir.[19] Bununla birlikte araştırmacılar, konjenital dönemde PEV saptanan fetüslerde eşlik eden malformasyonların saptanması amacıyla detaylı ultrasonografik tarama yapılmasını, eşlik eden malformasyonların varlığında karyotiplemenin önerilmesi gerektiğini, izole olgularda ise invaziv prenatal tanı önerilmesi hususunun tartışmalı olduğunu bildirmişlerdir.[19,20] Prenatal dönemde ultrasonografik taramada fetüste PEV tanısının konması ve izole olup olmadığının ayrımının yapılması her ne kadar invaziv prenatal tanı ve ailenin postnatal sonuçlar açısından bilgilendirilmesi yönünden önemli olsa da ailelere bilgi verirken ultrasonografinin kısıtlılıklarından bahsedilmeli, prenatal dönemde izole PEV tanısı konulan olguların yaklaşık %10’ununda eşlik eden bulguların gebeliğin ilerleyen haftalarında veya postnatal dönemde saptanabileceği bilgisi aile ile paylaşılmalıdır.[21,22]
Pes ekinovarus deformitesinin neonatal dönemdeki tedavisi farklı şekillerde olabilmekle birlikte genellikle başlangıçta konservatif tedavi uygulanmakta, konservatif tedaviye dirençli olgularda cerrahi seçenek düşünülmektedir. Konservatif tedavide günlük germe egzersizlerinin yapıldığı fizyoterapi ve atellerin uygulandığı French functional method gibi yöntemler olmakla birlikte seri manipülasyon ve alçılamaların uygulandığı Ponseti ve Kite teknikleri uygulanabilmektedir. Ponseti tekniği günümüzde konservatif tedavide en sık kullanılan yöntemdir ve bu teknikte ayaktaki deformitelerin hepsinin (kavus, varus ve adduksiyon) eş zamanlı olarak tedavi edilmesi hedeflenir.[23,24] Bu uygulamada 6–8 hafta boyunca ayak ve ayak bileğine yapılan manipülasyonları takip eden uzun bacak alçılama yapılmakta alçılar haftalık olarak değiştirilmektedir. Olguların %90’dan fazlasında ekinizm deformitesinin tam olarak düzeltilmesi için lokal anestezi ile yapılan minör bir cerrahi işlem olan aşil tenotomisi prosedürü gerekmekte olup bu işlem rutin tedavinin bir parçası olarak kabul edilmektedir. Tedavi bitiminde hastalara 3 ay boyunca günün 23 saati sonrasında 4 yaşına kadar sadece uyku esnasında giyilecek ortopedik bot kullanması önerilmektedir.[25] Kite yönteminde ise ayaktaki her bir deformite, iki haftada bir uygulanan manipülasyon ve immobilizasyon ile sırasıyla düzeltilmekte ve bir deformite tam olarak düzeltilmeden diğerine geçilmemektedir.[26] Çalışmamızda mid-trimester fetal ultrasonografik taramada izole ve izole olmayan PEV saptanan olgularda konservatif tedavide en sık Ponseti yöntemi kullanıldığı saptandı. İzole PEV saptanan hastalarda konservatif tedavinin başarısı %81.2 olarak izlenmekle birlikte konservatif tedavi sonrası cerrahi gereksinimi eşlik eden malformasyonların görüldüğü olgularda anlamlı oranda yüksek bulundu. Konjenital PEV saptanan fetüslerin postnatal sonuçlarını değerlendiren yakın zamanlı bir çalışmada, olguların %32.6’sında postnatal dönemde en az bir cerrahi müdahale gerektiği bildirilmiştir.[16] Rijal ve ark., izole pes ekinovarus olgularında konservatif tedavide Ponseti ve Kite tekniklerini karşılaştırdıkları çalışmalarında, Ponseti tekniğinin PEV’e ait deformitelerin hepsinde daha hızlı iyileşme sağladığını göstermişlerdir.[27] He ve ark. ise Ponseti tekniğini diğer konservatif tedavi seçenekleri ile karşılaştırmış ve diğer yöntemlerle karşılaştırıldığında Ponseti tekniğinin PEV tedavisinde güvenli ve etkili olduğunu, cerrahi gereksinimini anlamlı oranda azalttığını ortaya koymuşlardır.[28]
Konservatif tedaviye dirençli veya konservatif tedaviye rağmen sonrasında relaps gelişen hastalarda tibialis anterior tendon transferi, posteromedial yumuşak doku gevşetme operasyonları gibi kas, ligaman veya eklem gevşetmeleri, wedge osteotomi gibi majör cerrahi girişimler gerekmektedir.[29,30] Bu çalışmada izole PEV saptanan fetüslerde eşlik eden anomalilerin saptandığı fetüslere göre anlamlı derecede az majör cerrahi gereksinimi saptanmış olup, her iki grupta da cerrahi gereken hastalarda en sık posteromedial gevşetme operasyonu uygulandığı izlendi. Özellikle relaps gelişen olgularda yapılan uzun dönem gözlemsel çalışmaların bir kısmı, bu olgularda majör cerrahinin sonuçlarının başarı şansının yüksek olmadığını, bu hastalarda konservatif yöntemlerin tekrarlanmasının tedavi başarısını arttırdığını ileri sürmüşlerdir.[31,32]
Çalışmanın retrospektif dizaynda olması, tüm mid-trimester fetal ultrasonografik tarama yapılan hastaların neonatal sonuçlarına erişilemediği için pes ekinovarus saptama oranının belirlenememesi ve konservatif ve/veya cerrahi tedavi sonrası uzun dönem sonuçlarını değerlendirmemiş olması çalışmanın kısıtlılıklarını oluşturmuştur.
Sonuç
Sonuç olarak prenatal dönemde pes ekinovarus tanısı konulan fetüslerde izole ve izole olmayan ayrımı yapılması, neonatal sonuçları öngörmede kritik öneme sahiptir. İzole olmayan PEV saptanan olgularda kromozom değişikliklerinin görülme sıklığı, olumsuz prenatal ve neonatal sonuçlar ile karşılaşma olasılığı daha yüksektir. İzole PEV saptanan olgularda ortopedik tedavide konservatif yöntemlerle başarı şansı daha yüksek olup izole olmayan olgularda cerrahi gereksinimi daha yüksek gözükmektedir. Çalışmamızın sonuçları, prenatal dönemde fetüste izole ve izole olmayan pes eskinovarus saptanan gebelerin perinatal ve neonatal dönemdeki izlemi, tedavi seçenekleri ve tedavi sonuçları açısından doğru bilgilendirilmesine katkıda bulunacaktır.
Kaynaklar
  1. Sharon-Weiner M, Sukenik-Halevy R, Tepper R, Fishman A, Biron-Shental T, Markovitch O. Diagnostic accuracy, work-up, and outcomes of pregnancies with clubfoot detected by prenatal sonography. Prenat Diagn 2017;37:754–63. [PubMed] [CrossRef

