Diyabetik olmayan gebelerde maternal lipid seviyelerinin fetal ağırlık üzerine etkisi

Diyabetik olmayan gebelerde maternal lipid seviyelerinin fetal doğum ağırlığı üzerine olan etkilerinin değerlendirilmesi.

Çalışmaya hastanemiz gebe polikliniğine başvuran ve 50 g glukoz tarama testi sonuçları 135 mg/dL altında olan 120 hasta dâhil edilerek, 25-35. haftalar arasında açlık kanında total kolesterol (TK), trigliserit (TG), yüksek dansiteli lipoprotein (HDL), düşük dansiteli lipoprotein (LDL) düzeyleri ölçüldü. Hastalar TG değerleri 250 mg/dL eşik değer alınarak iki gruba ayrıldı (Grup I: TG<250,  Grup II:≥250). Her iki grup yaş, fetal doğum ağırlığı, glukoz tarama ve doğum haftaları açısından karşılaştırıldı.

Hastaların yaş ortalaması 27.65±5.40, ortalama VKİ 28.29±4.24 ve ortalama lipid ölçüm haftası 32.18±3.03 bulundu. Ortalama doğum haftası ve doğum ağırlığı sırasıyla 38.53±2.11 ve 3295.75±564.58 gram idi. Ortalama glukoz tarama, TK, TG, HDL ve LDL değerleri sırasıyla 99.32±19.49 mg/dL, 243.01± 44.24 mg/dL, 255.28±90.27 mg/dL, 68.44±18.52 mg/dL ve 123.21±37.11 mg/dL saptandı. Her iki grubun (Grup I ve Grup II) yaş ortalaması sırasıyla 27.8±5.3 ve  27.5±5.4, ortalama fetal doğum ağırlığı 3343.5± 451.1 ve 3241.0±671.4, ortalama glukoz tarama değerleri 100.1±19.2 mg/dL ve 98.3±19.8 mg/dL, ortalama doğum haftası 38.4±1.6 ve 38.6±2.5 idi. Her iki grup arasında yaş, fetal doğum ağırlığı, glukoz tarama ve doğum haftaları açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Ayrıca TG düzeyleri ile fetal ağırlık arasında korelasyon saptanmadı.

Çalışmamıza göre diyabetik olmayan gebelerde lipid parametreleri ile fetal doğum ağırlıkları arasında bir ilişki bulunmamıştır.

Gebelikte fizyolojik ve biyokimyasal yönlerden birçok değişiklik ortaya çıkar. Maternal lipid metabolizmasında da belirgin değişiklikler izlenir.[1,2] Maternal lipid seviyelerinin ikinci trimester hatta üçüncü trimestere kadar yükseldiği ve bu yükselişin fetüsün gelişimi ve laktasyon için önemli olduğu düşünülmektedir.[3] Hipertrigliseridemi gebeliğin karakteristik özelliğidir.[4] Bu değişiklikler fetüsün lehine olan büyüme ve gelişimi için gerekli değişikliklerdir. Plasentayı geçebilen her madde veya hormon fetüsü etkileyebilir. Bunun en tipik örneği pregestasyonel veya gestasyonel diyabetik anne fetüslerinde ortaya çıkan makrozomidir. İlk olarak Pederson tarafından açıklandığı gibi annedeki hiperglisemi hiperinsülinemiye, bunun sonucunda da fetüste hiperglisemi ve hiperinsülinemiye neden olması ile makrozomi ortaya çıkmaktadır.[5] Çeşitli çalışmalarda diyabetik gebelerde kan glukoz düzeyleri ile fetal ağırlık ve fetal yağ dokusu arasında ilişki olduğu rapor edilmiştir.[6-8] Diyabetik gebelerde her ne kadar çok iyi glisemik kontrol olsa bile yine de makrozomi riski olabilmektedir. Fetal büyüme glukoz dışında maternal lipidler gibi faktörlerden de etkilenmektedir. Bazı çalışmalarda diyabetik olmayan gebelerde de kan glukoz seviyesi ve maternal trigliserit seviyleri ile fetal ağırlık arasında bir ilişki olduğu rapor edilmektedir.[9-12] Maternal beslenme ile fetal büyüme ve gelişim arasında yakın ilişki vardır. Gestasyonel yaşına göre büyük olan fetüslerin hem doğum sırasında hem de doğumdan sonraki hayatlarında bazı hastalıklar açısından riskli olduğu bildirilmektedir.
Biz bu çalışmada diyabetik olmayan gebelerde 25-35. haftalar arasında ölçülen maternal lipid seviyelerinin fetal ağırlık ve neonatal sonuçlar üzerine olan etkilerini inceledik.

