Ara

Bu bölümde sistem içerisindeki makaleler arasında arama yapabilirsiniz.

Dergi Kimliği

Online ISSN (İngilizce)
1305-3124

Basılı ISSN (Türkçe)
1300-5251

Online ISSN (Türkçe)
1305-3132

Kuruluş
1993

Editör
Cihat Şen

Yardımcı Editörler
Murat Yayla, Oluş Api

Preeklampsi ile komplike olmuş ikiz eşi komplet mol hidatiform: Olgu sunumu

Feyza Nur İncesu Çintesun, Ersin Çintesun, Ayşe Yavuz

Künye

Preeklampsi ile komplike olmuş ikiz eşi komplet mol hidatiform: Olgu sunumu. Perinatoloji Dergisi 2017;25(4):- DOI: 10.2399/prn.17.0253007

Yazar Bilgileri

Feyza Nur İncesu Çintesun1,
Ersin Çintesun2,
Ayşe Yavuz3

  1. Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.B.D Konya TR
  2. Selcuk University Kadın Hastalıkları ve Doğum A.B.D Konya TR
  3. Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji A.B.D Konya TR
Yazışma Adresi

Ersin Çintesun, Selcuk University Kadın Hastalıkları ve Doğum A.B.D Konya TR, ersincintesun@gmail.com

Yayın Geçmişi

Gönderilme Tarihi: 12 Ekim 2017

Kabul Edilme Tarihi: 05 Aralık 2017

Erken Baskı Tarihi: 05 Aralık 2017

Çıkar Çakışması

Çıkar çakışması bulunmadığı belirtilmiştir.

Amaç
Molar gebelik, plasentadan köken alan ve lokal olarak uterusu istila etme ve metastaz yapma potansiyeline sahip gestasyonel trofoblastik hastalık (GTH) olarak sınıflandırılan grubunun bir parçasıdır. Molar gebelik ile birlikte ikiz eşi fetusun bulunma olasılığı oldukça nadirdir. Ayrıca molar gebelikte hipertroidi, preeklampsi gibi durumlar da daha erken haftalarda ve daha sık görülebilmektedir. Bu olgumuzda preeklampsi ve plasenta dekolman gelişen 18 hafta ex fetusun eşlik ettiği komplet molar gebelik olgusunun sunulması amaçlanmıştır.   
 

 
Olgu
25 yaşında, multigravida, son adet tarihine göre 18 hafta intrauterin fetus tanısı konuldu. Laboratuvar tetkileri ve klinik bulguları sonucuna göre ikiz eşi molar gebelik, preeklampsi ve plasental dekolman tanısı konuldu. Hastaya magnezyum sülfat tedavisi başlanarak doğum induksiyonu yapıldı ve gebelik sonlandırıldı. Alınan piyesin histopatolojik incelemesinde ikiz eşi komplet mol olarak rapor edildi. Hastanın takiplerinde herhangi bir komplikasyon gelişmedi. 
Sonuç
İkiz-eşi molar gebelikler erken başlangıçlı preeklampsi, tirotoksikoz ve GTN gibi tıbbi komplikasyonlar yönüyle dikkat edilmesi gereken gebeliklerdir.
Anahtar Kelimeler

