Ara

Bu bölümde sistem içerisindeki makaleler arasında arama yapabilirsiniz.

Dergi Kimliği

Online ISSN (İngilizce)
1305-3124

Basılı ISSN (Türkçe)
1300-5251

Online ISSN (Türkçe)
1305-3132

Kuruluş
1993

Editör
Cihat Şen

Yardımcı Editörler
Murat Yayla, Oluş Api

16-23 Gebelik Haftaları Arasında Fetal Prenazal Kalınlık ve İlişkili Oranları

Resul Arısoy, Murat Yayla

Künye

16-23 Gebelik Haftaları Arasında Fetal Prenazal Kalınlık ve İlişkili Oranları. Perinatoloji Dergisi 2017;25(4):- DOI: 10.2399/prn.17.0253003

Yazar Bilgileri

Resul Arısoy1,
Murat Yayla2

  1. Memorial Ataşehir Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastalıkları, Perinatoloji İstanbul TR
  2. International Hospital Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Perinatoloji İstanbul TR
Yazışma Adresi

Resul Arısoy, Memorial Ataşehir Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastalıkları, Perinatoloji İstanbul TR, drresular@hotmail.com

Yayın Geçmişi

Gönderilme Tarihi: 09 Ekim 2017

Kabul Edilme Tarihi: 19 Kasım 2017

Erken Baskı Tarihi: 19 Kasım 2017

Çıkar Çakışması

Çıkar çakışması bulunmadığı belirtilmiştir.

Amaç
Fetusta prenazal kalınlık (PT), bipariyetal çap/prenazal kalınlık (BPD/PT) ve prenazal kalınlık/nazal kemik uzunluğu (PT/NBL)  oranlarının gebelik haftası (GH) ile ilişkileri ve dağılımlarının araştırılması amaçlanmıştır.
Yöntem
16-23 gebelik haftaları arasında tekil sağlıklı gebelikler çalışmaya dahil edildi. Fetusun biyometrik değerlendirmesi ile birlikte fetal yapılar ayrıntılı olarak değerlendirildi. Prenazal kalınlık ve burun kemiği ölçüldü  ve her olguda BPD/PT ve PT/NBL oranları hesaplandı.PT gebelik haftası ile ilişkisi regresyon analizi ile değerlendirildi. Gebelik haftalarına göre PT persentilleri hesaplandı. BPD/PT ve PT/NBL oranlarının gebelik haftası ile ilişkileri  araştırıldı ve persentil değerleri hesapladı. 
Bulgular
393 gebe çalışmamıza dahil edildi. PT’nin gebelik haftası ile anlamlı olarak arttığı ve regresyon denklemi: PT= GH x 0.24 – 0.87; R = 0.65; p <0.01 olarak bulundu . Ortalama PT 3.9 ± 0.7 mm  ve 95. persentil değerleri 16-18 haftalarında 4 mm,19. haftada 4.7 mm, 20-21 haftalarında 5 mm ve 22-23 haftalarında 6.0 mm olarak saptandı. PT’nin BPD ile koralasyonu araştırıldığında; lineer olarak arttığı  (R=64, p<0.01) bulundu. Fakat BPD/PT oranlarının gebelik haftası ile arasında anlamlı korelasyon saptanmadı (p=0.29). Ortalama BPD/PT 12.3±1.6 ve 5. persentil değeri de 10 bulundu. PT ile NBL arasında anlamlı korelasyon saptandı (R:0.63; p <0.01). Regresyon analizinde PT/NBL oranı ile GH arasında negatif korelasyon saptandı (PT/NBL= -GH x 0.016+ 1.02; R = 0.25; p <0.01). Ortalama PT/NBL oranı 0.7±0.1 olup; 95. persentil değerleri 16-23 haftalarında 1.1-0.9 olarak saptandı.
Sonuç
16-23 gebelik haftaları arasında PT ve PT/NBL oranı gebelik haftası ile değişmekte iken BPD/PT oranı sabit kalmaktadır. Bundan dolayı taramalarda BPD/PT  <10 (5. persentil) değerinin  kullanılmasının daha kullanışlı ve pratik olabileceği düşünülmektedir.
Anahtar Kelimeler

