Ara

Bu bölümde sistem içerisindeki makaleler arasında arama yapabilirsiniz.

Dergi Kimliği

Online ISSN (İngilizce)
1305-3124

Basılı ISSN (Türkçe)
1300-5251

Online ISSN (Türkçe)
1305-3132

Kuruluş
1993

Editör
Cihat Şen

Yardımcı Editörler
Murat Yayla, Oluş Api

Nullipar gebelerde obstetrik jel kullanımı: Maternal-neonatal sonuçları

Burçhan Aydıner, Hüseyin Kıyak, Fatih Mete, Ali Ekiz, Ibrahim Polat, Ali Gedikbasi

Künye

Nullipar gebelerde obstetrik jel kullanımı: Maternal-neonatal sonuçları. Perinatoloji Dergisi 2017;25(4):- DOI: 10.2399/prn.17.0253009

Yazar Bilgileri

Burçhan Aydıner1,
Hüseyin Kıyak1,
Fatih Mete2,
Ali Ekiz1,
Ibrahim Polat1,
Ali Gedikbasi1

  1. SBU İstanbul Kanuni Sultan Süleyman EAH Kadın Hastalıkları ve Doğum Istanbul TR
  2. SBU İstanbul Kanuni Sultan Süleyman EAH Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Istanbul TR
Yazışma Adresi

Ali Gedikbasi, SBU İstanbul Kanuni Sultan Süleyman EAH Kadın Hastalıkları ve Doğum Istanbul TR, alged_1971@yahoo.com

Yayın Geçmişi

Gönderilme Tarihi: 02 Kasım 2017

Kabul Edilme Tarihi: 07 Aralık 2017

Erken Baskı Tarihi: 07 Aralık 2017

Çıkar Çakışması

Çıkar çakışması bulunmadığı belirtilmiştir.

Amaç
Obstetrik Jel uygulamasının nullipar gebelerde,  travayın birinci ve ikinci evresi üzerine etkisi,  perine üzerine koruyucu etkisinin varlığı ve bu yönteme bağlı fetal ve maternal sonuçlarını araştırmak amaçlanmıştır.
Yöntem
Hastanemize 37-41 gebelik haftalarında başvuran nullipar gebeler randomize edilerek jel uygulanan ve uygulanmayanlar olmak üzere gruplar oluşturulmuştur. Gebelere travayları boyunca doğum indüksiyonu veya augmentasyonu verilmemiş, rutin amniyotomi uygulanmış, doğum sırasında rutin epizyotomi uygulanmamıştır. Her iki grup perineal laserasyon, epizyotomi gereksinimi, doğum evrelerinin süreleri, laboratuvar verileri, yenidoğan verileri açısından karşılaştırılmıştır.
Bulgular
Çalışma kriterlerine uygun 200 nullipar gebe (grup I n=102, spontan izlem; grup II n=98, jel uygulanan) değerlendirilmiştir. Maternal demografik verileri, laboratuvar verileri ile yenidoğan sonuçlarında herhangi bir fark saptanmamıştır.  Jel uygulanan hastalarda doğumun birinci ve ikinci evre süreleri ve istatistikî açıdan anlamlı olarak kısa  saptanmıştır. Epizyotomi uygulaması / gereksinimi açısından gruplar arasında herhangi bir fark saptanmamıştır. Laserasyonun oluşmadığı durumlar ile hafif perineal laserasyonlar (1. ve 2. derece) açısından jel uygulanan gebelerde sonuçlar göreceli olarak daha iyi olarak değerlendirilirken, ileri derece perineal laserasyonlarda (3. ve 4. derece) istatistiksel fark saptanmamıştır.
Sonuç
Nulliparlarda travayda obstetrik jel kullanımı, doğum evrelerinde anlamlı bir kısalma sağlarken, daha az laserasyonlar görülmektedir.
Anahtar Kelimeler