Komplet mol, ikiz gebelik, preeklampsi

Giriş
Molar gebelik (mol hidatiform veya mol), plasentadan köken alan ve lokal olarak uterusu istila etme ve metastaz yapma potansiyeline sahip gestasyonel trofoblastik hastalık (GTH) olarak sınıflandırılan grubunun bir parçasıdır. Molar gebelikler genelde bening karakterli olmalarına rağmen malignite potansiyeli taşımalarından dolayı premalign bir hastalık olarak kabul edilirler. Komplet ve parsiyel olmak üzere iki alt gruba ayrılırlar ve bu iki grup makroskobik ve mikroskobik görünümlerine, karyotip ve malignite potansiyellerine göre farklılık göstermektedirler (1). Molar gebelik insidansı literatürde bölgeler arasında farklılıklar göstermektedir; Kuzey Amerika ve Avrupa’da 66-121/100.000 iken, Latin Amerika, Asya ve Orta Doğu’da ise 23-1299/100.000 oranında görülmektedir (2). Birleşik Krallıkta komplet mol oranı 1000 gebelikte bir iken, parsiyel mol oranı 1000 gebelikte üç olarak bildirilmiştir (3). Komplet molar gebelik ile birlikte ikiz eşi fetusun bulunma olasılığı oldukça nadirdir ve insidansı 1/10000 ile 1/100000 arasında değişmektedir (4). Ayrıca komplet molar gebelikte hipertroidi, preeklampsi gibi komplikasyonlar da daha erken haftalarda ve daha sık görülebilmektedir (3). Bu olgumuzda,  preeklampsi ile komplike olmuş, 18 hafta ex fetusun eşlik ettiği komplet molar gebelik hastasının sunulması amaçlanmıştır.   
Olgu
25 yaşında, multigravida, son adet tarihine göre 18 hafta gebeliği olan hasta yüksek tansiyon (180/120 mm/Hg) ve vajinal kanama şikâyeti ile başvurdu. Hastanın tıbbi öyküsünden daha önce düzenli bir antenatal takibinin yapılmadığı, gebeliği boyunca bir kez antenatal takibin yapıldığı ve hiç ultrasonografik değerlendirme yapılmadığı öğrenildi. Fetal ultrasonografisinde fetal kalp atımları olmayan 18 hafta gebelikle uyumlu bir adet fetüs ile plasenta içerisinde multikistik heterojen görünüm ve plasenta içerisinde yaklaşık 12 cm ebatında şüpheli dekole alan gözlendi (Figure 1). Başvuru esnasında hastanın bilinci açıktı, baş ağrısı, görmede bulanıklık ve şiddetli epigastrik ağrısı yoktu. Pelvik muayenede 3 cm servikal dilatasyon, aktif vaginal kanama ve serviksten dışarı protrüze olmuş fetal yapılar izlendi. Laboratuvar incelemesinde: Hemoglobin (Hb): 9.37 g/d, β-hCG: 185210 mIU/mL, dipstikte +2 proteinüri ve diğer parametreler normal olarak izlendi. Kan grubu A-Rh pozitif olan hastaya 2 adet eritrosit süspansiyonu hazırlandı. Hastada ön tanı olarak komplet molar gebeliğin eşlik ettiği ikiz gebelik veya parsiyel molar gebelik molar gebeliğin komplike ettiği preeklampsi ve plasenta dekolmanı düşünüldü. Hastaya antihipertansif olarak alfa metil dopa 250 mg 3x1 başlandı. Eklampsi proflaksisi amacıyla 6 gram magnezyum sülfat 15-20 dakika içerisinde yükleme doz verildikten sonra saatte 1,5 gr idame doz başlandı. Hastaya abort yapması için düşük doz intravenöz oksitosin( izotonik solüsyon içerisinde 10 mU/mL oksitosin) başlandı ve hasta kısa sürede ex erkek fetüs abort etti. Abort sonrası kanamaları devam eden ve plasentası tam olarak ayrılmayan hastaya genel anestezi altında ultrasonografide eşliğinde vakum küretaj yapılarak endometrial kavite tamamen boşaltıldı. İşlem sonrası incelenen plasentada % 30 dekole alan, çok sayıda vakuol gözlendi (Figure 2). Postoperatif hb seviyesi 6,4 g/dl olması üzerine 2 adet eritrosit süspansiyonu ile transfüzyon yapıldı. Postoperatif klinik takipleri stabil seyreden hasta 4 gün sonra taburcu edildi. Patolojik inceleme sonucu 18 hafta ile uyumlu ex fetus ve komplet mol hidatiform olarak bildirildi (Figüre 3). Takiplerinde akciğer grafisinde herhangi lezyon gözlenmedi ve β-hCG değerleri tamamen normal referans aralığına düştü.
Tartışma