Bipariyatel çap, nazal kemik, prenazal kalınlık, gebelik haftası

Giriş
Down sendromu basık yüz, hipoplastik midfasiyal yapılar ve cilt ödemi gibi spesifik yüz özellikleri ile karakterizedir [1]. Down sendromu taramasında birinci trimester de artmış nukal saydamlık ve nazal kemik yokluğu en önemli belirteçler [2, 3] iken ikinci trimesterde de artmış ense ödemi, nazal kemik yokluğu veya hipoplazisi, ventrikülomegali ve aberran sağ subklaviyen arter varlığı en önemli bulgulardır [4]. Yakın zamanda ense kalınlığı gibi prenazal kalınlığında cilt ödemi değerlendirilmesinde ve Down sendromu taramasında bir belirteç olarak kullanılabileceği [5] ve Down Sendromlu olguların prenazal cilt dokularındaki bazal membranında tip 4 kollejenin anlamlı olarak daha fazla olduğu bildirilmiştir [6].
Persico ve ark. [7] Down sendromlu fetuslarda prenazal kalınlığın anlamlı olarak arttığını ve olguların %73.1’inde PT > 95. persentil olduğunu bildirmişlerdir. De Jong-Pleij ve ark. [8] çalışmalarında PT’nin gebelik haftası anlamlı olarak pozitif korelasyon gösterdiğini ve PT/NBL oranının gebelik haftası boyunca sabit kaldığını bildirmişler ve çalışmalarındaki 30 Down sendromlu fetusun tamamında PT/NBL oranının >95.persentil olduğunu ve PT/NBL oranın kuvvetli bir belirteç olduğunu vurgulamışlardır. Özcan ve ark. [9] çalışmalarında 242 normal karyotipli ve 24 Down sendromlu olguyu değerlendirmişler; Down sendromlu olguların %54.2’sinde PT > 95. persentilde tespit etmişler fakat PT/NBL >0.76 eşik değer için %5 yanlış pozitiflik oranı ile %80 yakalama oranı olduğunu bildirmişlerdir. Yine Tournemire ve ark. [10] çalışmalarında Down sendromunu saptamada PT/NBL oranının PT ve NBL den daha iyi bir belirteç (ROC eğrisi altındaki alan 0.99-0.82 ve 0.91) olduğunu göstermişler ve Down sendromunu saptamada PT/NBL>0.98 için %88.5 duyarlılık, %100 özgüllük bildirmişlerdir. Hagen ve ark. [11] 130 down sendromlu olguda yaptıkları çalışmada; olguların %89.2’sinde PT/NBL oranı > 0.8 olduğunu ve ençok saptanan belirteç olduğunu bildirmişlerdir. Üç Down sendromlu olguda marker olarak sadece PT/NBL oranı > 0.8 olarak saptamışlar fakat üç olguda da başka belirteç saptamamışlar ve PT/NBL oranının Down sendromu taramasında en önemli belirteçlerden biri olduğunu vurgulamışlardır.
Bu çalışmada; 16-23 gebelik haftaları arasında anomalisi olmayan fetusların PT ölçümlerinin, PT/NBL ve BPD/ PT oranlarının gebelik haftası ile ilişkileri ve dağılımları araştırılmıştır.
Yöntem
Çalışmamıza 03.01.2013- 31.01.2015 tarihleri arasında kesitsel olarak seçilen, 16-23 gebelik haftaları arasında olan tekil 393 gebelik dahil edildi. Gebelik haftası için son adet tarihi, son adet tarihini bilmeyenlerde birinci trimesterde baş-art mesafesi veya ikinci trimesterde bipariyetal çap ölçümleri esas alındı. Yapısal ve karyotip anomalileri saptananlar, çoğul gebelikler, ölü doğum yapanlar, erken membran rüptürü ve intrauterin gelişme geriliği gelişenler ve sistemik hastalığı olanlar çalışma dışı bırakıldı.
Ultrasonografik ölçümler, General Electric Voluson E8 (Milwaukee, WI, USA)) ultrasonografi cihazı ile transabdominal (2-5 MHz) yaklaşımla, tek kişi tarafından yapılmıştır. Fetüsün biyometrik değerlendirmesi ile birlikte fetal yapılar ayrıntılı olarak değerlendirildi. Burun kemiği; fetüsun midsagittal yüz profilinde çene ve dudakların görüntülendiği planda, maksilla ve frontal kemiğin sınırladığı alan içinde 45 veya 135 derece açı ile düşük parlaklık ayarında görüntülendi. Ölçümler burun kemiğinin en üst ve en alt uçları arasında maksimum uzunluk olarak ölçüldü. Yine aynı düzlemde PT ölçümü fronto-nazal açı ile cildin dış kısmı arasındaki mesafe ölçülerek yapıldı (Şekil-1). Her fetüs için PT/NBL ve bipariyatel çap / prenazal kalınlık (BPD/PT) oranları hesaplandı.
Hasta verileri SPSS 11.5 paket programında (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) analiz edildi. Pearson Korelasyon testi, Regresyon analizleri ve tanımlayıcı istatistiksel (ortalama, standart sapma, persentiller) analizler yapıldı. Normal dağılım varlığı için Kolmogorov–Smirnov test, grupların karşılaştırılması içinde Kruskal-Wallis ve Mann-Whitney testleri kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
 