Obstetrik jel, doğumun evreleri, doğumun kolaylaştırılması

Giriş
Pelvik organ prolapsusu (POP) ve üriner inkontinansın (Üİ) en önemli risk faktörleri, doğum sırasında, başta m.levator ani olmak üzere, pelvik kasların laserasyonları ile birlikte pelvik tabanın hasar görmesidir [1]. Pelvik taban disfonksiyonundan sorumlu faktörler olarak, gebelik sürecindeki hormonal değişimler, anne yaşı, fetusun doğum tartısı gibi pek çok risk faktörü sorumlu tutulmuştur. Bununla birlikte pelvik tabanının hasar görmesi ve  disfonksiyonundan sorumlu en önemli obstetrik faktör olarak doğum eyleminin ikinci evresi ve bunun uzaması sorumlu tutulmuştur [2]. Eylemin ikinci evresinin uzaması, operatif vajinal doğum oranları arttırmaktadır ve yenidoğanın istenmeyen peripartum morbiditesi ile de ilişkilendirilmiştir [3].
Rutin uygulamadan ziyade kısıtlı epizyotomi uygulaması veya forseps / vakum uygulaması ile operatif vajinal doğumların azaltılması, doğum sırasında pelvik taban hasarlanmasını azaltabilen uygulamalardır [4]. Bunun dışında doğum eylemi öncesi veya sırasında uygulanacak perineal masajın da pelvik taban hasarlanmasından koruduğu ve postpartum perineal ağrıları azalttığı, randomize kontrollü çalışmalar ve Cochrane analizleri ile gösterilmiştir [5].
Doğum jelleri genel olarak vajinal doğumu kolaylaştırmak için geliştirilmiş likit bazlı jellerdir. Uygulamadaki amaç, gebe için fetüsün doğumunu kolaylaştırmak ve perineal bölge ile pelvik tabanı korumaktır. Doğum jeli, doğum kanalında kayganlaştırıcı etkisi ile çocuk ve vajina arasındaki sürtünmeyi azaltır. Bu şekilde hem nullipar, hem de multiparlarda doğum süresini %30 (ortalama 26 dakika) kısalttığı; yanısıra da annede vajen, pelvik taban ve perineyi koruduğu ifade edilmektedir [6]. Yanısıra perineal masaj ile birlikte doğum jeli kullanımının da, perineal laserasyonları  önemli ölçüde engellediği bildirilmiştir [7]. Çalışmamızda doğum jelinin perine ve doğum üzerine etkilerini incelemeye çalıştık. 
Yöntem
Bu prospektif ve randomize kontrollü çalışmanın etik kurul izni Zeynep Kamil Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ nden alınmıştır (24.06.2016, karar no: 144). Hastanemizde Ağustos – Ekim 2016 tarihleri arasında doğumhaneye başvuran hastalar uygunlukları açısından değerlendirilerek seçilmiş ve onamları alınarak çalışmaya dahil edilmiştir.
Çalışma için dahil edilme kriterleri: 18-40 yaş arası, nullipar, term, tekil, verteks  gelişi,  obstetrik ve sistemik patolojinin olmaması, servikal cerrahi geçirmemiş olmak, VKİ (vücut kitle indeksi)’ inin 20-30 kg/m2 olması, fetal anomali veya gelişme geriliğinin olmaması, tahmini doğum ağırlığının 2000-4500 g arası olması, şeklindeydi. Buna göre çalışmamızda gebeler 2 gruba ayrılmıştır:
- Grup I: Spontan olarak travayları izlenen kontrol grubu;  herhangi bir uygulama gerçekleşmemiştir.
- Grup II: Obstetrik jel uygulanan çalışma grubu, olarak tanımlanmıştır..