Komplet mol ve canlı fetusun birlikte bulunması literatürde 1/10000 ile 1/100000 arasında bildirilmektedir (4). Molar gebelik ve fetus birlikte görüldüğü durumunlarda üç ihtimal söz konusudur: 1) Birinci fetusun normal ve ikinci fetusun komplet molar gebelik olması, 2) Parsiyel molar gebelikte triploidik fetusun olması, 3) Parsiyel molar gebeliğe normal fetusun eşlik etmesi (4). Ovulasyon indüksiyonu sonucu ileri yaşta gebe kalmak bu durum için bir risk sebebidir (5). Molar gebeliğin eşlik ettiği çoğul gebeliklerin tanısı ultrasonografi yardımı ile konabilir ancak kesin tanı için amniosentez, kordosentez gibi invaziv genetik incelemeler gereklidir. Böyle hastalara oluşabilecek riskler hakkında detaylı bilgi vermek gerekmektedir. Bu riskler; preeklampsi, hemoraji, tirotoksikoz gibi komplikasyonların ikinci trimesterde görülmesi,  preterm doğum ve/veya gestational trophoblastik neoplazi (GTN) gelişme riski şeklinde sayılabilir (6). Olgumuzun bulunduğu merkezde genetik laboratuvar bulunmaması ve klinik aciliyeti sebebi ile abort esnasında taze materyalden genetik çalışma yapılamamıştır. Sonrasında parafin bloklardan yapılan genetik inceleme ise başarısız olmuştur.
Molar gebeliklerin GTN dönüşme potansiyelleri vardır. Komplet molar gebeliklerin GTN’ ye dönüşme riski parsiyel molar gebeliklerden daha yüksektir. Komplet molar gebeliklerden sonra GTN gelişme riski % 15-20 iken; parsiyel mollerden sonra ise bu oran % 1-5’tir (7, 8). Olgumuz taburcu sonrası akciğer grafisi ve seri β-hCG takipleri ile takip edilmiş ve malignite gözlenmemiştir.
Komplet molar gebelik tanısı önceden ikinci trimesterde konurken ilerleyen zamanlarda β-hCG ölçümü sensitivitedeki gelişmeler ve ultrasonografinin yaygınlaşması neticesinde ilk trimesterde bile tanı konması mümkün hale gelmiştir. İlk trimesterde tanı konulan hastalarda molar gebeliğe bağlı preeklampsi, hiperemezis gravidarum ve GTN daha seyrek görülmektedir (9-11). Komplet molar gebelikte; gebelik haftasına göre büyük ve yumuşak uterus, vajinal kanama, erken gelişen preeklampsi (20. haftadan önce), hiperemezis gravidarum, teka lutein kisti ve hipertroidizm görülmektedir. Ayrıca komplet molar gebelik hastalarının bir kısmında malign gestasyonel trofoblast hastalıklara geçiş de gözlenmektedir. Bu semptomların ortaya çıkmasının çoğunlukla sebebi komplet molde aşırı miktarda salgılanan β-hCG salgısıdır (12). Olgumuzda komplet mole bağlı 18 haftada preeklampsi, plasenta dekolmanı ve ikiz eşi ölümü gözlenmiştir. Plasenta dekolmanın muhtemelen preeklampsiye sekonder geliştiği düşünülmüştür.
Molar gebelikler bazen ikiz gebeliklerde de görülebilmektedir. İkiz gebeliklerde komplet veya parsiyel mol ve ona eşlik eden canlı fetüs görülebilmektedir ancak bu durum oldukça nadirdir (4). Ovulasyon indüksiyonu sonucu ileri yaşta gebe kalmak bu durum için bir risk sebebidir (5). Molar gebeliğin eşlik ettiği çoğul gebeliklerin tanısı ultrasonografi yardımı ile konabilir ancak kesin tanı için amniosentez, kordosentez gibi invaziv genetik incelemeler gereklidir. Böyle hastalara oluşabilecek riskler hakkında detaylı bilgi vermek gerekmektedir. Bu riskler; preeklampsi, hemoraji, tirotoksikoz gibi komplikasyonların ikinci trimesterde görülmesi,  preterm doğum ve/veya GTN gelişme riski şeklinde sayılabilir (6). Molar gebeliğin eşlik ettiği ikiz gebelikle ilgili en geniş seri İngiltere‘de Charing Cross and Weston Park Gestational Trophoblastic Disease Centers tarafından yayınlanmıştır (13). Bu çalışmada 1998-2011 yıllarında 90 tane ikiz ve komplet molar gebelik hastasından gebelik devam kararı alan 51 hasta gözlenmiştir. Bu hastaların 29 (% 57) tanesi ortama gebelik yaşı 34 hafta olan canlı bebek doğurmuştur ve 90 hastanın 24 (%26,7) tanesinde GTN gelişmiştir (13). Olgumuz başvurduğunda fetal kalp atımları olmaması ve vajinal kanama nedeniyle indüksiyonla hemen doğurtulmuştur. Olgumuzda gebeliğin erken haftalarında preeklampsi gelişmiştir. Hastanın abort materyalinden plasenta görüntüsünden ilk başta molar gebelik düşünülmüş ancak ikiz gebeliğin eşlik ettiği komplet mol ile plasenta gelişimi bozulmuş parsiyel mol ayrımı yapılamamış ve kesin tanı patoloji raporu ile anlaşılabilmiştir.
 