  2. Basit S, Khoshhal KI. Genetics of clubfoot; recent progress and future perspectives. Eur J Med Genet 2018;61:107–13. [PubMed] [CrossRef

  3. Canto MJ, Cano S, Palau J, Ojeda F. Prenatal diagnosis of clubfoot in low-risk population: associated anomalies and long-term outcome. Prenat Diagn 2008;28:343–6. [PubMed] [CrossRef

  4. Moorthi RN, Hashmi SS, Langois P, Canfield M, Waller DK, Hecht JT. Idiopathic talipes equinovarus (ITEV) (clubfeet) in Texas. Am J Med Genet A 2005;132A:376–80. [PubMed] [CrossRef

  5. Werler MM, Yazdy MM, Mitchell AA, Meyer RE, Druschel CM, Anderka M, et al. Descriptive epidemiology of idiopathic clubfoot. Am J Med Genet A 2013;161A:1569–78. [PubMed] [CrossRef

  6. Meena S, Sharma P, Gangary SK, Lohia LK. Congenital clubfoot. J Orthop Allied Sci 2014;2:34–9. [CrossRef

  7. Balasankar G, Luximon A, Al-Jumaily A. Current conservative management and classification of club foot: a review. J Pediatr Rehabil Med 2016;9:257–64. [PubMed] [CrossRef

  8. Hernigou P. History of clubfoot treatment; part III (twentieth century): back to the future. Int Orthop 2017;41:2407–14. [PubMed] [CrossRef

  9. Bocahut N, Simon AL, Mazda K, Ilharreborde B, Souchet P. Medial to posterior release procedure after failure of functional treatment in clubfoot: a prospective study. J Child Orthop 2016;10:109–17. [PubMed] [CrossRef

  10. T.C. Sağlık Bakanlığı. Doğum öncesi bakım yönetim rehberi. Ankara: Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Kadın ve Üreme Sağlığı Daire Başkanlığı; Sağlık Bakanlığı Yayın No: 924;2014.

  11. T.C. Sağlık Bakanlığı. Doğum ve sezaryen eylemi yönetim rehberi. Ankara: T.C. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü; 2010.
  12. Offerdal K, Jebens N, Blaas HGK, Eik-Nes SH. Prenatal ultrasound detection of talipes equinovarus in a non-selected population of 49 314 deliveries in Norway. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:838–44. [PubMed] [CrossRef

  13. Keret D, Bronshtein M, Wientroub S, Wientraub S. Prenatal diagnosis of musculoskeletal anomalies. Clin Orthop Relat Res 2005;(434):8–15. [PubMed

  14. Tonni G, Martins WP, Guimarães Filho H, Araujo Júnior E. Role of 3-D ultrasound in clinical obstetric practice: evolution over 20 years. Ultrasound Med Biol 2015;41:1180–211. [PubMed] [CrossRef

  15. Radler C, Myers AK, Burghardt RD, Arrabal PP, Herzenberg JE, Grill F. Maternal attitudes towards prenatal diagnosis of idiopathic clubfoot. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;37:658–62. [PubMed] [CrossRef

  16. Hartge DR, Gaertner S, Weichert J. Prenatal detection and postnatal outcome of congenital talipes equinovarus in 106 fetuses. Arch Gynecol Obstet 2012;286:831–42. [PubMed] [CrossRef

  17. Mahan ST, Yazdy MM, Kasser JR, Werler MM. Prenatal screening for clubfoot: what factors predict prenatal detection? Prenat Diagn 2014;34:389–93. [PubMed] [CrossRef

  18. Rao BV, Kerketta L, Korgaonkar S, Ghosh K. Pericentric inversion of chromosome 9[inv(9)(p12q13)]: its association with genetic diseases. Indian J Hum Genet 2016;12:129–32.