Çalışma Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Doğum Kliniğinde diyabetik olmayan 120 hasta ile yapıldı. Prospektif olarak yapılan çalışma için hastane etik kurulundan onay alındı. Hasta seçim kriterleri olarak, anamnezinde diyabet hikayesi olmayan, daha önceki gebeliğinde gestasyonel diyabet taraması negatif olan, hipertansiyonu olmayan, lipid metabolizma hastalığı olmayan, tiroid hastalığı olmayan ve intrauterin büyüme kısıtlılığı yapabilecek romatizmal kaynaklı hastalık hikayesi olmayan hastalar dahil edildi. Gestasyonel diyabet için 50 g glukoz taraması 24-28 hafta arasında yapıldı; 135 mg/dL altındakiler bu tarama için negatif olarak kabul edildi.[13] Hastaların 25-35. gebelik haftalarındaki açlık maternal lipid seviyeleri total kolesterol (TK), trigliserid (TG), yüksek dansiteli lipoprotein (HDL) ve düşük dansiteli lipopreotein (LDL) kayıt edildi. Aynı zamanda boy ve kilo ölçümleri alınarak vücut kitle indeksi (VKİ) hesaplandı. Hastaların rutin gebelik takipleri yapıldı. Hastaların gestasyonel yaşları son adet tarihleri ve ilk üç ayda yapılmış ultrasonografileri ile doğrulandı. Tüm hastaların doğum haftaları, doğum şekilleri, fetal cinsiyet, fetal ağırlıkları ve yenidoğana ait özellikler kayıt edildi.
 Kitajima ve ark. yaptıkları çalışmada hiperlipidemi için her bir lipid konsantrasyonunun %75 değerinin üzeri olarak tanımlamışlar ve trigliserid için 259 mg/dL ve üzerindeki değerleri almışlardır.[14] Bizde çalışmamızda ölçülen TG değerlerine göre iki gruba ayrdık. Trigliserid değerleri 250 mg/dL’nin altında olanlar Grup I’i (n=64), 250 mg/dL ve üstünde olanlar da Grup II’yi (n=56) oluşturdu. Bu iki grup yaş, fetal doğum ağırlığı, glukoz tarama ve doğum haftaları açısından karşılaştırıldı.
Hastalar ayrıca VKİ değerleri 25 kg/m2’nin altında ve üstünde olmak üzere de iki gruba ayrıldı. Buna göre VKİ değeri 25’in altında olanlar A Grubunu (n=29), 25 ve üstünde olanlar da B Grubunu (n=91) oluşturdu. İki grup lipid parametreleri, doğum ağırlığı ve glukoz tarama değerleri açısından karşılaştırıldı.
Elde edilen veriler SPSS 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) ile değerlendirildi. Grup karşılaştırmaları student t testi ve ki-kare testi ile yapıldı. p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Hastaların yaş ortalamaları 27.65±5.40 idi. Doğum haftaları ortalama 38.53±2.11, doğum ağırlıkları ortalaması ise 3295.75±564.58 gramdı. Lipid tarama haftaları ortalama 32.18±3.03 hafta, lipid ortalamaları TK, TG, HDL ve LDL değerleri sırasıyla 243.01±44.24, 255.28± 90.27, 68.44±18.52 ve 123.21±37.11 mg/dL bulundu. Hastaların tetkik sırasında ölçülen ortalama VKİ 28.29± 4.24 kg/m2 ve 50 g glukoz tarama ortalaması 99.32±19.49 g/dL idi (Tablo 1). Fetal cinsiyet bakımından 65’i (%54.16) kız, 55’i (%45.83) erkek bebekti. Doğum şekilleri açısından ise %55 (66/120) normal doğum, %45 (54/120) sezaryen idi. İki olguda hipospadias anomalisi saptandı. Respiratuvar distres sendromu tanısı ile 8 olguya solunum desteği gerekti. 4000 gram ve üzerinde doğan bebekler makrozomik olarak kabul edildi ve makrozomik bebek oranı %10.83 (13/120) bulundu.[15] 
Grup I ve Grup II yaş, fetal doğum ağırlığı, glukoz tarama ve doğum haftaları açısından karşılaştırıldığında, her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (Tablo 2). Ayrıca TG düzeyleri ile fetal ağırlık arasında korelasyon bulunmadı (p=0.881, r=-0.014).
A ve B Grubu arasında HDL değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0.02). Buna göre VKİ yüksek olan grupta HDL değerleri daha düşüktü. Ayrıca VKİ yüksek olan grupta TG değerleri yüksekti (p=0.031). Her iki grup TK, LDL, fetal doğum ağırlığı, glukoz tarama ve doğum haftası açısından karşılaştırıldığında fark saptanmadı (Tablo 3).