Hasta gruplarının oluşturulmasında randomizasyon için, Medcalc programı kullanılarak rastgele sayılar yöntemi uygulanmıştır. Buna göre çalışma grubunda uygulama sırasında, jel formatında hem yağ hem de su bazlı bir formül olan NatalisTM, tek sefer uygulandı. NatalisTM jel, propilen glisol, hidroksietil selüloz, sodyum klorit, gliserol ve ksantin sakızı (ağırlıklı olarak hidroksietil selüloz – gliserol içermektedir) içeren bir karışımdır. İlgili jel, doğumun birinci evresi başladığında, aktif kontraksiyonların varlığında ve  servikal dilatasyon 4 cm olarak saptandığında, tek kullanımlık steril şırınga ve aplikatörü ile 15 ml olarak servikse ve çevresine uygulandı ve rutin primigravid izlem protokolü uygulandı. Buna karşın kontrol grubu hastalarına sadece primigravid gebelere uygulanan standart eylem protokolü uygulandı.
Elimizdeki mevcut jel sayısına göre her iki grup için 105’ şer hasta çalışmada öngörülmüş (n= 210), grup I’ de travay sonuna kadar 3, grup II’ de ise 7 hasta fetal distres nedeniyle acil olarak operatif doğuma alınmıştır. Bunun sonucunda çalışmamızda grup I 102, grup II ise 98 hastadan oluşmuştur.
Çalışmamızda epidural anestezi veya ek analjezikler uygulanmayarak, gebelerde doğumun evrelerine etkili olabilecek veya uzatacak ek girişimlerde bulunulmamıştır.
İstatistiksel analizler için MEDCALC (version 13.3, Mariakerke, Belgium) istatistik programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotların (Ortalama, Standart Sapma, Oran, Minimum, Maksimum) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin iki grup karşılaştırmalarında Student t Test, normal dağılım göstermeyen parametrelerin iki grup karşılaştırmalarında ise Mann Whitney U testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Fisher’s Exact test ve Ki-kare testleri kullanıldı. P<0.05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Her iki gruptan çalışmaya katılan hastaların demografik verileri Tablo 1’ de özetlenmiştir. Gruplar arasında hastaların yaş, gebelik haftası ve VKİ değerleri açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır.
Yenidoğan bebeklerin ortalama ağırlıkları Grup I’ de 3259,56 ± 403,81 g, Grup II’ de 3171,40 ± 390,12 g olarak saptanmıştır. İri bebek olarak 4000 g ve üzerinde doğan bebekler tanımlanmıştır. Grup I’ de 3 (% 2,94) doğumda, Grup II’ de 4 (% 4,08) doğumda iri bebek görülmüştür. Neonatal veriler incelendiğinde parametreler arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır (Tablo 2).
Grup I ve Grup II arasında doğum öncesi ve sonrası hemoglobin ve hematokrit değerlerine bakıldığında, her iki grupta da istatistiksel açıdan veriler benzer bulundu (Tablo 3).
            Yaptığımız çalışmada Grup I’ de doğumun birinci ve ikinci evrelerinin sürelerini sırası ile 234,83 ± 26,38 dk ve 75,80 ± 15,21 dk olarak saptanmıştır. Grup II’ de ise doğumun ilk ve ikinci evre süreleri sırası ile 215,10 ± 26,61 dk ve 49,82 ± 15,49 dk olarak saptanmıştır. İki değer incelendiğinde istatistiki açıdan anlamlı farklılık saptanmıştır (p<0.001) (Tablo 4).