Bulgular

Çalışmamız kriterlerine uyan 393 gebe dahil edildi, incelemenin yapıldığı ortalama gebelik haftası 20 ± 1.9 ve ortalama BPD 47.3 ± 6.3 mm bulundu. Ortalama PT 3.9 ± 0.7 mm (2-6 mm). PT’nin gebelik haftası (GH) ile anlamlı olarak arttığı tespit edildi. PT ile GH arasındaki regresyon denklemi: PT= GH x 0.24 – 0.87; R = 0.65; p <0.01 olarak bulundu (Şekil-2). 16-23 gebelik haftaları arasında anlamlı farklılık gösteren PT nomogramı tablo-1 de gösterildi. PT’nin 95. Persentil değerleri 16-18 haftalarında için 4 mm,19. haftada 4.7 mm, 20-21 haftalarında için 5 mm ve 22-23 haftalarında için 6.0 mm olarak saptandılar.
PT’nin BPD ile koralasyonu araştırıldığında; lineer olarak arttığı ve bu korelasyonun anlamlı olduğu bulundu. PT ile BPD arasındaki lineer regresyon analizi ile regresyon denklemi: PT = BPD x 0.071 + 0.573; R = 0.64; p <0.01. Her olgu için hesaplanan BPD/PT oranlarının gebelik haftası ile arasında anlamlı korelasyon saptanmadı (p=0.29) (Şekil-3). Ortalama BPD/PT 12.3±1.6 ve 5.persentil değeri de 10 olarak bulundu (Tablo-2).
Prenazal kalınlık ile burun kemiği arasında anlamlı korelasyon saptandı ve formül PT:0.393 x NBL +1.71 (R:0.63; p <0.01) olarak tespit edildi. NBL ile gebelik haftası arsında iyi bir korelasyon saptandı (NBL= 0.451 x GH-3.42 (R=0,79 p<0.01)). Regresyon analizinde PT/NBL oranı ile GH arasında çok zayıf negatif korelasyon saptandı (PT/NBL= -GH x 0.016+ 1.02; R = 0.25; p <0.01) (Şekil-4). Ortalama PT/NBL oranı 0.7±0.1 olup; 16-23 gebelik haftaları arasında nomogramı tablo-3 de gösterildi. PT/NBL’nin 95. Persentil değerleri 16-23 haftalarında 1.1-0.9 olarak saptandılar.
Tartışma
Prenazal kalınlık ölçümü ve bunun Down sendromu ile ilişkisi ilk defa 2005 yılında Maymon ve arkadaşları tarafından bildirilmiş ve PT’nin gebelik haftası ile arttığı 16-23 haftaları arasındaki ortanca değerlerinin 2.8-4.1 arasında olduğunu bildirmişlerdir [5]. Bizim çalışmamızda da benzer olarak PT’nin 16-23 gebelik haftası arasında anlamlı olarak arttığı (R = 0.65; p <0.01) ve ortanca değerlerinin 3-4.5 mm olarak bulunmuştur. Yine Persico ve ark. [7] PT ile gebelik haftasında benzer ilişki bildirmiş olup (R=0.781, P <0.01); 16-24 hafta arasında, 135 olguda ortanca PT değerlerini 2.4-4.6 mm olarak bildirmişlerdir. De Jong-Pleij ve ark. [8] 15-33 gebelik haftalarında, 106 olguda ortanca PT değerlerini 2.3-6.1 mm olarak bildirmişler ve bu gebelik haftalarında korelasyonun daha iyi olduğu bulmuşlar (r = 0.85, P <0.001). Yang ve ark. [12] 143 olguda 12-33 hafta arasında PT ile GH arasında benzer korelasyonu bildirmişler (r = 0.83, p = 0.004).  PT’nin gebelik haftası ile arttığı aşikâr olup korelasyon katsayısındaki farklılıklar olgu sayısındaki ve gebelik haftasına göre dağılımındaki farklılıklardan kaynaklandığı görülmektedir ve çalışmamızda kabul edilebilir bir olgu sayısı ve gebelik haftası aralığı mevcut olup; orta derecede bir korelasyon olduğu gösterilmiştir. Ayrıca PT ile BPD arasında da benzer korelasyon bulunmuştur (R = 0.64; p <0.01).