Son yıllarda gebelikte obesite prevalansında artma olduğu bildirilmektedir.[15] Fetal doğum ağırlığı annenin gebelik öncesi vücut kitle indeksi, gebelik sırasında alınan kilo, gebelik süresi, fetal erkek cinsiyet gibi faktörlerden etkilenmektedir. Fetal ağırlıktaki değişim neonatal yağ dokusu miktarı ile yakından ilgilidir. Fetal büyüme bozuklukları da muhtemelen maternal ve fetal lipid metabolizmasındaki değişikliklerden etkilenmektedir. Çalışmamıza göre maternal açlık lipid seviyeleri ile fetal ağırlık arasında ilişki tespit edilmemiştir. Hastalar VKİ kategorisine göre gruplanarak karşılaştırıldı. Normal ve düşük kilolu hastalar bir grubu, kilolu ve şişman olanlar diğer grubu oluşturdu. İki grup karşılaştırıldığında VKİ’nin yüksek olduğu grupta HDL değerleri daha düşük bulunmuştur (p=0.02). Kilo arttıkça kardiyoprotektif HDL değerlerinin düşmesi beklenen bir sonuçtur. Ayrıca yine VKİ yüksek olan grupta TG değerleri de daha yüksek bulunmuştur (p=0.031). Maternal hipertrigliseridemi gebeliğin son trimestirinde genellikle beklenen bir sonuçtur.[4] Trigliserid direkt olarak plasentayı geçip fetüse ulaşamaz. Plasentadaki lipoprotein reseptörleri, serbest yağ asidi bağlayan proteinler ve lipaz aktiviteleri ile maternal serbest yağ asitleri fetüse geçer.[3,16,17]
Maternal kilo fetal ağırlığın belirlenmesinde merkezi bir rol oynar. Nedeni çok açık değilse de anne ile fetüs arasında paylaşılan genetik faktörlerin etkili olduğu düşünülmektedir. Özellikle obez kadınlarda devam eden fetal büyümeyi durdurmak için sadece glukoz kontrolü yeterli değildir.  Bunun yanında insülin tedavisinin başlanması insülinin antilipolitik etkisi nedeniyle fetal makrozominin önlendiği Langer ve ark. tarafından gösterilmiştir.[18] Böylece maternal serbest yağ asitleri ve TG seviyelerinin düşmesi fetal yağ dokusunun azalmasına neden olmaktadır. Knop ve Kitajima’nın yaptıkları çalışmalara göre TG seviyelerinin VKİ’den bağımsız olarak makrozomiyi belirlemede etkili olduğu gösterilmiştir.[11,14] Bizim çalışmamıza göre VKİ yüksek olan grupta TG seviyelerinin daha yüksek olduğu tespit edilmesine rağmen fetal ağırlıklar arasında fark olmadığı görülmektedir. Kitajima ve ark. yaptıkları çalışmada 24-32 hafta arasında glukoz taraması pozitif olan ama oral glukoz tolerans testi negatif olan non diabetik hastalarda maternal açlık TG seviyelerinin glukoz ve obeziteden bağımsız olarak termde fetal doğum ağırlığı ile korele olduğunu, bu nedenle gebelik ortasında ölçülen maternal TG seviyelerinin makrozomiyi belirlemede bağımsız belirteç olarak bulmuşlardır. Son ve ark. yaptıkları çalışmada, gestasyonel diyabetik hastalarda maternal açlık TG seviyelerinin, iri bebek doğurma ihtimalini gebelikte alınan kilodan, VKİ’den, yaş ve pariteden bağımsız olarak belirleyebileceğini vurgulamışlardır.