Rutin olarak epizyotominin uygulanmadığı çalışmamızda, doğum sırasında Grup I’ de 24 gebeye, Grup II’ de ise 31 gebeye epizyotomi uygulama gereksinimi duyulmuştur. Perineal laserasyonlar dikkate alındığında Grup I’ de 91 gebede izlenmiş olup bunların hiçbiri 4.derece olmayıp, 3’ü 3.derece olarak değerlendirilmiştir. Grup II’ de ise 73 gebede perineal laserasyon izlenmiş ve hiç 4.derece laserasyon saptanmamış, 2 gebe ise 3.derece laserasyon olarak değerlendirilmiştir. Perineal laserasyonlar jel kullanılan grupta istatiksel açıdan anlamlı oranda daha az gözlenmiştir (hiç görülmemesi açısından p= 0,009; 1. ve 2. derece laserasyonlar açısından p= 0.015). İleri derece perineal laserasyonlara bakıldığında (3 ve 4. derece) gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır (p=0,622)  (Tablo 5).
Tartışma
Vajen ve bebek arasındaki sürtünme kuvveti, vajinal doğumda önemli bir etken olup [8-15], pariteden etkilendiği ve kayganlaştırıcılar gibi, sürtünme kuvvetini azaltan maddelerle değiştiği bilinmektedir. Antik Yunan’ da Chiron, günümüzde veterinerlikte halen geçerli olan, zeytinyağı kullanımı ile atların doğurtulmasını teşvik etmiştir [16].
Çalışmamızda gebelerin yaş ortalamaları 27,38 ± 0,31 yıl olup, en fazla hasta 25-29 yaş grubuna aittir. Bu bulgu Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (TNSA) 2014 bulguları ile örtüşmektedir [17]. Türkiye’ de doğumların %64’ ü, 30 yaş altı gebelerce gerçekleştirilmektedir. Diğer benzer çalışmalar ile karşılaştırma yapıldığında çalışmamızda daha genç sayılabilecek bir nüfus ile çalışılmıştır. Schaub ve ark [6] çalışmasından 5, Ashwal ve ark [18] çalışmasından ise anne yaş ortalamamız ortalama 4 yıl daha düşüktür. Benzer şekilde, Türkiye’ de önemli sorunlardan biri olan adölesan gebeliklerin yan etkilerini gösteren Eren ve arkadaşlarının çalışması ışığında, adölesan gebeliklerdeki olası yüksek perinatal sorunlar nedeniyle, 18 yaş altı popülasyon çalışmaya alınmamıştır [19].
Verilerimizde, her hangi ek bir müdahale uygulanmaksızın (sezaryen, vajinal operatif işlemler veya Kristaller manevrası), vajinal doğuran gebelerde obstetrik jel kullanımı ile doğumun ilk evresi 19 dk (p<0,001), doğumun ikinci evresi ise 26 dk (p<0,001) kısalmış olup, istatistiki ve klinik olarak anlamlı bulunmuştur. Çalışmamızda epidural anestezi kullanılmayarak, hastalarda doğumun evrelerine etkili olabilecek ek girişimlerde  bulunulmamıştır. Stamp ve ark perineal masaj ile doğumun ikinci evresini 11 dk kadar kısaltan çalışmaları ile etkin olmuşlardır [20]. Benzer şekilde, 2008 yılında Schaub ve ark [6] DianatalTM obstetrik jel (propilen glisol – poliakrilik asit) kullanımı ile multisentrik randomize kontrollü çalışmalarında doğumun ikinci evresinin 26 dk kadar kısalma saptamış ve perineal laserasyonlarda anlamlı bir azalmayı belirtmişlerdir.
Buna karşın Ashwall ve ark [18] ise 200 gebe incelemiş,  jel kullanımının maternal ve neonatal sonuçlar açısından güvenli olduğunu, ancak doğumun evrelerinin sürelerine yahut perineal bütünlüğüne anlamlı katkısı olmadığını göstermişlerdir. Propilen glisol – poliakrilik asit jel kullanılmış çalışmalarda kullanım yönünden farklılıklar söz konusudur. Bazı çalışmalarda tek sefer kullanım benimsenirken [18], diğer çalışmalarda aralıklı kullanım [6] karşılaştırılmıştır.