Çalışmamızda diğer çalışmalardan farklı olarak PT ile BPD arasındaki ilişki araştırılmış ve sonuçları ortaya konulmuştur. PT ile BPD arasında pozitif bir korelasyon (R=64, p<0.01) olduğu ve ayrıca yine diğer çalışmalardan farklı olarak hesaplanan BPD/PT oranının gebelik haftası ile değişmediği (p=0.29) tespit edilmiştir. 16-23 gebelik haftaları arasında BPD/PT oranının 5.persentil değerinin 10 olduğu tespit edilmiştir. PT oranın gebelik haftası ile anlamlı olarak değişmesinden dolayı BPD/PT oranın Down sendromu taramasında daha uygulanabilir ve kolay olduğu düşünülmektedir. Fakat BPD/PT oranının Down sendromunu saptamadaki duyarlılığının belirlenmesi için ek çalışmalara ihtiyaç vardır.
Literatürde PT/NBL oranın PT’ye göre daha fazla ilgi gördüğü ve çalışma konusu olduğu görülmektedir.  Bunun nedeninde PT’nin gebelik haftası ile artması her gebelik haftasına göre ayrı bir eşik değer belirlenmesi gerekliliğinden dolayı sabit tek bir oran olarak görülen PT/NBL oranının kullanımının daha kolay ve uygulanabilir olabileceği bildirilmiştir (5-10).  Yang ve ark. [12] da PT/NBL oranının 12-33 gebelik haftalarında sabit kaldığını (r = 0.12, p>0.10) ve 95. persentil değerini de 0.93 olarak bildirmişlerdir. Fakat bizim çalışmamızda PT/NBL oranının gebelik haftası ile zayıf fakat anlamlı bir korelasyon gösterdiği tespit edilmiş (R = 0.25; p <0.01) ve PT/NBL’nin 95. persentil değerleri 16-23 haftalarında 1.1-0.9 olarak bulunmuştur. Bu farklılığın gebelik haftasına göre olgu sayısı ve dağılımından kaynaklandığı düşünülmektedir. Çalışmamızda PT ile gebelik haftası arasında orta derecede korelasyon (R=0.65) var iken NBL ile GH arasında iyi derecede korelasyon (R=0.79) olması PT/NBL’nin gebelik haftası ile azalmasını doğrulamaktadır. Yang ve ark. da [12] çalışmalarında NBL ile GH (R2=0.73) arasındaki korelasyonun PT ile GH (R2=0.67) arasındaki korelasyondan daha iyi olduğunu tespit etmişler. De Jong-Pleij ve ark. [8] benzer korelasyon oranlarını göstermişlerdir. Fakat bu iki çalışmada da PT/NBL ile GH arasındaki sabit bir ilişki olduğunu bildirmişlerdir [8, 9].  Bizim çalışmamızda PT/NBL oranın sabit olmadığı ve bunun sabit bir oran olarak kullanılmasının da yanlış değerlendirmeye sebep olabileceği tespit edilmiştir. Bu oranın 16-17. gebelik haftalarında 1.1, 18-19. gebelik haftalarında 1 ve 20-23. gebelik haftalarında 0.9 olarak kullanılması daha uygun olacağı düşünülmektedir.
Sonuç
Sonuç olarak; PT ve PT/NBL oranı gebelik haftası ile anlamlı olarak değişmekte iken BPD/PT oranı sabit kalmaktadır ve bundan dolayı BPD/PT<10 (5.Persentil) değerinin kullanımının daha uygun ve kolay olabileceği düşünülmektedir. Fakat PT ve BPD/PT oranının Down sendromu taramasındaki duyarlılıklarını belirlemek için daha güçlü araştırmalara ihtiyaç vardır.
1. Dagklis T, Borenstein M, Peralta CF, Faro C, Nicolaides KH. Three-dimensional evaluation of mid-facial hypoplasia in fetuses with trisomy 21 at 11+0 to 13+6 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: 261−5