  19. Viaris de le Segno B, Gruchy N, Bronfen C, Dolley P, Leporrier N, Creveuil C, et al. Prenatal diagnosis of clubfoot: chromosomal abnormalities associated with fetal defects and outcome in a tertiary center. J Clin Ultrasound 2016;44:100–5. [PubMed] [CrossRef

  20. Malone FD, Marino T, Bianchi DW, Johnston K, D’Alton ME. Isolated clubfoot diagnosed prenatally: is karyotyping indicated? Obstet Gynecol 2000;95:437–40. [PubMed

  21. Lauson S, Alvarez C, Patel MS, Langlois S. Outcome of prenatally diagnosed isolated clubfoot. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35:708–14. [PubMed] [CrossRef

  22. Stone P, Martis W, Crawford H. Idiopathic congenital talipes equinovarus; not always an isolated anomaly. A review of long-term outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med [Epub ahead of print 2017 Jul 20] doi:10.1080/14767058.2017.1353967  [PubMed] [CrossRef

  23. Rampal V, Chamond C, Barthes X, Glorion C, Seringe R, Wicart P. Long-term results of treatment of congenital idiopathic clubfoot in 187 feet: outcome of the functional “French” method, if necessary completed by soft-tissue release. J Pediatr Orthop 2013;33:48–54. [PubMed] [CrossRef

  24. Sanghvi AV, Mittal VK. Conservative management of idiopathic clubfoot: Kite versus Ponseti method. J Orthop Surg (Hong Kong) 2009;17:67–71. [PubMed] [CrossRef

  25. Gray K, Pacey V, Gibbons P, Little D, Burns J. Interventions for congenital talipes equinovarus (clubfoot). Cochrane Database Syst Rev 2014;(8):CD008602. [PubMed] [CrossRef

  26. Derzsi Z, Nagy Ö, Gozar H, Gurzu S, Pop TS. Kite versus Ponseti method in the treatment of 235 feet with idiopathic clubfoot: results of a single Romanian medical center. Medicine (Baltimore) 2015;94:e1379. [PubMed] [CrossRef

  27. Rijal R, Shrestha BP, Singh GK, Singh M, Nepal P, Khanal GP, et al. Comparison of Ponseti and Kite’s method of treatment for idiopathic clubfoot. Indian J Orthop 2010;44:202–7. [PubMed] [CrossRef

  28. He JP, Shao JF, Hao Y. Comparison of different conservative treatments for idiopathic clubfoot: Ponseti’s versus non-Ponseti’s methods. J Int Med Res 2017;45:1190–9. [PubMed] [CrossRef

  29. Gintautienė J, Čekanauskas E, Barauskas V, Žalinkevičius R. Comparison of the Ponseti method versus early tibialis anterior tendon transfer for idiopathic clubfoot: A prospective randomized study. Medicina (Kaunas) 2016;52:163–70. [PubMed] [CrossRef

  30. Hallaj-Moghadam M, Moradi A, Ebrahimzadeh MH. Clinical outcome of posteromedial versus posteromedial-lateral release for clubfoot. J Pediatr Orthop B 2015;24:24–7. [PubMed] [CrossRef

  31. Graf A, Hassani S, Krzak J, Long J, Caudill A, Flanagan A, et al. Long-term outcome evaluation in young adults following clubfoot surgical release. J Pediatr Orthop 2010;30:379–85. [PubMed] [CrossRef

  32. Nogueira MP, Ey Batlle AM, Alves CG. Is it possible to treat recurrent clubfoot with the Ponseti technique after posteromedial release?: a preliminary study. Clin Orthop Relat Res 2009;467:1298–305. [PubMed] [CrossRef
Dosya / Açıklama
Şekil 1.
Ultrasonografik muayenede fetal ayağın plantar düzlemde görüntülenmesi sırasında tibia ve fibulanın aynı planda izlendiği gri-skala ultrasonografi görüntüleri (a ve b).
Şekil 2.
Pes ekinovarus deformitesinde (a) konservatif tedavide Ponseti tekniğinde uygulanan düzeltici manipülasyonlar sonrasında uygulanan uzun bacak alçılama (b) görüntüsü.
Şekil 3.
Nisan 2014 – Ocak 2017 tarihleri arasında mid-trimester ultrasonografik taramada fetüste pes ekinovarus saptanan gebelerin akış şeması.
Tablo 1.
İzole ve izole olmayan pes ekinovarus saptanan grupların karakteristikleri.
Tablo 2.
İzole ve izole olmayan pes ekinovarus saptanan grupların doğum sonuçları.
Tablo 3.
İzole ve izole olmayan pes ekinovarus saptanan grupların ortopedik sonuçları.