Biz, yeni bir jel formatı olan ve hem yağ hem de su bazlı bir formül olan hidroksietil selüloz – gliserol jeli tek seferde kullandık [21]. Sonuçlarımızda maternal ve neonatal parametreler ve müdahale oranlarında istatistiki anlamlılık saptamadık. Schaub ve ark [6] özellikle 1.dk Apgar skorunu etkileyebileceği bilgisinden farklı olarak, çalışmamızda hem 1.dk, hem de 5.dk Apgar skorlarında istatistiki farklılık saptanmamıştır.
Çalışmamızda jel kullanılan grupta özellikle perineal bütünlüğün korunması açısından anlamlı sonuçlar elde edilmiştir (p= 0.009). Stamp [20] ve Albers [22] K-Y Gel® (Johnson & Johnson lubrikant jel) (gliserin, hidroksietil selüloz, glukanolakton, klorheksidin, glukonat, metilparaben, sodium hidroksit içermektedir) ile kendi çalışmalarında perineal bütünlük üzerine anlamlı sonuçlar bulamamışlardır. Buna neden olarak, perineal bütünlüğün korunabilmesi obstetrik jelin kendine has özelliklerine veya doğumun daha ilk evresinde olmak üzere erken uygulanmasına atfedilebilmektedir. Bunun aksine, perine korunmasında yarar sağladıklarını ifade eden Schaub [6] ve Ashwal [18], bunu kendi jellerindeki poliakrilik asitin doğum kanalındaki muko-adhesif etkisine bağlayarak, perineal korunmanın bu şekilde sağlandığını öne sürmüşlerdir. Mladenova ve ark da propilen glisol – poliakrilik asit jeli kullanmış ve bulgularını benzer sebeplere dayandırmışlardır [7]. Ancak çalışmamızda kullandığımız hidroksietil selüloz – gliserol doğum jeli poliakrilik asit içermemekte ve muko-adhesif etkisi olmamaktadır. Başka çalışmalarda atıfta bulunulduğu , [6, 23], çalışmamızın tek merkezli olması nedeniyle uygulama prosedürü farklılığı bulunmamaktadır.
Rolinska ve ark tarafından yürütülen 47 gebeyi kapsayan bir çalışmada ise [23] propilen glisol – poliakrilik asit jel uygulamasının doğum esnasında ağrıya ve tükenmeye olan etkisi araştırılmış, ancak anlamlı sonuç bulunamamıştır. Buna karşın biz çalışmamızda obstetrik verilerin dışında her hangi bir psikolojik parametre incelemedik.
Çalışmamızda obstetrik jelin kullanımı sebebiyle karşılaşılabilecek alerjik reaksiyonlar, infeksiyonlar veya yenidoğan aspirasyonuna rastlanılmadı. Daha önce yapılmış propilen glisol – poliakrilik asit jel kullanılan çalışmalarda da benzer yan etkiler ile karşılaşılmadığı rapor edilmiştir [6, 16, 23]. Bu bulguların ışığında doğum yönetiminde birinci evrenin erken dönemlerinde de obstetrik jel kullanımın güvenli olabileceği öne sürülebilir.  
Sonuç
Çalışmamızda hidroksietil selüloz – gliserol doğum jeli kullanımı ile doğumun birinci ve ikinci evresinin istatistiksel olarak kısaldığını, yanısıra perineal laserasyon oluşumlarının da azaldığını gözlemledik. Obstetrik doğum jelinin epizyotomi gereksinimi, maternal kan kaybı ve neonatal sonuçlarda herhangi bir olumlu veya olumsuz farklılık oluşturmadığı sonucu çıkarılmıştır. Jel kullanımı ve vajinal laserasyonlar, temelinde tipI/II hata oranı 0,05 baz alınarak yapılan post-hoc power analizinde çalışmamızın gücü %77.7 olarak bulunmuştur. Bu sonucun da çalışmamızdaki olgu sayısının kısıtlılığından kaynaklandığını ifade edebiliriz. Jel kullanımına bağlı maternal veya neonatal bir yan etki çalışma sırasında gözlenmemiştir.
 