2. Snijders RJM, Noble PL, Sebire NJ, Souka A, Nicolaides KH. UK multicenter project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and nuchal translucency thickness at 10–14 weeks of gestation. Lancet 1998;352: 343–6
3. Cicero S, Avgidou K, Rembouskos G, Kagan KO, Nicolaides KH. Nasal bone in first-trimester screening for trisomy 21. Am J Obstet Gynecol. 2006;195: 109-14.
4. Agathokleous M, Chaveeva P, Poon LC, Kosinski P, Nicolaides KH. Meta-analysis of second-trimester markers for trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;41: 247-61
5. Maymon R, Levinsohn-Tavor O, Cuckle H, Tovbin Y, Dreazen E, Wiener Y, Herman A. Second trimester ultrasound prenasal thickness combined with nasal bone length: a new method of Down syndrome screening. Prenat Diagn. 2005;25: 906-11.
6. Maymon R, Mendlovic S, Melcer Y, Sarig-Meth T, Habler L, Cuckle H, Vaknin Z. Role of collagen type IV in the pathogenesis of increased prenasal thickness in Down syndrome fetuses: sonographic and immunohistological findings. J Perinat Med. 2017;45: 213-8.
7. Persico N, Borenstein M, Molina F, Azumendi G, Nicolaides KH.Prenasal thickness in trisomy-21 fetuses at 16-24 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;32: 751-48.      
8. De Jong-Pleij EA, Vos FI, Ribbert LS, Pistorius LR, Tromp E, Bilardo CM.Prenasal thickness-to-nasal bone length ratio: a strong and simple second- and third-trimester marker for trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012;39: 185-90.
9. Ozcan T, Özlü T, Allen J, Peterson J, Pressman EK. Predictive role of prenasal thickness and nasal bone for Down syndrome in the second trimester. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;171: 220-4.
10. Tournemire A, Groussolles M, Ehlinger V, Lusque A, Morin M, Benevent JB, Arnaud C, Vayssière C. Prenasal thickness to nasal bone length ratio: effectiveness as a second or third trimester marker for Down syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015;191: 28-32.
11. Hagen A, Albig M, Keller T, Stumm M, Entezami M. Suspicious Prenasal Skin Thickness-to-Nasal Bone Length Ratio: Prevalence and Correlation with Other Markers in Second and Third Trimester Fetuses with Down Syndrome. Ultraschall Med. 2015; 36:501-6.
12. Yang X, Zhen L, Pan M, Han J, Li D, Liao C. PT/NBL ratio assessment at mid-trimester in prenatal screening for Down syndrome in a Chinese population. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014;27:1860-3. 
Dosya / Açıklama
Şekil 1
Prenazal kalınlık ölçümünün ultrason görüntüsü
Şekil 2
Prenazal kalınlığın gebelik haftası ile ilişkisi
Şekil 3
Bipariyatel çapın prenazal kalınlığa oranının gebelik haftası ile ilişkisi
Şekil 4
Prenazal kalınlığın nazal kemik uzunluğuna oranının gebelik haftası ile ilişkisi
Tablo 1
16-23 gebelik haftaları arasında prenazal kalınlık nomogramı
Tablo 2
Bipariyatel çapın prenazal kalınlığa oranının (BPD/PT) nomogramı
Tablo 3
16-23 gebelik haftaları arasında PT/NBL oranının nomogramı