[19] Bizim çalışmamızda ise 25-35. haftalar arasındaki açlık maternal TG seviyeleri ile fetal doğum ağırlığı, doğum haftası ve glukoz tarama değerleri arasında fark bulunmamıştır. Bu sonuç fetal doğum ağırlığının belirlenmesinde maternal glukoz ve lipid parametrelerinin yanında başka faktörlerin de etkili olabileceğini düşündürmektedir. Fetal kord kanında lipid seviyelerine bakılmadığı için maternal lipid seviyeleri ile ilişkisini söylemek mümkün olmamaktadır. Yapılan çalışmalarda fetal kord kanındaki lipid seviyeleri ile maternal lipid seviyeleri arasında korelasyon olduğu tespit edilmiştir. Lipoprotein lipaz (LPL) lipid metabolizmasında önemlidir. Ekstra hepatik dokuların kapiller endotelinde bulunur ve trigliseritten zengin lipidlerin (VLDL ve şilomikron) serbest yağ asidi ve gliserole hidrolizinde görev almaktadır. Lipoprotein lipazın fetal adipoz dokusunun gelişimi ve fetal ağırlık üzerine etkili olduğu düşünülmektedir. Gebelik haftasına göre düşük kilolu fetüslerde, LPL seviyelerinin düşüklüğüne bağlı  TG düzeyleri yüksektir. TG’nin periferik dokuda kullanımının yetersiz olması da fetal yağ doku miktarında azalma ve düşük doğum ağırlığına neden olmaktadır. Plasental LPL maternal lipidlerin fetüse geçmesinde fetal adipoz doku substratı oluşturması için önemlidir.
Hyperglycaemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) çalışmasına göre VKİ ile kötü obstetrik sonuçlar arasında sıkı bir ilişki vardır. Ayrıca gebelik öncesinde VKİ yüksek olan hastalarda makrozomik fetüs doğurma riskleri artmaktadır.[10] Makrozomik fetüslerde doğum travmaları, omuz distozisi ve sezaryen doğum oranları da artmaktadır.  Ayrıca bu bebeklerin intrauterin hayatta maruz kaldığı nutrisyonel çevresinin doğumdan sonraki hayatı için de belirleyici rolü olduğu tespit edilmiştir. Özellikle obezite, kardiyovasküler hastalıklar ve tip II diyabet açısından riskli oldukları bildirilmektedir. Fetal makrozominin belirlenmesinde maternal glukoz ve lipid parametrelerinin yanında fetal yağ dokusunun oluşumu ve düzenlenmesinde görevli enzimatik ve hormonal çalışmalara da ihtiyaç vardır.

Sonuç olarak çalışmamıza göre diyabetik olmayan gebelerde maternal lipid seviyeleri ile fetal doğum ağırlığı arasında ilişki bulunmamıştır. Vücut kitle indeksi yüksek olanlarda TG değerleri daha yüksek, HDL değerleri ise daha düşük olarak bulunmuştur.