Çıkar Çakışması: Çıkar çakışması bulunmadığı belirtilmiştir.
KAYNAKLAR:
1. Morgan DM, Cardoza P, Guire K, Fenner DE, DeLancey JO. Levator ani defect status and lower urinary tract symptoms in women with pelvic organ prolapse. International Urogynecology Journal. 2010; 21: 47–52
2. Dietz HP. Levator function before and after childbirth. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2004; 44: 19–23.
3. Cheng YW, Hopkins LM, Laros RK, Caughey AB. Duration of the second stage of labor in multiparous women: maternal and neonatal outcomes. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2007; 196: 585.e1–586.
4. Eason E, Labrecque M, Wells G, Feldman P. Preventing perineal trauma during childbirth: a systematic review. Obstetrics and Gynecology. 2000; 95: 464–471.
5. Beckmann MM, Stock OM. Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;  4: CD005123.
6. Schaub, AF, Litschgi, M, Hoesli, I, Holzgreve, W, Bleul, U, Geissbühler, V. Obstetric gel shortens second stage of labor and prevents perineal trauma in nulliparous women: a randomized controlled trial on labor facilitation. J Perinat Med 2008; 36: 129-135.
7. Mladenova M, Dimitrakova E, Amaliev G, Pehlivanov B. The role of Dianatal Obstetric Gel in normal labor. Akush Ginekol (Sofiia). 2012; 51: 58-59
8. Andrews CM. Changing fetal position through maternal posturing. Birth Defects Orig Artic Ser. 1981; 17: 85-96.
9. Furuya H, Hashimoto T, Kokuho K, Kino H, Fukamauchi K. Pressures on the human fetus during labor - intrauterine and on the fetal head. Nihon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. 1981; 33: 2173-2181.
10. Lindgren L, Holmlund D. Friction between the fetal head and uterine wall during normal labor and lower uterine spasm. Am J Obstet Gynecol. 1969; 103: 939-941.
11. Manassiev N. Head-to-cervix force: an important physiological variable in labor. Br J Obstet Gynaecol. 1997; 104: 272-273.
12. Martius G. Roederersch head attitude resulting from soft tissue anomalies. Contribution to the significance of soft tissue dystocia. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1970; 30: 356-361.
13. Moolgaoker AS, Ahamed SO, Payne PR. A comparison of different methods of instrumental delivery based on electronic measurements of compression and traction. Obstet Gynecol. 1979; 54: 299-309.
14. Rempen A, Kraus M. Pressures on the fetal head during normal labor. J Perinat Med. 1991; 19: 199-206.
15. Sallam HN, Abdel-Dayem A, Sakr RA, Sallam A, Loutfy I. Mathematical relationships between uterine contractions, cervical dilatation, descent and rotation in spontaneous vertex deliveries. Int J Gynaecol Obstet. 1999; 64: 135-139.
16. Ahlers D. Rechtsfragen in der Geburtshilfe. In: Richter/Goetze Tiergeburtshilfe. Paul Parey Verlag, Berlin und Hamburg 1993. p. 614.
17. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, 2014 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması. 2014, Ankara.
18. Ashwal E, Aviram A, Wertheimer A, Krispin E, Kaplan B, Hiersch L. The impact of obstetric gel on the second stage of labor and perineal integrity: a randomized controlled trial. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016; 29: 3024-3029
19. Eren EC, Ekiz A, Mumusoglu S, Yildirim D, Aydiner B, Bestel M, Ark HC.Adverse perinatal outcomes of adolescent pregnancies in one center in İstanbul, Turkey. Clin Exp Obstet Gynecol. 2015; 42: 752-756
20. Stamp G, Kruzins G, Crowther C. Perineal massage in labour and prevention of perineal trauma: randomised controlled trial. BMJ. 2001; 322: 1277-1280.
21. Natalis Obstetrik Jel, Prospektus bilgileri. (2015) Health Care Switzerland, Sedomed Medikal İlaç Ltd. Şti
22. Albers LL, Sedler KD, Bedrick EJ, Teaf D, Peralta P. Midwifery care measures in the second stage of labor and reduction of genital tract trauma at birth: a randomized trial. J Midwifery Womens Health. 2005; 50: 365-372
23. Rolinska AA, Tomasz G, Kwasniewska A, Makara-Studzinska M. Searching for Medical Substances Safe for Mother and Child, Facilitating the Delivery of Pain Management and Decreasing Exhaustion--Evaluation of Obstetric Gel by Pregnant Women. Pain Manag Nurs. 2015; 16: 493-498
Dosya / Açıklama
Tablo 1.
Gebelerin demografik verileri
Tablo 2.
Gruplarda yenidoğan verileri
Tablo 3.
Grupların hematolojik bulguları
Tablo 4.
Grupların doğum evre süreleri
Tablo 5.
Perineal yırtıkların dereceleri ve gruplar arasında dağılımı