Sonuç
İkiz-eşi molar gebelikler erken başlangıçlı preeklampsi, tirotoksikoz ve GTN gibi tıbbi komplikasyonlar yönüyle dikkat edilmesi gereken gebeliklerdir. Molar gebelik tanısında USG etkin bir şekilde kullanılsa da hastalığın ilk trimesterde molar dejenerasyonun her zaman tespit edilemeyeceği göz önünde bulundurulmalıdır. Fetal ultrasonografide plasenta değerlendirilmesi oldukça önemlidir. Ayrıca erken başlangıçlı preeklampsi, tirotoksikoz, vajinal kanama ve ex fetus olgularında komplet  mol ve eşlik eden ikiz-eş gebelik de ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
1.            Vassilakos P, Riotton G, Kajii T. Hydatidiform mole: two entities. A morphologic and cytogenetic study with some clinical consideration. American journal of obstetrics and gynecology. 1977;127(2):167-70.

2.            Altieri A, Franceschi S, Ferlay J, Smith J, La Vecchia C. Epidemiology and aetiology of gestational trophoblastic diseases. The Lancet Oncology. 2003;4(11):670-8.

3.            Newlands ES, Paradinas FJ, Fisher RA. Recent advances in gestational trophoblastic disease. Hematology/oncology clinics of North America. 1999;13(1):225-44, x.

4.            Ruffolo LEH. Hydatidiform Mole and a Seven-Month Fetus: Report of a case. Obstetrics & Gynecology. 1956;8(3):296-8.

5.            Shazly SA, Ali MK, Abdel Badee AY, Alsokkary AB, Khodary MM, Mostafa NA. Twin pregnancy with complete hydatidiform mole and coexisting fetus following ovulation induction with a non-prescribed clomiphene citrate regimen: a case report. Journal of medical case reports. 2012;6:95.

6.            Vejerslev LO. Clinical management and diagnostic possibilities in hydatidiform mole with coexistent fetus. Obstetrical & gynecological survey. 1991;46(9):577-88.

7.            Berkowitz RS, Goldstein DP. Current advances in the management of gestational trophoblastic disease. Gynecologic oncology. 2013;128(1):3-5.

8.            Berkowitz RS, Goldstein DP. Chorionic tumors. The New England journal of medicine. 1996;335(23):1740-8.

9.            Sebire NJ. The diagnosis of gestational trophoblastic disease in early pregnancy: implications for screening, counseling and management. Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2005;25(5):421-4.

10.          Hou JL, Wan XR, Xiang Y, Qi QW, Yang XY. Changes of clinical features in hydatidiform mole: analysis of 113 cases. The Journal of reproductive medicine. 2008;53(8):629-33.

11.          Soto-Wright V, Bernstein M, Goldstein DP, Berkowitz RS. The changing clinical presentation of complete molar pregnancy. Obstetrics and gynecology. 1995;86(5):775-9.

12.          Schlaerth JB, Morrow CP, Montz FJ, d'Ablaing G. Initial management of hydatidiform mole. American journal of obstetrics and gynecology. 1988;158(6 Pt 1):1299-306.

13.          Niemann I, Fisher R, Sebire N, Wells M, Short D, Tidy J, et al. Update on UK outcomes for women with twin pregnancies comparimising a complete hydatidiform mole (CHM) and a normal co-twin.  XVII World Congr Gestation Trophobl Dis2013. p. 57. 
Dosya / Açıklama
Figür 1
Plasentanın ultrasonografik görüntüsü
Figür 2
Plasenta ve fetüsün makroskobik görüntüsü
Figür 3
Histopatolojik görüntüler 3-a Vilustakii yaygın stromal ödem.HEx25 3-b: Büyümüş villus yüzeyinden çevresel olarak trofoblast yayılımı.HEx25 3-c: Komplet mol trofoblastında sitolojik atipi ve fokal nekroz. HEx50.